1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau cài lược biến chứng thai kỳ bất thường bám dính bánh rau vào tử cung, có khả đe dọa tính mạng người mẹ thai nhi Trước RCRL gặp, hiểu biết bệnh hạn chế nên dễ dẫn đến bị bỏ sót trước mổ gặp nhiều biến chứng sau mổ Gần bệnh có xu hướng tăng nhanh Tại Mỹ, tần xuất bệnh từ 1985 đến 1994 1/2510 ca đẻ [1] từ 1996 đến 2002 1/1205 Tại Pháp, tỷ lệ gặp RCRL từ 1993 đến 2006 1/1916 [2] từ 1993 đến 2002 1/968[3] Tại Việt Nam, nghiên cứu Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL tổng số bệnh nhân vào đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương 0,1% [4] RCRL thường xảy phụ nữ mang thai có yếu tố nguy đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung đặc biệt hay gặp bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai thể RCRL đâm xuyên qua tử cung, xâm lấn vào quan lân cận [5],[6] Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai bệnh viện sản khoa giới Việt Nam ngày tăng lên Sẹo mổ cũ làm tăng nguy rau tiền đạo rau cài lược Theo Silver, sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ lấy thai cũ tỷ lệ rau bám chặt 16 -25% [7] Theo Nguyễn Đức Hinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ RCRL sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ 2,9% (1989 – 1990) 6,4% (1993 – 1994) [8] Nghiên cứu Đinh Văn Sinh tỷ lệ RCRL sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ năm 2011 21,8% [9] Trong số RCRL 80% gặp trường hợp RTĐ Việc chẩn đoán trước mổ xử trí cầm máu mổ RCRL quan trọng để tránh gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh xuất huyết nặng, phải truyền nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, chí gây tổn thương quan lân cận bàng quang, ruột non, trực tràng Tỷ lệ tử vong RCRL khoảng 7%, tỷ lệ tử vong RTĐ khoảng 1% Đối với RCRL sản phụ có RTĐ SMC thực thách thức nhà sản khoa Chính vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu rau cài lược sản phụ có rau tiền đạo sẹo mổ cũ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2017 - 2018” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rau cài lược sản phụ có rau tiền đạo sẹo mổ cũ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Nhận xét thái độ xử trí rau cài lược Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tử cung Tử cung khối trơn rỗng tạo thành khoang gọi buồng tử cung Tử cung gồm có lớp [10]: - Lớp phúc mạc bên ngồi - Lớp giữa: có khác thân tử cung vùng eo - cổ tử cung + Ở eo - cổ tử cung có lớp cơ: lớp vòng trong, lớp dọc ngồi + Ở thân tử cung có lớp cơ: dọc nằm lớp nông, đan nằm lớp vòng nằm lớp sâu Do cấu tạo đặc biệt lớp nên tử cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [11] - Lớp niêm mạc tế bào thượng bì hình trụ,có nhung mao cử động theo chiều từ xuống Dưới lớp thượng bì tổ chức liên kết gọi lớp đệm Lớp niêm mạc biến đổi chu kỳ kinh thời kỳ có thai Khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát triển thành màng rụng Màng rụng dày khoảng tháng đầu thai kỳ, dày khoảng cm sau mỏng dần, cuối thai kỳ màng rụng mỏng khoảng - cm bong tróc ngồi sản dịch thời kỳ hậu sản [11] 1.2 Giải phẫu bánh rau 1.2.1 Bánh rau Bánh rau giống đĩa úp vào mặt buồng tử cung, đường kính trung bình 15 cm, chỗ dầy từ - cm, mỏng dần bờ 0,5 cm Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức rau tăng dần theo tuổi thai Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi mặt màng, nhẵn