LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận dạy bảo tận tình thầy cô, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Khu Thị Khánh Dung, nguyên phó giám đốc Bệnh Viện Nhi Trung Ương, trưởng khoa Hồi sức Sơ Sinh, người thầy kính yêu tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: - Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ, thành viên hội đồng thơng qua đề cương chấm luận văn - Đảng ủy, Ban giám hiệu Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Bộ mơn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, thầy giáo, giáo tận tình dìu dắt tơi bạn suốt hai năm học vừa qua - Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng ban Bệnh viện Nhi Trung ương tồn thể bác sĩ điều dưỡng Khoa Sơ sinh giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp tập thể Khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên tạo điều kiện để tơi hồn thành khóa học Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, chồng anh chị em bạn bè chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Kim Ngân LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Kim Ngân, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Khu Thị Khánh Dung Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Kim Ngân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC Area under a curve – diện tích đường cong CRP Protein phản ứng C Cut – off điểm cắt IQR 25th – 75th bách phân vị IL Interleukin LDH Lactat dehydrogenase NPV Negative predictive value – giá trị dự báo âm tính NKSSS Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm PPV Positive predictive value – giá trị dự báo dương tính WHO World Health Organization 95% CI Khoảng tin cậy 95% ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (NKSSS) nhiễm khuẩn khởi phát vòng 72 lây truyền từ mẹ sang trước đẻ Đây nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non Tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh 2-4/1000 trẻ sơ sinh sống toàn giới Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Hà cộng khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 57,6% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện NKSSS thường có tiến triển nặng, phức tạp tỷ lệ tử vong cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có triệu trẻ sơ sinh tử vong tồn giới, nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 26%, chủ yếu nước phát triển tỷ lệ tử vong cao nằm nhóm trẻ đẻ non cân nặng thấp Việc chẩn đoán sớm NKSSS giúp điều trị đúng, kịp thời, làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, dấu hiệu NKSSS - bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết thường mơ hồ khó nhận biết, bác sĩ chuyên khoa sơ sinh Do đó, người bác sĩ lâm sàng cần đến xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán định sớm Mặc dù cấy máu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán kết lại trả muộn Vì vậy, người nghiên cứu dấu ấn sinh học khác để chẩn đoán theo dõi bệnh CRP, procalcitonin interleukin Các nghiên cứu gần bắt đầu quan tâm đến xét nghiệm LDH (lactat dehydrogenase) việc chẩn đoán bệnh nặng sơ sinh loại men tăng lên tình trạng tổn thương, hoại tử, thiếu oxy mô - tế bào Năm 2012, tác giả Karlsson cộng tiến hành đánh giá vai trò LDH tình trạng nặng trẻ sơ sinh khoa hồi sức sơ sinh, bệnh viện Nhi Trung ương Kết cho thấy LDH có giá trị tiên lượng hay dự báo nhu cầu cần phải điều trị hồi sức tích cực trẻ sơ sinh nhập viện Đối với NKSSS, tính đến chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò LDH vấn đề chẩn đốn tiên lượng bệnh Chúng đặt câu hỏi liệu LDH có vai trò chẩn đốn, theo dõi tiên lượng NKSSS hay không Xuất phát từ điều này, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị LDH chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương Đánh giá giá trị LDH chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm nhiễm khuẩn xảy vòng 72 đầu sau sinh Hầu hết NKSSS lây từ mẹ sang con, gọi nhiễm khuẩn mẹ - 1.2 Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh tử vong Tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh 2-4/1000 trẻ sơ sinh sống toàn giới Ở nước phát triển Mỹ, tỷ lệ có 0,77-1/1000 trẻ sơ sinh sống , Tỷ lệ trẻ đẻ non cân nặng thấp 26/1000 trẻ sơ sinh sống Ở nước phát triển Úc Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 1-3,5 3,5 1000 trẻ sơ sinh sống Ở nước ta chưa có nghiên cứu đưa gánh nặng bệnh tật NKSSS bao gồm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong NKSSS nước Theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Hà cộng khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 57,6% tổng số trẻ sơ sinh nằm viện NKSSS thường có tiến triển nặng tỷ lệ tử vong cao Nhiễm khuẩn sơ sinh nguyên nhân hàng đầu tử vong sơ sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có triệu trẻ sơ sinh tử vong tồn giới, ngun nhân nhiễm trùng chiếm 26%, chủ yếu nước phát triển tỷ lệ tử vong cao nằm nhóm trẻ đẻ non cân nặng thấp Mặc dù chăm sóc hồi sức sơ sinh tiến nhiều năm gần nhiễm khuẩn đóng vai trò đáng kề tỷ lệ mắc tử vong trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non Tại số nước phát triển châu Á, châu Phi châu Mỹ la tinh, tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9-84% tử vong sơ sinh, tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết chiếm tới 27- 69% , Tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương, hai năm 1992-1993, số 3654 bệnh nhân điều trị khoa có 81 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết, số tử vong 61 trẻ tỷ lệ tử vong số nhiễm khuẩn huyết 75,3% Trong hai năm 20002001, tử vong trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn bệnh viện Nhi Trung ương 22,25% Nguyên nhân vi khuẩn học Vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm liên cầu nhóm B E.coli (70% trường hợp) Các tác nhân khác bao gồm liên cầu viridans, tụ cầu vàng, Enterococcus spp, trực khuẩn Gram âm đường ruột Enterobacter spp, Hemophilus influenza Listeria monocytogenes Ở trẻ đẻ non cân nặng sơ sinh thấp, người ta thấy vi khuẩn gây bệnh hàng đầu E.coli trực khuẩn Gram âm Liên cầu B Theo thống kê dịch tễ học Mỹ liên cầu B nguyên nhân NKSSS 38 – 43% trường hợp số 73% trẻ đủ tháng Đây vi khuẩn Gram dương có 10 kháng nguyên vỏ polysaccharid đặc hiệu typ tìm thấy Trong thời kỳ mang thai, liên cầu B phát triển niêm mạc nhầy mà khơng gây triệu chứng, ví dụ niêm mạc đường sinh dục, trực tràng, hầu họng Ở Mỹ, tỷ lệ ni cấy dương tính liên cầu B thai phụ lên tới 26% 50% số bà mẹ sinh bị nhiễm khuẩn huyết liên cầu B Hiện vai trò gây bệnh liên cầu B NKSSS ngày giảm việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước đẻ Một số nghiên cứu Việt Nam NKSSS cho thấy liên cầu B mà E.coli nguyên nhân hàng đầu gây bệnh , E.coli E.coli nguyên nhân thứ gây NKSSS, chiếm 24% trường hợp 81% ca xảy trẻ đẻ non Trong nghiên cứu trẻ đẻ cân nặng cực thấp, E.coli vi khuẩn hàng đầu gây bệnh, chiếm 33,4% trường hợp Vi khuẩn thường nhân lên âm đạo đứa trẻ bị nhiễm trước đẻ Hậu nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn hay sốc nội độc tố Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes trực khuẩn Gram dương, vi khuẩn nội bào kí sinh tế bào đơn nhân - đại thực bào, nguyên nhân 5% trường hợp NKSSS Nhiễm Listeria lúc mang thai dẫn đến xảy thai, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm muộn viêm màng não Bà mẹ thường có viêm màng ối - màng đệm, áp xe bánh rau, đẻ non Có tới 70% trẻ NKSSS nhiễm Listeria đẻ non 35 tuần Mẹ bị nhiễm Listeria thực phẩm bị nhiễm bẩn, sau vi khuẩn xâm nhập qua bánh rau vào thể nuốt nước ối bị nhiễm khuẩn Trực khuẩn Gram âm Trực khuẩn Gram âm, ngoại trừ E.coli, ngun nhân gặp NKSSS đóng vai trò quan trọng nhiễm khuẩn sơ sinh muộn Các vi khuẩn nhóm bao gồm Enterobacteriaceae, Enterobacter spp, Klebsiella spp, 73 38 Zein J.G, Gregory L.L, Tawk M et al Prognostic Significance of Elevated Serum Lactate Dehydrogenase (LDH) in Patients with Severe Sepsis CHEST, 126(4), 873 39 Miglietta F, Faneschi M.L, Lobreglio G et al (2015) Procalcitonin, Creactive protein and serum lactate dehydrogenase in the diagnosis of bacterial sepsis, SIRS and systemic candidiasis Infez Med, 23(3), 230237 40 Duman A, Akoz A, Kapci M et al (2016) Prognostic value of neglected biomarker in sepsis patients with the old and new criteria: predictive role of lactate dehydrogenase Am J Emerg Med, 34(11), 2167-2171 41 Zanardo V, Rizzo L, Trevisanuto D et al (1999) Serum enzyme activities in premature infants with bronchopulmonary dysplasia Fetal Diagn Ther, 14(6), 341-344 42 Ho M.L, Su P.H, Chen J.Y (2000) Relationship of serum lactate dehydrogenase, creatine kinase, aspartate aminotransferase concentrations and severe intraventricular hemorrhage/leukomalacia in very low birth body weight preterm neonates Acta Paediatr Taiwan, 41(3), 129-132 43 Róka A, Vásárhelyi B, Bodrogi E et al (2007) Changes in laboratory parameters indicating cell necrosis and organ dysfunction in asphyxiated neonates on moderate systemic hypothermia Acta Pædiatrica, 96(8), 1118-1121 44 Reddy S, Dutta S, Narang A (2008) Evaluation of lactate dehydrogenase, creatine kinase and hepatic enzymes for the retrospective diagnosis of perinatal asphyxia among sick neonates Indian Pediatr, 45(2), 144-147 74 45 Morini F, Crosta I, Ronchetti M.P et al (2008) Lactate dehydrogenase activity is increased in plasma of infants with advanced necrotizing enterocolitis Pediatr Surg Int, 24(6), 705-709 46 Karlsson M, Wiberg-Itzel E, Chakkarapani E et al (2010) Lactate dehydrogenase predicts hypoxic ischaemic encephalopathy in newborn infants: A preliminary study, Acta Paediatr, 99, 1139-1144 47 Mukaka M (2012) A guide to appropriate use of Correlation coefficient in medical research Malawi Med J, 24(3), 69-71 48 Hanley J.A, McNeil B.J (1983) A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases Radiology, 148, 839-843 49 Nguyễn Văn Tuấn (2010) Diễn giải nghiên cứu tiên lượng: ROC Viện nghiên cứu Y khoa Garvan, Sydney, Australia 50 Phạm Lê Lợi (2015) Nghiên cứu giá trị Procalcitonin nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 51 Martin H, Olander B, Norman M (2001) Reactive hyperemia and interleukin 6, interleukin 8, and tumor necrosis factor-alpha in the diagnosis of early-onset neonatal sepsis Pediatrics, 108(4), 61 52 Chand N, Sanyal A.J (2007) Sepsis-induced cholestasis Hepatology, 45(1), 230-241 53 Ottolini M.C, Lundgren K, Mirkinson L.J et al (2003) Utility of complete blood count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn Pediatr Infect Dis J, 22(5), 430-434 54 Roberts I, Stanworth S, Murray N.A (2008) Thrombocytopenia in the neonate Blood Rev, 22(4), 173-186 75 55 Hisamuddin E, Hisam A,Wahid S et al (2015) Validity of C-reactive protein (CRP) for diagnosis of neonatal sepsis Pak J Med Sci, 31(3), 527-531 56 Moore M.R, Schrag S.JSchuchat A (2003) Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group-B-streptococcal disease on the incidence and ecology of early-onset neonatal sepsis Lancet Infect Dis, 3(4), 201-213 57 Tsai C.H, Chen Y.Y, Wang K.G et al (2012) Characteristics of earlyonset neonatal sepsis caused by Escherichia coli Taiwan J Obstet Gynecol, 51(1), 26-30 76 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án con: HÀNH CHÍNH Mẹ Họ tên: Ngày tháng năm sinh: / / Tuổi Nghề nghiệp : Cán Nội trợ Công nhân Nghề khác Làm ruộng Địa chỉ: phường(xã) quận(huyện) thành phố (tỉnh) ……………………………… Số điện thoại: …………… Trẻ sơ sinh Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Giới: / trai / Con thứ Nếu đa thai , thai thứ tổng số thai gái  77 78 CUỘC ĐẺ Cách đẻ đẻ thường  đẻ khó  mổ đẻ  Nguyên nhân mổ đẻ: forceps, giác hút: Chuyển tự nhiên  nhân tạo  ……tuần……ngày nguyên nhân ………………………… Thời gian chuyển dạ: Số lượng nước ối bình thường  đa ối  Vỡ ối tự nhiên nhân tạo   ối  Bệnh mẹ chuyển dạ: (NĐTN, ĐTĐ)……………………………………… Nguy nhiễm trùng suy thai: Nhiệt độ mẹ lúc bắt đầu chuyển .°C Nhiệt độ cao mẹ chuyển sau sinh °C Có Nhiệt độ mẹ tăng cao  38oC chuyển và/hoặc đẻ không   Một trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ –   ối vỡ non trước chuyển   ối vỡ kéo dài  12   79 Số vỡ màng ối (ghi số ối vỡ từ đến giờ, ối vỡ từ đến giờ,v.v ) Viêm bánh rau  Nước ối bẩn,phân xu, hôi  Tim thai nhanh > 160 lần/ phút   ……….lần/ phút Dấu hiệu nguy hiểm suy thai cấp (nhịp tim thai chậm  100 l/p)     Số lượng bạch cầu mẹ > 15.000/ mm3   Nhịp tim mẹ > 100 lần/ phút   Cơn co tử cung tăng   Chỉ số Apgar < phút thứ   Nhiễm trùng tiết niệu(có chứng) mẹ vòng tháng trước đẻ   Nhiễm trùng đường sinh dục mẹ vòng tháng trước đẻ   Tổng số dấu hiệu Mẹ điều trị KS < trước đẻ  trước đẻ có  có  khơng  khơng  ………lần Mẹ điều trị corticoid trước đẻ có  khơng  Mẹ điều trị gây tê, gây mê chuyển có  khơng  80 81 TRẺ SƠ SINH Cân nặng: g Tuổi thai: tuần ngày Suy dinh dưỡng bào thai Apgar không  phút 5-10 percentile  phút Nằm viện ngày Thời gian nằm viện tuyến dưới: ngày Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng Có-khơng Xuất có   12 sau đẻ > 12 –24 sau đẻ > 24 sau đẻ khơng  có  có  khơng  khơng  có  khơng  Thở nhanh có  khơng  Ngừng thở có  khơng  Hô hấp Thở rên Thở co kéo hô hấp có  có  khơng  khơng   percentile  82 Giảm oxy máu có  khơng  có  khơng  Huyết động Nhịp tim > 180 lần/phút Da tái có  khơng  Nổi vân tím có  khơng  Tím,lạnh đầu chi có  khơng  83 Tiêu hố Bú kém, bỏ bú có  khơng  Nơn có  khơng  Chướng bụng Tiêu chảy có  có  khơng  khơng  Lách to có  khơng  Gan to có  khơng  Thân nhiệt: ….oC Thần kinh Li bì có  khơng  Kích thích có  khơng  Co giật có  khơng  Giảm trương lực có  khơng  Tăng trương lực có  khơng  Thóp phồng có  khơng  Da,niêm mạc Hồng ban, ban xuất huyết Phù cứng bì có  có  khơng  khơng  84 Vàng da sớm có  Tổng số dấu hiệu Nhiễm trùng bệnh viện khơng  ………………………… có  khơng  cụ thể: 85 Các bệnh lý khác: SDD tử cung có  khơng  Suy thai cấp,nặng có  khơng  Chấn thương chu sinh có  khơng  Hít phân su có  khơng  Điều trị KS trước làm XN………giờ có  khơng  Các xét nghiệm CTM Số lượng bạch cầu ………………… /mm3 Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối …………….…………./mm Số lượng hồng cầu …………………./mm3 Lượng hemoglobin ………………… g/dl Số lượng tiểu cầu …………………./mm3 LDH: - Lần 1…… - Lần 2…… CRP lần mg/l lúc……… tuổi lần 2………………… mg/l lúc……… tuổi lần 3………………… mg/l lúc……… tuổi Cấy máu Streptocoque B âm tính E coli dương tính Haemopphilus 86 Enterocoque B Pneumocoque Streptocoque khác VK khác: Ampi.S Ampi.R Cấy dịch não tuỷ âm tính dương tính Streptocoque B E coli Haemopphilus Enterocoque B Pneumocoque Streptocoque khác VK khác: Ampi.S Ampi R Cấy dịch nội khí quản âm tính Streptocoque B E coli Enterocoque B Pneumocoque Streptocoque khác VK khác: Ampi.S XQ phổi Kết luận Trẻ khoẻ VPQP có  dương tính Haemopphilus Ampi R khơng  87 Khơng nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn Chắc chắn Nhiều khả Có thể Chẩn đốn nhiễm khuẩn Khơng triệu chứng Nhiễm khuẩn huyết VMNM Viêm phổi Khác Sống Tử vong ... giá trị LDH chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương Đánh giá giá trị LDH chẩn đoán. .. đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm nhiễm khuẩn xảy vòng 72 đầu sau sinh Hầu hết NKSSS lây từ mẹ sang con, gọi nhiễm khuẩn. .. PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành khoa Hồi sức Sơ sinh – bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.2 Thời gian triển khai nghiên cứu Nghiên cứu