1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) tình trạng chèn ép thần kinh qua ống cổ tay, hội chứng hay gặp bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên [1] Thống kê Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 người, nhóm nguy cao tỷ lệ lên tới 500/1000 người [1] Trong năm gần đây, tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày tăng với phát triển kỹ thuật lao động tinh vi, khơng đòi hỏi sức lao động lớn u cầu động tác tỉ mỉ sử dụng tính linh hoạt cổ tay ngày nhiều Thêm vào đó, trình độ dân trí, trình độ hiểu hiết bệnh chất lượng sống tăng lên khiến việc phát chẩn đốn bệnh lý có xu hướng tăng lên [2] 70% bệnh nhân mắc HC OCT vơ căn, số lại nguyên nhân nội sinh ngoại sinh Nguyên nhân nội sinh từ yếu tố làm gia tăng thể tích thành phần ống cổ tay (OCT) thai kỳ, BN chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổi kích thước ống cổ tay từ làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích thành phần ống khơng thay đổi [1, 3] Hậu việc chèn ép dây thần kinh gây đau, tê, giảm cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối thần kinh, nặng gây teo cơ, giảm chức vận động bàn tay Nếu phát sớm điều trị kịp thời bệnh khỏi hồn tồn, ngược lại để muộn gây tổn thương di chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt công việc, gây thiệt hại đáng kể cho thân gia đình người bệnh cho xã hội Theo thống kê Mỹ, năm 2005 có tới 16 440 người lao động phải nghỉ việc bị hội chứng ống cổ tay, kèm theo tiêu tốn số lượng lớn nguồn lực kinh tế xã hội để điều trị cho bệnh nhân [4][Dale AM, 2013 #5] Điều trị HC OCT bao gồm điều trị nội khoa ngoại khoa Trong điều trị nội khoa định với bệnh nhân đến giai đoạn sớm bệnh, với việc sử dụng nẹp cổ tay, uống tiêm corticoid ống cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, nhiên triệu chứng tái phát sớm [5, 6] Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay phương pháp điều trị triệt để nhất, định bệnh nhân đến giai đoạn nặng, điều trị nội khoa thất bại [6] Các tài liệu nước đưa kết sau phẫu thuật HC OCT có tỷ lệ thành công cao [7-9] Hiện tiến kỹ thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay giúp cho việc can thiệp sớm giải phiền nạn việc can thiệp phẫu thuật sẹo mổ,đau hay thời gian nằm viện Nhằm mục đích đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay, thực đề tài: “Nhận xét kết điều trị hội chứng ống cổ tay phẫu thuật nội soi” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay có định phẫu thuật Nhận xét kết điều trị hội chứng ống cổ tay phẫu thuật nội soi bệnh viện Đại học y Hà Nội bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Chương TỔNG QUAN 1.1 Dây thần kinh cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 1.1.1 Dây thần kinh Dây thần kinh nên rễ: rễ tách từ bó ngồi đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ đến cổ 7) rễ tách từ bó đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ rễ ngực 1) Dây từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác vận động bàn tay Dây thần kinh không phân nhánh cánh tay có số nhánh vào khớp khuỷu Ở hố khuỷu trước dây thần kinh chạy sát với động mạch cánh tay xuống cẳng tay hai đầu sấp, trước phân nhánh chi phối cho sấp, gấp cổ tay quay, gấp ngón nơng số trường hợp chi phối gan bàn tay Nhánh gian cốt trước dây chi phối gấp