ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Trường Đại Học Y - Dược Thái Nguyên BỘ MÔN NGOẠI CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT HỌC VIÊN : VŨ DUY TÂN LỚP BSNT NGOẠI KHOA K10 THÁI NGUYÊN - NĂM 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHT: Biệt hóa tốt BHV: Biệt hóa vừa BHK: Biệt hóa CEA(Carcino- Embryonic- Antigen): Kháng nguyên bào thai CLVT: Cắt lớp vi tính HMMD: Hóa mơ miễn dịch HP: Helicobacter pylori KBH: Khơng biệt hóa UTBMT: Ung thư biểu mơ tuyến UTDD: Ung thư dày UTMLK: Ung thư mô liên kết MỤC TIÊU  SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DẠ DÀY, GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ DẠ DÀY  MƠ TẢ TRIỆU CHỨNG, CHUẨN ĐỐN CỦA UNG THƯ DẠ DÀY  PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý ảnh hưởng nghiêm trọng đến vấn đề sức khỏe Năm 2011, ước tính giới có 989.600 trường hợp ung thư dày mắc 738.000 trường hợp tử vong [5] Trong ung thư dày, loại ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (90-95%) Ung thư dày gặp nhiều Nhật Bản, Trung Quốc, số nước Bắc Âu Nam Mỹ [5], [3] Tỷ lệ mắc ung thư dày thường độ tuổi cao, gặp bệnh nhân 30 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao tất quốc gia giới, với tỷ lệ gấp 2- lần so với nữ giới [10], [18], [35] Ung thư dày gặp phần trên, phần phần dọc theo trục dày, khoảng 10% phần trên, 40% phần giữa, 40% phần 10% nhiều nơi dày Những khối u dày phần chiếm ưu nước phát triển, người da đen, khu vực có kinh tế xã hội thấp Khối u phần dày phổ biến nước phát triển, người da trắng khu vực có kinh tế xã hội cao [8] Ngày có nhiều phương pháp áp dụng để phối hợp điều trị ung thư dày, bao gồm điều trị triệt điều trị tạm thờ, nhiên phẫu thuật phương pháp điều trị Phẫu thuật bao gồm nhiều bước có bước cắt đoạn dày toàn dày, nạo vét hạch, cắt bỏ mạc nối lớn cắt bỏ tổ chức xung quanh bị xâm lấn.Tùy thuộc vào vị trí đặc điểm khối u, mà phẫu thuật viên định phương pháp phẫu thuật Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị ung thư dày phương pháp phẫu thuật song có nhiều phương pháp hiệu khác Do em tiến hành làm chuyên đề “ Tổng quan chẩn đoán điều trị ung thư dày phương pháp phẫu thuật ” để có nhìn khái qt bệnh ung thư dày phương pháp điều trị bệnh ĐẠI CƯƠNG SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY Vị trí liên quan Dạ dày nằm sát vòm hồnh trái, sau cung sườn trái vùng thượng vị trái - Thành trước: liên quan với thành ngực thành bụng + Phần thành ngực: liên quan với quan lồng ngực qua vòm hồnh phổi màng phổi trái, tim màng tim Thành trước dày liên quan với thùy gan trái + Phần thành bụng: dày nằm sát thành bụng trước, tam giác giới hạn bờ gan, cung sườn trái mặt kết tràng ngang - Thành sau: + Phần đáy - tâm vị: nằm trụ trái hồnh, có dây chằng vị hồnh gắn vào nên di động + Phần thân vị: thành trước hậu cung mạc nối, qua dày có liên quan với đuôi tụy, mạch máu rốn lách, thận thượng thận trái + Phần ống môn vị: nằm tựa mạc treo kết tràng ngang, qua liên quan với góc tá hổng tràng quai hổng tràng - Bờ cong vị bé: có mạc nối nhỏ bám vào, bên có vòng động mạch bờ cong vị bé chuỗi hạch bạch huyết Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong vị lớn: + Đoạn đáy vị áp sát vòm hồnh trái liên quan với lách + Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn Dạ dày liên quan với nhiều quan xung quanh, chia sẻ việc cung cấp máu từ động mạch nuôi dưỡng dày đến quan lân cận hệ thống bạch huyết phong phú dày, tất tạo nên yếu tố thuận lợi cho khối u từ dày xâm lấn di đến quan kế cận Những quan thường gặp thực