1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) nguyên phát người trưởng thành biểu thường gặp bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát Theo thống kê nhà dịch tễ học Hoa Kỳ, tần suất m ới mắc HCTH hàng năm người trưởng thành khoảng 3/1.000.000 người [1] Theo Niaudet P cộng sự, HCTH người trưởng thành chiếm tỉ lệ 27% số bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát [2] Nghiên cứu Nguyễn Thị Thịnh cộng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy HCTH người trưởng thành chiếm 31,5% số bệnh nhân bị bệnh thận tiết niệu 43,9% số bệnh nhân điều trị nội trú khoa giai đoạn 1991 – 1995 [3] Hội chứng thận hư hội chứng lâm sàng sinh hóa, xuất có tổn thương cầu thận nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng protein niệu cao, protein máu giảm, albumin máu giảm, rối loạn lipid máu có đái mỡ [1] Định lượng protein niệu 24 xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán xét nghiệm thường xuyên định để theo dõi đáp ứng điều trị hội chứng thận hư Tuy nhiên, việc thu thập nước tiểu 24 có nhiều bất tiện, đặc biệt bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân trẻ em, … Thêm vào đó, q trình thu thập nước tiểu 24 có nhiều yếu tố có th ể gây sai số ảnh hưởng tới kết xét nghiệm [4] Để tìm phương pháp định lượng protein niệu khác đem lại kết t ương đương có khả thay phương pháp định lượng protein niệu 24 giờ, nhà khoa học giới tiến hành nghiên cứu đ ưa khuyến cáo sử dụng phương pháp xác định protein niệu t ỉ lệ protein/creatinin niệu (protein – to – creatinine ratio - PCR) m ột mẫu nước tiểu Phương pháp xác định PCR để đánh giá protein niệu tiện lợi so với phương pháp định lượng protein niệu 24 gi khuyến cáo Hội Thận học Quốc giaHoa Kỳ [5] Trên giới có nhiều nghiên cứu khẳng định dùng tỉ lệ protein/creatinin niệu thay cho phương pháp đ ịnh lượng protein niệu 24 chẩn đốn [6],[7],[8],[9],[10] mà theo dõi lượng protein niệu xuất bệnh nhân sau ghép thận nghiên cứu Srikrishna cộng (năm 1987) [11] Các tác giả Jaschevatzky (năm 1990) [12] Ramos (năm 1999) [13] dùng tỉ lệ để theo dõi lượng protein niệu phụ nữ có thai có nguy c tiền sản giật Tại Việt Nam, nghiên cứu Phan Thị Hà Linh (năm 2012) 82 bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm c ầu th ận m ạn suy thận mạn cho thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ gi ữa PCR lượng protein niệu 24 Nghiên cứu củaPhan Thị Ngọc Lan (năm 2001) [14] Trịnh Thị Phương Dung (năm 2011) bệnh nhân nhi cho thấy tỉ lệ PCR có mối tương quan thuận ch ặt chẽ v ới lượng protein niệu 24 Tuy nhiên, nghiên cứu mối tương quan hai ph ương pháp xét nghiệm nước chưa nhiều chủ yếu th ực bệnh nhân bị bệnh cầu thận, bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường bệnh nhi Vì vậy, tiến hành nghiên c ứu “Khảo sát tỉ lệ protein/creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ protein/creatinin niệu mẫu nước tiểu ngẫu nhiên bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tỉ lệ protein/creatinin niệu bệnh nhân CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng thận hư 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng thận hư hội chứng lâm sàng sinh hóa, xuất có tổn thương cầu thận nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đăc trưng protein niệu cao, protein máu giảm, albumin máu giảm, rối loạn lipid máu có đái mỡ [1] 1.1.2 Phân loại 1.1.2.1 Theo nguyên nhân gây bệnh Hội chứng thận hư phân làm hai nhóm dựa theo nguyên nhân gây bệnh: a )Hội chứng thận hư nguyên phát Có nguyên