BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI VNG TH THY ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG CủA BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP Có ĐáI THáO ĐƯờNG VớI HBA1C LớN HƠN 7% TạI KHOA THầN KINH BệNH VIệN BạCH MAI N¡M 2019 Chuyên ngành: Thần kinh Mã số : 60720147 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Nguyễn Thanh Bình 2.PGS.TS Hồ Kim Thanh HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS : Cộng CT : Computer Tomography MRI :Magnetic Resonance Imagine GOS : Glassgow Outcome Score WHO : World Health Organization LDL : Low Density Lipoprotein HDL : High Density Lipoprotein THA : Tăng huyết áp ĐTĐ : Đái tháo đường NMN : Nhồi máu não BN : Bệnh nhân ADA : American Diabetes Association AHA :American Heart Association ASA : American Strocke Association UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não vấn đề thời y học y tế.Bệnh có tần suất 0,2% cộng đồng, phần lớn người 65 tuổi với tỉ lệ khoảng 1% Trên giới , tỉ lệ tử vong nhóm bệnh đứng thứ sau bệnh tim mạch ung thư, tỷ lệ tàn tật chiếm hàng đầu bệnh thần kinh.Hàng năm , có khoảng 700.000 người Mỹ bị đột quỵ gây tử vong cho khoảng 150.000 người Mỹ Tại thời điểm bất kỳ, có 5,8 triệu người dân Hoa Kỳ bị đột quỵ, gây tiêu tốn chi phí cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ tới gần 70 tỷ đô-la Mỹ năm[2] Các đột quỵ phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não cục đột quỵ chảy máu não Trong đó, đột quỵ thiếu máu não cục chiếm khoảng 80-85% trường hợp đột quỵ não Nghiên cứu nhồi máu não thấy có nhiều yếu tố nguy ảnh hưởng, đái tháo đường yếu tố nguy hay gặp Đái tháo đường bệnh phổ biến khơng nước phát triển mà nước phát triển Việt Nam Và có xu hướng tăng lên rõ rệt năm gần đây[5] Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy nhồi máu não gấp 1,5-2 lần so với trường hợp không bị đái tháo đường [14] Tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường thường tiến triển nặng, phục hồi chậm,di chứng thường nặng nề so với trường hợp nhồi máu não khơng có đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường xu hướng xơ vữa động mạch sảy sơm nghiêm trọng.Viếc kiểm sốt tốt đường máu có ý nghĩa quan trọng việc góp phần làm giảm nguy xơ vữa mạch máu từ làm giảm thiểu nguy tai biến mạch máu não Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu tai biến mạch não, có nghiên cứu nhồi máu não bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân tiểu đương có kiểm sốt đường huyết chưa tốt Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn 7% khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2019`` với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn 7% khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai năm 2019 Phân tích mối liên quan số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn 7% khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2019 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu não cấp bệnh nhân đái tháo đường 1.1.1.Dịch tễ đái tháo đường nhồi máu não bệnh nhân đái tháo đường 1.1.1.1 Dịch tễ học tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ``Đái tháo đường rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa Carbonhydrat, lipid protein thiếu hụt tình trạng tiết insulin , tác dụng insulin hai``[1] Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA- năm 2018) [13]: Dựa vào tiêu chuẩn sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói ( FPG: Fasting plasma glucose) >= 126 mg/dl ( hay mmol/l) Bệnh nhân phải nhịn ăn giờ, hoặc: - Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), hoặc: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải thực theo hướng dẫn Tổ chức Y tế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước làm nghiệm pháp, dùng lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan 250-300 ml nước, uống phút; ngày trước bệnh nhân ăn phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat ngày -HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm phải thực phòng thí nghiệm chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế, hoặc: - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nếu khơng có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết, xét nghiệm chẩn đoán cần thực lặp lại lần để xác định chẩn đoán Theo công bố Tổ chức Y tế giới , năm 1985 tồn giới có 30 triệu người mắc đái tháo đường, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị đái tháo đường Dự kiến đến năm 2030 số tăng thành 400 triệu người.