bao phủ nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy nhánh động mạch rốn tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung, bánh rau sổ ngoài, mặt đỏ thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ khoảng 15 - 20 múi, múi cách rãnh nhỏ Bình thường rau bám đáy tử cung lan mặt trước mặt sau, phải trái rìa bánh rau không bám tới đoạn tử cung Khi phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung gọi RTĐ [11] Bánh rau RTĐ thường có hình thể khơng tròn Khác với đáy thân tử cung, đoạn tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện rau bám rộng, chiều dầy bánh rau thường cm Vì gai rau thường ăn sâu vào lớp tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera) rau cài lược (placenta increta) rau ăn sâu tới lớp mạc tử cung gây rau đâm xuyên(placenta percreta) [12] 1.2.2 Màng rau Trong RTĐ màng rau dầy, độ chun giãn nên vào tháng cuối thai kỳ eo tử cung giãn dần hình thành đoạn gây co kéo vào màng rau làm bong rau gây chảy máu [12] 1.2.3 Dây rau Dây rau RTĐ thường không xuất phát từ bánh rau mà rìa bánh rau phía gần cổ tử cung nên vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau [12] 1.2.4 Mô học bánh rau Bánh rau gồm phần: - Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau ), gồm có: + Lớp xốp sâu có nhiều mạch máu, lớp mà bánh rau bong sổ + Lớp đặc nơng có sản bào, hồ huyết gai rau ăn thủng tạo thành - Lớp trung sản mạc có gai rau phát triển hồ huyết, phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức dinh dưỡng giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung 1.2.5 Đoạn tử cung Đoạn tử cung cấu tạo hai lớp vòng dọc Do khơng có lớp đan nên đoạn mỏng, tuần hoàn thân tử cung nên sau sổ rau khó cầm máu Các gai rau thường bám sâu qua lớp niêm mạc, có tới lớp làm cho thớ bị giãn nở, dễ rách đoạn dưới, gây chảy máu đẻ gây nhiễm khuẩn thời kỳ hậu sản Mạch máu đoạn tử cung nhánh ngang động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém, diện rau bám rộng bánh rau có xu hướng "di chuyển" phía đáy tử cung nơi có nhiều mạch máu lớn [12] Latin V cho thấy siêu âm trước 20 tuần tỷ lệ RTĐ 20% lúc đẻ 0,05% [13] Từ 28 tuần siêu âm cho tỷ lệ xác cao Theo Trần Danh Cường đặc điểm này, trình điều trị RTĐ RCRL cần làm siêu âm lại trước chuyển để xác định lại vị trí bánh rau có hướng xử trí thích hợp [14] 1.3 Sinh lý sổ rau thường Ngay sau thai lấy khỏi buồng tử cung, áp lực buồng tử cung giảm xuống đột ngột, tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại, thành tử cung dày lên không đều, mỏng chỗ rau bám, diện bám bánh rau co nhỏ lại, bánh rau bị đóng khung vòng nơ xiết lại Vì bánh rau khơng có khả đàn hồi tử cung nên bánh rau nhăn rúm lại dày lên, chờm vùng rau bám Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho đáy tuyến lớp xốp trước dẹt phồng lên, làm cho mạch máu lớp xốp bị đứt rách Rách mạch máu lớp xốp làm chảy máu nhiều chỗ, máu từ xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần cục huyết sau rau làm bong nốt phần xốp bánh rau lại Cứ thế, rau bong hoàn toàn sổ ngoài, lúc này, tử cung rỗng, tử cung co rút chặt, lớp đan thắt nghẹt mạch máu nằm tạo nên tắc mạch sinh lý máu ngừng chảy [12] Sự co bóp tử cung thực sau rau sổ hết Cơ chế đơng máu bình thường tạo thành cục máu đơng bịt kín đầu mạch máu Sau đó, tử cung co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu 1.4 Rau tiền đạo rau cài lược 1.4.1 Rau tiền đạo Định