nhân bệnh lý cầu thận nguyên phát bao gồm:  Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: Là nguyên nhân gây HCTH thường gặp trẻ em  Bệnh thận màng: Là nguyên nhân gây HCTH thường gặp      người trưởng thành nước phát triển Xơ hóa cầu thận ổ - cục Viêm cầu thận màng tăng sinh Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch Bệnh thận IgA [1] b )Hội chứng thận hư thứ phát Là HCTH xuất sau tình trạng bệnh lý khác nhau, th ường gặp:  Bệnh di truyền: Hội chứng Alport, bệnh hồng cầu hình liềm, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình, …  Bệnh chuyển hóa: Đái tháo đường, bệnh thận thối hóa bột  Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, Schonlein-Henoch, viêm mạch  Bệnh ác tính: Đa u tủy xương, ung thư (phổi, dày, vú, đ ại tràng, dày), leucemia, u lympho  Bệnh nhiễm trùng: Vi khuẩn (viêm nội tâm mạc, giang mai, lao), virus (HIV, HBV, HCV), ký sinh trùng (sốt rét, sán máng)  Các nguyên nhân khác: Thuốc, độc tố, heroin, có thai, th ải ghép 1.1.2.2 Theo tổn thương mơ bệnh học cầu thận Mặc dù biểu lâm sàng HCTH tương tự tổn thương mô bệnh học lại đa dạng nhiều mức độ Dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận, phân loại HCTH thành typ sau [1]  Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu  Xơ hóa cầu thận ổ - cục  Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch  Bệnh thận màng  Viêm cầu thận màng – tăng sinh  Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch 1.1.3 Sinh lý bệnh HCTH Người ta cho HCTH nguyên phát có chế bệnh học rối loạn đáp ứng miễn dịch, chất xác trình chưa hiểu rõ đầy đủ [1] 1.1.3.1 Protein niệu nhiều Trong điều kiện bình thường, thành mao mạch cầu thận làm nhiệm vụ màng lọc, có vai trò hàng rào ngăn phân tử lớn từ huyết tương thoát nước tiểu Màng lọc cầu th ận đ ược c ấu tạo từ lớp tế bào nội mô, màng đáy cầu thận lớp tế bào biểu mô tạng phía ngồi với chân vươn từ bào tương Màng lọc mang điện tích âm từ phía, thân màng đáy cầu thận có điện tích âm Ở bệnh nhân HCTH tính thấm mao mạch cầu thận albumin bị tăng lên cách chọn lọc Có giả thuyết giải thích cho tăng tính thấm chọn lọc với albumin mao mạch cầu th ận Gi ả thuyết thứ thay đổi thành phần tạo điện tích âm màng đáy cầu thận Giả thuyết thứ hai thay đổi kích thước khe lọc, tượng co kéo chân tế bào biểu mô tạng Ngồi có vai trò trung gian màng đáy cầu thận [1] 1.1.3.2 Cơ chế phù HCTH Khi nhiều albumin qua nước tiểu, gây giảm albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương Nước khỏi lòng mạch gây phù làm giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng Tình trạng mặt lý thuyết gây giảm lưu lượng máu tưới cho thận hoạt hóa hệ thống rennin – angiotensin - aldosteron, phối hợp tăng tổng hợp tăng tiết ADH, gây tăng tái hấp thu natri nước ống thận, kết gây đái phù tăng, kèm rối loạn nước điện giải [1] 1.1.3.3 Cơ chế giảm protein máu  Chủ yếu protein máu bị qua cầu thận  Mất qua đường ruột: Protein niệu tăng dẫn đến protein máu giảm, áp lực keo máu giảm làm dịch thoát khoảng kẽ, tổ ch ức kẽ phù nề dẫn đến phù nề ruột Khi xảy phù nề ruột, h ấp thu  protein ruột bị giảm Nhiều nghiên cứu cho thấy có tượng tăng giáng hóa albumin ống thận Trong HCTH ống thận bị tổn th ương dẫn đến khả tái hấp thu ống thận giảm, hậu làm tăng giáng hóa albumin ống thận [1] 1.1.3.4 Rối loạn lipid máu Tình trạng rối loạn lipid thường gặp bệnh nhân HCTH Lipid máu bao gồm acid béo tự do, triglyceride, phospholipid, cholesterol t ự do, cholesterol este hóa với acid béo chuỗi dài Do