Đái tháo đường coi ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh giới[1] Tại Việt Nam theo điều tra số thành phố lớn thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cao gia tăng nhanh chóng Điều tra năm 1991 số vùng lân cận Hà Nội, Phan sỹ Quốc Lê Huy Liệu thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường dân số 15 tuổi 1,1% Đến năm 1999-2000 kết điều tra Nguyễn Huy Cường , tỷ lệ tăng lên 2,4 % dân số 15 tuổi Đặc biệt có nhiều vùng tỷ lệ mắc đái tháo đường 3% Năm 1993,tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch Diệp Thanh BÌnh thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường thời điểm năm 1993 2,52 % dân số Nói vai trò HbA1c theo dõi q trình kiểm sốt đường máu bệnh nhân đái tháo đường: HbA1c ( Glycosylated hemoglobin) phân nhánh HbA1 phân tử glucose gắn với acid vanyl Hemoglobin Đây phản ứng không đảo ngược HbA1c chiếm 4-6% số phân tử HbA1 So với nồng độ đường máu phân tử HbA1c phản ánh trung thực nhiều tình trạng kiểm sốt đường máu bệnh nhân đái tháo đường HbA1c cho biết mức đường huyết tuần lễ tình trạng kiểm sốt đường máu thời gian dài Nghiêm cứu Framingham khẳng địnhkiểm sốt đường máu tốt với HbA1c 7% làm giảm 37% biến chứng liên quan tới tim mạch [14] Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường vương quốc Anh ( UKPDS 29) theo dõi thời gian trung bình 7,9 năm với 3776 ngiười phát đái tháo đường tuổi từ 25 đén 65 nhận thấy bệnh nhân có đường máu cao 13,4 mmol/l HbA1c 10,7% có nguy bị tai biến mạch não cao gấp hai lần so với người bệnh đái tháo đường kiểm soát đường máu tốt [15] 1.1.1.2 Dịch tễ học tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch não Tai biến mạch não xảy cung cấp máu lên phận não bị đột ngột ngưng trệ Định nghĩa tai biến mạch não ( theo AHA/ASA 2013) : Khi có thiếu sót thần kinh kéo dài 24 hình ảnh tổn thương não liên quan đến lâm sàng bệnh nhân mà triệu chứng tồn thoáng qua [11][12] Định nghĩa nhồi máu não ( AHA/ ASA – 2013) : Là tổn thương tế bào não thiếu máu cục xác định dựa [12]: Hình ảnh chứng khách quan khác tổn thương não thiếu máu cục bộ, hoặc: Triệu chứng lâm sàng thần kinh tổn thương thiếu máu cục não kéo dài 24 tử vong nguyên nhân khác loại trừ Đái tháo đường tổ chức Y tế giới công nhận yếu tố nguy bệnh lý tim mạch nói chung tai biến mạch não nói riêng Nghiên cứu Framingham ( 1979) cho thấy tần suất tai biến mạch não bệnh nhân đái tháo đường hàng năm 0,47% nam 0,62% nữ so với người không mắc bệnh đái tháo đường 0,19 % 0,17% [14] Nghiên cứu Seppo L Tại Phần Lan thời gian năm nghiên cứu 1059 người bị đái tháo đường type II 1375 người không mắc đái tháo đường lứa tuổi từ 45 đến 64 tuổi nhận thấy tỷ lệ tai biến bệnh nhân đái tháo đường type II nam cao gấp lần nữ cao gấp lần so với người không mắc đái tháo đường [16] Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị đái tháo đường sảy 10 tai biến mạch máu não có tiên lượng so với người không bị đái tháo đường Theo Tuomilehto Jaakko nghiên cứu Phần Lan vòng 20 năm nhận thấy tỷ lệ tử vong tai biến mạch não bệnh nhân đái tháo đường cao gấp hai lần nam cao gấp ba lần nữ so với người không mắc bệnh đái tháo đường [17] 1.1.2.Một số yếu tố nguy phối hợp gây nhồi máu não bệnh nhân đái tháo đường Tổ chức Y tế giới đưa 20 yếu tố nguy tai biến mạch não bao gồm: - Các yếu tố vốn có người bệnh khơng thể thay đổi được: tuổi , giới tính, - chủng tộc Các yếu tố phụ thuộc vào tập quán sống: thức ăn , rượu, thuốc lá, thuốc tránh - thai Các yếu tố bệnh lý khác: đái tháo đường, tăng huyết áp, Rối loạn Cholesterol,béo phì [5] 1.1.2.1.Tăng huyết