BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHM QUANG THI ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI §O¹N 2015 - 2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHM QUANG THI ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2015 - 2019 Chuyên ngành : Ngoại Khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS Phạm Hoàng Hà HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV : Bệnh viện CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính VTC : Viêm tụy cấp VTCHT : Viêm tụy cấp hoại tử VK : Vi khuẩn DIC : Hội chứng đơng máu rải rác lòng mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy 1.1.1 Đại thể 1.1.2 Vi thể .4 1.1.3 Tương quan giải phẫu mật tụy .6 1.2 Sinh lý tụy 1.2.1 Tụy ngoại tiết 1.2.2 Tụy nội tiết 1.3 Bệnh học .11 1.3.1 Định nghĩa 11 1.3.2 Nguyên nhân 11 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh 12 1.3.4 Giải phẫu bệnh 15 1.3.5 Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 16 1.3.6 Chẩn đoán phân biệt 22 1.3.7 Diễn biến biến chứng 22 1.3.8 Điều trị 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu, mô tả 31 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 31 2.3 Quy trình nghiên cứu 31 2.4 Các biến số nghiên cứu 31 2.4.1 Lâm sàng, cận lâm sàng 31 2.4.2 Lâm sàng .31 2.4.3 Cận lâm sàng .32 2.4.4 Đánh giá mức độ nặng tiên lượng viêm tụy cấp 34 2.4.5 Kết điều trị 34 2.4.6 Biến chứng sớm sau điều trị can thiệp 35 2.4.7 Tử vong .35 2.4.8 Kết gần sau điều trị can thiệp .35 2.4.9 Vi khuẩn 35 2.5 Kỹ thuật thu thập xử lý sốliệu .36 2.5.1 Thu nhận số liệu dựa vào 36 2.5.2 Xử lý số liệu 36 2.6 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 37 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 38 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm tụy cấp BV Hữu nghị Việt Đức từ năm 2015 – 2019 47 4.2 Kết điều trị bệnh viêm tụy cấp BV Hữu nghị Việt Đức từ năm 2015 – 2019 .47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi 37 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo giới 37 Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp .37 Bảng 3.4 Nguyên nhân thuận lợi 38 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nhập viện 38 Bảng 3.6 Triệu chứng bệnh nhân nhập viện .38 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể bệnh nhân nhập viện 39 Bảng 3.8 Kết amylase máu amylase niệu bệnh nhân 39 Bảng 3.9 Số lượng Bạch cầu bệnh nhân 39 Bảng 3.10 Xét nghiệm urê máu bệnh nhân 40 Bảng 3.11 Xét nghiệm Glucose máu bệnh nhân 40 Bảng 3.12 Xét nghiệm Calci máu bệnh nhân 40 Bảng 3.13 Xét nghiệm men GOT bệnh nhân 40 Bảng 3.14 Kết siêu âm bệnh nhân 41 Bảng 3.15 Kết CLVT bệnh nhân .41 Bảng 3.16 Phương pháp điều trị lựa chọn 41 Bảng 3.17 Các phương pháp nội khoa 42 Bảng 3.18 Các phương pháp xử trí tụy 42 Bảng 3.19 Các nguyên nhân dẫn đến định PT 42 Bảng 3.20 Phẫu thuật kết hợp .43 Bảng 3.21 Thời điểm từ vào viện tới mổ 43 Bảng 3.22: Đối chiếu hình ảnh tụy mổ hình ảnh tụy CT 43 