ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀMỘT số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG SAU điều TRỊ CORTICOID

117 249 0
ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀMỘT số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG SAU điều TRỊ CORTICOID

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - PHM TH LU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đờng Sau điều trị Corticoid Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Khoa Diệu Vân HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi nhận giúp đỡ nhiệt tình thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội quan tâm giúp đỡ tơi q trình học tập làm luận văn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho suốt trình học tập làm luận văn thạc sĩ y học PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, trưởng khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, phó trưởng môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình bảo, dìu dắt trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu thực đề tài Với tất lòng kính trọng tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi thực hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sỹ điều dưỡng khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bệnh Mai, tận tình giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Và tận đáy lòng mình, tơi vơ biết ơn bệnh nhân – người phải mang nỗi đau bệnh tật, trải qua mổ khó khăn – người thầy giúp sáng tạo, tìm tòi học tập nghiên cứu khoa học, họ tách rời công tác nghiên cứu Cuối cùng, từ trái tim mình, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi bạn bè tôi, người bên tôi, động viên, chăm sóc, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để yên tâm học tập, vượt qua khó khăn sống hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Phạm Thị Lưu LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thị Lưu, bác sĩ nội trú khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.Nguyễn Khoa Diệu Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Tác giả luận văn Phạm Thị Lưu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association – Hiệp hội ĐTĐ Mỹ ALTT : Áp lực thẩm thấu AMPK : 5’ Adenosine monophosphate – activated kinase BMI : Body Mass Index – Chỉ số khối thể BG : Blood glucose – Glucose máu DEX : Dexamethasone DAG : Diacylglycerol ĐTĐ : Đái tháo đường EGP : Endogenous glucose production – Sản xuất glucose nội sinh FPG : Fast plasma glucose – Glucose huyết tương lúc đói FFA : Free fatty acids – acid béo tự GCs : Glucocorticoids G6Pase : Glucose – – phosphatase GLUT – : Glucose transporter HDL – C : High density lipoprotein – cholesterol HGP : Hepatic glucose production – Sản xuất glucose gan HGO : Hepatic glucose output – Lượng glucose gan IL : Interleukin IDF : International Diabetes Federation - Hiệp hội Đái tháo đường giới IRS -1 : Insulin receptor substrate IR : Insulin resistance - Kháng insulin NOSID : New onset steroid induced diabetes – ĐTĐ GCs PEPCK : Phosphoenolpyruvate carboxykinase PRED : Prednisolone PKB PKA PKC Pi3K THA TNF – α : 11β – HSD1 : Protein Kinase B : Protein Kinase A : Protein Kinase C : Phosphoinositide kinase : Tăng huyết áp Yếu tố hoại tử u : 11β Hydroxysteroid dehydrogenase type MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm chung glucocorticoids 1.1.1 Tác dụng .3 1.1.2 Phân loại glucocorticoids 1.1.3 Tác dụng bất lợi 1.2.Tác động GCs lên glucose máu .10 1.2.1 Tại gan 10 1.2.2 Trên 12 1.2.3 Tại mô mỡ 13 1.2.4 Tại tụy 16 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ĐTĐ sau điều trị GCs 17 1.3.1 Định nghĩa 17 1.3.2 Dịch tễ học .17 1.3.3 Yếu tố nguy 17 1.3.4 Chẩn đoán 18 1.3.5 Biến chứng cấp tính glucose máu cao 19 1.3.6 Điều trị 20 1.4 Các nghiên cứu đái tháo đường bệnh nhân có điều trị GCs nước trước .25 1.4.1 Thế giới .25 1.4.2 Việt Nam 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27 2.2 Địa điểm nghiên cứu .28 2.3 Thời gian nghiên cứu 28 2.4 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28 2.4.3 Biến số nghiên cứu 28 2.4.5 Xử lý số liệu 36 2.5 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.1 Tuổi 37 3.1.2 Giới 38 3.1.3 Chỉ số khối thể .38 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị GCs .39 3.2.1 Tiền sử 39 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 42 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44 3.3 Nhận xét kiểm soát glucose máu số yếu tố liên quan đái tháo đường sau điều trị GCs 47 3.3.1 Các thuốc kiểm sốt glucose máu 47 3.3.2 Tình hình sử dụng GCs sau phát ĐTĐ 50 3.3.3 Một số yếu tố liên quan bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs .52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57 4.1.1 Tuổi giới .57 4.1.2.Chỉ số khối thể 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị GCs .58 4.2.1 Tiền sử 58 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng 63 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 66 4.3 Nhận xét kiểm soát glucose máu số yếu tố liên quan bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs 68 4.3.1 Các thuốc kiểm sốt glucose máu 68 4.3.2 Tình hình sử dụng GCs sau phát ĐTĐ 71 4.3.3 Khảo sát số yếu tố liên quan bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs 72 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO .77 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại glucocorticoids theo thời gian tác dụng Bảng 1.2: Mục tiêu khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ thứ phát GCs Canada năm 2013 22 Bảng 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo độ tuổi .37 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số khối thể 38 Bảng 3.3 Yếu tố nguy ĐTĐ type nhóm BN nghiên cứu .39 Bảng 3.4 Tần suất sử dụng GCs bệnh nhân 40 Bảng 3.5 Thời gian sử dụng GCs nhóm bệnh nhân sử dụng GCs hàng ngày 41 Bảng 3.6 Thời gian xuất ĐTĐ sau điều trị GCs 42 Bảng 3.7 Biến chứng cấp tính glucose máu cao 43 Bảng 3.8 Nồng độ Cortisol máu trung bình thời điểm 8h sáng nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.9 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo phương pháp điều trị 47 Bảng 3.10 Tổng liều insulin liều insulin trung bình nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.11 Số nhóm thuốc viên hạ glucose máu sử dụng .49 Bảng 3.12 Liều GCs BN tiếp tục sử dụng 51 Bảng 3.13 Liều lượng GCs trung bình nhóm BN theo tần suất sử dụng GCs 52 Bảng 3.14 Thời gian xuất ĐTĐ nhóm BN theo tần suất sử dụng GCs 53 91 có BN sử dụng GCs tác dụng kéo dài Do đa số BN nghiên cứu tiếp tục trì GCs yêu cầu bệnh lý thường vào giai đoạn điều trị trì bệnh không yêu cầu liều cao GCs, bổ sung GCs liệu pháp thay hormone với liều GCs sinh lý thấp so với liều điều trị Chính lẽ đó, chúng tơi nhận thấy liều GCs BN sử dụng sau phát ĐTĐ 19,21 ± 23,85 mg/ngày thấp so với liều GCs trước phát ĐTĐ BN sử dụng (51,97 ± 44,63 mg/ngày) có ý nghĩa thống kê với p =0,001 4.3.3 Khảo sát số yếu tố liên quan bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs 4.3.3.1 Tần suất sử dụng GCs Khi phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tần suất sử dụng GCs liên tục hàng ngày dùng ngắt quãng nhiều đợt, nhận thấy bệnh nhân dùng GCs liên tục hàng ngày sử dụng liều GCs cao nhóm sử dụng GCs ngắt quãng đợt (p = 0,047) Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi gặp nhóm ngắt qng nhiều đợt sử dụng liều GCs cao cao nhiều với tỷ lệ 38,2%; sau nhóm liên tục hàng ngày sử dụng liều GCs cao cao 35,3% Nhóm dùng GCs liên tục hàng ngày sử dụng liều GCs cao gần gấp đơi so với nhóm ngắt quãng nhiều đợt, có lẽ mà thời gian xuất ĐTĐ nhóm liên tục hàng ngày sớm so với nhóm ngắt quãng đợt (p=0,000) Tuy nhiên, nhóm liên tục hàng ngày 92 sử dụng liều cao thời gian sử dụng ngắn so với nhóm dùng ngắt quãng nhiều đợt glucose tĩnh mạch HbA1c thời điểm phát ĐTĐ hai nhóm mức cao khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Cả hai nhóm BN sử dụng GCs liên tục hàng ngày ngắt quãng nhiều đợt kiểm soát glucose máu chủ yếu insulin insulin phối hợp với thuốc viên (92,9% 80%) Đặc biệt, nhóm sử dụng GCs liên tục hàng ngày khơng có BN đáp ứng với phác đồ thuốc viên đơn độc, có 15% số BN sử dụng GCs ngắt quãng nhiều đợt đáp ứng với phác đồ thuốc viên đơn độc Có lẽ dùng liều cao GCs với tần suất liên tục nên tình trạng tăng glucose máu cao Tuy nhiên, số lượng BN nghiên cứu chúng tơi khơng nhiều thời gian nghiên cứu ngắn lên chưa đánh giá sâu được, chúng tơi thấy nên có nghiên cứu dài với số lượng BN lớn để nghiên cứu vấn đề rõ ràng 4.3.3.2 Loại GCs sử dụng Dựa vào thời gian tác dụng GCs chia làm loại: tác dụng ngắn, tác dụng trung bình tác dụng kéo dài; ra, Việt Nam GCs gặp nhiều chế phẩm thuốc nam, thuốc khơng rõ nguồn gốc có thành phần GCs Trong đó, nhóm GCs tác dụng trung bình sử dụng rộng rãi Chúng tơi nhận thấy nhóm GCs nhóm sử dụng GCs tác dụng trung bình dùng liều GCs cao 93 so với nhóm bệnh nhân dùng GCs tác dụng kéo dài, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,053), số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nhỏ với BN sử dụng GCs ngắt quãng nhiều đợt khai thác liều GCs cao mà BN sử dụng GCs nhóm thuốc chống viêm, ức chế miễn dịch mạnh, nhiên loại GCs lại có hiệu khác Nhóm GCs tác dụng ngắn ảnh hưởng lên chuyển hố muối nước chính, hiệu lực chống viêm yếu; nhóm GCs tác dụng trung bình ảnh hưởng lên chuyển hoá muối nước hiệu lực chống viêm mạnh hơn, nhóm GCs tác dụng kéo dài khơng có ảnh hưởng đến chuyển hố muối nước nhóm có hiệu lực chống viêm mạnh Chính vậy, nhóm có định điều trị khác nhau, GCs tác dụng ngắn chủ yếu dùng liệu pháp thay hormone; nhóm GCs tác dụng trung bình kéo dài định bệnh lý yêu cầu ức chế miễn dịch, chống viêm Trong ba nhóm nhóm GCs tác dụng trung bình định rộng rãi Vì vậy, nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ BN dùng GCs tác dụng trung bình với liều cao, cao tần suất liên tục hàng ngày gặp nhiều (57,2% 41,2%) Trên giới, chưa có nghiên cứu so sánh ảnh hưởng lên chuyển hoá glucose máu mức tăng glucose máu nhóm thuốc GCs Trong bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, nhóm sử dụng GCs 94 tác dụng trung bình, tác dụng kéo dài thuốc nam; phát ĐTĐ nhận thấy HbA1c trung bình ba nhóm tương đương nhau, glucose tĩnh mạch nhóm sử dụng GCs tác dụng trung bình cao nhóm sử dụng thuốc nam thấp nhất, nhiên số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nhỏ, nên chênh lệch chưa có ý nghĩa thống kê Ở thời điểm phát ĐTĐ, mức HbA1c glucose tĩnh mạch ba nhóm khơng có khác biệt mức cao nên chủ yếu bệnh nhân nhóm sử dụng insulin để kiểm sốt glucose máu Hai nhóm bệnh nhân dùng GCs tác dụng trung bình tác dụng kéo dài kiểm soát glucose máu insulin insulin phối hợp với thuốc viên (89,4% - 88,9%) Nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc nam khơng có bệnh nhân kiểm soát glucose máu insulin đơn độc, 66,7% bệnh nhân sử dụng insulin phối hợp với thuốc viên hạ glucose máu Do cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ thời gian nghiên cứu ngắn nên chưa đánh giá khác biệt đáp ứng điều trị nhóm sử dụng GCs, hi vọng thời gian tới có nghiên cứu với số lượng BN nghiên cứu lớn thời gian nghiên cứu dài để đánh giá khác biệt rõ ràng nhóm sử dụng GCs KẾT LUẬN 95 Qua nghiên cứu 34 bệnh nhân nhập viện từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2017, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs - Tuổi trung bình BN nghiên cứu 56,26 tuổi Nữ giới gặp nhiều nam giới - Chưa thấy có mối liên quan yếu tố nguy ĐTĐ type với xuất ĐTĐ sau điều trị GCs - GCs tác dụng trung bình sử dụng nhiều (55,9%); 17,7% BN nghiên cứu sử dụng thuốc nam, thuốc không rõ nguồn gốc Đa số BN sử dụng GCs ngắt quãng nhiều đợt - Sử dụng GCs liều cao, thời gian dài nguy xuất ĐTĐ cao GCs đường toàn thân thường gây tác dụng bất lợi sớm so với chỗ - Tỷ lệ BN bệnh khớp dùng GCs chiếm tỷ lệ cao 41,2% - Thời gian phát ĐTĐ sau điều trị GCs 54,35 tháng - 55,9% BN có triệu chứng tăng glucose máu; 5,9% BN có biến chứng tăng áp lực thẩm thấu máu glucose máu cao 67,6% BN có biểu hội chứng Cushing - Đa số BN có Glucose tĩnh mạch HbA1c thời điểm phát ĐTĐ mức cao, nồng độ Cortisol máu thấp biểu lâm sàng Nhận xét kiểm soát glucose máu số yếu tố liên quan bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs 96 - Chủ yếu BN dùng insulin insulin phối hợp với nhóm thuốc viên để kiểm sốt glucose máu (85,3%); đa số sử dụng phác đồ mũi/ngày Metformin nhóm thuốc đầu tay lựa chọn - 11,8% BN xuất viện chuyển phác đồ điều trị insulin ban đầu sang thuốc viên, điều chỉnh chế độ ăn 8,8% BN giảm số mũi insulin - 2/3 số BN nghiên cứu tiếp tục sử dụng GCs sau phát ĐTĐ GCs tác dụng trung bình nhóm thuốc dùng nhiều Liều GCs sử dụng thấp so với trước phát ĐTĐ có ý nghĩa thống kê - BN sử dụng GCs tần suất liên tục hàng ngày với liều cao cao GCs tác dụng trung bình với liều cao, cao nguy xuất ĐTĐ sau điều trị GCs cao TÀI LIỆU THAM KHẢO International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas 2015 Simmons, L.R., et al., Steroid-induced diabetes: is it just unmasking of type diabetes? ISRN Endocrinol, 2012 2012: p 910905 Hwang, J.L and R.E Weiss, Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment Diabetes Metab Res Rev, 2014 30(2): p 96102 Donihi, A.C., et al., corticosteroid-related Prevalence and hyperglycemia in predictors of hospitalized patients Endocr Pract, 2006 12(4): p 358-62 Benedek, T.G., History of the development of corticosteroid therapy Clin Exp Rheumatol, 2011 29(5 Suppl 68): p S-5-12 Phan, Đ.V., Hormon thuốc kháng hormon Dược lý học Vol 2011, Hà Nội: Nhà xuất giáo dục Việt Nam Liu, D., et al., A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy Allergy Asthma Clin Immunol, 2013 9(1): p 30 Patt, H., et al., Management issues with exogenous steroid therapy Indian J Endocrinol Metab, 2013 17(Suppl 3): p S612-7 Longui, C.A., Glucocorticoid therapy: minimizing side effects Jornal de Pediatria, 2007 0(0) 10 Moghadam-Kia, S and V.P Werth, Prevention and treatment of systemic glucocorticoid side effects Int J Dermatol, 2010 49(3): p 239-48 11 Vân, N.K.D., Hội chứng Cushing Bệnh học nội khoa Vol 2012, Hà Nội: Nhà xuất Y Học 12 Schacke, H., W.D Docke, and K Asadullah, Mechanisms involved in the side effects of glucocorticoids Pharmacol Ther, 2002 96(1): p 23-43 13 Nam, T.Q., Suy thượng thận Glucocorticoid Y Học TP Hồ Chí Minh, 2014 14 Neary, N and L Nieman, Adrenal insufficiency: etiology, diagnosis and treatment Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2010 17(3): p 217-23 15 Krasner, A.S., Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency Jama, 1999 282(7): p 671-6 16 Oelkers, W., Adrenal insufficiency N Engl J Med, 1996 335(16): p 1206-12 17 Chakravathy, M.V., Adrenal Insufficiency The Washington Manual 2009, Washington: Washington University School of Medicine 18 Pasieka, A.M and A Rafacho, Impact of Glucocorticoid Excess on Glucose Tolerance: Clinical and Preclinical Evidence Metabolites, 2016 6(3) 19 Vegiopoulos, A and S Herzig, Glucocorticoids, metabolism and metabolic diseases Mol Cell Endocrinol, 2007 275(1-2): p 43-61 20 van Raalte, D.H and M Diamant, Steroid diabetes: from mechanism to treatment? Neth J Med, 2014 72(2): p 6272 21 Suh, S and M.K Park, Glucocorticoid-Induced Diabetes Mellitus: An Important but Overlooked Problem Endocrinol Metab (Seoul), 2017 32(2): p 180-189 22 Pagano, G., et al., An in vivo and in vitro study of the mechanism of prednisone-induced insulin resistance in healthy subjects J Clin Invest, 1983 72(5): p 1814-20 23 Nicod, N., et al., Metabolic adaptations to dexamethasoneinduced insulin resistance in healthy volunteers Obes Res, 2003 11(5): p 625-31 24 Linssen, M.M., et al., Prednisolone-induced beta cell dysfunction is associated with impaired endoplasmic reticulum homeostasis in INS-1E cells Cell Signal, 2011 23(11): p 1708-15 25 Perez, A., et al., Glucocorticoid-induced hyperglycemia J Diabetes, 2014 