nghĩa: Rau tiền đạo rau bám phần hay toàn vào đoạn dới tử cung, thờng gây chảy máu vào tháng cuối thai kỳ, chuyển 1.4.1.1 Cơ chế chảy máu RTĐ - Do hình thành đoạn tháng cuối Bình thường eo tử cung dài 0,5 cm, giãn dần hình thành đoạn có chiều dài 10 cm, bánh rau khơng dãn gây co kéo làm đứt mạch máu tử cung bánh rau gây chảy máu - Do có co tử cung tháng cuối Cơn co tử cung tháng cuối co Hick - co sinh lý mạnh tháng cuối để hình thành đoạn Khi có co mạnh gây bong rau phần gây chảy máu.Do điều trị người ta thường dùng thuốc giảm co để cầm máu RTĐ có tượng chảy máu - Sự thành lập đầu ối chuyển Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối RTĐ dầy không dãn gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu Vì vậy, RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu - Khi thai ngang qua bánh rau Khi thai ngang qua bánh rau có khả cọ sát vào bánh rau, làm bong rau gây chảy máu Nhưng chảy máu không xảy lúc mà chảy sau thai qua tạo chảy máu ạt 1.4.1.2 Phân loại RTĐ Phân loại theo giải phẫu [12] Rau bám mép RTĐ trung tâm Rau bám bên Hình 1.1 Một số loại rau tiền đạo - Rau bám thấp: Một phần bánh rau bám đoạn mép bánh rau chưa lan đến lỗ CTC Chỉ chẩn đốn xác định sau đẻ cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau 10 cm - Rau bám bên: Một phần bánh rau bám đoạn thấp mép bánh rau chưa lan đến lỗ CTC - Rau bám mép: Mép bánh rau lan tới mép lỗ CTC Loại RTĐ chẩn đốn chuyển Khi CTC mở hết, thăm khám âm đạo sờ thấy mép bánh rau sát mép CTC - RTĐ bán trung tâm: Bánh rau che lấp phần lỗ CTC Khi chuyển dạ, CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy phần bánh rau, phần lại màng rau - RTĐ trung tâm: Bánh rau che kín lỗ CTC Khi chuyển CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau Phân loại theo lâm sàng - Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% loại RTĐ có chảy máu, thường gặp RTĐ bám thấp bám mép Loại RTĐ có khả đẻ đường âm đạo được, tiên lượng cho mẹ tốt [12] - RTĐ chảy máu nhiều: Chiếm 25% tổng số loại RTĐ có chảy máu, gặp RTĐ bán trung tâm trung tâm Loại RTĐ trung tâm khơng có khả đẻ đường âm đạo RTĐ nguy hiểm cho mẹ gây chảy máu non tháng 1.4.2 Rau cài lược RCRL tượng rau bám chặt vào thành tử cung, gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung vào lớp cơ, chí ăn thủng thành tử cung xâm lấn vào quan xung quanh bàng quang, ruột non [15],[16] Về mơ học cho thấy có thiếu vắng phần hay toàn màng rụng đáy gai rau bám vào tử cung [3] Bánh rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung, bám vào tử cung, chí, xuyên thủng lớp tử cung, lớp mạc tử cung để xâm lấn vào quan lân cận bàng quang, ruột, trực tràng… nên RCRL không bong cách tự nhiên hay bong phần gây băng huyết sau sinh 1.4.2.1 Phân loại RCRL Có loại RCRL (Placenta accreta): - Rau bám chặt (Placenta accreta vera): lớp xốp ngoại sản mạc tử cung phát triển, gai rau ăn sâu vào đến lớp niêm mạc tử cung chưa xâm lấn vào lớp TC, chiếm 75% RCRL - Rau cài lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp tử cung khơng có lớp xốp ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL - Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp tử cung, đến mạc xâm lấn quan lân cận (bàng quang, ruột non, trực tràng…) chiếm 5% RCRL RCRL chiếm phần tồn bánh rau Trên bánh rau vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL RCRL tồn khơng gây chảy máu, chảy máu ạt bóc rau rau bong dở dang [17] Hình 1.2 Các thể rau cài lược 1.4.2.2 Nguyên nhân số yếu tố nguy RCRL Cho đến chưa biết rõ nguyên nhân gây RCRL Tuy nhiên, người ta cho lý làm cho niêm mạc tử cung khơng đủ dày 10 bị tổn thương rau ăn sâu vào lớp tử cung gây nên bệnh lý RCRL Một số yếu tố nguy dẫn tới RCRL là: Tử cung có sẹo mổ cũ Theo nhiều nghiên cứu giới Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng.Năm 2017 tỷ lệ mổ lấy thai viện phụ sản Trung Ương 54,4% [18].Nghiên cứu mối liên quan mổ lấy thai RCRL chứng minh MLT yếu tố nguy gây RCRL Theo Coubeiere B 54% RCRL gặp bệnh nhân có tiền sử MLT [19] Hardardottir quan sát kính hiển vi cho thấy nửa số bánh rau bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa sợi tử cung [20] RCRL chứng minh tăng theo số lần mổ lấy thai Theo Silver nguy RCRL bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu 0,24%, bệnh nhân có sẹo mổ cũ lần 0,31%, sẹo mổ cũ lần 0,57%, sẹo mổ cũ lần 2,13%, sẹo mổ cũ lần 2,33% sẹo mổ cũ lần 6,74% [7] Theo nghiên cứu Phạm Thị Phương Lan, nguy bị RCRL bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai lần 11,2%, nguy bị RCRL bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai lần 25%, nguy RCRL thể RĐX MLT lần cao gấp 3,94 lần khơng có ý nghĩa thống kê [21] Theo nghiên cứu Vũ Thị Thanh Vân tỷ lệ tổn thương niêm mạc tử cung phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung 30%, nhi chưa có báo cáo vấn đề mối liên quan RCRL tiền sử mổ bóc u xơ tử cung [22] Các phẫu thuật khác tử cung phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa góc tử cung), cắt polype buồng tử cung phẫu thuật cắt dính buồng tử cung… xem yếu tố làm tăng nguy RCRL TÀI LIỆU THAM KHẢOX Miller D.A., Chollet J.A., Goodwin T.M (1997) Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta Am J Obstet Gynecol, 177(1), 210– 214 Eller A.G., Porter T.F., Soisson P cộng (2009) Optimal management strategies for placenta accreta BJOG, 116(5), 648–654 L.Sentilhen CS (2011) Rau cài lược, Hà Nội Lê Thị Hương Trà (2012) Nghiên cứu rau cài lược có can thiệp phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007- 2011, Luận văn thạc sỹ y học, Chapman K Chapman R (1999) Placenta praevia percreta with bladder infiltration Journal of Obstetrics and Gynaecology, 19(5), 539– 540 Clark S.L., Koonings P.P., Phelan J.P (1985) Placenta previa/accreta and prior cesarean section Obstet Gynecol, 66(1), 89–92 Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J cộng (2006) Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries Obstet Gynecol, 107(6), 1226–1232 Nguyễn Đức Hinh (1999) So sánh mổ lấy thai RTĐ giai đoạn 1989 – 1990 1993 – 1994 viện BVBMTSS, Tạp chí thơng tin y dược, , Số đặc biệt chuyên đề Sản phụ khoa (12/ 1999), 107 – 111 Đinh Văn Sinh, Đặng Thị Minh Nguyệt (2011) Nhận xét 24 trường hợp rau cài lược bị rau cài lược thai phụ bị rau tiền đạo có sẹo mổ cũ BVPSTW năm (2008 - 2009) 140–148 10 môn Giải phẫu học trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (2004), Cơ quan sinh dục nữ, Nhà xuất y học 11 Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội (1999), Các phần phụ thai đủ tháng, Nhà xuất y học 12 Trần Hán Chúc (1999), Rau tiền đạo, Nhà xuất y học 13 Latin V (1992) Placenta, umbilical cord and amniotic membrans Handbook of untrasound and Obstet Gynecol, 1(6), 111–1 14 Trần Danh Cường (2011) Chẩn đoán rau cài lược siêu âm Doppler màu 119–124 15 Cieminski A Długołiecki