BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI B Y T TRN THIấN TI KHảO SáT ĐặC ĐIểM DịCH Tế, LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ ĐếN KHáM Và ĐIềU TRị TạI PHòNG KHáM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG, Bệnh Viện ĐạI HọC Y DƯợC TP.HCM Từ 01/7/2018 ĐếN 01/7/2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THIÊN TÀI KHảO SáT ĐặC ĐIểM DịCH Tế, LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ ĐếN KHáM Và ĐIềU TRị TạI PHòNG KHáM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG, Bệnh Viện ĐạI HọC Y DƯợC TP.HCM Từ 01/7/2018 §ÕN 01/7/2019 Chuyên ngành : Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Lâm HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG .3 1.2 SINH BỆNH HỌC CỦA SLE 1.2.1 Vai trò yếu tố gen 1.2.2 Vai trị yếu tố mơi trường 1.2.3 Yếu tố hc mơn 1.3 CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRONG SLE 1.3.1 Các biểu xương khớp .7 1.3.2 Các biểu thận – tổn thương thận lupus .8 1.3.3 Biểu tim mạch .13 1.3.4 Biểu hệ hô hấp 13 1.3.5 Biểu hệ thần kinh – tâm thần 14 1.3.6 Biểu máu tổ chức tạo máu 14 1.3.7 Biểu hệ tiêu hoá 14 1.3.8 Biểu mắt 15 1.4 ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 15 1.4.1 Các thuốc chống viêm steroid 15 1.4.2 Thuốc chống sốt rét .15 1.4.3 Corticoid 15 1.4.4 Thuốc ức chế miễn dịch 17 1.5 RỐI LOẠN MIỄN DỊCH DỊCH THỂ TRONG LUPUS THẬN 18 1.5.1 Các tự kháng thể 18 1.5.2 Các bất thường miễn dịch khác 19 1.6 RỐI LOẠN MIỄN DỊCH TẾ BÀO 21 1.7 TỔNG QUAN VỀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SLE 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 28 2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 28 2.4 CỠ MẪU 28 2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 29 2.6 QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 29 2.7 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 29 2.8 THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 33 2.9 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ 33 2.10 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .35 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .35 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 36 3.1.4 Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997, SLEDAI-2K lần khám 36 3.2 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG BỆNH SLEDAI-2K TRƯỚC VÀ SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ 39 3.2.1 Đánh giá thay đổi biểu lâm sàng 39 3.2.2 Đánh giá thay đổi biểu sinh học 39 3.2.3 Thay đổi SLEDAI-2K trước sau điều trị tháng 42 3.3 TỈ LỆ BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN Ở LẦN KHÁM ĐẦU TIÊN VÀ LẦN TÁI KHÁM SAU THÁNG 43 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American college of rheumatology ANA Anti-Sm C Ds-DNA ELISA (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) : Antinuclear antibody (Kháng thể kháng nhân) : Anti smith (Kháng thể kháng Smithe) : Complement (Bổ thể) : Double straines-desoxyribo nucleic acid (Chuỗi kép DNA) : Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay HTCH Ig ISN KT LBĐHT RPS SLE SLEDAI (Phương pháp hấp thụ miễn dịch gắn men) : Hội chứng thận hư : Immuno globulin (Globulin miễn dịch) : Internal Society Nephropogy (Hội quốc tế thận học) : Kháng thể : Lupus ban đỏ hệ thống : Renal Pathology Society (Hội bệnh học thận) : Systemic Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống) : Systemic lupus erythrmatosus disese action index (Chỉ số hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố mơi trường có liên quan đến bệnh sinh SLE Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997 23 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo SLICC 2012 25 Bảng 2.1: Thang điểm SLEDAI-2K 30 Bảng 2.2: Ý nghĩa thay đổi điểm SLEDAI trước sau điều trị .32 Bảng 3.1: Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 36 Bảng 3.2: Các biểu sinh học bệnh nhân 37 Bảng 3.3: Chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI-2K .38 Bảng 3.4: Thay đổi biểu lâm sàng 39 Bảng 3.5: Thay đổi kháng thể kháng nhân 39 Bảng 3.6: Thay đổi kháng thể kháng ds-DNA 40 Bảng 3.7: Thay đổi kháng thể kháng Sm .40 Bảng 3.8: Thay đổi nồng độ bổ thể C3 huyết .40 Bảng 3.9: Thay đổi nồng độ bổ thể C4 huyết .40 Bảng 3.10: Cải thiện giá trị huyết học trước sau điều trị 41 Bảng 3.11: Thay đổi hồng cầu niệu, bạch cầu niệu 41 Bảng 3.12: Thay đổi ure máu 41 Bảng 3.13: Thay đổi creatinin máu 42 Bảng 3.14: Thay đổi SLEDAI-2K trước sau điều trị tháng .42 Bảng 3.1.5: Tỉ lệ bệnh nhân có định nhập viện lần khám lần tái khám sau tháng 43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhóm tuổi đối tượng tham gia nghiên cứu .35 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính đối tượng tham gia nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nơi cư trú đối tượng tham gia nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 37 Biểu đồ 3.5 Chỉ số mức độ hoạt động bệnh .38 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân có định nhập viện lần khám lần tái khám sau tháng 43 33  Bệnh đợt cấp nhẹ < 10 điểm  Đợt cấp trung bình nặng ≥ 10 điểm  Rất bệnh nhân có điểm số > 45 điểm Bảng 2.2: Ý nghĩa thay đổi điểm SLEDAI trước sau điều trị [2] [14] [15] Giá trị SLEDAI -2K Định nghĩa  điểm so với lần đánh giá trước Đợt bùng phát bệnh (flare) Giảm điểm so với lần đánh giá trước Bệnh cải thiện Duy trì  điểm Hoạt động kéo dài điểm Thoái lui hoàn toàn - Bệnh nhân đánh giá lại thang điểm SLEDAI-2K lần tái khám sau tháng  Cận lâm sàng Các xét nghiệm thường qui - Các xét nghiệm máu ngoại vi - Xét nghiệm theo dõi men gan: AST, ALT - Xét nghiệm urê máu, creatinin máu, protid máu toàn phần, albumin máu - Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu 24 h, tế bào, trụ niệu Các xét nghiệm miễn dịch dịch thể - Các xét nghiệm miễn dịch ANA, ds-DNA, Anti-Sm - Xét nghiệm C3, C4 34 2.8 THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Trình bày liệu dạng bảng biểu đồ phần mềm Microsoft Powerpoint Xử lý thống kê số liệu qua phần mềm SPSS for windows phiên 20.0, Excel Các liệu mô tả dạng trung bình, độ lệch chuẩn, tần suất tỷ lệ Biến số định tính biểu diễn tần suất phần trăm Biến số định lượng biểu diễn trung bình độ lệch chuẩn có phân phối chuẩn, trung vị khoảng tứ vị khơng có phân phối chuẩn Phép kiểm Chi Square dùng để so sánh tỷ lệ tìm mối liên hệ biến định tính Phép kiểm T để so sánh hai trung bình biến định lượng có phân phối chuẩn Với P < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê 2.9 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ Có thể gặp sai số trình thu thập số liệu, sai số phép đo, sai số nhớ lại bệnh nhân Cách khắc phục sai số: thăm khám lâm sàng, khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, đánh giá lại tình trạng lâm sàng dựa tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 thang điểm SLEDAI, làm số liệu trước xử lý 2.10 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực dựa việc tiến cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân đến khám điều trị đối tượng tham gia nghiên cứu thông tin đầy đủ quy trình nghiên cứu, đồng ý tham gia, đối tượng kí vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu Mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu cấp mã số nghiên cứu riêng Tên thơng tin xác định danh tính ghi nhận bệnh án nghiên cứu, không nhập vào sở liệu điện tử 35 Bệnh án nghiên cứu cất tủ có khóa, có nhân