6(1): p 9-20 26 Vân, N.K.D., Đái Tháo Đường Bệnh học nội khoa Vol 2012, Hà Nội: Nhà xuất Y Học 27 Clore, J.N and L Thurby-Hay, Glucocorticoid-induced hyperglycemia Endocr Pract, 2009 15(5): p 469-74 28 Ha, Y., et al., Glucocorticoid-induced diabetes mellitus in patients with systemic lupus erythematosus treated with high-dose glucocorticoid therapy Lupus, 2011 20(10): p 1027-34 29 Gonzalez-Gonzalez, J.G., et al., Hyperglycemia related to high-dose glucocorticoid use in noncritically ill patients Diabetol Metab Syndr, 2013 5: p 18 30 American Diabetes Association, Standard of medical care 2016: p s13 31 Pasquel, F.J and G.E Umpierrez, Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment Diabetes Care, 2014 37(11): p 3124-31 32 Kitabchi, A.E., et al., Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Diabetes Care, 2009 32(7): p 1335-43 33 Table of Contents Canadian Journal of Diabetes, 2013 37: p A1-A2 34 Tamez-Perez, Prevalence, H.E., et early al., Steroid detection and hyperglycemia: therapeutic recommendations: A narrative review World J Diabetes, 2015 6(8): p 1073-81 35 Grommesh, B., et al., Hospital Insulin Protocol Aims for Glucose Control in Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia Endocr Pract, 2016 22(2): p 180-9 36 Kwon, S and K.L Hermayer, Glucocorticoid-induced hyperglycemia Am J Med Sci, 2013 345(4): p 274-7 37 van Raalte, D.H., et al., Glucagon-like peptide-1 receptor agonist treatment prevents glucocorticoid-induced glucose intolerance and islet-cell dysfunction in humans Diabetes Care, 2011 34(2): p 412-7 38 Low Wang, C.C and B Draznin, Use of Nph Insulin for Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia Endocr Pract, 2016 22(2): p 271-3 39 Cheng, A.Y., Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada Introduction Can J Diabetes, 2013 37 Suppl 1: p S1-3 40 Yasuda, K., E Hines, 3rd, and A.E Kitabchi, Hypercortisolism and insulin resistance: comparative effects of prednisone, dexamethasone on insulin hydrocortisone, binding of and human erythrocytes J Clin Endocrinol Metab, 1982 55(5): p 9105 41 Ma, R.C and J.C Chan, Type diabetes in East Asians: similarities and differences with populations in Europe and the United States Ann N Y Acad Sci, 2013 1281: p 64-91 42 Pilkey, J., et al., Corticosteroid-induced diabetes in palliative care J Palliat Med, 2012 15(6): p 681-9 43 Tú, C.T., Khảo sát tình hình sử dụng glucocorticoid trước vào khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai 2007, Đại Học Dược Hà Nội 44 Hopkins, R.L and M.C Leinung, Exogenous Cushing's syndrome and glucocorticoid withdrawal Endocrinol Metab Clin North Am, 2005 34(2): p 371-84, ix 45 Hằng, N.T., Khảo sát tác dụng không mong muốn glucocorticoid bệnh nhân mắc bệnh hệ thống điều trị khoa dị ứng - miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai 2006, Đại học Dược Hà Nội 46 Baldwin, D and J Apel, Management of hyperglycemia in hospitalized patients with renal insufficiency or steroidinduced diabetes Curr Diab Rep, 2013 13(1): p 114-20 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: Giới: Địa chỉ: Cân nặng: Tuổi: chiều cao:  BMI: II Chuyên môn Mục tiêu 1.1 Điều trị Corticoid: - Thời gian điều trị: - Thuốc: - Liều điều trị: - Biến chứng điều trị Corticoid: Lâm sàng Lâm sàng Hội chứng Cushing Thay đổi hình thể béo Thay đổi da: đỏ da da mỏng Mệt mỏi, yếu Tăng cân Rối loạn tâm thần Suy thượng thận cấp Rối loạn tiêu hóa Rối loạn tâm thần (mệt, mê,k kích thích, mê sảng) Rối loạn tiêu hóa (đau bụng ) Trụy tim mạch, hạ huyết áp Dấu hiệu nước ngoại Cận lâm sàng bào (sút cân, đau ) Natri máu Clo máu Kali máu 1.2 Protein máu Calci máu HC Hb Hct BC CTBC Cortisol máu sáng Bệnh lý nền: 1.3 Đái tháo đường: 1.3.1 Lâm sàng: - Thời gian xuất sau điều trị corticoid: ………………… - Tiền sử gia đình: ……………………………………………… - Tiền sử thân: …………………………………………… - Triệu chứng tăng glucose máu: … ……………………………………………………………… - Biến chứng cấp tính: ………………………………………… ……………………………………………………………… 1.3.2 Cận lâm sàng - HbA1c: ……… % - Glucose tĩnh mạch bất kỳ: ……………… mmol/l Mục tiêu 2: - Điều trị chuyên khoa: ……………………………………… - Phương pháp điều trị: ……………………………………… - Thuốc viên:  Phác đồ: ………………………………………………  Loại thuốc: ……………………………………………  Liều sử dụng: ………………………………………… - Insulin:  Phác đồ: ………………………………………………  Loại insulin: …………………………………………  Tổng liều insulin………………………………………  Liều insulin nền……………………………………… - Glucose mao mạch hàng ngày: 6h 11h 17h 21h Tổng liều N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 ĐM Liều ĐM Liều ĐM Liều ĐM Liều ĐM Liều ĐM Liều ĐM Liều ĐM Liều ĐM Liều N10 ĐM Liều - Tình hình sử dụng GCs sau phát ĐTĐ:  Tiếp tục dùng hay không……………………………  Loại GCs:……………………………………………  Liều GCs:…………………………………………… ... cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị corticoid với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị corticoid. .. Chỉ số khối thể .38 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị GCs .39 3.2.1 Tiền sử 39 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 42 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng... máu số yếu tố liên quan đái tháo đường sau điều trị GCs 47 3.3.1 Các thuốc kiểm soát glucose máu 47 3.3.2 Tình hình sử dụng GCs sau phát ĐTĐ 50 3.3.3 Một số yếu tố liên quan bệnh nhân ĐTĐ sau