quản, kết tràng, tụy, gan, lách Đồng thời, khối u quan khác thực quản, tụy… xâm lấn trực tiếp lan theo đường bạch huyết đến dày [5] Hình thể dày Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong vị bé hai đầu: tâm vị trên, môn vị Từ xuống dưới, dày chia thành phần: - Phần tâm vị: vùng rộng khoảng đến 4cm, nằm kế cận thực quản bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thông thực quản với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị: phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa khơng khí, nên dễ nhìn thấy phim X quang - Thân vị: nối tiếp phía đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị giới hạn mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong vị bé - Phần mơn vị gồm có hai phần: + Hang mơn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải sau + Ống môn vị: thu hẹp lại giống phễu đổ vào môn vị - Mơn vị: Mặt ngồi đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị Ở môn vị lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng Khuyết tâm vị Đáy vị Lách Thân vị Bờ cong vị lớn Kết tràng góc lách Mạc nối lớn 10 Hang môn vị 11 Ống môn vị 12 Môn vị 13 Tá tràng Thực quản đoạn bụng 14 Bờ cong vị bé Vùng tâm vị Hình thể dày *nguồn Internet* GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY Hình ảnh đại thể - Giai đoạn sớm: (Early gastric cancer: EGC ) Nakamura Shirahe dùng thuật ngữ: “ UTDD sớm ”, để tổn thương khu trú niêm mạc niêm mạc Thuật ngữ hiệp hội UTDD Nhật Bản đồng ý sử dụng Đối với UTDD sớm, tác giả Nhật Bản mô tả khối u phẳng nơng có khơng kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ Cách phân loại áp dụng rộng rãi [38] Dạng OI: Dạng lồi lên Dạng OIIa: Dạng nhô nông Dạng OIIb: Dạng phẳng Dạng OIIc: Dạng lõm nông Dạng OIII: Dạng lõm sâu - Giai đoạn tiến triển (Advanced gastric carcinoma) Tổn thương xâm lấn qua thành dày, tới mạc xâm lấn tạng lân cận Có thể có di xa như: gan, phổi, hạch thượng đòn trái, buồng trứng phụ nữ Hình ảnh đại thể UTDD giai đoạn phân loại theo Borrmann hiệp hội UTDD Nhật Bản + Phân loại theo Borrmann, gồm thể sau: Thể sùi: u sùi lồi vào lòng dày, cứng, mặt khơng đều, loét, dễ chảy máu chạm vào u Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu vào thành dày, hình đĩa bờ gồ cao, ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có nhẵn thẳng đứng Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh Thể xâm nhiễm: tổn thương khơng có giới hạn rõ, niêm mạc khơng đều, sùi lt nhỏ bề mặt nhẵn bóng, tổn thương khu trú vùng dày mà thường lan rộng Có toàn dày bị xâm lấn, thành dày co cứng lại Thể loét thể sùi *nguồn Internet* Thể thâm nhiễm thể hỗn hợp *nguồn Internet* + Phân loại theo hiệp hội UTDD Nhật Bản [38]: Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản kết hợp phân loại hình ảnh UTDD sớm Nhật Bản với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Bormann thành dạng sau: hình ảnh đại thể UTDD sớm gọi dạng O với loại OI, OIIa,OIIb, OIIc, OIII, hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Bormann xếp thành dạng 1, 2, 3, dạng UTDD khơng xếp loại Như tóm tắt dạng hình ảnh đại thể UTDD sau: Dạng 0: Giai đoạn sớm gồm loại Dạng 1: Thể sùi Dạng 2: Thể loét Dạng 3: Thể loét xâm lấn Tuy nhiên, điểm hạn chế phương pháp khơng có khả phát hạch di căn, khối di gan hay khoang phúc mạc có kích thước mm Độ xác việc đánh giá giai đoạn ung thư CT scan thay đổi từ 25-86% [5], [8], [9] Siêu âm nội soi Siêu âm nội soi CT Scan sử dụng bổ sung CT Scan sử dụng để phân giai đoạn UTDD, khơng có di xâm lấn quan chỗ, siêu âm nội soi sử dụng để sàng lọc lại giai đoạn chỗ Độ sâu khối u xâm lấn khơng đánh giá xác qua CT Scan, nên việc nghiên cứu cho lựa chọn siêu âm nội soi Đây phương tiện giúp đánh giá xác mức độ xâm lấn khối u thành dày di hạch vùng lân cận.Với đầu dò có tần số từ 5- 12 MHz, ống tiêu hóa lên với lớp cấu trúc: + Lớp thứ nhất: Sát đầu dò đường tăng âm mảnh, tương ứng với lớp biểu mô phủ + Lớp thứ hai: Một dải thưa, âm nhỏ, tương ứng với lớp niêm + Lớp thứ ba: Một đường tăng âm, tương ứng với lớp niêm mạc + Lớp thứ tư: Một giải giảm âm, tương ứng với lớp + Lớp thứ năm: Một đường tăng âm, tương ứng với lớp mạc Hình ảnh UTDD di hạch qua siêu âm nội soi *nguồn Internet* Với loại đầu dò có độ phân giải cao, tần số từ 15-20 MHz, tỳ sát vào vùng tổn thương nên hình ảnh thu rõ nét, đường tiêu hóa thấy nhiều lớp hơn, giúp chẩn đoán UTDD giai đoạn sớm dễ dàng [8] Ngoài ra, siêu âm nội soi phương pháp dùng để chẩn đoán hướng dẫn chọc hút tế bào kim nhỏ Hiện nay, phương pháp có giá trị để đánh giá giai đoạn ung thư đoạn nối dày - thực quản Nhiều nghiên cứu cho rằng, ung thư vùng này, siêu âm qua nội soi có ưu điểm chụp cắt lớp vi tính để đánh giá giai đoạn T N [5], [8] Tuy nhiên, nhược điểm phương pháp khơng đánh giá tình trạng di hạch xa hay di gan [2] Hơn nữa, giá thành phương tiện cao, nên Việt Nam, việc triển khai chưa rộng rãi PET- CT Là kỹ thuật có giá trị việc chẩn đoán giai đoạn nhờ phát di xa với tỷ lệ cao, với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác 90% Tuy nhiên, Việt Nam giá thành cao nên đến việc triển khai kỹ thuật chưa rộng rãi [2] Xét nghiệm tìm chất điểm khối u (marker) Khi xuất khối u thể, khối u sản sinh chất đặc biệt đóng vai trò chất điểm khối u phát nhờ phản ứng kháng nguyên, kháng thể Xét nghiệm tìm chất điểm khối u UTDD thông dụng xét nghiệm CEA (Carcino- Embryonic- Antigen: Kháng nguyên bào thai), CA 72-4 [39] - Xét nghiệm HER2: HER2 dấu ấn phân tử thuộc họ EGFR (Epidermal Growth Factor Re – ceptor) Sự biểu lộ HER2 điểm tiên lượng [14] Trên sở đó, giúp chọn lựa bệnh nhân UTDD, đáp ứng với điều trị trastuzumab Đánh giá biểu lộ HER2 kỹ thuật hóa mơ miễn dịch (HMMD) chấp nhận thực hành thường quy bệnh nhân UTDD tiến triển [20], [44] Sau quan sát tổn thương, tiến hành sinh thiết kỹ thuật sinh thiết kẹp Mỗi bệnh nhân sinh thiết mảnh, kích thước mảnh khoảng 2-3 mm, mẫu bờ ổ loét, mẫu trung tâm ổ loét Mẫu sinh thiết đưa đến khoa giải phẫu bệnh, nhuộm HE kiểm tra nhuộm HMMD PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY NGUYÊN TẮC Nguyên tắc chủ đạo điều trị phẫu thuật UTDD (cũng nhiều loại UT khác) là: mổ phải cắt bỏ hết tổn thương UT, không để lại chút tổn thương ác tính trước đóng bụng Làm phẫu thuật đánh giá “phẫu thuật triệt Để đạt tiêu chuẩn lý tưởng ấy, mổ, cần phải tuân thủ nguyên tắc là: phải lấy bỏ toàn phần dày có tổ chức ung thư, lấy bỏ tồn mạc nối lớn với hạch bạch huyết nằm phần mạc nối hạch bạch huyết nằm dọc theo động mạch nuôi dưỡng dày mô tả giải phẫu kinh điển hay theo cách mô tả tác giả Nhật Bản Kỹ thuật thường gọi với thuật ngữ “nạo vét hạch ”(Lymphadectomy Curage ganglionnaire) Đây việc làm cần thiết, góp phần làm tăng thời gian sống thêm sau mổ cho bệnh nhân bị UTDD [11] CHỈ ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo vị trí u Đối với khối u phần dày, chọn lựa phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí cụ thể Nếu khối u vùng tâm vị đáy vị, phẫu thuật viên thường lựa chọn phương pháp cắt cực Trong nghiên cứu Đặng Văn Thởi (2017), cắt cực áp dụng cho khối u vùng tâm vị 54%, vùng đáy vị 6% Trong số bệnh nhân cắt toàn