không tan n ước nên lipid vận chuyển máu nhờ kết hợp với protein tạo thành lipoprotein Cơ chế tăng lipid máu HCTH đề cập đến baogồm y ếu tố sau:  Tăng tổng hợp lipoprotein gan giảm albumin máu  Tăng apolipoprotein B 100 làm tăng vận chuy ển cholesterol  Giảm giáng hóa lipid giảm hoạt tính enzym lipoprotein lipase lecithin – cholesterol acyltransferase tăng qua nước tiểu 1.1.4 Lâm sàng cận lâm sàng 1.1.4.1 Lâm sàng  Phù: Triệu chứng phù gặp hầu hết bệnh nhân HCTH với đặc điểm phù tăng nhanh, xuất mặt chân sau lan nhanh tồn thân, có tràn dịch đa màng  Đái ít: Hay gặp, thường 500 ml/ngày, đặc biệt giai đoạn phù tiến triển  Tăng huyết áp, đái máu, suy thận cấp: Có thể gặp số bệnh nhân Hiếm gặp nhóm BN có thay đổi cầu thận tối thiểu, hay gặp nhóm BN có xơ cầu thận ổ-cục bộ, bệnh th ận màng  viêm cầu thận màng tăng sinh Ngồi có mệt mỏi, thiếu máu suy dinh dưỡng suy chức thận chất dinh dưỡng theo nước tiểu[1] 1.1.4.2 Cận lâm sàng a) Xét nghiệm nước tiểu Protein niệu cao > 3,5 g/24h, cao lên đến 30-40 g/24h.Có thể có trụ mỡ nước tiểu Natri niệu giảm, có th ể 20 mEq/l b) Xét nghiệm máu  Protein < 60g/l, albumin < 30g/l, albumin giảm n ặng nh ững bệnh nhân có phù to tăng nhanh Điện di protein máu th tăng tỷ lệ α2-globulin  Cholesterol triglyceride tăng, HDL-C bình thường giảm  Điện giải đồ: Hay gặp giảm Natri máu  Công thức máu: Số lượng hồng cầu, hemoglobin lượng hematocrit giảm, máu lắng thường tăng Tuy nhiên số lượng tế bào máu tăng trường hợp có đặc máu, nh ất nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu [1] 1.1.5 Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTH bao gồm:      Phù Protein niệu >3,5 g/24 giờ/1,73 m2 diện tích bề mặt thể Protein máu giảm 60 g/l, albumin máu giảm 30 g/l Cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ nước tiểu Trong tiêu chuẩn bắt buộc, tiêu chuẩn khác có th ể không đầy đủ [1] 1.1.6 Biến chứng Tiến triển HCTH tiên phát phụ thuộc vào nguyên nhân Tỷ lệ biến chứng phụ thuộc trực tiếp vào loại tổn thương mô bệnh học Các biến chứng thường gặp: Suy thận cấp, suy thận mạn, viêm thận kẽ, suy dinh dưỡng, huyết khối, nhiễm trùng, thiếu máu, rối loạn chức tuyến giáp, rối loạn mỡ máu dẫn đến biến ch ứng tim mạch,… Ngoài bệnh nhân gặp biến chứng sử dụng glucocorticoid thuốc ức chế miễn dịch kéo dài 1.2 Tổng quan protein niệu 1.2.1 Định nghĩa Ở người khỏe mạnh, protein xuất nước tiểu thay đổi, dao động từ 10-140 mg/l Đối với người già xuất protein niệu bình thường 300 mg/24h Protein niệu công nhận yếu tố nguy độc lập bệnh tim mạch bệnh thận, yếu tố dự báo tổn th ương quan đích Đặc biệt phát gia tăng xuất protein bi ết có giá tr ị chẩn đoán tiên lượng việc phát ban đầu xác nhận bệnh thận Định lượng protein niệu có giá trị đáng kể việc theo dõi, đánh giá hiệu điều trị tiến triển bệnh 1.2.2 Nguyên nhân gây protein niệu Protein niệu thận hay khơng thận [15] Protein xuất nước tiểu chế sau:  Thay đổi tính thấm cầu thận với protein huyết tương nguyên nhân phổ biến protein niệu  Thay đổi tái hấp thu ống thận với protein huyết tương bình thường lọc qua thận, dẫn tới tiết protein trọng lượng phân tử 10000 - 70000 dalton  Do nguyên nhân trước thận: paraprotein protein nội sinh tạo thành nhiều lọc qua màng lọc cầu thận, vượt khả tái hấp thu ống thận  Do tăng tiết ống thận, thường protein TammHorsfall  Hủy hoại nhu mô thận sản phẩm mô  Do tắc bạch mạch thận, dẫn tới dưỡng chấp niệu Protein niệu chia theo ba nhóm nguyên nhân: a )Protein niệu thận Protein niệu thận loại protein niệu hay gặp