Ngày đăng: 17/07/2019, 20:40

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

  • Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.

  • Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn thạc sĩ y học.

  • PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, trưởng khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, phó trưởng bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài này.

  • Với tất cả lòng kính trọng của mình tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn này.

  • Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ và điều dưỡng của khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bệnh Mai, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

  • Và tận đáy lòng mình, tôi vô cùng biết ơn những bệnh nhân – những người phải mang trên mình nỗi đau bệnh tật, trải qua những cuộc mổ khó khăn – cũng là những người thầy giúp tôi luôn sáng tạo, tìm tòi trong học tập và nghiên cứu khoa học, họ không thể tách rời trong công tác nghiên cứu của tôi.

  • Cuối cùng, từ trái tim mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình tôi và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, chăm sóc, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi yên tâm học tập, vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và hoàn thành luận văn này.

  • Hà Nội, tháng 11 năm 2017

  • Phạm Thị Lưu

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính với tỷ lệ mắc ngày càng tăng cao. Theo số liệu từ Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF), số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 415 triệu người năm 2015 [1] và sẽ còn tiếp tục gia tăng nhanh trong những năm tới. Việt Nam nằm trong số các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh nhất thế giới. Theo nghiên cứu của bệnh viện Nội tiết Trung Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2.7% dân số mắc ĐTĐ nhưng đến năm 2012 tỷ lệ này tăng lên 5,7%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng từ 7,7% (năm 2002) lên 13,7% (năm 2012).

