1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) loại ung thư hay gặp nam nữ giới, chiếm 11,6% tống số loại ung thư gây tử vong cho 1,7 triệu người (chiếm 18,4% tổng số người tử vong ung thư) theo thống kê năm 2018 185 quốc gia toàn giới [1] Tại Mỹ, có 228.000 người chẩn đốn ung thư phổi năm, 2,3 phút lại có ca phát hiện, nguyên nhân gây tử vong ung thư thường gặp ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt cộng lại [2] Tại Việt Nam, kết ghi nhận ung thư phổi nguyên phát hay gặp hai giới, ước tính năm có khoảng 20.000 bệnh nhân UTPNP xuất Đây thực gánh nặng cho ngành y tế xã hội toàn giới Việt Nam Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm chủ yếu trường hợp ung thư phổi (85%) gây khoảng 1,4 triệu chết năm [3] Nếu UTKTBN chẩn đoán giai đoạn sớm (I/II), phẫu thuật lựa chọn thích hợp với tỉ lệ sống năm từ 75 – 80% [4] Tuy nhiên, UTPNP hầu hết nước ta phát giai đoạn muộn Ở giai đoạn tỉ lệ sống năm tử 10 – 15% [5] Với bệnh nhân không định phẫu thuật, có nhiều phương pháp điều trị đưa nghiên cứu xạ trị đơn thuần, hóa xạ trị kết hợp kiểu lúc (hóa xạ trị đồng thời), … kết đưa cho thấy kết hợp hóa xạ trị cải thiện rõ rệt tỉ lệ sống so với xạ trị đơn [6] Tuy nhiên, vấn đề trở ngại độc tính liên quan đến điều trị, sử dụng xạ trị đơn thuốc hóa trị hệ hai Câu hỏi đặt để giảm thấp tác hại mô lành cho người bệnh Gần đây, với phát triển y học, tác giả nghiên cứu sử dụng thuốc hệ (thế hệ 3), với xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT) đưa vào điều trị cho bệnh nhân UTPKTBN nhằm giảm thiểu tác dụng phụ xạ trị mô lành, nhiên Việt Nam chưa sử dụng rộng rãi có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị kết hợp hóa xạ trị điều biến liều đồng thời bệnh nhân UTPKBN, liệu có an tồn hiệu thời gian sống hay khơng? Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết hóa xạ trị điều biến liều đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb bệnh viện K Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb Đánh giá kết số tác dụng khơng mong muốn phác đồ hóa xạ trị điều biến liều đồng thời ung thư tế bào nhỏ giai đoạn IIIb CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư phổi yếu tố nguy 1.1.1 Tỉ lệ - Năm 2018, thống kê số liệu ung thư toàn giới tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan cho thấy có khoảng 2.093.876(11,6%) bệnh nhân mắc 1.761.007(18,4%) bệnh nhân tử vong ung thư phổi Tại Mỹ, ung thư phổi đứng thứ hai hai giới sau ung thư tiền liệt tuyến nam ung thư vú nữ [7] Ung thư phổi tăng nhanh xuất độ để trở thành nguyên nhân gây tử vong vùng Trung Đơng, châu Phi châu Á Trong năm 2010, số trường hợp ung thư phổi có khoảng 605.946 ca chẩn đoán riêng Trung Quốc [8] - Tại Việt Nam 2012 ung thư phổi loại ung thư đứng hàng đầunở nam giới với tỉ lệ mắc 41,1/100.000 dân, nữ giới ung thư phổi đứng hàng thứ hai sau ung thư vú với tỉ lệ mắc 10,6/ 100.000 dân [9] 1.1.2 Các yếu tố nguy Hút thuốc yếu tố nguy cho phát triển ung thư phổi, ước tính chiếm khoảng 90% trường hợp Nguy mắc ung thư phổi người hút thuốc gói/ngày 40 năm gấp 20 lần so với người chưa hút thuốc Các yếu tố làm tăng nguy phát triển ung thư phổi người hút thuốc bao gồm mức độ hút thuốc tiếp xúc với chất gây ung thư yếu tố khác, chẳng hạn chất amiăng Hút thuốc kéo dài làm tăng nguy mắc ung thư phổi 16 lần nguy tăng lên gấp đôi bắt đầu hút thuốc trước 15 tuổi Hít khói thuốc thụ động sinh ung cho khoảng 25% người