nhất, nguyên nhân bệnh lý cấu trúc, chức mao mạch cầu th ận ống thận Về số lượng, protein niệu nhiều ít, nhiên protein niệu > 3g/24h đồng nghĩa với protein niệu cầu th ận dù khả tái hấp thu ống thận bình th ường giảm Trong HCTH, protein niệu nhiều có tính chọn lọc cao Albumin thành phần protein niệu, có th ể ph ản ánh m ột tổn thương kín đáo tăng tính thấm cầu thận n ồng độ thấp Albumin niệu bình thường chiếm 40% protein niệu (80 ± 25 mg/24h) tức khoảng 30 mg/24h Albumin niệu bệnh lý có s ố 10 lượng khoảng 30 – 80 mg/24h dấu hiệu bệnh lý c ầu thận Có hai chế sinh lý bệnh dùng để giải thích nguồn gốc protein niệu bệnh lý cầu thận giảm điện tích âm màng đáy cầu thận lắng đọng phức hợp miễn dịch màng đáy cầu th ận Hàng rào cầu thận bị phá vỡ nhiều cách khác Tổn th ương thấy tăng kích thước số lượng lỗ lọc hay thay đổi hay thay đổi điện tích màng đáy cầu thận h ội ch ứng Goodpasture Trong bệnh đái tháo đường, màng đáy trở nên dày h ơn, bị m ất thành phần ion âm dẫn tới thay đổi tính thấm cầu thận Trong HCTH nguyên phát, phân tử protein đặc bi ệt albumin lọc qua cầu thận biến đổi cấu trúc màng lọc cầu thận tượng thối hóa chân tế bào biểu mô màng đáy, tăng khoảng cách tế bào biểu mô làm cho lỗ lọc mở rộng, phân t protein lọt qua dễ dàng Cơ chế quan trọng điện tích âm màng đáy cầu thận Những chứng có giá trị ch ứng minh protein niệu tổn thương cầu thận tối thiểu thay đổi di ện tích màng lọc cầu thận Trong điều kiện sinh lý protein niệu có tính chọn l ọc cao với phân tử albumin mang điện tích âm Trong HCTH mức lọc cầu thận với phân tử protein mang điện tích khác khơng tăng m ặc dù protein niệu ạt Trên HCTH bẩm sinh có giảm anion, có th ể giảm trung hòa điện tích âm cầu thận Trên thực nghiệm, chuột bị HCTH gây puromycin amino glucosid người bị viêm cầu thận nhiễm độc tăng mức lọc với dextran mang điện tích âm Tiêm polycation vào tĩnh mạch động vật thí nghiệm cho kết anion, tăng diện tích lỗ lọc gây 40 Christopher P., Ronald G Newall James C Boyd (2005), "Use of Protein:Creatinine Ratio Measurements on Random Urine Samples for Prediction of Significant Proteinuria: A Systematic Review", ClinicalChemistry, 51, tr 1577 - 86 41 C Mombelli, M Giordani, N Imperiali cộng s ự (2013), "Proteinuria/Creatininuria Index and its Correlation With the 24Hour Proteinuria in Renal Transplanted Patients", Transplantation Proceedings, 45, tr 1635 - 38 42 Nguyễn Như Nghĩa (2009), "Tỷ lệ albumin/creatinin protein/creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để ước lượng đạm niệu 24 giờ", Y học thực hành (656), 4, tr 21 - 23 43 Nguyễn Văn Tỉnh (2012), "Xác định protein niệu tỉ số protein/creatinin nước tiểu bãi bệnh nhân khoa n ội BV ĐKTƯ Thái Nguyên", Tạp chí khoa học & công nghệ, 89, tr 135 139 44 National Heart Lung and Blood Institute (2003), "The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure", NIH Publication, 5233(2), tr 45 KDIGO (2012), "Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease", Kidney International Supplement, 82(9), tr 952 960 46 Hôị Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013), "Chẩn đoán đánh giá thiếu máu bệnh thận mạn", Hướng dẫn đánh giá thiếu máu bệnh thận mạn, tr 10 - 11 47 National Kidney Foundation (2003), "National Kidney Foundation Practice Guilines for Chronic Kidney Disease: Evalution, Classification, and Stratification", Am J Kidney Dis, 139, tr 143 48 Đỗ Gia Tuyển, Lê Văn Bình Nguyễn Trần Kiên (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hội ch ứng thận