  • Ngoài hai thể ĐTĐ thường gặp là ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) và type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin), thì các thể ĐTĐ khác đặc biệt ĐTĐ do thuốc Glucocorticoids (NOSID) còn ít được đề cập đến.

  • Glucocorticoid (GCs) là một trong những hormone thượng thận có vai trò quan trọng. Dạng tổng hợp của GCs được sử dụng rộng rãi trong điều trị chống viêm, giảm đau, rối loạn miễn dịch. Bên cạnh những tác dụng có lợi thì việc lạm dụng GCs cũng gây ra rất nhiều tác dụng bất lợi. Một trong những tác dụng bất lợi là gây rối loạn dung nạp glucose : GCs có thể làm glucose máu tăng cao ở những bệnh nhân ĐTĐ trước đó hoặc bộc lộ một ĐTĐ mới.

  • Trên thế giới chưa có con số cụ thể nào thống kê về tỷ lệ ĐTĐ xuất hiện sau điều trị GCs ; ở các nước phát triển như Australia, nghiên cứu của Lisa R. Simmons và cộng sự cho thấy tỷ lệ NOSID được tìm thấy ở 1.7 % đến 47% số bệnh nhân sử dụng Coriticoid để điều trị [2]; và ở Mỹ, theo Jessica L. Hwang và cộng sự công bố năm 2014, có đến 40% tổng số bệnh nhân phải hỏi ý kiến tư vấn cho một đái tháo đường mới phát hiện hoặc đái tháo đường type 2 tăng lên do sử dụng GCs [3].

  • Có khá nhiều các nghiên cứu trên thế giới đề cập về cơ chế bệnh sinh, tiến triển cũng như điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân sử dụng GCs. Nghiên cứu các tài liệu cho thấy : liều lượng GCs, thời gian điều trị GCs, tuổi và chỉ số khối cơ thể (BMI) có thể là yếu tố dự báo ĐTĐ ở bệnh nhân sau điều trị GCs [4]. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ trên thường ít đặc trưng và các yếu tố nguy cơ cổ điển của ĐTĐ như THA, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình… trên bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs vẫn chưa rõ ràng.

  • Việt Nam là nơi GCs mua được khá dễ dàng ở bất kỳ hiệu thuốc nào dù có hay không có đơn thuốc của bác sĩ chuyên khoa, sự hiểu biết của người bệnh về tác dụng bất lợi của GCs còn hạn chế và ngay cả các bác sĩ khi kê đơn GCs cũng không chú ý đến để cảnh báo cho người bệnh những tác dụng bất lợi đó. Vì vậy, tình trạng lạm dụng GCs ở Việt Nam khá là phổ biến. Tuy nhiên ở nước ta, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.

  • Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị corticoid” với 2 mục tiêu:

  • 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị corticoid.

  • 2. Nhận xét kết quả kiểm soát glucose máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị corticoid.

  • 1.1. Đặc điểm chung về glucocorticoids

  • - Glucocorticoids là một trong những hormone vỏ thượng thận có vai trò quan trọng trong duy trì chuyển hóa năng lượng và duy trì huyết áp.

  • - Kể từ khi được phát hiện ra vào những năm 1940, GCs đã trở thành một trong những thuốc điều trị được sử dụng rộng rãi và hiệu quả tốt trong nhiều chuyên khoa khác nhau như điều trị viêm, rối loạn miễn dịch và liệu pháp hormon thay thế [5]…

  • 1.1.1. Tác dụng [6]

  • 1.1.1.1. Tác dụng sinh lý

  • Trên chuyển hóa

  • Chuyển hóa glucid

  • Tăng tạo glucose mới ở gan.

  • Giảm tiêu thụ glucose ở tế bào khắp mọi nơi trong cơ thể con người.

  • Chuyển hóa protid

  • Tăng thoái hoá protein ở tế bào và giảm sinh tổng hợp protein  giảm dự trữ protein của tất cả các tế bào trong cơ thể trừ tế bào gan.

  • Tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan đồng thời làm tăng hàm lượng các men tham gia vào quá trình sinh tổng hợp protein ở gan, do đó làm tăng sử dụng acid amin ở tế bào gan và gây ra các tác dụng tiếp theo như: tăng tốc độ khử amin và sinh tổng hợp ở tế bào gan, tăng tạo protein huyết tương…

  • Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừ gan  teo cơ.

  • Tác dụng lên chuyển hóa lipid

  • Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ  tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương.

  • Tăng oxy hóa acid béo tự do ở tế bào để tạo năng lượng.

  • Tác dụng lên chuyển hóa nước và điện giải.

  • Na+, K+: tăng tái hấp thu Na+ tại ống thận; tăng thải K+.

  • Ca++: tăng thải Ca++ qua thận, giảm hấp thu Ca++ ở ruột do đối kháng với vitamin D.

  • Nước: nước thường đi theo các ion. GCs gây tiểu nhiều do đối kháng với aldosterone tại thận.

  • Trên các cơ quan và mô

  • Kích thích thần kinh trung ương, gây lạc quan. Về sau làm bứt rứt, bồn chồn, lo âu, khó ngủ. Tác dụng trên vùng dưới đồi gây thèm ăn.

  • Máu: tăng đông máu, số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, giảm số lượng tế bào lympho.