Bảng 3.23 Tỉ lệ cấy dịch ổ bụng dương tính 43 Bảng 3.24 Loại vi khuẩn có dịch ổ bụng 44 Bảng 3.25: Số ngày điều trị để triệu chứng giảm 44 Bảng 3.26: Số ngày nằm viện 44 Bảng 3.27: Số ngày nằm viện sau mổ 45 Bảng 3.28 Kết chung .45 Bảng 3.29 Biến chứng sau mổ 45 Bảng 3.30 Mối liên quan mức độ hoại tử tụy CT kết điều trị .46 Bảng 3.31 Kết điều trị theo thời điểm phẫu thuật 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tụy Hình 1.2 Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu .16 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp cho thấy viêm mô tụy thứ phát hoại tử tế bào tuyến tụy Sự chết tế bào phổ biến viêm tụy cấp mức độ nhẹ, hoại tử tế bào gặp viêm tụy cấp mức độ nặng Sự hoại tử tế bào tuyến tụy giải phóng men tụy hoạt hóa tuyến tụy gây tượng tự tiêu hủy tổ chức quan lân cận [16][12] Bệnh diễn biến phức tạp với tỷ lệ mắc cao,theo ước tính tổ chức Y tế giới, tần suất mắc viêm tụy cấp khoảng 25-50 trường hợp/1000 dân theo thống kê hàng năm[25], châu Âu tần suất 22/100.000 dân[26], Mỹ hàng năm có 250.000 bệnh nhân nhập viện viêm tụy cấp Ở Việt Nam bệnh có xu hướng tăng lên Từ năm 1990 – 1995 có 375 trường hợp viêm tụy cấp điều trị taị khoa Nội – Tiêu hóa Gan – mật BV Trung ương Huế[4] Tại BV Hữu Nghị Việt Đức Hà Nội năm 1991 – 1993 có 288 trường hợp VTC[11], từ năm 1999 – 2003 có 90 trường hợp VTCHT phải phẫu thuật Còn theo thống kê sơ khoa Tiêu hóa – BV Bạch Mai Hà Nội từ năm 2001 – 2002 có 292 trường hợp viêm tụy cấp, chiếm 7,3% tổng bệnh nhân điều trị nội trú khoa[7] Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật ứng dụng y học (siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) giúp cho việc chẩn đốn bệnh VTC dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng bệnh tốt hơn, biết rõ nguyên nhân gây bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng điều trị tốt Chẩn đoán dựa theo sinh hóa amylase, lipase cao gấp lần tỉ lệ 95%[23] Nhưng bệnh cảnh viêm tụy cấp vơ đa dạng, dễ chẩn đốn nhầm với bệnh khác 47 > 185 U/l Tổng Bảng 3.14 Kết siêu âm bệnh nhân Kết siêu âm Số BN Tỷ lệ Tụy to + dịch ổ bụng Tụy to + hoại tử + dịch ổ bụng Abces tụy Dịch màng phổi Chẩn đốn bệnh khác Khơng thăm khám Tổng Bảng 3.15 Kết CLVT bệnh nhân Kết CLVT Số BN Tỷ lệ Balthazar độ A Balthazar độ B Balthazar độ C Balthazar độ D Balthazar độ E Abces tụy Chẩn đoán bệnh khác Tổng Bảng 3.16 Phương pháp điều trị lựa chọn PP điều trị Chỉ nội khoa Ngoại khoa Số BN Tỷ lệ 48 Tổng Bảng 3.17 Các phương pháp nội khoa PP nội khoa Số BN Tỷ lệ Giảm đau Bù dịch, điện giải Ức chế tiết tụy Ức chế H2 Kiểm sốt đường huyết Chống suy hơ hấp Chống DIC Chống suy tim Chống suy thận Kháng sinh Bảng 3.18 Các phương pháp xử trí tụy PP xử trí tụy Số BN Tỷ lệ Lấy tổ chức hoại tử, dẫn lưu ổ tuỵ Dẫn lưu hậu cung mạc nối, dẫn lưu ổ bụng Cắt đuôi tụy, dẫn lưu ổ bụng Cắt thân, đuôi tụy hoại tử Dẫn lưu ổ abces tụy Tổng Bảng 3.19 Các nguyên nhân dẫn đến định PT Nguyên nhân Viêm tụy cấp nguyên