hư nguyên phát điều trị Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí thơng tin y dược, (2), tr 31-34 49 Lưu Quang Dũng (2014), Tìm hiểu biến đổi lipoprotein máu hội chứng thận hư nguyên phát Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Đại Học Y Hà Nội 50 Đặng Thị Việt Hà (1995), Nghiên cứu thay đổi thành phần lipoprotein huyết tương bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn, Luận án thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 51 Đặng Thị Dụ (1977), Nhận xét điều trị viêm cầu thận có hội chứng thận hư corticoid khoa nội bệnh viện Bạch Mai 19731976, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 52 Hà Phan Hải An (2004), Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng đánh giá hiệu số phác đồ điều trị hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 53 Hoàng Anh Tuấn (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị Khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai , Luận án tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 54 Hayslett JP, Kashgatian M, Bensch KG cộng (2002), "clinicopathological correlation in the nephritic syndrome due to primary renal disease", Medicine, 52(2), tr 93 - 120 55 Korbet SM (1995), "Management of idiopathic nephrosis in adults, including steroid-resistant nephrosis", Curr Opin Nephrol Hypertens, 4, tr 169 - 176 56 Lê Văn Bình (2010), Nghiên cứu số biến chứng bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành điều trị khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Khoa luận tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 57 Nguyễn Thế Vỹ (2001), Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng thận hư nguyên phát người lớn, Đại học Y Hà Nội 58 Yomino Y (1999), Text book of glomerular diseases based on renal biopsy 59 Nguyễn Thị Bích Ngọc (2011), Nghiên cứu tình trạng rối loạn đông máu nghẽn tắc mạch bệnh nhân họi chứng thận hư nguyên phát người lớn, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y 60 Trịnh Thị Phương Dung (2011), So sánh protein niệu 24h tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu ngẫu nhiên đánh giá protein niệu bệnh nhi hội chứng thận hư, Luận án tốt nghiệp cử nhân Y khoa, Đại học Y Hà Nội 61 Quadri K.H.M, Bernardini J, Greenberg A cộng s ự (1994), "Assessment of renal function during pregnancy using a random urine protein to creatinin ratio and Cockroft - Gault formular", Am J Kidney Dis, 24, tr 416 - 20 62 Swaminathan S cộng (2013), " Random urine protein to creatinine ratio as an index of renal function and its relation to serum markers", Journal of pharmaceutical and biomedical sciences, 26(26), tr 374-381 63 P Bala Chandra Naidu Ch Ratnakumar (2014), "Correlation of spot urine protein creatinin ratio with twenty four urine protein and serum lipid profile tin type diabetic nephropathy patients", World Journal of Pharmaceutical Sciences, 2(12), tr 1965 - 1968 64 Piero Ruggenenti, Flavio Gaspari, Annalisa Perma cộng s ự (1998), "Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes", The BMJ 65 Cathie Lane, Mark Brown William Dunsmuir (2006), "Can spot urine protein/creatinine ratio replace 24 h urine protein in usual clinical nephrology?", Nephrology, 11, tr 245 - 249 66 Dyson EH, Will E J, Davidson AM cộng (1992), "Use of the urinary protein creatinine index to assess protein in renal transplant patient", Nephrol Dial transplant 7, tr 450 - 67 Phan Thị Hà Linh, Huỳnh Quang Thuận Phạm Văn Trân (2012), "Tương quan tỷ số protein/creatinin