  • Trên ống tiêu hóa: tăng tiết dịch vị acid và pepsin, giảm sản xuất chất nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2.

  • Ức chế cấu tạo nguyên bào sơi, ức chế các mô hạt.

  • 1.1.1.2. Tác dụng dược lý

  • Ba tác dụng dược lý được dùng trong điều trị hiện nay là: chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch.

  • Tác dụng chống viêm

  • GCs tác dụng vào nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm:

  • Ức chế mạnh sự di chuyển của bạch cầu về ổ viêm. Làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokine.

  • Giảm sản xuất và hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của quá trình viêm như: histamine, serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acid arachidonic.

  • Đây là cơ chế chính của tác dụng chống viêm

  • Tác dụng chống dị ứng

  • Các IgE hoạt hóa sẽ gắn trên các receptor dưới tác dụng của dị nguyên  hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl – inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl glycerol và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng vai trò là “người truyền tin thứ hai”, làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamine, serotonin… GCs ức chế phospholipase C  phong toả giải phóng trung gian hoá học của phản ứng dị ứng.

  • Tác dụng ức chế miễn dịch

  • GCs chủ yếu tác dụng trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn dịch dịch thể. Tác dụng ức chế miễn dịch biểu hiện ở nhiều khâu:

  • Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T.

  • Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T (T8) và các tế bào NK (tế bào diệt tự nhiên).

  • Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và cả interferon  giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.

  • Theo Dora Liu và cộng sự [7], dựa vào thời gian tác dụng, GCs được chia làm 3 nhóm:

  • Hiệu lực chống viêm

  • Ảnh hưởng lên K/Na

  • Liều tương đương (mg

  • Thời gian tác dụng

  • Cấu trúc khác biệt

  • Tác dụng ngắn

  • Hydrocortisone

  • 1

  • ++

  • 20

  • 12

  • Cortisone

  • 0.8

  • ++

  • 25

  • 12

  • 11 ketol

  • Tác dụng trung bình

  • Prednisone

  • 3.5

  • +

  • 6

  • 12 – 36

  • 1 ketol; 1=2

  • Prednisolone

  • 4.0

  • +

  • 5

  • 12 – 36

  • 1=2

  • Methyprednisolone

  • 5.0

  • 0

  • 4

  • 12 – 36

  • 6-me, 1=2

  • Triamcinolone

  • 5.0

  • 0

  • 4

  • 12 – 36

  • 9-F; 16-OH; 1=2

  • Tác dụng kéo dài

  • Paramethasone

  • 10

  • 0

  • 2

  • >48

  • 6-F; 16-me; 1=2

  • Betamethasone

  • 25

  • 0

  • 0.8

  • >48

  • 9-F, 16-bme; 1=2

  • Dexamethasone

  • 30

  • 0

  • 0.7

  • >48

  • 9-F, 16-me, 1=2

  • Ngoài ra, ở Việt Nam còn có các dạng chế phẩm của thuốc nam, thuốc không rõ trong điều trị các một số bệnh lý về khớp cũng thường chứa GCs, tuy nhiên rất khó xác định được thành phần cũng như tỷ lệ của GCs trong các chế phẩm đó.

  • 1.1.3. Tác dụng bất lợi [8],[9],[10]

  • Tác dụng bất lợi của GCs thường gặp ở những đối tượng sử dụng thuốc liều cao hoặc dùng kéo dài. Tác dụng bất lợi của GCs liên quan đến cả liều và thời gian sử dụng.

  • 1.1.3.1. Toàn thân

  • Hội chứng Cushing do thuốc [11],[12]

  • Hội chứng Cushing là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormone vỏ thượng thận. Hội chứng Cushing xảy ra khi cơ thể tiếp xúc với liều cao hormone cortisol trong thời gian dài.

  • Các triệu chứng của hội chứng Cushing có thể phụ thuộc vào mức độ dư thừa cortisol. Triệu chứng thường gặp:

  • Tăng cân và lắng đọng mỡ, đặc biệt là ở trung tâm (béo thân) và phần trên lưng, trên mặt (mặt trăng) và giữa hai vai (vai trâu).

  • Rạn da màu tím trên da vùng bụng, đùi, mông, nếp lằn vú, nách, khoeo, đối với trường hợp nặng có thể rạn da toàn thân. Nguyên nhân là do mất tổ chức liên kết sợi chun, sợi tạo keo của tổ chức dưới da.

  • Đỏ da và da mỏng do teo lớp thượng bì và tổ chức dưới da kết hợp với hiện tượng giãn mạch dưới da.

  • Vết thương lâu lành, dễ bị nhiễm khuẩn.

  • Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tình trạng tăng tiết androgen.

  • Rối loạn sinh dục: Do tăng androgen ở nữ và tăng cortisol ở nam. Nữ giới mất kinh hoặc bị rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. Nam giới thường giảm khả năng tình dục, một số tinh hoàn mềm, vú to.

  • Các dấu hiệu và triệu chứng khác có thể gặp: Mệt mỏi, yếu cơ, trầm cảm, lo âu, dễ cáu kỉnh, THA mới hoặc khó kiểm soát, loãng xương…..