dày Đặng Văn Thởi (2017) có 36% u vùng tâm vị; u vùng đáy vị chiếm 4% Chứng tỏ, định phương pháp phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào phẫu thuật viên Quan điểm cắt cực dày với mục đích, giữ lại phần dày lại, giúp tham gia vào q trình tiêu hóa, đảm bảo chức sinh lý dày Tuy nhiên, quan điểm không phẫu thuật viên thống cao, cho khả cắt u khơng triệt để dễ dẫn tới tái phát sau phẫu thuật Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo kích thước u Khi khối u có kích thước < 2cm, từ - 4cm, định cắt cực dày Trong nghiên cứu Đặng Văn Thởi (2017), cắt cực dày cho 18% khối u < 2cm 30% khối u có kích thước - 4cm Tuy nhiên, trường hợp khối u có kích thước nhỏ, thực phẫu thuật cắt cực dày, phẫu thuật viên lại chọn phẫu thuật cắt tồn dày, cho làm để đảm bảo tính triệt hạn chế tái phát sau phẫu thuật Đây quan điểm nhiều người chấp nhận [18] Chỉ định cắt toàn dày Đặng Văn Thởi (2017) thực cho 30% khối u có kích thước > 4cm Bên cạnh vấn đề kích thước lớn, khối u liên quan đến độ xâm lấn di hạch Nếu khối u lớn, mức độ xâm lấn sâu khả di hạch nhiều Như vậy, khối u có kích thước >4cm, để đảm bảo tính triệt cần phải cắt tồn dày Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo thể giải phẫu bệnh Bằng xét nghiệm nội soi qua ống soi mềm, ta đánh giá hình ảnh đại thể ung thư phần dày, sau quan sát tổn thương cụ thể phẫu thuật Thông thường, UTDD thể loét chiếm tỷ lệ cao Trong nghiên cứu Đặng Văn Thởi (2017), hình ảnh đại thể quan sát sau: thể sùi 70%; thể loét 8%; thể thâm nhiễm 2% thể phối hợp 20% Tỉ lệ tương đương với nghiên cứu Vũ Hải [5]: thể sùi 6,7%; thể loét 64,8%; thể thâm nhiễm 14,7% thể kết hợp 15,7% Việc định phẫu thuật, Đặng Văn Thởi (2017) định cắt cực dày: thể sùi 46%; thể loét 4%; thể thâm nhiễm 2% thể phối hợp 8% Chỉ định phẫu thuật cắt toàn dày thể sùi 35%; thể loét 4% thể phối hợp 10% Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo mức độ xâm lấn củakhối u Khơng giống hình ảnh đại thể giải phẫu bệnh, đánh giá mức độ xâm lấn lâm sàng lúc phẫu thuật khó Với mức xâm lấn T1, thường không xác định lúc mổ, xâm lấn mức T2 khối u xâm lấn đến lớp cơ, mạc ngồi nhẵn, nên phẫu thuật viên khó xác định Với tổn thương T3, T4 phẫu thuật viên đánh giá lúc phẫu thuật T3 quan sát thấy mạc dày có nốt màu trắng ngà, kết hợp với mảng mạc sần sùi, khối u xâm lấn mức T4 quan sát rõ hơn, tổ chức u xâm lấn sang tổ chức xung quanh mạc nối, mặt trước mạc treo đại tràng ngang Mức xâm lấn có liên quan đến kích thước khối u, u ≤ 4cm xâm lấn chủ yếu mức T1 T2 Khi u có kích thước > 4cm, mức xâm lấn chủ yếu T3, T4 Mức xâm lấn có liên quan chặt chẽ với di hạch, mức xâm lấn ít, tỷ lệ di hạch ngược lại Vì vậy, để đảm bảo tính triệt phẫu thuật cần cắt cực dày trường hợp khối u có mức xâm lấn T1, T2 Khi khối u xâm lấn mức T3, T4; tỷ lệ di hạch nhiều, nên phải cắt toàn dày Trong số trường hợp, dù khối u xâm lấn mức T3 có phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp cắt cực cho đảm bảo tính triệt căn, giữ phần chức sinh lý tiêu hóa nhờ phần dày lại Trong nghiên cứu Đặng Văn Thởi (2017), cắt cực dày định: T1 2% , T2 34%, T3 18% T4 6% Cắt toàn dày định: T3 14% ; T4 24% Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo giai đoạn bệnh UTDD phần giai đoạn I, II III có định cắt cực dày Đối với ung thư giai đoạn này, mức độ xâm lấn thường từ T1 đến T3, tình trạng di hạch chủ yếu từ N0 đến N3 Vì vậy, phẫu thuật cắt cực dày kèm nạo vét hạch D2 cho nhóm hợp lý Tuy nhiên, số trường hợp UTDD phần giai đoạn II, III phẫu thuật cắt toàn dày, trường hợp mức độ xâm lấn tình trạng di hạch nhiều, có quan điểm phẫu thuật viên muốn đảm bảo tính triệt Đối với ung thư phần dày giai đoạn IV, định cắt tồn dày Vì khối u giai đoạn có mức xâm lấn T3, T4 di hạch nhiều Một số trường hợp khối u có dấu hiệu xâm lấn sang tạng lân cận, định cắt tồn dày khả cắt bỏ tạng xâm lấn vét hạch D2 Vấn đề phụ thuộc nhiều vào định khả phẫu thuật viên Trong nghiên cứu Đặng Văn Thởi (2017), phẫu thuật cắt cực dày cho khối u giai đoạn II 34%, giai đoạn IIIA 10%, giai đoạn IIIB 10% Phẫu thuật cắt toàn dày cho khối u giai đoạn IIIA 4%, giai đoạn IIIB 10% u giai đoạn IV 26% KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT Kết sớm Trong điều trị UTDD, kết sớm sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố Nếu bệnh nhân khám phát sớm, mức độ xâm lấn khối u chưa nhiều, di hạch vùng chưa có, lúc phẫu thuật thuận lợi hy vọng kết đạt sau phẫu thuật đạt kết tốt Nhưng thực tế giới Việt Nam nay, ngoại từ Nhật Bản quốc gia có chương trình tầm sốt UTDD, nên UTDD phát giai đoạn sớm Ở quốc gia khác, đa số UTDD chẩn đoán giai đoạn muộn, nên vấn đề điều trị thường gặp nhiều khó khăn, tai biến biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao Các nghiên cứu nước: Đỗ Trọng Quyết, biến chứng sau mổ chiếm 5,7%, khơng có bệnh nhân tử vong phẫu thuật [32] Kết nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, chảy máu ổ phúc mạc chiếm 0,33%; nhiễm trùng vết mổ chiếm 5,23% [23] Vũ Hải, tỷ lệ tai biến, biến chứng tử vong phẫu thuật 4,14% [5], Nguyễn Lam Hòa, tỷ lệ biến chứng chung 7,1% [10], Lê Nguyên Ngọc, tỷ lệ biến chứng sau mổ 7,5% [19] Nghiên cứu nước ngoài: Yoo C.H đồng nghiệp khoa Ngoại – Bệnh viện Kangbuk Sam sung, thuộc trường Đại học Y khoa Sungkyunkwan, Seoul, Hàn Quốc [49], nghiên cứu 259 bệnh nhân ung thư phần dày, điều trị phẫu thuật theo hai phương pháp, cắt cực dày (n = 74) cắt toàn dày (n = 185).Theo dõi sau phẫu thuật, tác giả rút số điểm sau: Khơng có khác biệt biến chứng, bao gồm dò miệng nối, áp xe ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ biến chứng phẫu thuật khác hai nhóm Tuy nhiên, tỷ lệ viêm thực quản trào ngược hẹp miệng nối phổ biến nhóm phẫu thuật cắt cực so với nhóm cắt tồn dày (P < 0,001) Tỷ lệ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật hai nhóm 2,9%; ba bệnh nhân (1,6%) nhóm phẫu thuật cắt toàn hai bệnh nhân (2,7%) nhóm phẫu thuật cắt cực trên, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê [49] Tỷ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật Đặng Văn Thởi (2017) 3/50 = 6% Trong đó, trường hợp chảy máu ổ phúc mạc, chiếm 2%; hai trường hợp nhiễm trùng vết mổ, chiếm 4%, trường hợp tử vong phẫu thuật trường hợp bệnh nhân bị chảy máu ổ bụng Bệnh nhân có dấu hiệu tụt huyết áp, mạch nhanh nằm chăm sóc phòng hậu phẫu Phẫu thuật viên tiến hành hội chẩn thống chẩn đoán chảy máu ổ bụng Được định mở ổ bụng kiểm tra, thấy có tượng chảy máu mạc treo, tiến hành cầm máu, kiểm tra ổ phúc mạc khơng chảy máu, đóng ổ bụng Thời gian hậu phẫu bệnh nhân khơng có biểu bất thường, chuyển khoa điều trị, bệnh ổn định xuất viện sau mổ 11 ngày, sau xuất viện ngày bệnh nhân tử vong Vì khơng trực tiếp thăm khám, qua thơng tin từ người nhà, lý tử vong bệnh nhân ăn uống dẫn đến suy kiệt Như vậy, nhìn chung so với tác giả nước, tỷ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật Đặng Văn Thởi (2017) nằm giới hạn trung bình Kết lâu dài Tiêu chí quan trọng dùng để đánh giá kết điều trị phẫuthuật UTDD thời gian sống thêm sau mổ Tất phương pháp điều trị phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, miễn