nước tiểu ngẫu nhiên với protein niệu 24 số bệnh thận mạn tính", Y học Thực hành (843), 10, tr 49 - 52 68 Montero N, Soler MJ, Pascual MJ cộng (2012), "Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and 24-hour urine protein", Nefrologia, 32(4), tr 494 - 501 69 Mitchell SCM, Sheldon TA Shaw AB (1923), "Quantification of proteinuria A re-evaluation of the protein/creatinin ratio for eldrly subjects", 22, tr 443 - 447 70 Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ cộng (2001), "Cost benefi anylasis and prediction of 24 hour protein-creatinine ratio", Chir Nephrol, 55, tr 436 - 447 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân:………………………… Tuổi:……Giới:…… Nghề nghiệp:…………… Địa chỉ:……………Ngày vào viện:…… Mã bệnh án:……………………… Chẩn đoán:……………………… A01 Tuổi A02 Giới Nam Nữ Chỉ số nghiên cứu A03 Protein niệu 24h (g/l) A04 Protein niệu mẫu (mg/l) A05 Creatinin niệu mẫu (mmol/l) A06 Tỷ lệ PCR (mg/mmol) Yếu tố liên quan Lâm sàng A07 Chiều cao A08 Cân nặng A10 Phù A11 Tăng huyết áp …… /…….mmHg Không tăng huyết áp THA A12 Lượng nước tiểu 24h (ml/24h) Công thức máu A13 Hồng cầu (T/l) A14 Hb (g/l) A15 Hct (l/l) A16 Tiểu cầu (G/l) Đông máu A17 Prothrombin (%) A18 APTT (bệnh/chứng) A19 Fibrinogen (g/l) Các số sinh hóa máu Khơng phù Phù nhẹ Phù trung bình Phù nặng A20 Ure (mmol/l) A21 Creatinin (µmol/l) A22 Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2da) A23 Protein (g/l) A24 Albumin (g/l) A25 Triglyceride (mmol/l) A26 Cholesterol (mmol/l) A27 HDL-C (mmol/l) A28 LDL-C (mmol/l) A29 Canxi (mmol/l) A30 Hồng cầu tổng phân tích nước tiểu (TB/µl) - Cơng thức MDRD ước đoán mức lọc cầu thận từ creatinin huy ết thanh: eGFR (ml/phút/1,73 m2 da)=186×(creatinin huyết thanh)-1,154×tuổi-0,203  Nữ: nhân với 0,742 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp nhận giúp đỡ nhiệt tình thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội quan tâm, giúp đỡ suốt trình học tập làm khóa luận tốt nghiệp Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai Khoa Thận- Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho suốt q trình học tập làm khóa luận tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đỗ Gia Tuyển – Phó Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu khoa Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Văn Thanh, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập thực đề tài Với tất lòng kính trọng mình, tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp giúp đỡ tơi ý kiến q báu để tơi thực hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi vơ cảm ơn người bệnh tham gia nghiên cứu – người phải mang gánh nặng bệnh tật – người thầy giúp ln sáng tạo, tìm tòi học tập nghiên cứu khoa học, họ tách rời nghiên cứu tơi Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi bạn bè tơi, người ln bên tơi, động viên tơi suốt q tình học tập nghiên cứu để yên tâm học tập, vượt qua khó khăn sống để hồn thành khóa luận Hà Nội, tháng 05 năm 2017 Người làm khóa luận Vũ Ngọc Mai LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu khóa luận tốt nghiệp kết trung thực tiến hành nghiên cứu khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viên Bạch Mai Những số liệu chưa sử dụng cơng bố tài liệu tạp chí khoa học Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm số liệu mà đưa Hà Nội, tháng 05 năm 2017 Người làm khóa luận Vũ Ngọc Mai MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Hội chứng thận hư .