không hút thuốc Vợ chồng người nghiện thuốc tăng 25-35% nguy mắc ung thư phổi Hít khói thuốc thụ động nơi làm việc tăng 20% nguy mắc ung thư phổi [10],[11] Ơ nhiễm khơng khí: chất benzopyrene, d ioxit lưu huỳnh oxit sắt, diện khơng khí nhiễm gây ung thư động vật Nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong ung thư phổi vùng thành thị cao nông thôn Các xạ ion hóa mơi trường uranium, khí radon 222 phân rã từ radium, polonium 218, 214 210 xem yếu tố nguy dù gặp Tất chất đồng vị phóng xạ phóng thích từ đất, đá chí từ vật liệu xây dựng [12] 1.2 Đặc điểm lâm sàng 1.2.1 Diễn tiến tự nhiên ung thư phổi Ung thư phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển chỗ (trong lồng ngực), vùng (theo mạch bạch huyết) di xa (theo đường máu) Điều đặc biệt cần lưu ý ung thư phổi diễn tiến theo kiểu cách mà không theo thứ tự đặc biệt [13] Tiến triển chỗ: Khối u phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản gây khó thở, xẹp phổi viêm phổi, u xâm lấn màng phổi thành ngực gây đau ngực Khối u nằm cạnh cột sống xâm lấn phá huỷ đốt sống chèn ép tủy U đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh quặt ngược, chèn ép tĩnh mạch chủ gây triệu chứng đặc hiệu Diễn tiến theo đường bạch huyết: Thường xảy sớm di theo đường mạch máu [13],[14] Thùy phổi dẫn lưu lymphô đến hạch trung thất sau chạc ba khí quản Thùy phổi phải dẫn lưu đến hạch trung thất thùy bên trái lại dẫn lưu ngang đến nhóm hạch cạnh động mạch chủ động mạch đòn trung thất trước, dọc theo phế quản gốc trái đến nhóm hạch trung thất Sau tất chuỗi dẫn lưu lymphô lại đổ vào ống lymphô phải ống ngực bên trái sau đổ vào tĩnh mạch đòn Có thể gặp di hạch theo kiểu nhảy cóc, thường gặp carcinơm tế bào vẩy, đa số trường hợp carcinơm tuyến có kiểu di hạch thuận chiều từ hạch phế quản phổi đến hạch trung thất hạch đòn [14] Di xa: Thường gặp có tượng xâm lấn mạch lymphơ mạch máu Ung thư phổi có tiềm di âm thầm đến quan thể, xương, gan, tuyến thượng thận não quan hay bị di Di phổi giải thích theo nhiều chế khác nhau, bao gồm: thuyên tắc nội khí quản, dẫn lưu lymphơ ngược dòng di theo đường máu [14] 1.2.2 Triêu chứng lâm sàng thường gặp Ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn, âm thầm, bệnh thường phát tình cờ Khi có triệu chứng rõ rệt bệnh thường giai đoạn muộn Biểu lâm sàng bệnh phụ thuộc vào vị trí, kích thước mức xâm lấn u, hạch hay quan bị di Các triệu chứng hội chứng thường gặp [15] là: * Hội chứng hô hấp: Ho khan kéo dài ho máu - Khó thở u to chèn ép, biết tắc đường hô hấp gây xẹp phổi u gây tràn dịch màng phổi * Các triệu chứng, hội chứng trung thất - Đau ngực tương ứng với vị trí khối u - Khàn tiếng u đỉnh phổi chèn ép dây thần kinh quặt ngược - Hội chứng phù áo khoác chèn ép tĩnh mạch chủ - Hội chứng tràn dịch màng phổi, màng tim Hội chứng chèn ép đám rối thần kinh cánh tay (Pancos Tobias) - Hội chứng chèn ép giao cảm cổ (Claude Bernard Horner): sụp mi mắt, thụt nhãn cầu, co đồng tử u đỉnh phổi chèn ép hạch giao cảm cổ * Các triệu chứng, hội chứng di căn: tùy thuộc vị trí, kích thước ổ di - Di hạch thượng đòn - Di xương: đau xương, gãy xương bệnh lý - Di não: hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú * Các hội chứng cận ung thư: sốt ung thư, hội chứng Cushing, hội chứng Pierre Marie… 1.