ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân mắc tử vong hàng đầu trẻ em 5tuổi Theo báo cáo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) Tổ chứcY tế Thế giới (WHO), khoảng triệu trẻ em tử vong viêm phổi năm toàn giới tập trung chủ yếu nước phát triển Ở Việt Nam, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em Căn nguyên viêm phổi trẻ em thường vi rút, vi khuẩn sinh vật khác [1] Trong đó, tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình chiếm vai trò quan trọng [2],[3],[4] Tuy nhiên, nước phát triển có Việt Nam chưa nghiên cứu nhiều [5],[6] Viêm phổi điển hình Streptococus pneumoniae, Hemophilusinfluenzae, Moracella catarhalis… nhạy cảm với số dòng kháng sinh cephalosporin, β lactam… viêm phổi khơng điển hình Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C pneumoniae) Legionella pneumophila (L pneumophila) chủ yếu nhạy cảm với dòng kháng sinh nhóm macrolide, quinolone tetracycline [5],[6],[7] Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi khơng điển hình khó khăn phải ni cấy môi trường đặc biệt, phương pháp huyết học cho kết muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp [8],[9] Sự phát triển vượt bậc kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) giúp chẩn đoán xác, nhanh chóng ngun nhân vi khuẩn gây bệnh [10],[11],[ 12] Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR làm số bệnh viện tuyến trung ương trung tâm y tế lớn.Viêm phổi không điển hình đa số phải điều trị theo kinh nghiệm Điều làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị [7], [13] Ở Việt Nam, viêm phổi khơng điển hình trẻ em có xu hướng tăng lên.Tại khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn tiến hành số nghiên cứu viêm phổi trẻ em, nhiên chưa có nghiên cứu viêm phổi khơng điển hình trẻ em Chính chúng tơi tiến hành đề tài: “Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi khơng điển hình trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2017 ”nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau đây: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi khơng điển hình trẻ em khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tình trạng mắc bệnh viêm phổi khơng điển hình vi khuẩn trẻ em TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Viêm phổi khơng điển hình Viêm phổi M pneumoniae công nhận từ nhiều năm trước nhận dạng chất tác nhân gây bệnh Sự thất bại việc sử dụng Sulfonamides Penicillin để điều trị viêm phổi phân biệt tác nhân gây viêm phổi M pneumoniae hay viêm phổi điển hình phế cầu (pneumococci) Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn cho “khơng điển hình” (atypical) Thuật ngữ sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường hơ hấp M pneumoniae người [14] Sau đó, tác nhân khác gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đưa vào nhóm viêm phổi khơng điển C pneumoniae, L pneumophila [15] 1.1.2 Đồng nhiễm Thông thường bệnh nhiễm trùng mầm bệnh gây Khi đồng thời lúc có hai hay nhiều mầm bệnh phối hợp tác động gây bệnh Khi gọi nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm [8] 1.1.3 Bội nhiễm Trong bệnh tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi mà xâm nhập gây bệnh gọi nhiễm trùng thứ phát hay bội nhiễm [8] 1.1.4 Viêm phổi khơng điển hình đơn Bệnh nhân mắc viêm phổi tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi khơng điển hình gây nên 1.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi khơng điển hình Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi Mycoplasma pneumonia 1.2.1.1.Nguồn truyền nhiễm Mycoplasma pneumoniae M pneumoniaecó khắp nơi tự nhiên, gây nhiều loại bệnh động vật Ở người vi khuẩn sống họng dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khởi bệnh tồn nhiều tuần sau Ở giai đoạn lui bệnh chúng diện dịch tiết hơ hấp – tuần Nếu bệnh nhân ho nguồn lan truyền mầm bệnh cộng đồng 1.2.1.2 Phương thức lây truyền Mycoplasma pneumoniae Nhiễm khuẩn M pneumoniae lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp từ dịch tiết đường hô hấp ho, hắt Trẻ em tuổi đến trường vật chủ trung gian quan trọng lây lan ngồi gia đình [15], - Giai đoạn ủ bệnh: thời gian ủ bệnh có xu hướng âm ỉ trung bình khoảng tuần - Tính miễn dịch: miễn dịch M pneumoniae thường tạm thời tái phát thường xuyên [9] Miễn dịch kéo dài khoảng bốn năm [10] Những người có kháng thể bảo vệ sau bị tái nhiễm M pneumoniae [15] - Phân bố theo tuổi: bệnh gặp lứa tuổi, phổ biến tuổi học 5-14 tuổi - Phân bố theo mùa: bệnh xảy thời điểm năm có xu hướng bùng phát vào cuối hè mùa thu Ở nước ôn đới bệnh xảy vào đầu mùa thu đỉnh cao vào mùa đông [13],[15] 1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi Chlamydia pneumonia - Nguồn bệnh Chlamydia pneumoniae: người nguồn chứa C.pneumoniae Bệnh lây từ người sang người từ động vật bị bệnh sang người không qua vector truyền bệnh [15] - Phương thức lây truyền: C pneumoniae lây truyền từ người sang người khác qua dịch tiết đường hơ hấp Nhiễm trùng đạt qua đường truyền bệnh từ người mang trùng không triệu chứng [12] Vi khuẩn không lây truyền qua đường tình dục [15] - Giai đoạn ủ bệnh Chlamydia pneumoniae: giai đoạn ủ bệnh C pneumoniae vài tuần Khoảng thời gian tuần chứng minh phơi nhiễm bệnh đợt bùng phát C pneumoniae - Tính miễn dịch: sau nhiễm bệnh, có miễn dịch đặc hiệu với vi khuẩn thời gian miễn dịch không bền, hầu hết người bị nhiễm tái nhiễm suốt đời [5],[12] Kháng thể từ nhiễm trùng thường bị vòng khoảng năm tái nhiễm với C Pneumoniae chứng minh dựa theo dõi huyết thu thập suốt nhiều năm - Phân bố theo tuổi Nhiễm trùng xuất chủ yếu tuổi học đường Tỷ lệ mắc tuổi 1-3%; 5-9 tuổi 10-40%; 10 đến 15 tuổi 19-35% Ở châu Á, tỷ lệ mắc C pneumoniae 4,6% nghiên cứu đa trung tâm, trẻ em chiếm 4,1% nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.2.3 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi Legionella pneumophila - Nguồn bệnh Legionella pneumophila: Legionella sống khắp nơi, đặc biệt hay cư trú mơi trường nước [15] Legionella sống sót phát triển mơi trường tế bào amip, vi khuẩn có khả sống dai dẳng tự nhiên - Phương thức lây truyền Legionella pneumophila: vi khuẩn Legionella phát tán thông qua hạt nước nhỏ li ti Một nguồn nước nhiễm (ví dụ đài phun nước) có giọt nước có chứa Legionella thường gọi sol khí [13] - Thời kỳ ủ bệnh Legionella pneumophila 2-10 ngày - Phân bố theo địa lý: bệnh Legionella xảy toàn giới Đa số trường hợp bệnh Legionella xác định nước nhiệt đới - Phân bố theo mùa: tỷ lệ bệnh Legionella thay đổi theo mùa, cao tháng mùa hè mùa thu Trường hợp nhiễm trùng bệnh viện xảy quanh năm, khơng có mơ hình theo mùa 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm phổi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Sau giai đoạn ủ bệnh khoảng 2-3 tuần, bệnh khởi phát từ từ nhẹ, sau tăng dần rầm rộ với triệu chứng: ớn lạnh, sốt Nhiễm trùng M pneumoniae thường sốt cao, rét run, mệt mỏi, khó chịu, đau đầu Trẻ lớn hay gặp đau họng, ngứa họng, ho, khàn tiếng, đau cơ, đau ngực Nghe phổi thấy ran ẩm, ran phế quản Gõ đục khu trú vùng phổi [12] Ho khan đau đầu xuất sớm giai đoạn khởi bệnh Ho nhiều, khàn tiếng, ho đờm trắng sau vài ngày kéo dài tháng Đau họng hay gặp Các triệu chứng thường rầm rộ, trội triệu chứng thực thể, thường nghèo nàn, xuất muộn [9] Khám phổi khơng phát có tổn thương rộng rãi phim xquang phổi Đơi giảm thơng khí khu trú đơng đặc phổi Tràn dịch màng phổi xẹp phổi biểu gặp [9] Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khả tự hồi phục Ít bệnh nhân tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp tử vong Các biểu phổi hay gặp là: viêm tai, viêm màng nhĩ, phát ban, mề đay, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máu nhẹ 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila 1.3.2.1 Huyết học - Công thức máu: đa số nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu bình thường tăng nhẹ 10.000-20.000/mm3 Một số trường hợp, tăng nhẹ bạch cầu ưa axit - Tốc độ lắng máu: thường tăng nhẹ 1.3.2.2 Sinh hóa máu - CRP tăng nhẹ khơng phải dấu hiệu đặc hiệu nhiễm vi khuẩn M pneumoniae, C pneumoniae L pneumophila - Thay đổi sinh hóa máu: phosphataza kiềm tăng, hạ natri máu, tăng men gan, tăng creatinin phosphokinase, hạ phosphat máu, hồng cầu niệu, protein niệu gặp nhiễm khuẩn Legionella 1.3.2.3 Xquang (XQ) phổi Những hình ảnh Xquang hay gặp viêm phổi khơng điển hình: - Thâm nhiễm phổi thường phía, đơn độc thuỳ - Đơng đặc thuỳ phổi, xẹp phổi thường thấy bên phổi - Tổn thương lưới xâm nhập tổ chức kẽ chủ yếu thuỳ giống bệnh u hạt lao, nấm, bệnh sacoid - Hạch to nhầm với bệnh ác tính, gặp - Tràn dịch màng phổi biểu khoảng 20-25% bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nội bào có viêm phổi Vách hóa màng phổi ổ cặn mủ màng phổi gặp, người có hệ miễn dịch suy giảm Cải thiện hình ảnh Xquang thường chậm cải thiện lâm sàng từ 5-7 ngày Sự bất thường phim xquang kéo dài 3-4 tháng trở bình thường 1.3.2.4 Xét nghiệm vi khuẩn học - Cấy máu: cấy máu phân lập vi khuẩnL pneumophila từ máu độ nhạy thấp - Nhuộm Gram: L pneumophila sinh vật nhỏ, bắt màu gram âm nhạt màu Đối với M pneumoniae nhuộm không kết vi khuẩn khơng có vách tế bào nên chúng không bắt màu nhuộm 1.3.2.5 Phương pháp huyết học Chẩn đoán huyết học nhiễm trùng đường hô hấp nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae L pneumophila có giá trị việc chẩn đốn nghiên cứu dịch tễ học Các phương pháp là: kỹ thuật cố định bổ thể (Complement Fixation–CF), kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (ImmunoFluorescence Assay – IFA), kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzyme ImmunoAssay – EIA), kỹ thuật ngưng kết hạt (Partical Agglutination – PA) 1.3.2.6 Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction) Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo số lượng lớn gen (hay đoạn DNA) thời gian ngắn Nguyên tắc PCR dựa sở tính chất biến tính, hồi tính DNA nguyên lý tổng hợp DNA PCR chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ nhau, chu kỳ gồm ba giai đoạn Bởi PCR dựa nguyên lí khuếch đại đoạn gen đặc trưng cho vi khuẩn nên PCR có độ đặc hiệu cao Mặc dù độ nhạy phản ứng đạt từ 75-85% coi xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán độ đặc hiệu giá trị phản ứng dương tính 100% [14] Ưu điểm phương pháp PCR phát DNA vi khuẩn, cho kết dương tính sớm, khơng đòi hỏi vi khuẩn phải sống Thử nghiệm PCR đa mồi để phát tác nhân gây bệnh khơng điển hình khác C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila có ý nghĩa thực tế [14] Kết cho thấy xét nghiệm multiplex -PCR nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ giúp chẩn đốn nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi 1.4 Điều trị viêm phổi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila M pneumoniae loại vi khuẩn khơng có vách, C pneumoniae, L pneumophila vi khuẩn nội bào nên tất loại kháng sinh họ betalactam, cephalosporin khơng có tác dụng Chúng nhạy cảm với kháng sinh họ macrolide như: erythromycin, clarythromycin, azithromicin, họ tetracycline họ quinolone Tuy nhiên, tetracycline không dùng cho trẻ tuổi quinolone định cân nhắc cho trẻ 15 tuổi Mặc dù viêm phổi Legionella biểu lâm sàng nhẹ, hầu hết bệnh nhân đòi hỏi phải nhập viện với liệu pháp kháng sinh tiêm Các kháng sinh doxycyclin, azithromycin, quinolone, telithromycin có hiệu điều trị nhờ sinh khả dụng tốt, xâm nhập vào tế bào đại thực bào tốt, thời gian bán hủy dài Fluoroquinolon cân nhắc trường hợp nặng Liệu trình kháng sinh từ 14-21 ngày phụ thuộc vào mức độ nặng tiến triển lâm sàng bệnh [12] 1.5 Tình hình nghiên cứu viêm phổi khơng điển hình trẻ e m 1.5.1 Trên giới Trên giới, ban đầu nghiên cứu nhiễm trùng M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila tập trung đối tượng người lớn [12], [13] Các tác giả thấy nhiễm trùng M pneumoniae, C.pneumoniae xuất đường hô hấp đường hô hấp dưới, xảy người lớn trẻ em với mức độ bệnh địa phương (endemic) bệnh dịch (epidemic) L pneumophila hay gây bệnh nặng người lớn, gặp trẻ tuổi [13] Tới năm 1978, Steven nghiên cứu 45 trẻ viêm phổi M.pneumoniae, năm 1990 Graystone nghiên cứu viêm phổi C.pneumoniae giúp giải thích nhiều trường hợp viêm phổi “căn nguyên bí ẩn” trẻ em 1.5.2 Tại Việt Nam Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ giới khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung trẻ tuổi [6] Về mặt chẩn đốn ngun viêm đường hơ hấp cấp tính hay viêm phổi cộng đồng M pneumonia, C pneumoniae L Pneumophila chưa tiến hành rộng rãi Một số nghiên cứu đề cậptới việc sử dụng kỹ thuật chẩn đoán huyết học để phát viêm phổi M pneumonia, C.pneumoniae Từ năm 1991, Lê Quốc Thịnh lần sử dụng kỹ thuật ELISA chẩn đoán M pneumoniae Việt Nam [4] Sau tác giả Lê Đình Nhân (2005), Nguyễn Thị Thoa (2004- 2005) ứng dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đoán tác nhân M pneumoniae, C.pneumoniae gây viêm phổi khơng điển hình trẻ em khu vực Miền Nam, Miền trung Việt Nam [5],[6] Phương pháp đòi hỏi hai lần lấy máu nên khó thực thi có tác dụng nghiên cứu hồi cứu có tính chất đánh giá dịch tễ nhiều ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân viêm phổi 15 tuổi, điều trị khoa Nhi-ĐNSS Bệnh viện Thanh Nhàn, từ tháng 3/2017 đến tháng 9/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi - Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu  Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi [3]: - Ho - Sốt: thân nhiệt ≥37,5oC - Nhịp thở nhanh (theo tuổi) - Các dấu hiệu bất thường nghe phổi: ral ẩm, rì rào phế nang thay đổi - X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm nhu mơ phổi: rải rác hai bên, tập trung thùy, phân thùy, thâm nhiễm mơ kẽ hình ảnh hỗn hợp  Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi khơng điển hình [1] : - Bệnh nhân xác định viêm phổi - Trong bệnh phẩm dịch hơ hấp có phát dấu ấn ba loài vi khuẩn sau: M pneumoniae, C pneumoniae L pneumophila - Hoặc bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng với điều trị kháng sinh hướng dẫn theo phác đồ (nhóm cephalosporin, penicillin) có xét nghiệm M Pneumoniae, C Pneumoniae, L pneumophila âm tính 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện, coi nhiễm khuẩn bệnh viện (vào bệnh viện điều trị bệnh khác, sau 48 mắc viêm phổi) - Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu thực khoa Nhi - ĐNSS Bệnh viện Thanh Nhàn - Nghiên cứu cận lâm sàng thực khoa Sinh hóa, Huyết học khoa Vi sinh Bệnh viện Thanh Nhàn 2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2017 đến tháng 9/2017 2.4 Phương pháp nghiên cứu: 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, có kết hợp phân tích nhằm xác định số yếu tố liên quan tới tình trạng mắc VPKĐH 2.4.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất bệnh nhân từ 15 tuổi đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu 10 Hội chứng tràn dịch 0 2,6 Hội chứng tràn khí 0,0 0 Nhận xét: 54,5% bệnh nhân VPKĐH có rale phổi khám, 18,2% bệnh nhân có biểu suy hơ hấp, khơng có bệnh nhân tràn dịch màng phổi tràn khí màng phổi Khơng có khác biệt nhóm VPKĐH viêm phổi điển hình triệu chứng thực thể Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể ngồi phổi VPKĐH VPKĐH Viêm phổi điển hình p Triệu chứng phổi n Tỷ lệ n Tỷ lệ (%) (%) Tiêu chảy 13,6 13,1 >0,05 Nổi ban 18,1 13,1 >0,05 Hạch to 9,1 7,8 >0,05 Gan to 9,1 5,8 >0,05 Co giật 13,6 10,5 >0,05 Nhận xét: triệu chứng thực thể phổi như: tiêu chảy, phát ban gặp bệnh nhân VPKĐH, bệnh nhân có biểu co giật sốt Khơng có khác biệt nhóm VPKĐH viêm phổi điển hình triệu chứng ngồi phổi 3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi khơng điển hình Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm nguyên viêm phổi khơng điển hình Căn ngun Sổ lượng Tỷ lệ (%) M pnemoniae 22,7 C Pneumoniae 0,0 L Pneumophila 0,0 Không rõ nguyên 17 77,3 Nhận xét: Trong số 22 bệnh nhân VPKĐH làm xét nghiệm chẩn đốn ngun, có bệnh nhân dương tính với M Pneumoniae (22,7%), khơng có bệnh nhân dương tính với C Pneumoniae L pneumophila Bảng 3.8 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi khơng điển hình Đặc điểm cận lâm sàng Xquang phổi Viêm phổi kẽ VPKĐH Viêm phổi điển hình p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 22,8 17 44,8 17 >0,05 Nốt mờ 17 77,2 15 39,5 0,05 Thiếu máu 13,6 15,7 Bạch cầu Dưới 10 G/L 15 68,1 23 60,5 >0,05 Trên 10 G/L 31,9 15 39,5 Nhận xét: Tổn thương Xquang VPKĐH chủ yếu dạng nốt mờ, chiếm 77,2%, khơng có bệnh nhân có biệu tổn thương đông đặc, viêm màng phổi 16 (72,2%) bệnh nhân VPKĐH có CRP tăng, 31,9% có bạch cầu tăng 10 G/L Ngược lại, nhóm viêm phổi điển hình có 15,7% bệnh nhân có biểu đông đặc Xquang, tỷ lệ tăng CRP nhóm viêm phổi điền hình thấp đáng kể so với VPKĐH 3.2.5 Kết điều trị VPKĐH Bảng 3.9 Kết điều trị Kết điều trị VPKĐH n = 22 Tỷ lệ (%) Khỏi 21 95,5 Thời gian nằm viện (x±SD) (ngày) 6,5 ± 3,5 Nhận xét: 95,5% bệnh nhân VPKĐH sau điều trị khỏi với thời gian nằm viện trung bình 6,5 ngày 3.3 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi khơng điển hình 3.3.1 Liên quan yếu tố tuổi, giới với viêm phổikhông điển hình Bảng 3.10.Liên quan yếu tố tuổi, giới với viêm phổi khơng điển hình VPKĐH Nhóm tuổi n Dưới tuổi Tỷ lệ (%) 4,5 18 Viêm phổi điển hình n Tỷ lệ (%) 15 39,5 p 0,05 0,05 >0,05 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân tuổi mắc VPKĐH thấp nhóm viêm phổi điển hình, ngược lại nhóm 5-10 tuổi có tỷ lệ mắc VPKĐH cao đáng kể nhóm viêm phổi điển hình, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 >0,05 0,05 Trong hầu hết nghiên cứu VPKĐH trẻ em, tác giả khơng thấy khác biệt giới tính [1],[6],[12],[13] 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng VPKĐH Trên giới nhiều nghiên cứu khẳng định nguyên gây VPKĐH nguyên nhân quan trọng gây viêm đường hơ hấp cấp tính từ viêm họng, viêmphế quản đến viêm phổi trẻ em người lớn lứa tuổi, tỷ lệ mắc từ 10 - 30% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ mắc viêm phổi không điển hình 36,6%, tỉ lệ cao nghiên cứu tác giả Phạm Thu Hiền với tỉ lệ mắc 29,8% [1], khác biệt cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau; mặt khác nghiên cứu Phạm Thu Hiền lấy bệnh nhân có kết PCR dương tính, nghiên cứu chúng tơi ngồi bệnh nhân có kết PCR dương tính có bệnh nhân biểu viêm phổi khơng điển hình lâm sàng Trong nghiên cứu, vào viện sốt ho hai triệu chứng thường gặp nhóm VPKĐH với tỷ lệ 95,5% 90,9% Tỷ lệ bệnh nhân có biểu sốt nhóm VPKĐH cao đáng kể so với nhóm viêm phổi điển hình (36,8%), khác biệt 21 có ý nghĩa thống kê với p10G/L chiếm 31,9% Tỷ lệ thiếu máu tương tự nghiên cứu Phạm Thu Hiền với 12%, nhiên tỷ lệ tăng bạch cầu cao [1] So sánh với nhóm viêm phổi điển hình khơng thấy khác biệt tỷ lệ 4.2.4 Kết điều trị VPKĐH M pneumoniae đề kháng với tất kháng sinh can thiệp vào trình tổng hợp vách tế bào nhóm beta -lactam C pneumoniae, L pneumophila vi khuẩn nội bào, chúng nhạy cảm với kháng sinh họ macrolides, quinolonevà tetracycline Trong azithromycin lựa chọn điều trị có nồng độ ức chế tối thiểu lợi ích ghi nhận macrolides có tác dụng ngoại ý thời gian điều trị ngắn giúp nhânviên y tế dễ dàng theo dõi tuân thủ điều trị.Trong nghiên cứu chúng tôi, 95,5% bệnh nhân VPKĐH điều trị khỏi, với thời gian nằm viện trung bình 6,5 ngày Tương tự, nghiên cứu Phạm Thu Hiền, thời gian nằm viện trung bình ngày [1], Lê Đình Nhân cho thấy thời gian nằm viện trung bình ngày [6] 4.3 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi khơng điển hình Tuổi xem yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc tử vong viêm phổi trẻ nhỏ 23 đặc biệt trẻ tuổi Tử vong viêm phổi chiếm 19% tổng số tử vong trẻ em tuổi Nhưng riêng với viêm phổi khơng điển hình, Principi cho viêm phổi nặng xảy trẻ em khỏe mạnh người lớn [15] Kết nghiên cứu thấy, tuổi mắc viêm phổi liên quan có ý nghĩathống kê với tình trạng mắc VPKĐH, nhóm tuổi 5-10 tuổi đối tượng mắc VPKĐH chủ yếu nghiên cứu với 59,1% Tuy nhiên, giống hầu hết nghiên cứu khác, không thấy tương quan giới tính với tình trạng mắc VPKĐH [1],[6],[12] Khi đánh giá mối liên quan yếu tố lâm sàng với VPKĐH, nhận thấy mối liên quan tiền sử đẻ non, tình trạng suy dinh dưỡng với VPKĐH Tuy nhiên tỷ lệ trẻ có tiền sử hen phế quản nhóm VPKĐH cao có ý nghĩa thống kê với p8 mg/L 72,7% - Nhóm tuổi 5-10 tuổi tiền sử mắc hen phế quản yếu tố liên quan với tình trạng mắc viêm phổi khơng điển hình 25 KIẾN NGHỊ Khi gặp bệnh cảnh lâm sàng có viêm phổi kèm tổn thương ngồi phổi, lứa tuổi tuổi kèm theo bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường nên định hướng tới viêm phổi khơng điển hình vi khuẩn Áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán nguyên gâybệnh viêm phổi sở y tế có điều kiện nên khuyến khích Cần tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu lớn Tìm hiểu viêm phổi khơng điển hình đặc biệt tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn nên tiếp tục nghiên cứu thời gian tới 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan, Phan LêThanh Hương (2011), “Vai trò Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophyla viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em: kết bước đầu”, Tạp chí Y học dự phòng, số 7(125), tập XXI, tr 62 – 69 Nguyễn Thị Vân Anh (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi Mycoplasma pneumoniae trẻ tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Bộ Y Tế (2006), Tài liệu hướng dẫn kỹ lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh tập 1, Hà nội, tr – Tạ Thị Hiền, Lê Thị Minh Hương (2009), Vai trò Mycoplasmapneumoniae hen phế quản trẻ em, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Hà Nội Thái Thị Thùy Linh (2010), Tổng quan legionella gây bệnh trongnước, luận văn cử nhân công nghệ sinh học, Đại học Kỹ thuật Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh Lê Đình Nhân, Trần Thị Minh Diễm cs (2005), Nghiên cứu số đặc điểm bệnh viêm phổi Mycoplasma pneumoniae trẻ em từ 4-15 tuổi khoa nhi Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn thạc sỹ y học bác sỹ nội trú bệnh viện, Huế Tiếng Anh 27 Agarwal J., Awasthi S., Rajput A et al (2009), “Atypical bacterialpathogens in community-acquired pneumonia in children: a hospitalbased study”, Trop Doct pril, vol 39 no 2, pp 109-111 Youssef M M (2002), “Pneumonia due to viral and atypical organisms andtheir sequelae Childhood respiratory infections”, Br Med Bull 61 (1):247-262 Deraz M B., Grayston J T., Wang S P., Foy H M (1992),“Seroepidemiology of Chlamydia pneumoniae TWAR infection inSeattle families, 1966–1979”, J Infect Dis, 166, pp 646–9, 1992 10 Hsieh J., Pulijz I., Toran P et al (2004), “Contribution of Creactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia”, Chest 125, pp.1335 – 42 11 Amaro F., Gilbert J A, Owens S et al (2012), “Whole-GenomeSequence of the Human Pathogen Legionella pneumophila Serogroup12 Strain 570-CO-H”, J Bacteriol March, vol 194 (6), pp.1613-1614 12 Kicinsky M F (1998), “Pathogenesis of lower respiratory tract infections due to Chlamydia, Mycoplasma, Legionella and viruses” Thorax, 53, pp 302-307 13 Hassan T P., Waites K B (2008), “Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections”, FEMS Microbiol Rev 32, pp.956–973 14 Foy H., Etienne J., Forey F (2003), “Legionella pneumophilaserogroup strain Paris: endemic distribution throughout France”, J.Clin Microbiol, 41, pp 3320-3322 15 Principi G., Engelcke G., Abele-Horn M et al (2003), “Role ofChlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as causativeagents of community-acquired pneumonia in hospitalised children andadolescents”, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, Dec; 22(12), pp.742-5 28 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH Mã số bệnh án: Họ tên BN: Nam, Nữ Tuổi Họ tên bố mẹ Nghề nghiệp Trình độ văn hóa Địa Điện thoại Ngày vào viện Ngày viện TIỀN SỬ 2.1 Bản thân - Tiền sử sản khoa: Đẻ non: Có □ Khơng □ - Tiền sử ni dưỡng: Suy dinh dưỡng : Có □ Khơng □ - Tiền sử bệnh tật: + Bệnh mãn tính + Bệnh hay mắc - Tiền sử tiêm chủng 2.2 Tiền sử gia đình: ( bố, mẹ, anh chị em, ông bà) 2.3 Môi trường sống: Đun bếp than Có □ Khơng □ Ni chó mèo Có □ Khơng □ Tiếp xúc khói thuốc ( Gia đình có người hút thuốc khơng? ) Có □ Khơng□ LÂM SÀNG 29 3.1 Triệu chứng + Sốt: Sốt nhẹ Sốt vừa Sốt cao + Ho: Có □ Khơng □; + Khò khè: Có □ Khơng □; +Khàn tiếng: Có □ Khơng □; + Đau ngực: Có □ Khơng □; + Đau đầu: □ Khơng □; Có 3.2 Triệu chứng thực thể phổi + Rút lõm lồng ngực: Có □ Khơng □; + Khó thở: Có □ Khơng □; + Tiếng ran phổi 3.3 Triệu chứng phổi + Tiêu chảy: Có □ Khơng □; + Phát ban: Có □ Khơng □; +Viêm họng: □ Khơng □; + Hạch to: Có □ Khơng □; □ Khơng □; + Lách to: Có □ Khơng □; + Gan to: Có Có CẬN LÂM SÀNG 4.1 Cơng thức máu + Số lượng bạch cầu Bình thường □ Tăng □ + Bạch cầu trung tính Bình thường □ Tăng □ + Bạch cầu lympho □ Tăng □ Bình thường + HemoglobinBình thường Giảm vừa □ □ Giảm nhẹ Giảm nặng □ □ + Tiểu cầu 4.2 CRP Bình thường □ Tăng 4.3 Kết chụp XQ ngực 4.4 Kết nuôi cấy 4.5 Kết PCR 30 □ 31 .. .Thanh Nhàn năm 2017 ”nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau đây: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi khơng điển hình trẻ em khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn Tìm hiểu số yếu tố... nhóm VPKĐH 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi khơng điển hình Bảng 3.4 Triệu chứng viêm phổi khơng điển hình VPKĐH Viêm phổi điển hình p Đặc điểm lâm sàng n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Sốt 21 95,5 14... loại viêm phổi Bảng 3.2 Phân loại viêm phổi chung Loại viêm phổi Số lượng Tỷ lệ (%) Viêm phổi điển hình 38 63,4 Viêm phổi khơng điển hình 22 36,6 Tổng cộng 60 100 Nhận xét: 60 bệnh nhân viêm phổi,