BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ HOÀI THU NhËn xét tỷ lệ tăng huyết áp số yếu tố liên quan, bệnh nhân đái tháo đờng týp khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện B¹ch Mai Chuyên ngành Mã số : Nội khoa : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đỗ Trung Quân HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BMI : Chỉ số khối thể (Body mass index) ĐM : Đường máu ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp CKD : Bệnh thận mạn HDL – C : Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoprotein cholesterol) LDL – C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein Cholesterol) NMCT : Nhồi máu tim RLLM : Rối loạn lipid máu TBMN : Tai biến mạch não TC : Cholesterol toàn phần TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp UCMC : Ức chế men chuyển WHO-ISH : Tổ chức y tế giới - Hội tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization-International Society of Hypertension ) WHR : số vòng eo/vòng mơng (waist hip ratio) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh lý rối loạn chuyển hố khơng đồng có đặc điểm tăng glucid mạn tính Đây bệnh phổ biến tỷ lệ bệnh ngày gia tăng đặc biệt nước phát triển khu vực Châu Á – Thái Bình Dương có Việt Nam Hàng năm việc chăm sóc điều trị cho bệnh nhân Đái tháo đường tiêu tốn lượng ngân sách lớn: 12% chi phí y tế tồn cầu năm gần chi cho người lớn bị đái tháo đường, năm 2017 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 776 tỷ USD [1] Đái tháo đường gây nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm Các biến chứng không để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà nguyên nhân gây tử vong cho người bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp đái tháo đường týp thường phát muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường týp phát có biến chứng Theo Vicenza Snow, 80% bệnh nhân đái tháo đường týp mắc biến chứng mạch máu lớn, mà yếu tố quan trọng gây tăng biến chứng tăng huyết áp [2][3] Tăng huyết áp thường gặp bệnh nhân đái tháo đường Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1,5 – lần so với người không bị đái tháo đường Nếu đái tháo đường týp 1, tăng huyết áp thường hậu biến chứng thận đái tháo đường đái tháo đường týp 2, bệnh nhân có tăng huyết áp từ trước chẩn đoán đái tháo đường Tăng huyết áp đái tháo đường týp thường kết hợp với phần hội chứng chuyển hoá [4] [5] Sự kết hợp đái tháo đường týp tăng huyết áp làm tăng nguy bệnh mạch máu lớn vi mạch So với dân số chung, tỷ lệ tử vong tương đối bệnh tim mạch tăng gấp 2,5 - lần người bị đái tháo đường tăng huyết áp Vì vậy, phát kiểm sốt tốt tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường nói chung bệnh nhân đái tháo đường týp nói riêng quan trọng Để thấy rõ phổ biến tầm quan trọng việc phát kiểm sốt tăng huyết áp chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tỷ lệ tăng huyết áp số yếu tố liên quan, bệnh nhân đái tháo đường týp khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường týp khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai Nhận xét số yếu tố liên quan với tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường týp Chương TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa : Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin , hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, protid, lipid, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6] 1.1.2 Dịch tễ bệnh ĐTĐ: Đái tháo đường dịch bệnh bùng phát quốc gia cơng nghiệp hố nước phát triển, số có 90% đái tháo đường týp Sự bùng nổ đái tháo đường týp biến chứng bệnh thách thức lớn với cộng đồng Theo thống kê Liên đoàn đái tháo đường giới ( IDF) năm 2017 tồn giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường ( độ tuổi từ 20 đến 79) , có nghĩa 11 người có người bị bệnh đái tháo đường, tới năm 2045 số 629 triệu, tăng 48% [7] Ở Việt nam, số liệu năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường từ 1.1 đến 2.25 % nghiên cứu năm 2012 Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường toàn quốc người trưởng thành 5.42% [8] Tỷ lệ ngày tăng lên có khác khu vực 1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) năm 2018[9]: Chẩn đoán đái tháo đường có tiêu chuẩn + Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7mmol/l (126mg/dl) hai buổi sáng khác nhau,định lượng lần + Glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) + Glucose máu huyết tương 2h sau uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) (nghiệm pháp tăng đường huyết) + HbA1c (định lượng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5% 1.1.4 Phân loại đái tháo đường [10][11] - Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối - Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối giảm tiết insulin - Đái tháo đường thai kỳ - Các týp đái tháo đường khác: Đái tháo đường tụy: Viêm tụy, Xơ tụy Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, To