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Ngoài việc hỏi bệnh sử khám lâm sàng toàn diện, khảo sát hình ảnh học đóng vai trò lớn việc cung cấp thơng tin cần thiết để chẩn đoán giai đoạn xếp hạng lâm sàng bệnh lý UTPKTBN cách xác Trên thực tế, bác sĩ lâm sàng cần chọn lựa, định hợp lý phương tiện chẩn đốn tốn cho bệnh nhân, đặc biệt điều kiện kinh tế xã hội nước ta [16] 1.3.1 Vai trò phương tiện chẩn đốn hình ảnh Chụp X quang ngực thường lựa chọn để đánh giá tổn thương nghi ngờ UTPKTBN sẵn có rẻ tiền Phim X quang ngực nên so sánh với phim X quang ngực trước đó, có, để xác định tổn thương mới, phát triển ổn định Chụp cắt lớp điện toán ngực cần thiết để chẩn đoán giai đoạn lâm sàng u hạch vùng di [17] Các khảo sát hình ảnh cao cấp cộng hưởng từ - MRI hay chụp cắt lớp phát xạ positron – PET định nhà lâm sàng cần thêm thông tin đặc điểm khối u xác định tình trạng xâm lấn cột sống, đám rối thần kinh cánh tay để phân biệt với tình trạng xẹp phổi phát tình trạng xâm lấn trung thất mạch máu lớn.Chụp cộng hưởng từ não định bệnh nhân có triệu chứng thần kinh đơi di não dễ bỏ sót phương tiện hình ảnh khác[18] Độ xác chẩn đốn giai đoạn lên đến 80% kết hợp ảnh PET ảnh CT để tạo thành hình ảnh PET-CT chẩn đoán hạch trung thất di Khảo sát tốn nên thực điều kiện thật cần thiết bệnh nhân có khả kinh tế [18] Tuy nhiên, tổn thương nghi ngờ hình ảnh PET cần sinh thiết để có chẩn đốn mơ học tỷ lệ dương tính giả cao, dẫn đến định giai đoạn trễ khơng xác bỏ lỡ hội chữa khỏi phẫu thuật cho bệnh nhân [19] 1.3.2 Phân loại TNM Theo phân loại TNM lần thứ IASLC năm 2016 * T : Khối u nguyên phát Tx: Không xác định u nguyên phát, có tế bào ung thư dịch tiết hay dịch rửa phế quản không nhìn thấy u hình ảnh nội soi phế quản To: Khơng tìm thấy u ngun phát Tis: ung thư chỗ T1: Kích thước lớn khối u ≤ 3cm, bao quanh nhu mô phổi tạng màng phổi, khơng có chứng xâm lấn vượt đoạn gần phế quản thùy (ví dụ, không phế quản gốc)1 T1a(mi) : Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu T1a : Kích thước lớn u ≤ 1cm T1b : 1cm < Kích thước lớn u ≤ 2cm T1c: 2cm < Kích thước lớn u ≤ 3cm T2: 3cm < Kích thước lớn khối u ≤ 5cm, mang đặc điểm sau: + Liên quan tới phế quản gốc không tới carina + Xâm lấn tạng màng phổi + Gây xẹp phổi viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi, liên quan tới phần tồn phổi : T2a: 3cm < Kích thước lớn u ≤ 4cm T2b: 4cm < Kích thước lớn u ≤ 5cm T3: 5cm < Kích thước lớn u ≤ 7cm xâm lấn thành phần sau: thành ngực (bao gồm khối u rãnh liên thùy trên), thần kinh hoành, màng tim; nốt riêng biệt thùy phổi T4: Khối u 7cm xâm lấn thành phần sau: hoành, trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina; (các) nốt riêng biệt thùy phổi khác bên * N: Hạch vùng Nx : Không xác định hạch vùng N0: Không di vào hạch vùng N1: Di vào hạch lympho quanh phế quản quanh rốn phổi bên hạch phổi bao gồm tổn hạch di đường xâm lấn trực tiếp N2: Di vào hạch lympho trung thất bên hạch carina N3: Di vào hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên bậc thang đối bên, hạch lympho thượng đòn bên đối bên * M; Di xa Mx: Không đánh giá di xa M0: Khơng có di xa M1a: (Các) nốt khối u thùy phổi đối bên; nốt màng phổi, màng tim tràn dịch màng phổi màng tim ác tính M1b: Di đơn ổ quan M1c : Di đa ổ nhiều quan Xếp loại giai đoạn Giai đoạn T N M Ung thư dạng ẩn TX N0 M0 Tis N0 M0 T1mi N0 M0 T1a N0 M0 IA2 T1b N0 M0 IA3 T1c N0 M0 IB T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 IIB T1a,b,c N1 M0 T2a,b N1 M0 T3 N0 M0 T1a,b,c N2 M0 T2a, b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T1a,b,c N3 M0 T2a,b N3 M0 T3 N2 M0 T4 N2 M0 T3 N3 M0 T4 N3 M0 Bất kỳ T Bất kỳ N M1a Bất kỳ T Bất kỳ N M1b Bất kỳ T Bất kỳ N M1c IA1 IIIA IIIB IIIC IVA IVB T1mi: ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu; Tis: khối u chỗ [20] 10 1.4 Đặc điểm mô bệnh học Theo bảng phân loại giải phẫu bệnh ung thư phổi WHO bảng phân loại năm 2015 có số điểm thay đổi so với bảng phân loại năm 2004[21] Ung thư biểu mô tuyến UTBMT u biểu mơ ác tính có biệt hoá tuyến, sản xuất chất nhầy biểu lộ dấu ấn TB phổi (pneumocyte) Các khối u phân loại theo thể chiếm ưu thế, gồm type: lepidic, túi nang, nhú, vi nhú type đặc UTBMT xâm nhập chiếm > 70-90% ca phẫu thuật, có khác tỷ lệ UTBMT chỗ & UTBMT xâm nhập tối thiểu Các biến thể UTBMT phổi: nhầy xâm nhập, dạng keo, dạng bào thai, dạng ruột Ung thư biểu mô vẩy UTBM TB vảy u biểu mơ ác tính có biểu sừng hố / cầu nối gian bào, UTBM mà hình thái khơng phải TB nhỏ khơng biệt hố, có biểu lộ dấu ấn HMMD biệt hoá TB vảy - UTBM TB vảy sừng hoá - UTBM TB vảy khơng sừng hố - UTBM TB vảy với dáng vẻ UTBMT - UTBM TB vảy dạng đáy: u biểu mơ ác tính biệt hố với tăng sinh đơn dạng tế bào nhỏ với cấu trúc dạng thuỳ & dạng cọc rào ngoại vi Các TB khơng có hình thái TB vảy, có biểu lộ dấu ấn HMMD TB vảy - Ung thư biểu mô vẩy chỗ: Loạn sản vảy tổn thương tiền thân UTBM TB vảy, phát triển biểu mô phế quản Loan sản vảy & UTBM TB vảy phần biến đối mơ học nhận biết phần khí đạo lớn Loạn sản xuất dạng tổn thương đơn 40 Huber RM Flentje M, Schmidt M, et al (2006), “Simultaneous chemoradiotherapy compared with radiotherapy alone after induction chemotherapy in inoperable stage IIIA or IIIB non-small cell lung cancer: Study CTRT 99/97 by the Bronchial Carcinoma Therapy Group” J Clin Oncol, 24: pp.4397-4404 41 Vokes EE, chemotherapy Herndon JE 2nd, Kelley MJ, et al (2007),“Induction followed by chemoradiotherapy compared with chemoradiotherapy alone for regionally advanced unresectable stage III non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B” J Clin Oncol, 25: pp.1698-1704 42 Yamamoto N ,Nakagawa K, Nishimura Y, et al (2010), “Phase III study comparing second and third-generation regimens with concurrent thoracic radiotherapy in patients with unresectable stage III non-small cell lung cancer: West Japan Thoracic Oncology Group WJTOG 0105” J Clin Oncol, 28(23): pp.3739- 3745 43 Liu HH et all Murshed H (2004) Dose and volume reduction for normal lung using intensity-modulated radiotherapy for advanced-stage nonsmall-cell lung cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys, 59 (3), 921 44 Dương Thanh Tài (2012) Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (JO-IMRT), 45 Eberhardt W Wilke H, Stamatis G, et al (1998), “Preoperative chemotherapy followed by concurrent chemoradiation therapy based on hyperfractionated accelerated radiotherapy and definitive surgery in locally advanced non-small cell lung cancer: mature results of a Phase II trial” J Clin Oncol, 6: pp.622- 634 46 Albain KS,Swann RS, Rusch VW, et al (2009), “Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small cell lung cancer: a phase III randomized controlled trial” Lancet, 374: pp.379-386 47 Blackstock AW , Govindan R, et al (2007), “Definitive chemoradiation for the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer” J Clin Oncol, 25: pp.4146–4152 48 Seiwert TY ,Connell PP, Mauer AM, et al (2005), “A phase I