áp Tăng huyết áp huyết áp tâm thu >= 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >= 90 mmHg điều trị thuốc hạ huyết áp [1] Tăng huyết áp thúc đẩy xơ vữa động mạch áp lực dòng máu ln tăng cao làm nứt mảng xơ vữa tạo điều kiện hình thành cục máu đơng , đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường q trình hoạt hóa , tăng đơng lòng mạch , cộng với tăng yếu tố gây co thắt mạch Tất thuận lợi gây tượng nhồi máu não [5] Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương tâm thu lẫn tâm trương yếu tố nguy độc lập gây tất loại tai biến mạch não.Khi huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng nguy tai biến mạch não khoảng lần so với 47 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới Giới Nam Nữ Tổng số Tỷ lệ (%) Tuổi 35 - 7% Kết luận mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với bệnh lý đái tháo đường có kiểm sốt đường huyết chưa đạt mục tiêu 53 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Khuyến nghị dựa kết nghiên cứu 54 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Nội dung cơng việc Hồn thiện đề cương nghiên cứu Hồn tất thủ tục hành (xin phép triển khai nghiên cứu) Tập huấn cộng tác viên chuẩn bị câu hỏi Triển khai thu thập số liệu Nhân lực/ người chịu trách nhiệm Thời gian Nhóm nghiên cứu Từ 1/5- 20/5/2019 Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu, cộng tác viên Nhóm nghiên cứu, cộng tác viên, người trợ giúp Nhóm nghiên cứu, cộng tác viên, người trợ giúp Từ 1/6-30/7/2019 Phân tích số liệu sơ Phân tích số liệu chuẩn bị báo cáo Nhóm nghiên cứu Hồn thành báo cáo, viết Nhóm nghiên cứu đăng báo Theo dõi thực nghiên Nhóm nghiên cứu cứu Từ 1/8-15/8/2019 Từ 9/2019-5/2020 Từ 6/2020-7/2020 Từ 8/2020-10/2020 Tư 10/2020 Từ 1/2019-12/2019 55 DỰ TRÙ KINH PHÍ Nội dung chi Chuẩn bị cho nghiên cứu Xây dựng công cụ thu thập số liệu Photo tài liệu tham khảo Dịch tài liệu tham khảo Bồi dưỡng viết đề cương Họp thảo luận, góp ý đề cương Hồn thiện đề cương Photo,in ấn, gửi đề cương cho thành viên nghiên cứu In, ấn bênh án nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu Người tập huấn Điều tra viên Chi phí phát sinh Tổng tiền: 020 000 đ Diễn giải chi Thành tiền 100000đ / công x công 800000đ 100 trang x 200đ/ trang 50 trang x 50 000đ/trang 100000đ/ công x công 50 000đ x công 100000đ x công 200000đ 20000đ 2500000đ 800000đ 400000đ 100000đ 200000đ 5000đ/bộ x 80 100000đ x công 20000đ x 80 công 400000đ 200000đ 1600000đ TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Quý Châu CS`` Bệnh học nội khoa tập 2`` nhà xuất Y học Hà Nội năm 2018 Adrian J.Goldszmidt(2012) Cẩm nang xử trí tai biến mạch não Nhà Xuất y học Lê Đức Hinh CS(2007), Tai biến mạch não: Hướng dẫn chẩn đốn xử trí, nhà xuất Y học , Hà Nội Charles Warlow (2015) , Tiếp cận xử trí thần kinh học, nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ môn thần kinh (2001), Bài giảng thần kinh, Đại học Y Hà Nội Lê Văn Phước (2011), Cộng hưởng từ sọ não, nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh Trịnh Văn Minh (2015), Giải phẫu người tập 3, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội Nguyễn Bá Thắng ( 2011), Chuyên đề tưới máu não tương quan tổn thương thiếu máu não, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Phạm Thị Kim Dung CS`` Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết phục hồi chức bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường``, Tạp chí y học Việt Nam số đặc biệt năm 2018 10 Nguyễn Xuân Duyên (2011), ’’ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tai biến mạch máu não bệnh nhân đái tháo đườngtại bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau’’, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II 11 Cao phi phong (2018) , ``Điều trị tai biến mạch não cấp``, Tạp chí thực hành thần kinh 12 American Heart Asociation/ American Strocke Association (2013), An updated definition of strocke for the 21st century 13 American Diabetes Association (2018), Standards of medical care in diabetes – 2018 14 William G (1991), `` Hypertension