BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG KH¶O SáT NồNG Độ CALPROTECTIN BệNH NHÂN VIÊM LOéT ĐạI TRựC TRàNG CHảY MáU Chuyờn ngnh : Ni Tiờu hóa Mã số : CK 62722001 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC VIẾT TẮT BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CRP Protein C phản ứng IBD (C- Reactive Protein) Viêm ruột mạn tính tự phát MBH VLĐTTCM (Inflammatory Bowel Diseases) Mơ bệnh học Viêm loét đại trực tràng chảy máu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý, cấu tạo mơ học đại trực tràng 1.1.1 Hình thể vị trí .3 1.1.2 Cấu tạo thành đại trực tràng 1.2 Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu .4 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu 1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu 10 1.2.5 Mô bệnh học 14 1.2.6 Phân độ viêm loét đại trực tràng chảy máu 16 1.2.7 Tiến triển biến chứng viêm loét đại trực tràng chảy máu 16 1.2.8 Chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM 18 1.3 Một vài nét xét nghiệm calprotectin .19 1.3.1 Khái niệm 19 1.3.2 Bản chất calprotectin 19 1.3.3 Hoạt tính sinh học chức 19 1.3.4 Cơ chế tác dụng .19 1.3.5 Các kết nghiên cứu calprotectin 19 1.3.6 Chỉ định xét nghiệm calprotectin phân .23 1.3.7 Quy trình xét nghiệm calprotectin sau: 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu .28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 29 2.3.1 Cỡ mẫu 29 2.3.2 Cách chọn mẫu 30 2.4 Biến số số nghiên cứu .30 2.5 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 30 2.5.1 Thông tin chung 30 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 31 2.5.3 Cận lâm sàng 31 2.6 Xử lý phân tích số liệu 33 2.7 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân bệnh 34 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34 3.1.3 Nồng độ calprotectin bệnh nhân VLĐTTCM 34 3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm số viêm máu 35 3.1.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo .35 3.1.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi 35 3.1.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi .36 3.1.8 Mức độ hoạt động bệnh mơ bệnh học dựa vị trí xuất BCĐNTT 36 3.2 Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng 37 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM quốc gia Châu Á Bảng 1.2 Bảng phân loại Baron 13 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học VLĐTT 14 Bảng 1.4 Bảng phân loại Harpaz HSS để phân loại mức độ hoạt động viêm MBH 15 Bảng 1.5 Phân loại mức độ nặng theo thang điểm Mayo .16 Bảng 2.1 Phân loại theo giai đoạn bệnh nội soi Baron 32 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34 Bảng 3.3 Nồng độ calprotectin bệnh nhân VLĐTTCM 34 Bảng 3.4 Đặc điểm bạch cầu, CRP, máu lắng 35 Bảng 3.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo .35 Bảng 3.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi theo phân loại Baron .35 Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi .36 Bảng 3.8 Phân loại mức độ hoạt động bệnh MBH 36 Bảng 3.9 Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ 3.1 Phạm vi tổn thương nội soi 36 Hình 1.1 Hình ảnh viêm loét đại trực tràng thể 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) bệnh mạn tính kéo dài, phát sinh từ tương tác yếu tố di truyền yếu tố môi trường Bệnh biết đến từ lâu chế bệnh sinh bệnh chưa rõ ràng, chưa có phương thức điều trị triệt căn, việc điều trị gặp nhiều khó khăn Bệnh nhân thường sống với gánh nặng triệu chứng đáng kể nguy khuyết tật cao điều trị nội khoa [1] VLĐTTCM thường gặp châu Âu Bắc Mỹ thời gian gần có xu hướng tăng châu Á Tại Trung Quốc, giai đoạn năm 1991 – 2000, số người mắc bệnh 7512 trường hợp, tăng gấp lần so với giai đoạn năm 1981 – 1990 (2506 trường hợp) [2] Tại Việt Nam, VLĐTTCM bệnh gặp thập kỷ 70-80, gần bệnh có xu hướng tăng lên Trong nghiên cứu Hoàng Đăng Mịch, Lê Văn Thiệu năm 2010, VLĐTTCM chiếm 1,9% tổng số người có bệnh đại tràng [3] Biểu lâm sàng chủ yếu đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo sốt sút cân Biến chứng thường gặp VLĐTTCM xuất huyết tiêu hóa thấp, phình đại tràng nhiễm độc, ung thư hóa, hẹp đại tràng, Bệnh diễn biến dai dẳng, xen kẽ đợt thuyên giảm đợt tái phát với mức độ hoạt động khác Việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh phần thiết yếu quản lý điều trị bệnh, dựa biểu lâm sàng, xét nghiệm nội soi đại tràng, nội soi tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng viêm niêm mạc theo dõi kết điều trị thơng qua q trình chữa lành niêm mạc VLĐTTCM Tuy nhiên, nội soi thủ thuật xâm lấn, chi phí cao, thời gian chờ đợi lâu, gặp tai biến, khơng lý tưởng để lặp lặp lại thường xuyên nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh Một số xét nghiệm nghiên cứu để đánh giá mức độ hoạt động bệnh protein C phản ứng (CRP), TNF-α, tốc độ máu lắng, BCĐNTT, …tuy đơn giản, dễ thực chưa thể thay cho phương pháp nội soi đại tràng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Những nghiên cứu gần giới cho thấy định lượng nồng độ calprotectin phân xét nghiệm có tương quan chặt chẽ với mức độ hoạt động VLĐTTCM nội soi với độ nhạy độ đặc hiệu cao (tương ứng 88% 73%), sử dụng dấu ấn đáng tin cậy để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Calprotectin chứng minh có mối tương quan chặt CRP so sánh với mức độ hoạt động bệnh nội soi sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho phương pháp nội soi đại tràng Tại Việt Nam, xét nghiệm calprotectin phân bắt đầu triển khai số bệnh viện lớn bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung ương, nay, chưa có nghiên cứu nước vấn đề Vì vậy, với mong muốn ứng dụng số xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng đánh giá mức độ hoạt động VLĐTTCM thay bắt buộc phải nội soi đại tràng, từ tiên lượng thay đổi phác đồ điều trị thích hợp, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát nồng độ calprotectin bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét nồng độ calprotectin bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu Khảo sát mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học đại trực tràng [4], [5], [6] 1.1.1 Hình thể vị trí Đại trực tràng phần cuối ống tiêu hóa, từ góc hồi manh tràng đến hậu môn Trong ổ bụng, đại trực tràng xếp gần giống khung, người ta thường gọi khung đại tràng Chiều dài đại trực tràng người Việt Nam trung bình 148,2cm Từ phải sang trái, đại trực tràng chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma trực tràng Trên phương diện sinh lý, người ta lấy mốc 1/3 bên phải đại tràng ngang để chia thành đại tràng phải đại tràng trái *Giải phẫu học - Trực tràng ống hậu môn: Đây phần cuối ống tiêu hóa Trực tràng chia thành phần: Phần bóng trực tràng dài khoảng 10cm, tiếp nối với đại tràng sigmoid, giới hạn lòng trực tràng thắt Obierne Đoạn cuối trực tràng thu nhỏ lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-4 cm Trong lòng trực tràng có lớp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thành van: van trực tràng dưới, van trực tràng van trực tràng Giới hạn phía trực tràng chỗ nối niêm mạc trực tràng da tầng sinh mơn Tại vùng có đường khía dọc gọi đường hậu mơn trực tràng, đường tạo nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành trụ cột Morgani Trực tràng ống hậu môn dài khoảng 15-20cm - Đại tràng sigma: Dài khoảng 35 – 40cm, nối tiếp với đại tràng xuống, với trực tràng Bên đại tràng sigma có nhiều niêm mạc nhơ cao, tạo thành nếp gấp ngang, điểm để phân biệt với trực tràng Đường đại tràng sigma thường gấp khúc, lỏng lẻo, cuộn lại tạo thành cuộn kiểu: alpha, beta, gamma nội soi qua vùng thường khó khăn - Đại tràng xuống: Nối tiếp với đại tràng góc lách phía trên, nối tiếp với đại tràng sigma Đại tràng xuống đoạn cố định, nằm nghiêng trái, vùng thấp nên thường ứ đọng dịch, đặc điểm nội soi góp phần nhận biết đại tràng xuống - Đại tràng ngang: Dài khoảng 35 – 100cm, đại tràng góc gan chạy