viên nghiên cứu có quyền truy cập Cơ sở liệu điện tử lưu máy tính có mật khẩu, có nhân viên nghiên cứu có quyền truy cập Kết nghiên cứu góp phần đánh giá đặc điểm dịch tể học, lâm sàng cận lâm sàng cho bệnh nhân lupus ban đỏ đến khám phòng khám Dị ứng miễn dịch lâm sàng, đơn vị điều trị ngoại trú bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Từ đưa vấn đề cịn tồn đọng việc điều trị, kiểm sốt bệnh cho người bệnh, qua hướng đến việc giải vấn đề khó khăn cịn mắc phải Nghiên cứu thông qua Hồi đồng đạo đức trường Đại học Y Hà Nội 36 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi < 18 tuổi >18 tuổi Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhóm tuổi đối tượng tham gia nghiên cứu 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nam Nữ Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính đối tượng tham gia nghiên cứu 37 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú Tp.HCM Tỉnh Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nơi cư trú đối tượng tham gia nghiên cứu 3.1.4 Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997, SLEDAI-2K lần khám  Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997: Bảng 3.1 Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 n Ban đỏ cánh bướm Ban đỏ dạng đĩa Nhạy cảm ánh sáng Loét miệng Viêm khớp Viêm màng Tổn thương thận Rối loạn thần kinh Rối loạn huyết học ANA Anti ds – DNA Anti – Sm % 38 80 70 60 50 40 30 20 10 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997  Các biểu sinh học bệnh nhân Bảng 3.2 Các biểu sinh học bệnh nhân X±D Người bình P thường ANA Anti ds-DNA Anti – Sm C3 C4 Ure Creatinine eGFR AST ALT Albumin VS  Chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI-2K Bảng 3.3 Chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI-2K n % 39 Bệnh không hoạt động Bệnh hoạt động mức độ nhẹ Bệnh hoạt động mức độ nặng SLEDAI-2K lần đầu 3.5 2.5 1.5 0.5 B h ện g ôn h k g ộn đ ạt ho Bệ nh g ộn đ ạt ho ẹ nh n Bệ h ng ộ đ ạt o h ng rt u bì nh ng nặ SLEDAI-2K Biểu đồ 3.5: Chỉ số mức độ hoạt động bệnh 40 3.2 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG BỆNH SLEDAI-2K TRƯỚC VÀ SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Đánh giá thay đổi biểu lâm sàng Bảng 3.4: Thay đổi biểu lâm sàng Trước điều trị Sau điều trị (n) (n) X±SD P Ban đỏ cánh bướm Ban đỏ dạng đĩa Nhạy cảm ánh sáng Loét miệng Viêm khớp Viêm màng Tổn thương thận Rối loạn thần kinh Rối loạn huyết học 3.2.2 Đánh giá thay đổi biểu sinh học  Thay đổi miễn dịch dịch thể trước sau điều trị Bảng 3.5: Thay đổi kháng thể kháng nhân ANA (OD) Trước điều trị Sau điều trị tháng P (n) (n) (n) 1,2 (dương tính) X±SD Bảng 3.6: Thay đổi kháng thể kháng ds-DNA Ds-DNA (OD) 60 (dương tính) >200 (dương tính mạnh) X±SD Bảng 3.7: Thay đổi kháng thể kháng Sm Anti-Sm (OD) Trước điều trị (n) Sau điều trị tháng (n) P (n) X±SD Bảng 3.8 Thay đổi nồng độ bổ thể C3 huyết C3 (mg/dl) Trước điều trị (n=) Sau điều trị tháng (n) < 90 90 - 180  180 X±SD P Bảng 3.9 Thay đổi nồng độ bổ thể C4 huyết C4 (mg/dl) Trước điều trị (n) Sau điều trị tháng (n) < 10 10 - 40  40 X±SD P  Thay đổi số huyết học trước sau điều trị Bảng 3.10 Cải thiện giá trị huyết học trước sau điều trị 42 Trước ĐT (n) Các số Sau ĐT tháng (n) P Hồng cầu (T/L) Hemoglobine (g/L) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/L)  Thay đổi số sinh hóa trước sau điều trị Bảng 3.11 Thay đổi hồng cầu niệu, bạch cầu niệu Chỉ tiêu xét nghiệm Hồng cầu niệu (Tb/µl) Bạch cầu niệu (Tb/µl Trước điều trị (n) Sau điều trị tháng (n) X±SD P X±SD P Bảng 3.12 Thay đổi ure máu Ure máu (mmol/l) Trước điều trị (n) Sau điều trị tháng (n) 1,7-8,3  8,3 X±SD P Bảng 3.13 Thay đổi creatinin máu Creatinin máu (mol/l)