dịch liệu pháp phối hợp nhiều lĩnh vực điều trị nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân sau phẫu thuật Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm mô bệnh học độ xâm lấn khối u, mức độ di hạch, giai đoạn phát triển bệnh, mức độ phẫu thuật triệt vấn đề điều trị bổ trợ sau phẫu thuật… Lý làm cho bệnh nhân chết qua điều tra xác định liên quan đến bệnh lý UTDD Các bệnh nhân chết bệnh tái phát di đến quan khác Triệu chứng thường gặp trước chết suy mòn, đau nhức dội, phù hai chi dưới, nuốt nghẹn, vàng da, bụng chướng, khó thở, sốt cao…Số bệnh nhân chết chủ yếu xảy vòng năm đầu sau phẫu thuật Trong số bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân chết tái phát chỗ di đến quan gan, đại tràng, phổi Điều này, phù hợp với nghiên cứu phẫu thuật điều trị UTDD nước Vũ Hải [5], Nguyễn Lam Hòa [10] Tuy nhiên, nghiên cứu bệnh viện trường Đại Học Yonsei, Seoul Hàn Quốc, An J.Y cộng [49] nghiên cứu 251 bệnh nhân ung thư vùng tâm vị phẫu thuật kèm vét hạch R0, thời gian sống thêm năm sau mổ tương ứng với giai đoạn bệnh sau: giai đoạn I 96,5%, giai đoạn II 77,7%, giai đoạn III 61,5% giai đoạn IV 19% Đây thật kết ấn tượng việc khám phát bệnh kỹ thuật điều trị ung thư dày Hàn Quốc Trong nghiên cứu Đặng Văn Thởi (2017), tỷ lệ sống thêm năm chiếm tỷ lệ 70,7% giai đoạn II, 23,6% giai đoạn IIIA, 21,5% giai đoạn IIIB 0% giai đoạn IV, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) KẾT LUẬN Ung thư dày bệnh lý nguy hiểm, thông thường để đến giai đoạn muộn phát khả chữa khỏi thấp Cũng khó phát sớm nên hầu hết bệnh nhân chẩn đốn Ung thư dày khơng có khả sống qua năm thứ 5, tỷ lệ khoảng 80% Chính vậy, việc thăm khám định kỳ chủ động theo dõi tình hình sức khỏe thân, nâng cao kiến thức bệnh cách tốt để phát sớm nâng cao hiệu việc điều trị bệnh ung thư dày nói chung bệnh lý khác nói riêng Ung thư dày bệnh nguy hiểm có tiên lượng bệnh xấu, tỷ lệ tử vong nằm top đầu bệnh ung thư Vì vậy, việc phát điều trị ung thư dày sớm đóng vai trò quan trọng việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Ngày có nhiều phương pháp áp dụng để phối hợp điều trị ung thư dày, bao gồm điều trị triệt điều trị tạm thờ, nhiên phẫu thuật phương pháp điều trị Tuy nhiên nhiều tranh cãi vấn đề phẫu thuật định phẫu thuật, mức độ nạo vét hạch kết trình điều trị Nhưng nhìn chung kết cải tiến phẫu thuật làm giảm tỉ lệ tử vong, tái phát cho bệnh nhân Các phẫu thuật xâm lân ngày thực phổ biến, mang lại nhiều kết khả quan cho bệnh nhân Kèm theo phương pháp bổ trợ điều trị ung thư dày hóa trị, xạ trị phương pháp phẫu thuật ln cơng cụ chính, triệt để điều trị ung thư dày TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Hoàng Việt Dũng, Trịnh Hồng Sơn (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư dày bệnh viện Hữu Nghị (Giai đoạn 1/2008 – 6/2011)”, Tạp chí Yhọc Việt Nam – Số 2/ 2013, tr 66 – 70 Triệu Triều Dương, Phạm Văn Việt (2012), “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp mổ nội soi cắt rộng dày vét hạch D2 điều trị ung thư dày”, Tạp chí Y học lâm sàng, số 64, tr 36 – 40 Quách Trọng Đức, Lê Minh Huy, Nguyễn Thúy Oanh, Nguyễn Sào Trung (2012), “Xác định bệnh nhân nguy cao bị ung thư dày nội soi: Ai cần sinh thiết hệ thống nên sinh thiết vị trí nào?”