in diabetes `` In : Pickup J, William G, Editor Textbook of diabetes 719-732 15 UKPDS Group (1999), Risk factor for strocke in type diabetes mellitus : United Kingdom Prospective diabetes study ( UKPDS 29) , 1033-1034 16 Seppo Lehto, Ronnemaa (1996) , `` Prediction of strocke in middle-aged patient with non-insulin-dependent diabetes``, 63-68 17 Tuomilehto J (1996), `` Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke``, 210-215 18 Haines D.E., External Morphology of the Central Nervous System, in: Neuroanatomy – An Atlas of Structures, Sections, and Systems, Lippincott Williams & Wilkin, 6th ed, 2004, 9-54 19 Hartkamp M.J., van der Grond J., van Everdingen K.J., Hillen B., Mali W.P.T.M., Circle of Willis Collateral Flow Investigated by Magnetic Resonance Angiography Stroke, 1999;30:2671 20 Hendelman WJ, Neurological neuroanatomy - Vascular supply, in: Atlas of functional neuroanatomy, 2nd edition, Taylor & Francis Group, 2006,156-201 21 Smith WS., Johnston SC., Easton JD., Cerebrovascular disease., in: Harrison’s Principles of internal medicine, McGraw-Hill – Medical Publishing Division, 16th ed., 2005, 2372-2392 22 Szabo K., Hennerici MG., Hemodynamic Infarcts and Occlusive Carotid Disease, in: Magnetic Resonance Imaging in ischemic stroke, von Kummer R and Back T editors, Springer ed., 2006,225-238 23 Tamraz J C., Comair Y G., Vascular Supply of the Brain, in: Atlas of Regional Anatomy of the Brain Using MRI, Springer, 2006,101-116 24 Bell DS (1994), `` Strocke in the diabetes patient``, Diabetes care, 213-219 25 Goulon C (1994), `` Cerebral arteries and diabetes``, Vascular complications of diabetes, 151-153 26.Barnett Henry JM (1998), `` Strocke, Third edition `` , A division of Harcourt brace and company, 14-15 27 International diabetes center (2001), `` Staged diabetes management``, Matrex TM 28 Alter Milton (1997), `` Strocke recurrence in diabetes Does cintrol of blood glucose reduce risk``, 1153-1157 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: ……………………………… Tuổi: … Nam / Nữ Nghề nghiệp: ……………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………SĐT: …………… Ngày vào viện: …………………………… Giờ thứ …………của bệnh Ngày viện: ……………………………………………………………… I Phần hỏi bệnh Bệnh sử: Lý vào viện: ……………………………………………………………… Ngày bị bệnh: …………………………………………………………… Triệu chứng lúc khởi phát Đặc điểm lâm sàng Glassgow Nơn Đau đầu có khơng Liệt vận động Dấu hiệu thần Cảm giác kinh khu trú Tổn thương dây sọ Tiền sử Đặc điểm Có khơng Đái tháo đường RLCH lipid Tăng huyết áp Bệnh khác: …………………………………………………………… Ghi chú: ……………………………… ……………………………… II Khám thực thể Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện 1.1 Ý thức: Điểm Glasgow: M…….N…….VĐ…… Tổng: …………………………… 1.2 Rối loạn tròn  1.3 Triệu chứng thần kinh khu trú Liệt chân hai chân Liệt dây sọ    Liệt nửa người Rối loạn ngôn ngữ  Triệu chứng khác: ………………………………………………………… 1.4 Đặc điểm huyết áp Số đo HA nhập viện: ………………………………………………… 1.5 Đặc điểm nhiệt độ: Số đo nhiệt độ nhập viện: ……………………………………………… 1.7 Thang điểm GOS: Điểm Đặc điểm hình ảnh học 3.1 CT sọ não: Thời gian chụp: ……………………………………………………………… Kết chụp: Vị trí ổ nhồi máu : Số lượng ổ nhồi máu: Kích thước ổ nhồi máu: 3.2 MRI sọ não: Thời gian chụp: ……………………………………………………………… Kết chụp: Vị trí ổ nhồi máu : Số lượng ổ nhồi máu: Kích thước ổ nhồi máu: 3.2 Chỉ số đường huyết: Giờ 11 18 21 Ngày 3.3 Chỉ số Lipid máu: Chỉ số Ngày Cholesterol LDL-C HDL-C Triglycerid ... điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn 7% khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2019 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu não cấp bệnh nhân đái tháo. .. 2019` ` với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn 7% khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai năm 2019 Phân tích mối liên quan số đặc điểm. .. sốt đường huyết chưa tốt Do tiến hành nghiên cứu đề tài Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn 7% khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2019` `