F (2004) [Placenta previa accreta] Ginekol Pol, 75(12), 919–925 16 Chou M.M., Ho E.S., Lee Y.H (2000) Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 15(1), 28–35 17 Oyelese Y Smulian J.C (2006) Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa Obstet Gynecol, 107(4), 927–941 18 Lê Hoài Chương, Mai Trọng Dũng (2018) Nhận xét tỷ lệ mổ lấy thai bệnh viện phụ sản trung ương năm 2017 tạp chí phụ sản, 16(01), 92–96 19 Courbière B., Bretelle F., Porcu G cộng (2003) [Conservative treatment of placenta accreta] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 32(6), 549–554 20 Hardardotti H., Borgida A.F., Ssanders M.M et al (1996) Histologie myometrial fibre adherent to placenta: Impact of methode of placenta removal Am J Obstet Gynecol, 174–358 21 Phạm Thị Phương Lan (2007), Biến chứng rau tiền đạo sản phụ có sẹo mổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/ 2002 – 12/ 2006, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Vũ Thị Thanh Vân (2002), Nghiên cứu kết bóc tách nhân xơ tử cung Viện BVBMTSS năm 1996 - 2000, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội 23 Desbriéres R Courbiéres B Prise en charge des anomalies d’insertion placentaire : placenta accreta, percreta 24 Zaki Z.M., Bahar A.M., Ali M.E cộng (1998) Risk factors and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta Acta Obstet Gynecol Scand, 77(4), 391–394 25 Lauria M.R., Smith R.S., Treadwell M.C cộng (1996) The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta previa Ultrasound Obstet Gynecol, 8(5), 337–340 26 To W.W Leung W.C (1995) Placenta previa and previous cesarean section Int J Gynaecol Obstet, 51(1), 25–31 27 Bùi Thị Hồng Giang (2005), Một số nhận xét triệu chứng lâm sàng thái độ xử trí RTĐ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 20032004, luận văn bác sỹ y khoa,chuyên ngành phụ sản, Đại học Y Hà Nội 28 Lam G., Kuller J., McMahon M (2002) Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta J Soc Gynecol Investig, 9(1), 37–40 29 Henrich W., Fuchs I., Ehrenstein T cộng (2002) Antenatal diagnosis of placenta percreta with planned in situ retention and methotrexate therapy in a woman infected with HIV Ultrasound Obstet Gynecol, 20(1), 90–93 30 Phạm Thu Xanh (2006), Nhận xét tình hình sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ xử trí BVPSTƯ năm 1995 2005, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội 31 Crane J.M., Van den Hof M.C., Dodds L cộng (2000) Maternal complications with placenta previa Am J Perinatol, 17(2), 101–105 32 Trần Ngọc Can Rau tiền đạo năm 1963 bệnh viện C Nội san sản phụ khoa, 3(2), 8–16 33 Bạch Cẩm An CS (2011) Nhận xét số trường hợp rau cài lược xâm lấn bàng quang vết mổ cũ 195–201 34 O’Brien J.M., Barton J.R., Donaldson E.S (1996) The management of placenta percreta: conservative and operative strategies Am J Obstet Gynecol, 175(6), 1632–1638 35 Washecka R Behling A (2002) Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature Hawaii Med J, 61(4), 66–69 36 Hong T.-M., Tseng H.-S., Lee R.-C cộng (2004) Uterine artery embolization: an effective treatment for intractable obstetric haemorrhage Clin Radiol, 59(1), 96–101 37 Ojala K., Perälä J., Kariniemi J cộng (2005) Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage* Acta Obstet Gynecol Scand, 84(11), 1075–1080 38 Vương Tiến Hòa (2003) Xử trí rau tiền đạo BVPSTW năm 2001 2003 tạp chí sản phụ khoa, 3, 15–18 39 Mussalli G.M., Shah J., Berck D.J cộng (2000) Placenta accreta and methotrexate therapy: three case reports J Perinatol, 20(5), 331–334 40 Al-Ojaimi E.H Subramaniam B.V (2004) Placenta percreta with urinary bladder involvement Saudi Med J, 25(4), 518–521 41 Forna F., Miles A.M., Jamieson D.J (2004) Emergency peripartum hysterectomy: a comparison of cesarean and postpartum hysterectomy Am J Obstet Gynecol, 190(5), 1440–1444 42 Phạm Huy Hiền Hào, Bạch Thu Cúc (2011) Nghiên cứu chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm (2008 - 2009) 202–209 MẪU BỆNH ÁN Mã số bệnh nhân A HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: …… Tuổi: 2.Nghề nghiệp: Dân tộc 3.Địa liện lạc: 4.Ngày vào viện: / / 5.Ngày viện…… /… /… B CÁC DẤU HIỆU CỦA MẸ I TIỀN SỬ 1.1 Sản khoa: PARA Số lần mổ lấy thai 2.1 Dấu hiệu LS: • Ra máu • Tuổi thai lúc vào • Tuổi thai ∆ RCRL • Điều trị: + Ngoại trú a • Đau bụng • Lúc mổ + Nội trú Cận lâm sàng: a Cơng thức máu: * Nhóm máu * Huyết sắc tố: ▪ Lúc vào viện: …………… ▪ Trước mổ: ▪ Lúc thấp nhất: …………… ▪ Sau mổ: * Số lượng HC:▪ Lúc vào viện: ▪ Trước mổ: ▪ Lúc thấp nhất: ▪ Sau mổ: * Hematocryte: ▪ Lúc vào viện: ▪ Trước mổ: ▪ Lúc thấp nhất: ▪ Sau mổ: b Siêu âm: ▪ Vị trí rau bám: + Mặt trước + Mặt sau + Đáy tử cung ▪ Loại rau tiền đạo: + Thấp, bên + Mép + Bán TT, TT ▪ Rau cài lược: + Rau bám chặt + Rau cài lược + Rau đâm xuyên ▪ RTĐ phối hợp RCRL ▪ SA có vào bàng quang III XỬ TRÍ RCRL Số ngày nằm viện: • Trước mổ: (ngày) • Sau mổ: (ngày) Loại thuốc dùng trước mổ: • Kháng sinh • Corticoid • Thuốc giảm co: Chỉ định mổ lấy thai vì: 3.1 Mổ: • Mổ cấp cứu • Mổ chủ động 3.2 Tuổi thai: • Đủ tháng • Non tháng 3.3 RTĐ 3.4 RCRL 3.5 Chuyển 3.6 Ối vỡ 3.7 Mổ lấy thai cũ 3.8 Ra máu Hình thức gây mê: • Tủy sống • NKQ • Tê tủy sống sau chuyển NKQ Đường rạch da: • Đường ngang vệ • Đường trắng rốn Đường rạch tử cung: ` Cách thức cầm máu: • Khâu mũi chữ X • Thắt ĐMTC • Bảo tồn TC thất bại • Rạch ngang đoạn TC • Rạch dọc thân TC • Cắt TCBP thấp • Cắt TCHT • Thắt ĐMHV Truyền máu: (ml) ,Chế phẩm máu…………… Khối hồng cầu Huyết tương tươi Các yếu tố đông máu Thuốc dùng sau mổ: a Các trường hợp bảo tồn TC: • Duratocin ………………… • Ocytocin ………………… • Kháng sinh ………………… • Ergometrin ………………… • Transamin ………………… b Các trường hợp cắt TC: - Loại kháng sinh: …………… 10 Thời gian phẫu thuật: ……… IV BIẾN CHỨNG CỦA RCRL Tổn thương tạng: Mổ lại: • Lý mổ lại: ………………… Nhiễm khuẩn sau mổ: Tạng tổn thương:……………… • Thời gian mổ lại: ………………… C CÁC DẤU HIỆU CỦA CON Giới tính: Trai: Gái: Cân nặng trẻ sau mổ (gram): …………… Apgar: • Phút thứ nhất: .điểm • Phút thứ 5: .điểm Tử vong sơ sinh: D GIẢI PHẪU BỆNH LÝ E GHI CHÚ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ LINH NGHIÊN CỨU VỀ RAU CÀI RĂNG LƯỢC Ở SẢN PHỤ CÓ RAU TIỀN ĐẠO VÀ SẸO MỔ CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM TỪ 2017 ĐẾN 2018 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ LINH NGHIÊN CỨU VỀ RAU CÀI RĂNG LƯỢC Ở SẢN PHỤ CÓ RAU TIỀN ĐẠO VÀ SẸO MỔ CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM TỪ 2017 ĐẾN 2018 Chuyên ngành : SẢN PHỤ KHOA Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN MẠNH THẮNG HÀ NỘI - 2018 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐMHV : Động mạch hạ vị ĐMTC : Động mạch tử cung GPBL : Giải phẫu bệnh lý Hb : Hemoglobin MLT : Mổ lấy thai RCRL : Rau cài lược RĐX : Rau đâm xuyên RTĐ : Rau tiền đạo RTĐBM : Rau tiền đạo bám mép RTĐBT : Rau tiền đạo bám thấp RTĐBTT : Rau tiền đạo bán trung tâm RTĐTT : Rau tiền đạo trung tâm SMTC : Sẹo mổ tử cung BVPSTƯ : Tử cung TCHT : Tử cung hoàn toàn TCBF : Tử cung bán phần MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu tử cung 1.2 Giải phẫu bánh rau 1.2.1 Bánh rau 1.2.2 Màng rau 1.2.3 Dây rau 1.2.4 Mô học bánh rau .4 1.2.5 Đoạn tử cung 1.3 Sinh lý sổ rau thường 1.4 Rau tiền đạo rau cài lược 1.4.1 Rau tiền đạo 1.4.2 Rau cài lược 1.4.3 Liên quan RTĐ RCRL .12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu .18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .18 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .18 2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu .19 2.2.4 Biến số nghiên cứu 19 2.2.5 Thái độ xử trí biến chứng: 21 2.2.6 Phân tích xử lý số liệu 23 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 25 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 25 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 26 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 27 3.3 Thái độ xử trí .28 3.3.1.Tuần thai lúc nhập viện lúc mổ 28 3.3.2.Các loại thuốc dùng trước mổ bệnh nhân .28 3.3.3 Chỉ định mổ lấy thai lựa chọn phương pháp vô cảm .29 3.3.4 Đường rạch thành bụng tử cung 29 3.3.5 Cắt tử cung 29 3.3.6 Các phương pháp phẫu thuật 30 3.3.7 Thời gian phẫu thuật .30 3.4.1 Biến chứng mẹ 31 3.4.2 Biến chứng 33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi mẹ, nghề nghiệp,vùng dân cư 25 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh 25 Bảng 3.3 Tỷ lệ RCRL phân bố theo tiền sử mổ lấy thai 26 Bảng 3.4 Các thể rau tiền đạo 26 Bảng 3.5 Các thể rau cài lược 26 Bảng 3.6 Tỷ lệ xuất triệu chứng lâm sàng 27 Bảng 3.7 Tỷ lệ thời điểm máu số lần máu 27 Bảng 3.8 Tỷ lệ phát RCRL .27 Bảng 3.9 Nồng độ Hemoglobin trước mổ sau mổ .28 Bảng 3.10 Tuần Thai lúc nhập viện lúc mổ 28 Bảng 3.11 Các loại thuốc dùng trước mổ bệnh nhân 28 Bảng 3.12 Chỉ định mổ lấy thai lựa chọn phương pháp vô cảm 29 Bảng 3.13 Đường rạch thành bụng tử cung theo định mổ 29 Bảng 3.14: Mối liên quan thể RCRL với tỷ lệ cắt tử cung 29 Bảng 3.15 Mối liên quan số lần MLT với tỷ lệ cắt tử cung 30 Bảng 3.16 Liên quan số lần mổ lấy thai, loại RCRL thời gian phẫu thuật .30 Bảng 3.17 Liên quan lượng máu phẫu thuật thể RCRL 31 Bảng 3.18 Liên quan lượng máu phải truyền loại rau tiền đạo thể RCRL 31 Bảng 3.19 Các chế phẩm máu truyền sau mổ 32 Bảng 3.20 Tai biến biến chứng phẫu thuật 32 Bảng 3.21 Liên quan tuổi thai sinh loại rau cài lược .33 Bảng 3.22 Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Một số loại rau tiền đạo Hình 1.2 Các thể rau cài lược .9 Hình 1.3 Hình ảnh Doppler rau đâm xuyên 13 ... có RTĐ SMC thực thách thức nhà sản khoa Chính vậy, thực đề tài: Nghiên cứu rau cài lược sản phụ có rau tiền đạo sẹo mổ cũ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 20 17 - 20 18” với hai mục tiêu sau: Mô... Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rau cài lược sản phụ có rau tiền đạo sẹo mổ cũ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Nhận xét thái độ xử trí rau cài lược Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu... 0,31%, sẹo mổ cũ lần 0,57%, sẹo mổ cũ lần 2, 13%, sẹo mổ cũ lần 2, 33% sẹo mổ cũ lần 6,74% [7] Theo nghiên cứu Phạm Thị Phương Lan, nguy bị RCRL bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai lần 11 ,2% , nguy