nhân học Viêm phúc mạc Số BN Tỉ lệ 49 Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng Apxe tụy Sốc không hồi phục Bảng 3.20 Phẫu thuật kết hợp Phẫu thuật kết hợp Số BN Tỷ lệ Mở thông hỗng tràng Mở thông túi mật Khâu lỗ thủng tá tràng, khâu lỗ bịt môn vị, nối vị tràng Tổng Bảng 3.21 Thời điểm từ vào viện tới mổ Khoảng thời gian Số BN Tỉ lệ 14 ngày Tổng Bảng 3.22: Đối chiếu hình ảnh tụy mổ hình ảnh tụy CT Trong mổ CT Tụy to Tụy không to Tổng Tụy to Tụy không to Tổng Bảng 3.23 Tỉ lệ cấy dịch ổ bụng dương tính Kêt Số BN Tỉ lệ 50 Dương tính Âm tính Tổng Bảng 3.24 Loại vi khuẩn có dịch ổ bụng Vi khuẩn Số BN Tỉ lệ E.coli Entercocus Klesiella P.Aerguinosa Proteus Kết điều trị Bảng 3.25: Số ngày điều trị để triệu chứng giảm Thời gian giảm triệu chứng Số BN Tỉ lệ 7 ngày Bảng 3.26: Số ngày nằm viện Thời gian lần N > lần N > lần N > lần N > lần N > 10 lần N > 10 lần C12.2 lipase C12.3 Số lượng bạch cầu < 9000  9000 – 15000  > 15000  C124 Nồng độ HCT bệnh nhân C125 Nồng độ Ure máu 16 mmol/l  C126 Glucose máu 11 mmol/l  C127 Ca C128 Nồng độ GOT < 37 U/l  37 – 185 U/l  > 185 U/l  40 – 200 U/l  > 200 U/l  C129 Nồng độ GPT < 40 U/l  C1210 Kết siêu âm Tụy to + dịch ổ bụng  Tụy to + hoại tử + dịch ổ bụng Abces tụy  Có dịch màng phổi  Chẩn đoán bệnh khác  Không thăm khám được C1211 Kết chụp CLVT Tụy to + dịch ổ bụng  Tụy to + hoại tử + dịch ổ bụng  Abces tụy  Chẩn đoán bệnh khác  C1212 Phân độ Balthazar Độ A  Độ B  Độ D  Độ E  Độ C  C13 Phương pháp điều trị C131 Nội khoa: Giảm đau Bù dịch, điện giải Ức chế tiết tụy Ức chế H2  Kiểm sốt đường huyết  Chống suy hơ hấp  Chống đơng máu rải rác lòng mạch  Chống suy tim: dopamin  Chống suy thận 10 Kháng sinh  C132 Ngoại khoa: C133 Thời gian từ vào viện đến phẫu thuật: < ngày  2 – 14 ngày  C134 Phương pháp xử trí tụy Lấy tổ chức hoại tử, dẫn lưu ổ tụy  Dẫn lưu hậu cung mạc nối, dẫn lưu ổ bụng  Cắt đuôi tụy, dẫn lưu ổ bụng  Cắt thân, đuôi tụy hoại tử Dẫn lưu ổ abces tụy > 14 ngày  C135 Phẫu thuật kết hợp Mở thông hỗng tràng  Mở thông túi mật  Cắt hang vị dày  Khâu lỗ thủng tá tràng, khâu bịt môn vị, nối vị tràng  Cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo  Cắt túi mật, dẫn lưu ống mật chủ  C136 Đánh giá kết sau điều trị Tốt  Trung bình  Xấu  C137 Nguyên nhân tử vong sau điều trị Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc không phục hồi  Suy đa tạng  XHTH nặng  Suy hơ hấp  Rò tụy, nhiễm trùng  ... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp điều trị Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019 3 Đánh giá kết điều trị viêm tụy cấp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019. .. lượng hiệu chẩn đốn điều trị viêm tụy cấp, tơi xin thực đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm tụy cấp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019 với hai mục... – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -* ** - PHẠM QUANG THI ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI