1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG ĐÙI QUANH CHUÔI Ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng thành tựu lớn chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, kỹ thuật áp dụng cho bệnh lý khớp háng thối hóa khớp háng, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, gãy cổ xương đùi …đã đem lại cho bệnh nhân kết điều trị tốt, giảm nguy biến chứng bệnh gây ra, giúp bệnh nhân sớm lấy lại khớp háng nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên thay khớp phẫu thuật lớn để lại nhiều biến chứng sau mổ trật khớp, nhiễm trùng, gãy xương sau mổ, tử vong…trong gãy xương đùi quanh chi biến chứng hay gặp Theo Bulatoric N (2017) 20 năm gần tỉ lệ gãy xương đùi quanh chuôi gặp 0,1-2,1% [27], theo Liu B (2019) nghiên cứu 1633 ca khớp thay tỉ lệ 3,2% [24], theo Nguyễn Mạnh Tưởng (2007) tỉ lệ 2,3% [3] Điều trị tổn thương có nhiều phương pháp bảo tồn, nhiên đa số phải phẫu thuật cố định xương gãy thép, nẹp vis chí phải thay lại chi Tuy nhiên việc điều trị kết biến chứng gặp nhiều khó khăn người bệnh già, chất lượng xương kém, mắc bệnh phối hợp, phương tiện kết hợp xương nhiều quan điểm, kết điều trị tác giả khác …Cho nên từ lý nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị gãy xương đùi quanh chuôi người bệnh thay khớp háng bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015- 2019” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh người bệnh gãy xương đùi quanh chuôi Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi người bệnh thay khớp háng bệnh viện Việt Đức 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Cấu tạo khớp háng nhân tạo Một khớp háng nhân tạo có phần chính: - Phần xương đùi (hay gọi chuôi): để gắn vào ống tủy xương đùi - Phần chỏm: thay chỏm xương đùi - Phần ổ cối: thay diện khớp ổ cối xương chậu loại khớp tồn phần, khớp háng phán phần không thay phần ổ cối (Lớp đệm: miếng nhựa đặt chỏm ổ cối nhân tạo để mặt phẳng trượt nhẵn hơn) Hình 1: Các thành phần khớp háng nhân tạo [1 ] Loãng xương theo Singh X quang Dựa tồn bè xương vùng mấu chuyển lớn Xquang, Singh M cộng (1970) chia làm độ loãng xương 3 + Độ 6: Các bè xương bình thường, nhóm chịu lực ép, lực căng 1,2 bình thường + Độ 5: Giảm chất lượng xương nhóm Độ Độ Độ Độ Độ Độ làm cho tam giác Ward rộng + Độ 4: Không có bè xương nhóm 2, giảm chất lượng xương nhóm + Độ 3: Phá bè xương bè chịu lực căng + Độ 2: Mất hồn tồn bè chịu lực căng nhóm 1, giảm bè chịu lực xương nhóm nén + Độ 1: Chỉ vài bè xương chịu nhóm nén Phân loại gãy xương đùi quanh chi theo Vancouver Hình Phân loại Vancouver [7] - Loại A: Gãy vùng mấu chuyển - Loại B1, B2, B3: Gãy xung quanh chi - Loại C: Gãy chi Hình 2: Chẩn đốn mức độ lỗng xương theo Singh [2] 4 Phân loại gãy xương theo Johansson 1981 - Hình 4: Phân loại theo Johansson [8] Loại I: Gãy vùng đỉnh chi, ổ gãy di lệch Loại II: Gãy xa vùng đỉnh chuôi, ổ gãy di lệch nhiều Loại III: Gãy chuôi Phân loại gãy xương theo Bethea 1982 - Hình 5: Phân loại theo Bethea [9] Loại A: Gãy chuôi Loại B: Gãy chéo vát quanh chuôi Loại C: Gãy vụn xung quanh chuôi Phân loại gãy xương theo Cooke Newman 1988 Hình 6: Phân loại theo - Cooke Newman [10] Loại I: Gãy vụn xương đùi - xung quanh chuôi Loại II: Gãy vững xung - quanh chuôi, ổ gãy di lệch Loại III: Gãy ngang đỉnh chuôi, ổ gãy không vững, - không liên quan tới chuôi Loại IV: Gãy cách xa chuôi, ổ gãy không vững, không liên quan đến chi Phân loại lỏng khớp theo Gruen Hình 7: Phân vùng biến chứng lỏng khớp theo Gruen[25] - Khi vùng sáng thành xương cán chỏm ≤ 1mm khớp coi - vững Khi vùng sáng từ 1-2mm khớp khơng ổn định Khi vùng sáng từ thành xương đến cán chỏm ≥2mm gọi lỏng khớp Sinh lý liền xương Khi xương bị gãy yếu tố cấu tạo xương, nuôi xương, phần mềm bị tổn thương, màng xương bị rách bong ra, ống Havers vị gián đoạn, tủy xương bị phá vỡ máu chảy đọng lại ổ gãy 6 Tổ chức xương hai đầu ổ gãy không nuôi dưỡng chết dần tạo thành hốc xương chứa đựng tổ chức hủy xương chết, vào ngày thứ tượng tái tạo xương bắt đầu hai nơi ổ gãy xung quanh ổ gãy Tại ổ gãy máu chảy chảy đọng lại thành cục máu đọng sau xuất nhiều tổ chức liên kết, tổ chức tạo sơ Toàn khối đú cal sơ, cal sơ chuyển dần thành cal xương Tại vùng xa ổ gãy vùng màng xương bị rách hình thành cal xương Dần dần vùng cal xương đồng hóa với vùng cal xương ổ gãy tạo thành cal xương chung cho khu vực ổ gãy Ngoài tượng cal xương người ta thấy thiện tượng tái tạo xương từ ống Havers bị gãy, nối lại khớp chặt in có xuất riêng biệt không kèm theo tượng cal xương khu vực ổ gãy Năm 1949 Denis người nêu lên tượng liền xương từ ống Havèrs khớp chặt hàn xì, ơng người có quan niệm khả liền xương kỳ đầu đề nghị thuyết “ Liền xương kỳ đầu ” Gần M uller tìm chất liệu tổ chức học cho ống Havèrs tạo cầu nối chung với điều kiện chỉnh hình phải tốt, đầu xương khớp thật khít, cố định xương vững Liền xương loại khơng nhìn thấy cal xương phim Xquang Muller cho loại gãy xương lý tưởng, loại cal nhìn thấy phim Xquang cal xấu, việc cố định nắn chỉnh xương không vững triệt để Ngày P.Maurer (1977) sau trình dài theo dõi thấy loại “ Cal lý tưởng ’’ Mỹller nói hay bị gãy lại tiếp xúc mỏng manh lại khơng có lớp cal màng xương vừa dầy vừa bao phủ bảo vệ Hiện tượng cố định vững phương tiện kết xương cản trở việc thành lập cal màng xương theo tiến trình tự nhiên ổ gãy Hình 8: Sơ đồ giai đoạn liền xương[5] Đánh giá chức khớp háng theo thang điểm Harris Thang điểm Harris phân thành loại Rất tốt: 90-100 điểm Tốt: 80-89 điểm Khá: 70-79 điểm Trung bình: 60-69 điểm Kém: < 60 điểm 10 Tình hình điều trị - Gãy xương đùi quanh chuôi Horwitz IB báo cáo năm 1954 , tỉ lệ ngày gặp nhiều khoảng 4,2%, tỉ lệ cao bệnh nhân thay khớp háng không xi măng mổ lại khớp háng 8 Theo Keith Holley (2007) nghiên cứu 99 trường hợp, với gãy loại A tỉ lệ liền xương 100%, 72% liền xương với gãy loại B1, B2 tỉ lệ thành cơng 85% có trường hợp tử vong Loại B3 tỉ lệ thành cơng 83% có trường hợp trật khớp sau mổ nhiễm trùng sâu Theo Nikola Bulatović (2017) tỉ lệ liền xương 73,9%, tỉ lệ phẫu thuật lại 26,1% trật khớp viêm xương Theo Andrew (2015) nghiên cứu tỉ lệ biến chứng sau thay lại khớp háng với chuôi dài chiếm 10% trật khớp 2,5%, lỏng chuôi 3,3%, ổ gãy không liền 1.7%, nhiễm trùng sâu 1,7% gãy lại xương 0,8% Theo tác giả Motera J (2015) tốt tốt 71%, xấu 29%, chức khớp háng sau mổ theo Harris 67,9 điểm Theo Joong-Myung Lee (2018) nghiên cứu 37 trường hợp kết tốt 89,2%, kết tồi 10,8% Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể gãy xương đùi quanh chuôi Tuy nhiên theo Nguyễn Năng Giỏi (2017) nghiên cứu 65 trường hợp gãy liên mấu chuyển nẹp khóa tỉ lệ liền xương 100%, có trường hợp tử vong sau tháng mổ Theo tác giả Nguyễn Quốc Hoàn( 2017) điều trị gãy thân xương đùi nẹp khóa tỉ lệ liền xương 94,77% 5,23% bị khớp giả gãy nẹp Theo Trương Trí Hữu (2018) điều trị gãy xương đùi khơng vững nẹp khóa tỉ lệ lành xương 95,3% CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất người bệnh phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi bệnh viện Việt Đức giai đoạn tháng năm 2015 đến tháng 12 năm 2019 - Tiêu chuẩn lựa chọn Tất người bệnh phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi bệnh viện - Việt Đức giai đoạn tháng năm 2015 đến tháng 12 năm 2019 Tiền sử thay khớp háng bán phần tồn phần khơng xi măng Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thông tin cần nghiên cứu 1.1 theo dõi sau mổ - Thời gian đánh giá sau mổ tháng 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu - Bệnh nhân không phẫu thuật bệnh viện Việt Đức - Loại khớp háng thay có Xi măng - Thời gian tới thời điểm đánh giá tháng Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu 2.2 Phương pháp điều trị: Chúng áp dụng phân loại Vancouver - Với gãy loại A: điều trị bảo tồn, di lệch nhiều phẫu thuật buộc vòng - thép Với gãy loại B1,B2,B3 điều trị phẫu thuật kết xương nẹp vít, nẹp vít+ - thép thép đơn Với gãy loại C: Phẫu thuật kết xương nẹp vis, nẹp vít+ thép Trong mổ đánh giá mức độ vững chuôi để thay chuôi dài hay không Đánh giá tình trạng lỗng xương xương mổ để ghép xương - đồng loại hay tự thân 2.3 Các bước tiến hành thu thập biến số Thu thập số liệu thông tin bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ Tuổi: < 40 41 – 60 > 60 Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng * Tiền sử: 10 - Bản thân: Mổ thay khớp háng bao lâu, loại khớp háng, số bên thay, kiểu khớp háng bán phần hay toàn phần, sau mổ khớp háng sao? Bệnh phối hợp… - Nguyên nhân: TNSH, TNGT, TNTT * Triệu chứng lâm sàng - Sưng nề - Đau - Biến dạng * Triệu chứng Cận lâm sàng - XQ khung chậu thẳng, XQ đùi thẳng nghiêng - Phân loại gãy xương trước mổ theo Vancouver Phân loại mức độ loãng xương 2.3.3 Đặc điểm điều trị phẫu thuật * Các số nghiên cứu cách thức phẫu thuật - Lượng máu truyền - Phương tiện KHX nẹp vít khóa, nẹp vít thường, thép - Ghép xương tự thân, đồng loại - Thay lại chuôi 2.3.4 - Tụt huyết áp - Tử vong Biến chứng mổ 11 - Gãy xương 2.3.5 Biến chứng sau mổ - Thiếu máu - Nhiễm trùng - Viêm phổi - Viêm đường tiết niệu - Loét tì đè - Tử vong Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để quản lý phân tích số liệu So sánh đại lượng test χ2, so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 2.4 - - CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố giới Giới Nam Nữ 3.2 Phân bố độ tuổi Tỉ lệ % Độ tuổi < 40 40-59 ≥60 3.3 Nguyên nhân Tỉ lệ % Nguyên nhân TNSH TNGT Khác Tỉ lệ % 12 3.4 Tiền sử đau vùng đùi sau thay khớp háng Đau vùng đùi Có Không 3.5 Đặc điểm XQuang Tỉ lệ (%) Phân loại gãy theo Vancouver X quang Phân loại Loại A Loại B1 Loại B2 Loại B3 Loại C 3.6 Mức độ loãng xương theo Singh Tỉ lệ % Mức độ Singh I II III IV V VI 3.7 Phương tiện cố định ổ gãy Tỉ lệ % Phương tiện Chỉ thép Chỉ thép+ Nẹp vis Thay lại chuôi Tỉ lệ (%) 3.8 Ghép xương Ghép xương Tự thân Đồng loại Không ghép xương Tỉ lệ (%) 13 3.9 Biến chứng mổ Biến chứng Gãy tiếp xương đùi Tụt huyết áp Tắc mạch phổi Tử vong Tỉ lệ (%) 3.10 Biến chứng sau mổ Biến chứng Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng Viêm phổi Viêm đường tiết niệu Viêm loét tì đè Tử vong 3.11 Kết liền xương sau tái khám tháng Liền xương Tỉ lệ (%) Chậm liền xương Khớp giả Liền xương 3.12 Cơ khớp háng theo Harris trước mổ Chức Tỉ lệ (%) Rất tốt Tốt Khá Trung bình Kém 3.13 Cơ khớp háng sau mổ theo Harris Chức Rất tốt Tốt Khá Trung bình Tỉ lệ (%) 14 Kém 3.14 Thời gian nằm viện Số ngày Tỉ lệ (%) < ngày 5.10 ngày >10 ngày CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa kết quả, mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Phúc (2000), Phẫu thuật thay khớp vấn đề bản, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr 2-12 Nguyễn Anh Dũng (2017) “Đánh giá kết thay KHTP không xi măng người bệnh loãng xương” Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Mạnh Tường (2007), “Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp tồn phần có xi măng”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Lâm Bình (2017) “Đánh giá kết phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi nẹp khóa với can thiệp tối thiểu” Y học Việt Nam thỏng 5, số tr208-211 Nguyễn Quốc Hoàn cs (2017) “Đánh giá kết điều trị gãy kín đầu xương đùi phẫu thuật kết xương nẹp khóa” Y học thực hành số 71050, tr61-63 Trương Trí Hữu, Nguyễn Thế Trớ (2018) “Đánh giá kết kết hợp xương xâm nhập nẹp khóa gãy xương đùi không vững” Y học Tp Hồ Chí Minh tập 22 số 1, tr286-290 15 Vancouver classification of postoperative periprosthetic femoral