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam - Tập VII - số 29, tr 1875 – 1882 Lê Mạnh Hà (2007), “Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dày vét hạch chặng 2, chặng điều trị ung thư dày”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Huế Vũ Hải (2009), “Nghiên cứu định phương pháp phẫu thuật, hóa chất bổ trợ đánh giá kết điều trị ung thư dày bệnh viện K”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y Nguyễn Minh Hải (2003), “Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa thương tổn xâm lấn thành dày di ung thư biểu mô tuyến dày”, Luận án tiến sĩ y học, TP Hồ Chí Minh Phạm Như Hiệp (2006), “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư dày Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Y Học Việt Nam (2), tr.34 - 40 Nguyễn Văn Hiếu (2006), “Kết phẫu thuật cắt dày toàn 55 bệnh nhân ung thư dày Bệnh viện K từ 4/ 1998 – 10/ 2004”, Tạp chí Y học 42 (3) - 2006 , tr 43 – 45 Trịnh Thị Hoa (2009), “Đánh giá hiệu hóa trị bổ trợ ECX bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dày sau phẫu thuật bệnh viện K (2006 -2009)”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 10 Nguyễn Lam Hòa (2008), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, kết điều trị phẫu thuật ung thư dày hóa trị bổ trợ bệnh viện Việt Tiệp - Hải phòng”, Luận án tiến sĩ y học - Học viện Quân Y 11 Nguyễn Lam Hòa, Trần Quang Hưng (2007), “Kết bước đầu điều trị hóa chất bổ trợ bệnh ung thư dày phẫu thuật Hải Phòng (Từ tháng 1/ 2001 đến 6/2006)”, Tạp chí Ngoại khoa số 1/2007, tr 49 – 55 12 Nguyễn Xuân Kiên (2005), “Nghiên cứu số yếu tố giải phẫu bệnh liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư dày”, Luận án tiến sĩ y học – Học viện Quân y - Hà Nội 13 Nguyễn Xuân Kiên, Vũ Duy Thanh, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Đức Vinh ( 2004), “Ý nghĩa tiên lượng nạo vét hạch điều trị ung thư dày”, Tạp chí Y học Việt Nam số đặc biệt – Tháng 11/ 2004, tr 35 – 40 14 Nguyễn Thị Lụa, Lê Thị Tài, Lê Trần Ngoan (2007), “Nghiên cứu thực trạng ung thư dày giải pháp phòng bệnh tỉnh Miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y học Việt Nam 50 (4) – 2007, tr 130 – 136 15 Nguyễn Văn Lượng (2007), “Nghiên cứu ứng dụng miệng nối Roux – En– Y cải tiến sau cắt đoạn dày cực để điều trị loét dày, tá tràng ung thư dày”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Huế 16 Nguyễn Tuyết Mai, Trịnh Thị Hoa (2012), “Đánh giá hiệu hóa trị bổ trợ ECX ung thư dày giai đoạn II – IV (MO)”, Tạp chí Y học Việt Nam – số 1/ 2012, tr 18 – 21 17 Huỳnh Văn Minh (2008), “Béo phì”, Giáo trình bệnh học nội khoa, tập 2, Đại học Y - Dược Huế, trang 201 18 Phan Minh Ngọc (2011), “Đánh giá kết phẫu thuật cắt toàn dày ung thư biểu mô bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 19 Lê Nguyên Ngọc (2004), “Kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến dày Bệnh viện Việt Đức 1993 - 1998”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 20 Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ (2011), “Khảo sát mối liên quan hình ảnh nội soi, mơ bệnh học với biểu lộ HER2 bệnh nhân ung thư dày”, Tạp chí tiêu hóa Việt Nam 2011 – tập VI – Số 24, tr 1611 – 1619 21 Trịnh Hồng Sơn (2000), “Nghiên cứu nạo vét hạch điều trị phẫu thuật ung thư dày”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 22 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa (1998), “Đánh giá thời gian sống sau mổ ung thư dày phương pháp Kaplan - Meier”, Tạp chí Y học thực hành, 7, tr,44 - 48 23 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Đức Vân (1999), “Tìm hiểu vài yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ nhóm bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến dày, chết vòng năm sau phẫu thuật cắt đoạn tồn dày”, Tạp chí Y học thực hành, 6(366), tr.4 - 24 Lê Minh Sơn (2008), “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật ung thư dày sớm”, Luận án tiến sĩ y học – Học viện quân Y 25 Lê Thị Khánh Tâm (2010), “Đánh giá số yếu tố nguy tái phát, di ung thư dày điều trị triệt Bệnh viện K”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 26 Lê Thị Khánh Tâm, Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Ngọc Hùng (2012), “Đặc điểm tái phát, di ung thư dày điều trị triệt bệnh viện K”, Tạp chí nghiên cứu khoa học – 79 ( 2), tr 66 – 69 27 Lê Văn Thiệu (2011), “Hình ảnh nội soi mơ bệnh học ung thư dày bệnh viện Việt tiệp Hải Phòng từ 7/ 2010 – / 2011”, Tạp chí Y học Việt Nam – Số đặc biệt, tr 25 – 28 28 Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Xuân Kiên, Lê Văn Thành (2004), “Nhận xét tai biến biến chứng phẫu thuật điều trị ung thư dày”, Tạp chí chun ngành ngoại tiêu hóa Việt Nam, tr.62 – 66 29 Đặng Trần Tiến (2012), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô dày mối liên quan với tổn thương niêm mạc vùng ung thư”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 30 Đỗ Văn Tráng (2011), “Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày vùng hang môn vị”, Luận án tiến sĩ y học Đại học Y Hà Nội 31 Nguyễn Anh Tuấn, Hồng Cơng Đắc (2001), “Ung thư dày: Kết theo dõi lâu dài 149 trường hợp cắt toàn dày triệt căn”, Tạp chí Y học thực hành, 1, tr.39 - 44 32 Đỗ Trọng Quyết (2010), “Nghiên cứu điều trị ung thư dày phẫu thuật có kết hợp ELF miễn dịch trị liệu ASLEM”, Luận án tiến sĩ y học - Đại học Y Hà Nội 33 Hà Văn Quyết, Lê Minh Sơn (2009), “Chẩn đoán điều trị ung thư dày sớm”, Tạp chí ngoại khoa số 1/ 2009, tr – 14 34 Đỗ Trọng Quyết, Đỗ Đức Vân, Trịnh Hồng Sơn (2011), “Kết điều trị yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ ung thư dày tiến triển bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ 1/2006 đến 4/2009”, Tạp chí Y học Việt Nam – Số đặc biệt/ 2011 TIẾNG ANH 35 Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K., (2001), “Surgery for gastric cancer: 10 year experience worldwide”, Gastric Cancer, pp.166–174 36 Aihara R., Mochiki E., Ohno T., et al (2010), “Laparoscopy - assisted proximal gastrectomy with gastric tube reconstruction for early gastric cancer”, Surg Endosc, pp 2343 - 2348 37 Ajani A.J, Bentrem J.D., Besh S., et al (2013), “Gastric Cancer”, Journal of the National Comprehensive Cancer Network, Vol 11, pp 531 - 546 38 Akio T., Sasako M (1998), “The new Janpanese Classification of Gastric Carcioma: Points to be revised”, Gastric Cancer, pp 25 - 30 39 Anderl F., Gerhand M., (2014), “Helicobacter pylori vaccination: Is there a path to protection?”, World J Gastroenterol, Vol 20(34), pp.11939 - 11949 40 An J.Y., Youn H.G., Choi M.G., et al (2008), “The difficult choice between total and proximal gastrectomy in proximal early gastric cancer”, The American Journal of Surgery, Vol 196, pp 587–591 ... “ Tổng quan chẩn đoán điều trị ung thư dày phương pháp phẫu thuật ” để có nhìn khái qt bệnh ung thư dày phương pháp điều trị bệnh ĐẠI CƯƠNG SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY Vị trí liên quan Dạ dày nằm... phẫu thuật viên định phương pháp phẫu thuật Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị ung thư dày phương pháp phẫu thuật song có nhiều phương pháp hiệu khác Do em tiến hành làm chuyên đề “ Tổng. .. UTBMT: Ung thư biểu mơ tuyến UTDD: Ung thư dày UTMLK: Ung thư mô liên kết MỤC TIÊU  SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DẠ DÀY, GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ DẠ DÀY  MƠ TẢ TRIỆU CHỨNG, CHUẨN ĐỐN CỦA UNG