doseescalating study of combination pemetrexed-based chemotherapy and concomitant radiotherapy for locally advanced or metastatic non-small cell lung or esophageal cancer” J Clin Oncol, 23:635s 49 Bogart JA ,Govindan R, et al (2006), “A randomized phase II study of radiation therapy, pemetrexed, and carboplatin with or without cetuximab in stage III non-small cell lung cancer” Clin Lung Cancer, 7: pp.285-287 50 Gandara DR ,Chansky K, Albain KS, Leigh BR, Gaspar LE, Lara PN, Jr, Burris H, Gumerlock P, Kuebler JP, Bearden III JD, Crowley J, Livingston R (2003), “Consolidation Docetaxel After Concurrent Chemoradiotherapy in Stage IIIB Non–Small Cell Lung Cancer: Phase II Southwest Oncology Group Study S9504” J Clin Oncol, 21: pp.20042010 51 Hanna N, Neubauer M, Yiannoutsos C, et al (2008), “Phase III study of cisplatin, etoposide, and concurrent chest radiation with or without consolidation docetaxel in patients with inoperable stage III non–smallcell lung cancer: The Hoosier Oncology Group and U.S Oncology” J Clin Oncol, 26: pp.5755– 5760 52 Blackstock AW, Ho C, Butler J, et al (2006), “Phase IA/IB chemoradiation trial of gemcitabine and dose escalated thoracic radiation in patients with stage III A/B non-small cell lung cancer” J Thorac Oncol, 1: pp.434-440 53 Socinski M, Rosenman J, et al (2001), “Dose escalating conformal thoracic radiation therapy with induction and concurrent carboplatin/paclitaxel in unresectable Stage IIIA and IIIB non-small cell lung cancer: A modified phase I/II trial” Cancer, 92: pp.1213-1223 54 Ready N, Janne P, Herndon J, et al (2006), “Chemoradiotherapy (CRT) and gefitinib (G) in stage III non-small cell lung cancer (NSCLC): A CALGB stratified phase II trial” J Clin Oncol, 24:375s, (abstr 7046) 55 Kelly K, Chansky K, Gaspar LE, et al (2007), “Updated analysis of SWOG 0023: A randomized phase III trial of gefitnib versus placebo maintenance after definitive chemoradiation followed by docetaxel in patients with locally advanced stage III non-small cell lung cancer” J Clin Oncol, 25:388s, (abstr 7513) 56 Bùi Cơng Tồn (2015).Đánh giá hiệu điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III phụ nữ hóa trị (PE) đồng thời với xạ trị 3D Tạp chí y học, tháng số năm 2012, trang 49 - 53 57 Bùi Cơng Tồn, Trần Văn Thuấn vá CS (2014).Nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ hóa xạ trị đồng thời Tạp chí y học thực hành, tháng năm 2014, 58 Lê Tuấn Anh (2015) Hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 59 Vũ Hữu Khiêm (2017) Đánh giá kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ phác đồ hóa xạ trị với kỹ thuật PET/CT mô Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ…………………………… I HÀNH CHÍNH Họ tên: ………………………………… Tuổi……… Giới …………… Nghề nghiệp: ………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Điện thoại:…………………………………………………………………… Địa liên lạc: ……………………………………………………………… Ngày vào viện:……………………………………………………………… Ngày viện: ………………………………………………………………… II PHẦN CHUYÊN MÔN 1.Lý vào viện: …………………………………………………………… 2.Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện: ……………… Các triệu chứng năng: Ho khan Đau ngực Nấc Ho đờm Khó thở Đau vai lan cánh tay Ho đờm máu Khàn tiếng Sốt Ho máu Nuốt nghẹn Mệt mỏi Sút cân 4.Tiền sử thân: Tiền sử bệnh: ………………………………………………………………… Tiền sử hút thuốc: Thuốc lá: Khơng Có Thời gian hút……… năm Thuốc lào: Khơng Có Thời gian hút…………năm 5.Tiền sử gia đình Có người mắc ung thư phổi Có người mắc ung thư khác Toàn thân: Thể trạng: Chiều cao: Hạch thượng đòn: Cân nặng: Có S da: Khơng Chỉ số PS: CT ngực: -U nguyên phát (T) Vị trí: TT Phổi phải TG phổi phải TD phổi phải TT phổi trái TD phổi trái Kích thước : …………………….cm Nốt vệ tinh Nốt khác thùy Nốt đối bên -Hạch (N): Đường kính ngang nhỏ ≥ cm Rốn phổi: Cùng bên Đối bên Hạch TT: Cùng bên Đối bên Hai bên Nội soi phế quản: -Vị trí TT: Khí quản Carina PQ gốc: Cùng bên Đối bên PQ thùy: Cùng thùy Khác thùy PQ phân thùy : Cùng thùy Khác thùy -Hình thái tổn thương: Thâm nhiễm Loét U sùi Chảy máu Xung huyết Xơ sẹo Chít hẹp 10.Phương pháp lấy bệnh phẩm XN mơ bệnh: ST/ CT ST/ SPQ ST hạch ngoại vi 11 Kết mô bệnh: BM tuyến BM Vẩy BM tế bào lớn Khác 12 Chẩn đoán TNM: T: N: BM tuyến vẩy M: 13 Điều trị: - Xạ trị: tổng liều: phân liều: - Hóa chất phác đồ PC chu kỳ theo tuần: số chu kỳ: - Hóa chất phác đồ PC củng cố sau HXT đồng thời: số chu kỳ: 14 Đánh giá đáp ứng theo RECIST Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng phần Bệnh giữ nguyên Bệnh tiến triển 15.Tác dụng phụ phác đồ điều trị: * Tác dụng phụ huyết học chức gan thận Tác dụng phụ (theo độ) Chu kỳ hóa chất theo tuần Chu kỳ hóa chất theo tuần Huyết sắc tố Bạch cầu Bạch cầu trung tính Tiểu cầu Ure Creatinin GOT GPT *Tác dụng phụ khác Tác dụng phụ (theo độ) Buồn nôn/nôn Mệt mỏi/chán ăn Rụng tóc Viêm thực quản Viêm da Viêm xơ phổi 16 Theo dõi sau điều trị - Tiến triển bệnh: Ngày tháng năm - Tử vong liên hệ cuối cùng: Ngày tháng - Kết thúc nghiên cứu: Ngày tháng năm năm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  TRỊNH HÙNG SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IIIB TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  TRỊNH HÙNG SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IIIB TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI Chuyên ngành : Ung thư Mã số : CK 62722301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS Võ Văn Xuân HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BCTT Bạch cầu trung tính Hb Huyết sắc tố CT – Scan Computer Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính) ECOG Eastern Cooperative oncology Group (Nhóm hợp tác nghiên cứu ung thư miền đông nước Mỹ) IASLC International Association for the study of Lung Cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế) NCI – CTC National Cancer Institute – Common Toxicity Criteria (Tiêu chuẩn độc tính phổ biến Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ) OS Overall survival (Sống thêm toàn bộ) PFS Progression free survival (Sống thêm không tiến triển) RECIST Respone Evaluation in Solid Tumors (Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc) HMMD Hóa mơ miễn dịch HXTĐT Hóa xạ trị đồng thời HXTTT Hóa xạ trị SHPT Sinh học phân tử UTPNP Ung thư phổi nguyên phát UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ UTBM Ung thư biểu mô UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTMNTKNT Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết UICC Union Internationale Contre le Cancer (Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư phổi yếu tố nguy 1.1.1 Tỉ lệ 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.2 Đặc điểm lâm sàng 1.2.1 Diễn tiến tự nhiên ung thư phổi .4 1.2.2 Triêu chứng lâm sàng thường gặp 1.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh .6 1.3.1 Vai trò phương tiện chẩn đốn hình ảnh 1.3.2 Phân loại TNM .7 1.4 Đặc điểm mô bệnh học .10 1.5 Đặc điểm điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ .12 1.5.1 Cơ sở phối hợp hóa xạ trị 13 1.5.2 Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời 14 1.5.3 Độc tính hố-xạ trị điều biến liều đồng thời 15 1.5.4 Xạ trị điều biến liều 17 1.6 Một số hướng nghiên cứu HXT đồng thời giới .19 1.6.1 Phẫu thuật sau kết thúc HXTĐT 19 1.6.2 Ứng dụng hóa chất hệ .19 1.6.3 Ứng dụng kiểu cách phối hợp 20 1.6.4 Tăng liều xạ trị HXTĐT 20 1.6.5 Phối hợp liệu pháp nhắm trúng đích đồng thời xạ trị 21 1.7 Tình hình nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi KTBN Việt Nam 21 1.8 Các thuốc máy xạ trị nghiên cứu 24 1.8.1 Máy xạ trị sử dụng nghiên cứu 24 1.8.2 Các thuốc hóa chất sử dụng nghiên cứu 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tương nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .28 2.3 Các bước tiến hành .28 2.3.1 Quy trình chẩn đốn .28 2.3.2 Quy trình hóa xạ trị 28 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.4.1 Bệnh án nghiên cứu 34 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng 34 2.4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn 35 2.4.4 Theo dõi người bệnh sau điều trị 36 2.5 Xử lý số liệu 36 2.6 Đạo đức nghiến cứu 36 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Lâm sàng cận lâm sàng 38 3.1.1 Tuổi giới 38 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng nhập viện .38 3.1.3 Chỉ số thể trạng trước điều trị .39 3.1.4 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 39 3.1.5 Hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi 40 3.1.6 Phân loại mô bệnh học 41 3.2 Kết điều trị tác dụng phụ 41 3.2.1 Kết thực phác đồ điều trị 41 3.2.2 Đáp ứng điều trị 42 3.2.3 Thời gian sống thêm .43 3.2.4 Tác dụng không mong muốn phác đồ 44 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc 34 Bảng 2.2: Phân độ viêm thực quản theo NCI-CTC phiên 2.0 35 Bảng 3.1: Tuổi .38 Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng nhập viện .38 Bảng 3.3: Chỉ số thể trạng trước điều trị 39 Bảng 3.4: Vị trí u nguyên phát 39 Bảng 3.5: Kích thước u nguyên phát .40 Bảng 3.6: Hình ảnh tổn thương phế quản 40 Bảng 3.7: Phân loại mô bệnh học 41 Bảng 3.8 Liều xạ trị 41 Bảng 3.9 Đặc điểm hóa trị 41 Bảng 3.10: Đáp ứng chung sau điều trị 42 Bảng 3.11: Đáp ứng theo mô bệnh học 42 Bảng 3.12 Đáp ứng theo nhóm tuổi .42 Bảng 3.13: Đáp ứng theo số toàn trạng 43 Bảng 3.14: Sống thêm khơng tiến triển sống thêm tồn 43 Bảng 3.15: Thời gian sống thêm không tiến triển sống thêm tồn theo mơ bệnh học 43 Bảng 3.16: Thời gian sống thêm không tiến triển sống thêm tồn theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.17: Tác dụng phụ huyết học, gan, thận 44 Bảng 3.18: Một số tác dụng không mong muốn khác 45 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Các thể tích xạ trị 31 ... Đánh giá k t hóa xạ trị điều biến liều đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb bệnh viện K Hà Nội với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không. .. thực nghiên cứu Đánh giá k t hóa xạ trị điều biến liều đồng thời ung thư phổi không tế bảo nhỏ giai đoạn IIIb Bệnh viện K Hà Nội 1.8 Các thuốc máy xạ trị nghiên cứu 1.8.1 Máy xạ trị sử dụng nghiên... nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi KTBN Việt Nam Tại Việt Nam nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không mổ lẽ phương pháp điều 22 trị đa mô thức