ngón tay dài, gấp ngón tay sâu ngón trỏ ngón giữa, sấp vng Trước qua ống cổ tay dây thần kinh tách nhánh cảm giác da bàn tay chạy da chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh không bị ảnh hưởng hội chứng ống cổ tay lại dễ bị tổn thương phẫu thuật điều trị hội chứng [10, 11] (Hình 1.1) Hình 1.1: Chi phối cảm giác vận động dây thần kinh giữa[15] Ở bàn tay dây thần kinh chia nhánh vận động cảm giác Về cảm giác dây thần kinh chi phối cho nửa gan tay phía ngồi (trừ phần nhỏ da phía ngồi mơ dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay ngón rưỡi phía ngồi kể từ ngón mặt mu đốt II-III ngón đó.Trong hội chứng ống cổ tay thường có tổn thương cảm giác theo chi phối Về vận động bàn tay, dây thần kinh chi phối giun thứ thứ hai, đối chiếu ngón cái, dạng ngắn ngón đầu nơng gấp ngón ngắn Khi tổn thương thấy dấu hiệu khó dạng ngón kèm theo teo ô mô cái.Một điểm cần lưu ý điểm xuất phát nhánh vận động TK thay đổi đối chiều với bờ xa mạc giữ gân gấp Có 46% trường hợp nhánh qua OCT quặt ngược lại vào ô mơ cái, gọi ngồi dây chằng, 31% trường hợp nhánh xuất phát vị trí bên OCT, vòng qua bờ xa DC ngang cổ tay, gọi dây chằng 23% trường hợp nhánh xuất phát bên OCT xuyên qua DC ngang cổ tay, gọi xuyên dây chằng Bất thường phân bố TK thường gặp thông nối nhánh mô TK với nhánh sâu TK trụ bàn tay ngón gọi nhánh Riche-Cannieu Ít gặp (15- 31%) thong nối phần chi phối bàn tay TK vào TK trụ xảy cẳng tay, TK không vào bàn tay, biết cầu nối Martin- Gruber[10, 13] 1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay[14] Ống cổ tay khoang nằm vùng cổ tay, giới hạn dây chằng ngang cổ tay(DCNCT) phía trước xương cổ tay phía sau (hình 1.2, hình 1.3) TK Dây chằng ngang cổ tay Ống cổ tay Các xương cổ tay Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua OCT[16] TK Ống cổ tay DC ngang cổ tay TK gân gấp cácngón tay Hình 1.3: Cấu tạo OCT [16] Chiều rộng OCT trung bình 25 mm, đầu gần 20 mm vùng hẹp ngang mức mỏm xương móc, đầu xa 26 mm Chiều sâu khoảng12 mm đầugần 13mm đầu xa.Chiều sâu điểm hẹp là10 mm ngang mức xương móc, vùng vùng gồ lên xương cổ tay mặt sau phần dày DCNCT trước Chiều dài khoảng từ đên 2.5 cm Thể tích ống cổ tay khoảng 5ml thay đổi tùy thuộc vào kích thước bàn tay, thường nhỏ nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang cổ tay [14] Ống cổ tay ống chứa thành phần nối vùng cẳng tay trước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp ngón nơng, bốn gân gấp ngón sâu, tám cấu trúc bao bọc túi hoạt dịch trụ, thứ chín gân gấp ngón dài bao bọc túi hoạt dịch quay Cuối dây thần kinh giữa, cấu trúc nằm nông ống cổ tay, che phủ mô mỡ - xơ dâychằng ngang cổ tay 1.2.Hội chứng ống cổ tay: 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay, thay đổi giải phẫu sinh lý bệnh dây thần kinh bị chèn ép[17, 18] Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên OCT 2,5 mmHg [19] Áp lực tăng tối đa duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhỏ áp lực đổ đầy mao mạch trung bình 31 mmHg[20] Bất kỳ gia tăng áp lực bên ống dẫn đến méo mó học bao myelin hay thiếu máu TK Tác giả Gelberman chẩn đoán hội chứng ống cổ tay cổ tay bệnh nhân tư tự nhiên áp lực > 32mmHg, cổ tay duỗi 94mmHg, cổ tay gấp 110mmHg [21], tác giả Okusu cs chẩn đoán HC OCT BN chạy thận nhân tạo áp lực OCT tư nghỉ > 15mmHg nắm chặt chủ động > 135 mmHg [22] Một dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép TK mạn HC OCT thối hóa myelin, myelin bắt nguồn từ phá vỡ chế đoạn gian hạch TK Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ bị tổn thương hai đầu nơi bị chèn ép Nếu tổn thương chèn ép giải phóng tế bào Schwann tạo lại myelin cho sợi trục phục hồi lại dẫn truyền gần bình thường Nếu chèn ép kéo dài thối hóa myelin lan rộng dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục thối hóa nước phần xa vị trí tổn thương Trong trường hợp này, phục hồi chức đòi hỏi nhiều thời gian phức tạp để tái sinh sợi trục Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch mạng mạch xung quanh hay bao TK dẫn tới thiếu oxy phù nề TK Mức độ phù nề tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ thời gian chèn ép Đồng thời gây xung huyết tĩnh mạch làm chậm tuần hoàn Khi áp lực trở nên cao hay chèn ép kéo dài gây sưng nề bó thần kinh bên bao thần kinh thoát dịch phù nề Sự phù nề thần kinh làm suy giảm chức thay đổi môi trường ion chỗ sợi trục Cũng có tài liệu cho tăng áp lực kẽ ống gây ảnh hưởng học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục Các kết nghiên cứu cho thấy chèn ép kéo dài áp lực 20 mmHg dẫn đến giảm dẫn truyền thẳng nhanh sợi trục, dẫn truyền thẳng chậm giảm áp lực 30 mmHg Sự tăng áp lực kéo dài, làm xáo trộn lưu lượng máu dẫn truyền sợi trục, dẫn tới thay đổi vĩnh viễn Kết cuối chèn ép thần kinh kéo dài phá hủy cấu trúc bên bên thân kinh, thay mô xơ sẹo dày đặc Về mặt sinh lý bệnh chia giai đoạn tiến triển HC OCT[19]: Giai đoạn 1: thiếu máu cục tạm thời bao thần kinh vùng bị chèn ép gây đau dị cảm đợt vùng bàn tay, thần kinh chi phối Các triệu chứng xảy điển hình vào buổi tối sau hoạt động chuyên biệt lái xe, cầm sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,… điều cho thấy có diện rối loạn dẫn truyền thần kinh Giai đoạn 2: dị cảm, châm trích bàn tay trở nên định, thường xuyên hơn, tương ứng với rối loạn vi mạch máu bao bên thần kinh kèm theo phù nề bên bó thần kinh Điện thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác Giai đoạn 3: chức vận động cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn, xuất teo mô Điện cho thấy thối hóa myelin sợi trục thứ phát sau thời gian dài phù nề bên thần kinh Từ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh giai đoạn điều trị kịp thời ảnh hưởng tốt đến kết điều trị thời gian hồi phục thần kinh [7, 17] Ngược lại, việc điều trị giai đoạn muộn thần kinh bị thối hóa nước đòi hỏi phải nhiều thời gian, chi phí mà hồi phục thần kinh lại khơng hồn tồn 1.2.2.Ngun nhân yếu tố thuận lợi hội chứng ống cổ tay [1, 3, 17, 23] Từ đặc điểm giải phẫu học ống cổ tay TK thấy rằng: trình bệnh sinh làm giảm sức chứa OCT hay làm tăng thể tích thành phần ống làm tăng áp lực kẽ bên ống dẫn đến chèn ép TK Thế thực tế lâm sàng, khoảng 70% trường hợp HC OCT không liên quan đến bệnh cảnh toàn thân hay chỗ gọi HC OCT vô căn[3] Phân loại nguyênnhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh ngoại sinh[17, 23] a.Các nguyên nhân nội sinh Kerwin xác định nguyên nhân nội sinh từ yếu tố làm gia tăng thể tích thành phần ống như: * Thai kỳ: Đa số tác giả cho tăng ứ đọng dịch thể suốt thai kỳ làm tăng ứ động dịch OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽ OCT gây chèn ép TK Hầu hết BN (khoảng 62%) có triệu chứng vào giai đoạn thứ trình mang thai biến tự nhiên sau sinh[3, 23] * Chạy thận nhân tạo định kỳ[18] Bài báo công bố BN chạy thận nhân tạo bị HC OCT tác giả Warren Otieno [24] Theo tác giả, chế chèn ép TK BN chạy thận nhân tạo là: “áp lực tĩnh mạch cao tay chạy thận bất thường sinh lý dẫn đến triệu chứng chèn ép TK Thông động- tĩnh mạch thường thiết lập theo kiểu nối bên bên động mạch quay tĩnh mạch nơng Điều có khuynh hướng làm tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay gây triệu chứng Thiết lập theo kiểu nối tận bên tĩnh mạch vào động mạch quay có khuynh hướng dẫn đến truyền áp lực cao từ bên tĩnh mạch thông đến tĩnh mạch bàn tay 10 Theo tác giả Bradish[25]: hình thành hội chứng có liên quan đến thời gian chạy thận, đến thay đổi huyết động thông động tĩnh mạch, HC ure huyết cao BN suy thận Nguyên nhân chắn nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu Kết thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ thiếu máu cục Ure huyết tăng liên quan đến tăng thể tích dịch ngoại bào mà gây tăng áp lực OCT Các tác dộng ure huyết tăng trở nên nặng thông động tĩnh mạch BN phải chạy thận nhân tạo Trong lúc chạy thận áp lực tĩnh mạch thể tích bàn tay gia tăng phía xa thơng ứ trệ tĩnh mạch Tất yếu tố hoạt động riêng lẻ hay phối hợp làm gia tăng triệu chứng OCT Ngoài số tác giả đưa giả thuyết nguyên nhân HC OCT lắng cặn chỗ amyloid OCT BN suy thận Kimura CS phát số tay phẫu thuật giải áp OCT BN chạy thận nhân tạo có lắng đọng amyloid mẫu bao gân gấp, mẫu lấy lúc mổ nhuộm Dylon[26] * Suy giáp: Nguyên nhân cho tích tụ Zyxedemateous mô dây chằng ngang cổ tay * Viêm khớp dạng thấp Gây viêm bao gân dẫn đến phù nề ứ dịch bao gân gấp * Bệnh Gút: Được cho lắng đọng tinh thể urat gân gấp gây chèn ép TK Viêm phì đại bao hoạt dịch gân gấp gây chèn ép TK * Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, đái tháo đường: Do tính chất dễ bị tổn thương TK với chèn ép nên dễ bị HC OCT Solomon phát mối tương quan yếu có ý nghĩa đái tháo đường giải phóng OCT với tỉ số chênh 1,7[27] o o o Vừa phải Tê bì nhiều Tê bì nhiều Bảng điểm đánh giá chức tuần qua, bạn thấy khó khăn thực hoạt động liệt kê bàn tay cổ tay Khoanh tròn vào bảng điểm mơ tả xác mức độ khó chịu bạn thực hoạt động Khơng thể Khơng Hoạt động có khó khăn Ít thơi Vừa phải Khó khăn làm triệu chứng bàn tay cổ tay Viết Cài khuy quần áo Giữ sách viết Cầm điện thoại Mở nắp chai, lọ Công việc nội trợ nhà Cầm túi Tắm mặc quần áo 11 5 5 5 5 BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân: NGUYỄN THỊ NG nữ 56 tuổi (Hoàn Kiếm – Hà Nội ) Bệnh nhân nữ 56 tuổi chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trái 38 tháng trước thời điểm phẫu thuật Bệnh nhân điều trị nội khoa nhiều đợt thuốc chống viêm giảm đau không steroid, giảm đau, tiêm Depomedrol 40mg vào ống cổ tay hai lần cách tháng,sau tập phục hồi chức Hiệu sau điều trị phương pháp nội khoa không cải thiện Bệnh nhân đến khám tình trạngtê bì kèm theo đau cổ bàn tay trái, có teo mơ trái, điểm Bostonquestionaire mức độ nặng (4,08 điểm), tổn thương điện trước phẫu thuật mức độ nặng (DML = 0, DSL = 0), siêu âm TK đoạn lớn nhấtngang OCT có diện tích 17 mm² Bệnh nhân định phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay trái ngày6/12/2016 Sau phẫu thuật tháng, triệu chứng teo phục hồi hồn tồn, hết triệu chứng tê bì đau vùng cổ bàn tay trái, đáp ứng tốt vận động cảm giác điện thần kinh (DML = 3,6ms, DSL = 0,8ms) Đây ca lâm sàng điển hình cải thiện triệu chứng sau mổ nghiên cứu Sau phẫu thuật bệnh nhân thực đầy đủ tập theo liệu trình, tái khám theo dõi định kỳ đầy đủ Đây có lẽ ngun khiến phục hồi sau phẫu thuật tốt bệnh nhân (Hình ảnh teo trước PT) (Hồi phục mơ sau tháng PT) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRN QUYT NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG èNG Cæ TAY B»NG PHÉU THUËT NéI SOI Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn có thành cao sau hai năm học Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Trần Trung Dũng, Trưởng phân mơn chấn thương chỉnh hình Bộ mơn Ngoại, Trường Đại Học Y Hà Nội, Phó giám đốc, Chủ nhiệm khoa chấn thương chỉnh hình y học thể thao bệnh viện đa khoa Xanh Pơn, người thầy tận tình dìu dắt,truyền thụ cho tơi kiến thức,kỹ suốt trình học tập trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Tôi xin vô cảm ơn: Các thầy hội đồng đánh giá luận văn đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Và tất thầy cô Bộ môn Ngoại, Trường Đại Học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y Hà Nội, Đảng uỷ, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp khoa chấn thương chỉnh hình y học thể thao bệnh viện đa khoa Xanh Pôn – Khoa ngoại A bệnh viện Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu học tập bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn tham gia hợp tác người bệnh nghiên cứu xin cảm ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, cổ vũ q trình học tập hồn thành luận văn Hà Nội,02 tháng 11 năm 2017 Trần Quyết LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Quyết, học viên lớp cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên nghành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Trần Trung Dũng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, 02 tháng 11 năm 2017 Tác giả luận văn Trần Quyết DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BQ Boston questionnaire DC NCT Dây chằng ngang cổ tay DC Dây chằng DML Thời gian tiềm vận động thần kinh DMLD Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh thần kinh trụ DSL Thời gian tiềm cảm giác thần kinh DSLD Thời gian hiệu tiềm cảm giác thần kinh thần kinh trụ FSS Functional severity score (thang điểm mức độ nặng chức năng) HC Hội chứng OCT Ống Cổ Tay PT Phẫu thuật SSS Symptom severity score (thang điểm mức độ nặng triệu chứng) TK Thần Kinh MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC ẢNH 4-6,12-14,16,21,22,28-38,41-44,46,48,52,54,59,61,94 1-3,7-11,15,17-20,23-27,39-40,45,47,49-51,53,55-58,60,62-93,95- ... ống cổ tay phẫu thuật nội soi với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay có định phẫu thuật Nhận xét kết điều trị hội chứng ống cổ tay phẫu thuật nội soi bệnh... thiệp phẫu thuật sẹo mổ,đau hay thời gian nằm viện Nhằm mục đích đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay, thực đề tài: Nhận xét kết điều trị hội chứng ống cổ tay. .. bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay chưa loại trừ thối hóa cột sống cổ ngược lại 19 10 1.3 Điều trị hội chứng ống cổ tay 11 1.3.1 Điều trị nội khoa − Hạn chế vận động làm gấp ngửa cổ tay mức Những