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Sinh lý bệnh HCTH 1.1.4 Lâm sàng cận lâm sàng 1.1.5 Chẩn đoán 1.1.6 Biến chứng 1.2 Tổng quan protein niệu 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Nguyên nhân gây protein niệu 1.2.3 Các phương pháp xác định protein niệu 11 1.2.4 Các kỹ thuật định lượng protein niệu .12 1.2.5 Tỉ lệ protein/creatinin niệu 13 1.3 Tình hình nghiên cứu nước 15 1.3.1 Các nghiên cứu nước 15 1.3.2 Các nghiên cứu nước 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Đối tượng nghiên cứu .17 2.1.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 17 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 18 2.4 Phương pháp nghiên cứu 18 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4.2 Phương pháp tiến hành 18 2.5 Xử lý số liệu 21 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 23 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 23 3.2 Kết tỉ lệ protein/creatinin niệu 27 3.3 Mối liên quan PCR với số yếu tố khác 28 3.3.1 Mối liên quan PCR với số triệu chứng lâm sàng .28 3.3.2 Mối liên quan PCR với sốxét nghiệmcận lâm sàng 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểmchung đối tượng nghiên cứu .34 4.1.1 Đặc điểm tuổi 34 4.1.2 Đặc điểm giới 34 4.1.3 Một số triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .36 4.2 Kết số PCR 39 4.2.1 Giá trị PCR 39 4.2.2 Giá trị PCR theo tuổi giới 39 4.2.3 Xác định giá trịcủa PCR dự đốn xác m ức đ ộ protein niệu 40 4.3 Mối liên quan PCR với số yếu tố khác 41 4.3.1 Mối liên quan PCR với số triệu chứng lâm sàng .41 4.3.2 Mối liên quan PCR với số số cận lâm sàng 42 KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân Cs : Cộng HCTH : Hội chứng thận hư HDL-C : High density lipoprotein cholesterol Lipoprotein tỉ trọng cao JNC VII : Joint National Committee LCL-C : Low density lipoprotein cholesterol Lipoprotein tỉ trọng thấp n : Số bệnh nhân Na : Natri PCR : Protetin-to-creatinin ratio Tỉ lệ protein/creatinin Pr 24h : Protein nước tiểu 24 THA : Tăng huyết áp DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị bình thường hệ số creatinin niệu theo tuổi 15 Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 20 Bảng 3.1 Một số triệu chứng lâm sàng 24 Bảng 3.2 Xét nghiệm công thức máu đối tượng nghiên cứu .25 Bảng 3.3 Một số số xét nghiệm sinh hóa máu 26 Bảng 3.4 Một số số xét nghiệm nước tiểu .27 Bảng 3.5 Giá trị PCR theo tuổi giới 27 Bảng 3.6 Xác định giá trị PCR có th ể d ự đốn xác m ức độ protein niệu 28 Bảng 3.7 Mối liên quan PCR với tình trạng phù 28 Bảng 3.8 Mối liên quan PCR với tăng huyết áp 29 Bảng 3.9 Mối liên quan PCR với thể tích n ước ti ểu 24h .29 Bảng 3.10 Mối liên quan PCR với hematocrit 30 Bảng 3.11 Mối liên quan PCR với fibrinogen 30 Bảng 3.12 Mối tương quan PCR với số số sinh hóa máu .31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi 23 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới 24 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan PCR nước tiểu ngẫu nhiên v ới nồng độ triglyceride máu .32 Biểu đồ 3.4 Mối tương quan PCR mẫu nước tiểu ngẫu nhiên với lượng protein nước tiểu 24h 33 ... tiểu ngẫu nhiên bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ protein/creatinin niệu mẫu nước tiểu ngẫu nhiên bệnh. .. nhiên bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tỉ lệ protein/creatinin niệu bệnh nhân 3 CHƯƠNG 1: TỔNG... Theo nguyên nhân gây bệnh Hội chứng thận hư phân làm hai nhóm dựa theo nguyên nhân gây bệnh: a )Hội chứng thận hư nguyên phát Có nguyên nhân bệnh lý cầu thận nguyên phát bao gồm:  Bệnh cầu thận