sang phía đầu lách bẻ quặt xuống phía để nối với đại tràng xuống Chỗ bẻ quặt gọi đại tràng góc lách Góc lách khó di động - Đại tràng lên: dài 12 – 15cm, nối tiếp với manh tràng từ góc hồi manh tràng, lên tới mặt gan quặt ngang tạo thành góc đại tràng phải hay góc gan - Manh tràng: Dài 6cm, rộng – 8cm Tại manh tràng có hai mốc quan trọng để nhận biết nội soi: Van Bauhin lỗ ruột thừa 1.1.2 Cấu tạo thành đại trực tràng Thành đại trực tràng gồm lớp từ vào trong: - Lớp mạc: Được tạo mô liên kết nối tiếp với tạng màng bụng, lớp nằm cùng, mỏng, dai, độ dày 1/10mm - Lớp cơ: Gồm lớp: lớp dọc, lớp vòng - Lớp niêm mạc: Được tạo thành mô liên kết chứa nhiều mạch máu, bạch huyết - Lớp niêm mạc: Bề mặt niêm mạc đại tràng nhẵn, khơng có nhung mao, có lớp là: lớp biểu mơ, lớp đệm, lớp niêm 1.2 Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 1.2.1 Khái niệm Viêm ruột mạn tính tự phát (Inflammatory Bowel Diseases - IBD) gồm hai thể bệnh là: VLĐTTCM Crohn VLĐTTCM mơ tả lần vào năm 1875 William Wilks với tên gọi “viêm loét đại tràng” (ulcerative colitis - Crohn) Các tác giả Pháp gọi bệnh là: Recto colite hemorragique (RCH) Nhưng có lẽ tên gọi hồn chỉnh “Viêm loét đại trực tràng chảy máu” tên gọi nêu lên đặc điểm quan trọng bệnh như: viêm, loét, chảy máu [7] VLĐTTCM bệnh mạn tính có tính chất tự miễn, gây lt chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lớp niêm mạc niêm mạc, vị trí chủ yếu trực tràng giảm dần đại tràng phải 35 TB = ± CRP (mg/dl) TB = ± Máu lắng 1h (mm/h) TB = ± 10 - 16 G/l >16 G/l  mg/dl > mg/dl  20 mm/h > 20 mm/h 3.1.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo Bảng 3.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo Mức độ hoạt động Không hoạt động Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động nặng Tổng n % 3.1.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi (bảng phân loại Baron) Bảng 3.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi theo phân loại Baron Giai đoạn hoạt động Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Tổng n % 3.1.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi Vị trí tổn thương n % Viêm loét trực tràng đại tràng sigma Viêm loét đại tràng trái Viêm loét trực tràng Viêm loét toàn đạitràng Tổng 100 36 Biểu đồ 3.1 Phạm vi tổn thương nội soi 3.1.8 Mức độ hoạt động bệnh mô bệnh học dựa vị trí xuất BCĐNTT Bảng 3.8 Phân loại mức độ hoạt động bệnh MBH Mức độ hoạt động viêm Điểm Không hoạt động Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động nặng Tổng n % 100 37 3.2 Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng Bảng 3.9 Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng Nồng độ calprotectin Đặc điểm bệnh nhân < 100 (µg/g) n % 100 – 250 (µg/g) n % >250 (µg/g) n % p Nhóm tuổi ≤ 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 X2, p 61 - 70 >70 Giới Nam Nữ OR, 95%CI Thời gian mắc bệnh < năm 2- năm X2, p >5 năm Tình trạng sử dụng thuốc Đang dùng NSAID Không dùng NSAID Chỉ số bạch cầu < 10 G/l 10 - 16 G/l >16 G/l Nồng độ CRP  mg/dl > mg/dl Tốc độ máu lắng  20 mm/h > 20 mm/h OR, 95%CI X2, p OR, 95%CI OR, 95%CI 38 Nồng độ calprotectin Đặc điểm bệnh nhân Vị trí tổn thương Viêm loét trực tràng đại tràng sigma Viêm loét đại tràng trái Viêm loét trực tràng Viêm loét toàn đại tràng Mức độ hoạt động bệnh (thang điểm Mayo) Không hoạt động Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động nặng 10 Mức độ hoạt động nội soi (phân loại Baron) Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III 11 Mức độ viêm mô bệnh học Nhẹ Vừa Nặng < 100 (µg/g) n % 100 – 250 (µg/g) n % >250 (µg/g) n % p X2, p X2, p X2, p X2, p 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Nồng độ calprotectin trung bình phân bệnh nhân VLĐTCM là: - Nồng độ calprotectin nhóm bệnh nhân VLĐTTCM có CRP mg/ml tăng có ý nghĩa so với nhóm khơng có CRP tăng - Nồng độ calprotectin nhóm bệnh nhân VLĐTTCM có xét nghiệm máu lắng ≥20mm/h tăng có ý nghĩa so với nhóm có máu lắng