đầu chi Do thuốc hóa chất: Glucocorticoid, Thiazid, T3, T4 Do di truyền: Turner, Klaifenter, Down 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp [12][13][14] Có hai yếu tố đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh đái tháo đường týp Đó đề kháng insulin rối loạn tiết insulin Ngồi có vai trò yếu tố gen môi trường - Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, đường máu tăng xuất tiết insulin sớm đủ để kiểm soát nồng độ đường máu Đối với người bị đái tháo đường, tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm (khơng có pha sớm, xuất pha muộn) - Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin khơng có khả thực tác động người bình thường Khi tế bào β khơng khả tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói tăng xuất đái tháo đường Kháng insulin chủ yếu quan gan Sự đề kháng insulin:  Tăng sản xuất Glucose gan  Giảm thu nạp Glucose ngoại vi  Giảm thụ thể insulin mô ngoại vi Kháng insulin khơng đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh đái tháo đường týp mà số yếu tố gây tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp 1.2 Tăng huyết áp 1.2.1 Định nghĩa [15] : Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ( HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ( HATTr) ≥90 mmHg, điều trị thuốc hạ áp Tăng huyết áp tâm thu đơn độc HATT ≥ 140 mmHg HATTr < 90mmHg Tăng huyết áp tâm trương đơn độc HATT < 140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg Tăng huyết áp áo choàng trắng HA thường xuyên tăng bệnh viện phòng khám đo huyết áp hàng ngày nhà HA trung bình đo 24 lại bình thường Tỷ lệ tăng HA áo choàng trắng 1030% THA áo choàng trắng tăng theo tuổi tỷ lệ giảm < 10% người tăng huyết áp độ 2, độ đo phòng khám Tăng huyết áp ẩn khó phát tăng huyết áp áo chồng trắng , gặp : HA đo thấy bình thường phòng khám thấy cao đo phương pháp khác đo HA 24 đo nhiều lần nhà Nhóm bệnh nhân có tổn thương quan đích nhiều nguy tim mạch tổng thể cao kể đối tượng có THA 1.3 Chẩn đốn phân độ tăng huyết áp : Chẩn đoán tăng huyết áp thực phương pháp đo huyết áp theo quy trình : - Nghỉ ngơi phòng n tĩnh -10 phút trước đo HA - Khơng dùng chất kích thích ( cà phê, thuốc lá, rượu bia ) trước - Tư đo chuẩn : người đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh tay duỗi thẳng bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngồi đo tư đứng, nằm Đối với người cao tuổi, có đái tháo đường nên đo huyết áp tư đứng nhằm xác định xem có hạ huyết áp tư hay không - Sử dụng huyết áp kế thủy ngân , huyết áp kế đồng hồ huyết áp kế điện tử ( loại đo cánh tay ) Các thiết bị cần kiểm tra định kỳ Bề dài bao đo tối thiểu 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ bao đo nếp lằn khuỷu cm Đặt máy vị trí đảm bảo máy mốc ngang với tim - Nếu không dùng thiết bị đo tự động trước đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm thêm 30 mmHg sau khơng thấy mạch đập Huyết áp tâm thu tương ứng với tiếng đập đầu tiên, huyết áp tâm trương tương ứng với hẳn tiếng đập - Khơng nói chuyện đo huyết áp Không bắt chéo chân - Lần đo cần đo huyết áp hai cánh tay, tay có số đo huyết áp cao dùng để theo dõi huyết áp sau - Nên đo huyết áp lần cách 1- phút Nếu số huyết áp lần đo chênh 10 mmHg, cần đo lại 10 vài lần sau nghỉ ngơi phút Giá trị huyết áp ghi nhận trung bình lần đo cuối - Trường hợp nghi ngờ, theo dõi huyết áp máy đo tự động nhà máy đo 24 - Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dạng HA tâm thu/ HA tâm trương, thông báo kết cho người đo THA cấp cứu ≥180/120 mmHg Khám THA lần Hỏi tiền sử, đo HA khám thực thể HA ≥140/90 mmHg Khám THA lần HA ≥ 140/90 mmHg có tổn thương quan đích, ĐTĐ CKD có Khơng Khám THA lần HA ≥140/90 mmHg Holter HA 24 ( có ) HA ngày HATT ≥ 135 mmHg HATTr ≥ 85 mmHg Tự đo HA nhà ( có ) HA trung bình ngày HATT≥135 mmHg HATTr ≥85 mmHg CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 29 Tổng số Bảng 3.13: Các thuốc điều trị tăng huyết áp Số BN Tỷ lệ (%) Số BN điều trị THA Lợi tiểu UCMC Thuốc điều trị Chẹn thụ thể AT1 Chẹn Calci THA Chẹn beta Dopegyt Chẹn alpha Bảng 3.14: Số thuốc hạ áp sử dụng bệnh nhân đái tháo đường týp có tăng huyết áp Số thuốc thuốc thuốc > thuốc Tổng số Số BN Tỷ lệ (%) 3.3 Tăng huyết áp số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường týp 3.3.1 Tăng huyết áp thể trạng Bảng 3.15: Tỷ lệ tăng huyết áp theo BMI BMI THA Số BN Tỷ lệ (n) < 23 > 23 Trung bình (%) Khơng THA Số BN Tỷ lệ (n) (%) p 30 Bảng 3.16: Tỷ lệ tăng huyết áp theo số vòng eo Vòng eo THA Số BN Tỷ lệ (n) (%) Không THA Số BN Tỷ lệ (n) p (%) Bình thường Tăng Trung bình Bảng 3.17: Tỷ lệ tăng huyết áp theo số vòng eo/ vòng mơng WHR THA Số BN Tỷ lệ (%) Không THA Số BN Tỷ lệ (%) p Bình thường Tăng Trung bình 3.3.2 Tăng huyết áp thời gian phát đái tháo đường Bảng 3.18: Thời gian phát đái tháo đường nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp Thời gian (năm)