fracture J Korean Fract Soc 2011 Jan;24(1):121-130 Periprosthetic fractures of the femur - Johansson classification https://www.orthopaedicsone.com/x/GILtB Bethea classification from https://www.orthopaedicsone.com/x/aoyTBQ 10 Cooke and Newman classification of periprosthetic fracture http://eknygos.lsmuni.lt/springer/164/90-95.pdf 11 Howell JR (2004) “Cable plates and onlay allografts in periprosthetic femoral fractures after hip replacement: laboratory and clinical observations” Instr Course Lect, pp 99-110 12 Tsiridis E, Spence G (2007) “Grafting for periprosthetic femoral fractures: strut, impaction or femoral replacement” Injury, pp 668-97 13 Wang JQ, Gao YS (2013) “Revision hip arthroplasty as a treatment of Vancouver B3 periprosthetic femoral fractures without bone grafting” ndian J Orthop pp 449-53 14 Lee JM, Kim TS (2018) “Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures Following Hip Arthroplasty” Hip Pelvis pp 75-85 15 Froberg L, Troesen A (2012) “Periprosthetic Vancouver type B1 and C fractures treated by locking-plate osteosynthesis: fracture union and reoperations in 60 consecutive fractures” Acta Orthop pp 648-52 16 Moreta J, Aguirre U (2015) “Functional and radiological outcome of periprosthetic femoral fractures after hip arthroplasty” Injury Pp 292-8 17 Lever JP, Zdero (2010) “The biomechanical analysis of three plating fixation systems for periprosthetic femoral fracture near the tip of a total hip arthroplasty” J Orthop Surg Res Pp 5-45 18 Lenz, M., et al (2016) "Plate fixation in periprosthetic femur fractures Vancouver type B1-Trochanteric hook plate or subtrochanterical bicortical locking?" Injury 47(12): 2800-2804 16 19 Daniel Marsland (2012) “A Review of Periprosthetic Femoral Fractures Associated With Total Hip Arthroplasty” Geriatr Orthop Surg Rehabil Pp 107- 120 20 Joong- Myung Lee ( 2018) “Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures Following Hip Arthroplasty” Hip Pelvis Pp78-85 21 Keith Holley, Jonathan Zelken (2007) “Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures Following Hip Arthroplasty” HSS J pp190-197 22 Yuongwoo Kim ( 2015) “Treatment of periprosthetic femoral fractures after femoral revision using a long stem” BMC Musculoskelet Disord pp 113 23 Bulatovic, N., et al (2017) "Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures after Total Hip Arthroplasty Vancouver Type B." Acta Clin Croat 56(3): 536543 24 Liu B, Ma W (2019) “Incidence, Classification, and Risk Factors for Intraoperative Periprosthetic Femoral Fractures in Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty With a Collum Femoris Preserving Stem: A Retrospective Study” J Arthroplasty 25 Gruen T.A., McNeice G.M., and Amstutz H.C (1979) “Modes of failure” of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening Clin Orthop, (141), 17–27 26 Ran Schwarzkopf (2013) Total Hip Arthroplasty Periprosthetic Femoral Fractures A Review of Classification and Current Treatment Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 71(1):68-7868 27 Nikola Bulatović (2017) Treatment of periprothetic femoral fractures after total hip arthroplasty Vancouver type B Acta Clin Croat ; 56:536-543 ... chọn Tất người bệnh phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi bệnh viện - Việt Đức giai đoạn tháng năm 2015 đến tháng 12 năm 2019 Tiền sử thay khớp háng bán phần tồn phần khơng xi măng Các bệnh nhân... lành xương 95,3% CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất người bệnh phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi bệnh viện Việt Đức giai đoạn tháng năm 2015 đến tháng... điều trị gãy kín đầu xương đùi phẫu thuật kết xương nẹp khóa” Y học thực hành số 71050, tr61-63 Trương Trí Hữu, Nguyễn Thế Trớ (2018) Đánh giá kết kết hợp xương xâm nhập nẹp khóa gãy xương đùi