1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (UMN) Harvey Cushing đưa năm 1922 dùng để loại u lành tính màng não Đây khối u thường gặp, chiếm 13-19% u sọ Loại u thường phát triển chỗ, chèn ép vào tổ chức lân cận não Bản chất u thường lành tính Tỷ lệ mắc 713/100000 dân Hoa Kỳ, thường gặp lứa tuổi trung niên 50-60 tuổi, có chênh lệch tần suất u nữ giới nam giới (3:1) Về tổ chức học, UMN giàu tế bào xơ có nhiều tân mạch U xuất vị trí hộp sọ, phát triển chậm qua nhiều năm UMN vùng xoang hang thuộc nhóm UMN vùng sọ chiếm 20% tổng số UMN Đây vị trí liên quan nhiều đến quan quan trọng dây thị, giao thoa thị giác, động mạch cảnh nằm xoang hang, dây thần kinh khác dây V, dây VI Chẩn đoán UMN dựa vào triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý bệnh, chẩn đốn chụp cộng hưởng từ (CHT) cho phép thực lớp cắt nhiều bình diện, thấy rõ cấu trúc giải phẫu sọ với chuyển hóa chất khối u giúp chẩn đốn xác u màng não Điều trị UMN bao gồm phẫu thuật, nút mạch trước phẫu thuật xạ phẫu Trong phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu Mục đích phẫu thuật lấy bỏ u hạn chế đến mức tối đa tổn thương nhu mô não lành xung quanh Tuy phẫu thuật UMN xoang hang thách thức lớn phẫu thuật viên khối u liên quan đến nhiều quan quan trọng đoạn động mạch cảnh nằm xoang hang, dây thần kinh sọ não dây vận nhãn, giao thoa thị giác, dây thần kinh sinh ba…nên khó lấy hết u Do tỷ lệ tái phát biến chứng sau phẫu thuật cao Điều trị UMN xạ phẫu phương pháp ứng dụng nhiều nước toàn giới Xạ phẫu phương pháp điều trị không xâm nhập dựa nguyên lý hội tụ chùm tia xạ hướng đến thể tích nhỏ (khối u) nhu mơ não cách xác để tạo tác dụng sinh học mạnh nhằm tiêu diệt khối u Xạ phẫu giúp tránh gây tổn thương đến quan lân cận não Xạ phẫu dao gamma, hay gọi dao gamma kinh điển ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não số bệnh lý sọ não [1] Dựa nguyên lý hoạt động dao gamma kinh điển, nhà khoa học Hoa Kỳ chế tạo hệ thống xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) Tháng năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu bệnh viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị cho bệnh nhân u não số bệnh lý sọ não, có UMN xoang hang Cho tới nay, nước ta chưa có nghiên cứu hiệu điều trị UMN xoang hang xạ phẫu dao gamma quay Do tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu điều trị xạ phẫu u màng não xoang hang dao gamma quay bệnh viện Bạch Mai” Mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân u màng não xoang hang điều trị xạ phẫu dao gamma quay Đánh giá hiệu điều trị u màng não xoang hang phương pháp xạ phẫu dao gamma quay Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương u màng não u màng não xoang hang 1.1.1 Định nghĩa U màng não(Meningioma - UMN) bệnh lý u não nguyên phát thường gặp hệ thống thần kinh trung ương, xuất phát từ tế bào màng nhện, ba thành phần màng não [2] UMN xuất vị trí có tế bào Vị trí UMN yếu tố để tiên lượng bệnh định định điều trị, đặc biệt khả phẫu thuật Phần lớn UMN tìm thấy vùng lều, vị trí hay gặp dọc theo xoang tĩnh mạch vùng vỏ bán cầu, liềm đại não vùng cánh xương bướm [3] Các vị trí khác lều gặp bao gồm u màng não dây thần kinh thị giác, rãnh khứu giác, yên UMN tủy sống gặp 12% tổng số u màng não, khối u hay gặp vùng tủy sống [4], [5] UMN vùng sọ chiếm 40% tổng số UMN sọ UMN xoang hang thuộc nhóm UMN sọ,ở vị trí cánh xương bướm (Sphenoid wing meningioma), chiếm khoảng 20% tổng số UMN sọ U vị trí liên quan nhiều đến dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang tĩnh mạch, động mạch cảnh trong, xương đá Đây vị trí u khó để phẫu thuật [6] 1.1.2 Dịch tễ: Năm 1614, Felix Plater người mô tả khối UMN khám nghiệm tử thi Năm 1922, Havey Cushing mô tả UMN khối u tách biệt, nằm nhu mô não [7] Theo tổng kết, từ 2006-2010 Anh, UMN chiếm 21% tổng số loại u não, chủ yếu gặp loại u tiến triển chậm (grade I) [8], Mỹ chiếm 13-19% [9] Tại Việt Nam, nghiên cứu Mai Trọng Khoa cộng (2010-2012), tỷ lệ gặp UMN dao động từ 18,2-18,9% [10],[11],[12].Theo nghiên cứu Phạm Ngọc Hoa cộng sự, tỷ lệ UMN bệnh viện Chợ Rẫy năm 1994-1997 chiếm 29,3% tổng số u nội sọ, cao so với năm trước 10,8% (bệnh viện Chợ Rẫy-1977), 17% (bệnh viện Việt Đức-1973) [13] Theo báo cáo năm 2010 Trung tâm quản lý bệnh lý u não Mỹ, khoảng 2004-2006, tỷ lệ UMN chiếm 3,76/100000 nam 8,44/100000 nữ [14].Tỷ lệ UMN tăng theo tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi, gặp nữ nhiều nam [14] Theo nghiên cứu Trần Đức Tuấn (2007) 108 bệnh nhân phẫu thuật UMN bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến tháng 7/2007, tuổi hay gặp 40-50 tuổi, tuổi trung bình 47,29±12,4, tỷ lệ nữ/nam 1,75/1 [15] 1.1.3 Phân độ ác tính u màng não theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) UMN Tổ chức Y tế Thế giới phân làm độ năm 2007 sau [2],[16] : - Độ : Chiếm 80-90% tổng số UMN [17], bao gồm tế bào có tính chất đa hình thái, đơi xuất nhân chia, thiếu tiêu chuẩn bất thục sản tế bào khơng điển hình [18] Hầu hết tổn thương độ coi lành tính, u phát triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ tái phát thấp, chiếm 7-20% - Độ 2: Bao gồm tế bào UMN khơng điển hình (Atypical meningiomas), chiếm 5-15% Các tế bào có hoạt động phân bào mạnh mẽ (≥4 phân bào/10 vi trường đo độ phóng đại lớn), có đặc điểm sau : Mật độ tế bào cao, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, hạt nhân rõ, tế bào dạng dải dây hoại tử xâm nhập mô não Tỷ lệ tái phát cao hơn, khoảng 30-40% [17] - Độ 3: UMN không thục hay UMN ác tính (Anaplastic or malignant meningiomas), chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 1-3% trường hợp u màng não [17] Các tế bào có đặc điểm phân bào mạnh mẽ (≥20 phân bào/10 vi trường đo độ phóng đại lớn) có đặc điểm tế bào bất thục sản rõ Tổn thương UMN độ có tính chất xâm lấn chỗ, tái phát di căn, tiên lượng xấu, tỷ lệ tái phát cao 50-80%, thời gian sống thêm thấp (2-3cm Đặc điểm tính chất u:: Dạng đặc Dạng nang Dạng hỗn hợp Đặc điểm tín hiệu u CHT trước tiêm đối quang từ Tín hiệu u T1W Tăng tín hiệu Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tín hiệu u T2W Tăng tín hiệu Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tính chất ngấm thuốc u: 3 Ngấm mạnh, đồng Ngấm không đồng Không ngấm Dấu hiệu đuôi màng cứng: Có Khơng Tính chất bờ khối u Bờ Khơng Các tính chất khác khối u Vơi hóa u Kén u Chảy máu u Phù não quanh u:: Không phù Phù độ I Phù độ II 3 Phù độ III Xâm lấn ĐM cảnh xoang hang u CHT Có xâm lấn Khơng xâm lấn Mức độ xâm lấn ĐM cảnh xoang hang Không xâm lấn Xâm lấn không gây hẹp lòng ĐM Xâm lấn gây hẹp lòng ĐM Xâm lấn quan lân cận khác Xâm lấn xương Xâm lấn tuyến yên Xâm lấn xoang hang Các xét nghiệm khác: 2 3 6.7 Xạ phẫu dao gamma quay: Liều xạ phẫu: Liều Gy 12 14 16 18 Số trường chiếu: Số trường chiếu (Shot)