  • Suy vỏ thượng thận do thuốc [13],[14],[15],[16],[17].

  • Sử dụng GCs ngoại sinh có thể ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận. Ngưng đột ngột hoặc ngưng thuốc quá nhanh có thể dẫn đến triệu chứng của suy thượng thận do dùng GCs thời gian dài dẫn đến tuyến thượng thận bị ức chế không tiết ra cortisol.

  • Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ức chế của trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận:

  • Độ mạnh tác dụng chống viêm của thuốc GCs: thuốc có tác dụng chống viêm càng nhiều thì càng ức chế trục HPA.

  • Liều GCs cao hơn liều sinh lý khả năng ức chế trục HPA nhiều hơn.

  • Đường dùng: dùng GCs toàn thân có nhiều khả năng ức chế trục HPA nhiều hơn là tại chỗ.

  • Thời gian điều trị kéo dài thì khả năng ức chế trục HPA càng nhiều.

  • Khoảng cách giữa các liều thuốc gần nhau không có khoảng thời gian giữa hai liều thuốc dùng để giải phóng cho trục HPA phục hồi cũng làm tăng nguy cơ suy thượng thận do GCs.

  • Biểu hiện lâm sàng: Đa số đều không đặc hiệu và xảy ra từ từ

  • Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sụt cân.

  • Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng.

  • Hạ huyết áp tư thế: do giảm đáp ứng của thụ thể catecholamine.

  • Không có xạm da (triệu chứng phân biệt với suy thượng thận tiên phát) do ACTH giảm thấp dưới tác dụng ức chế của GCSs ngoại sinh.

  • Ngưng thuốc đột ngột hoặc quá nhanh có thể dẫn đến cơn suy thượng thận cấp: tình trạng tụt huyết áp, mệt, buồn nôn, nôn, rối loạn ý thức do natri máu giảm…; tình trạng cải thiện nhanh sau khi điều trị bù hormone.

  • Cận lâm sàng:

  • Điện giải: Natri máu giảm

  • Cortisol máu 8h: Nếu cortisol 8h < 3 mcg/dL (83,33 nmol/L) có thể gợi ý suy thượng thận, tuy nhiên độ nhạy xét nghiệm thấp. Nếu tăng cao > 20 mcg/dL (550 nmol/L) có thể loại trừ suy thượng thận. Nếu nồng độ Cortisol 8h < 550 nmol/L phải làm các test động để chẩn đoán

  • Nghiệm pháp Synacthen nhanh: Là nghiệm pháp thường được dùng nhất trong chẩn đoán suy thượng thận. Thực hiện đo Cortisol máu: trước tiêm Synacthen, sau 30 phút và sau 60 phút tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Synacthen liều 250 mcg. Bình thường cortisol máu > 550 nmol/L sau 60 phút tiêm Synacthen.

  • Một số nghiệm pháp khác: Nghiệm pháp hạ glucose máu bằng insulin, nghiệm pháp Metyrapone, nghiệm pháp kích thích bằng CRH, ACTH…

  • Một số tác dụng phụ khác:

  • Loãng xương:

  • Dùng GCs liều điều trị và kéo dài sẽ gây mất xương.GCs làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài tiết calci qua nước tiểu  calci máu giảm  tăng bài tiết PTH  làm tăng tiêu xương (tăng chức năng huỷ cốt bào). Có sự hoại tử xương không do nhiễm khuẩn và teo cơ là tác dụng phụ nguy hiểm nhất do GCs.

  • Loét dạ dày tá tràng: Bệnh loét dạ dày tá tràng ít liên quan đến GCs.

  • Tại chỗ:

  • Trên mắt: Tăng nhãn áp hay đục thuỷ tinh thể. Có thể gây thủng giác mạc ở người nhiễm virus herpes ở mắt.

  • Miệng: Dùng GCs dạng xịt gây nhiễm nấm Candida ở miệng, ho, khó phát âm và khàn tiếng.

  • Ảnh hưởng của GCs lên chuyển hóa glucose thông qua nhiều con đường bao gồm làm rối loạn chức năng tế bào beta đảo tụy (độ nhạy với glucose và khả năng phóng thích insulin) và kháng insulin ở mô khác.

  • Ảnh hưởng của GCs lên glucose máu có thể quan sát thấy trong vài giờ sau điều trị GCs và phụ thuộc vào liều điều trị.

  • Glucocorticoids tạo ra sự thay đổi trong cân bằng nội môi glucose và suy giảm sự dung nạp glucose là tác dụng bất lợi thường gặp nhất trong quá trình điều trị GCs. Sự bất thường trên điều hòa của quá trình tổng hợp glucose ở gan đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của quá trình tăng sản xuất glucose trong điều kiện kháng insulin có liên quan đến dư thừa GCs. Trong điều kiện sinh lý, GCs và insulin có tác động đối kháng trực tiếp với nhau, tác động đến hai enzyme tổng hợp glucose chính là phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK) và glucose – 6 – phosphatase (G6Pase). GCs làm tăng tổng hợp glucose bằng cách kích thích hai enzyme PEPCK và G6Pase, trong khi insulin làm giảm quá trình này thông qua ức chế hai enzyme PEPCK và G6Pase.

  • Một số nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng đã chứng minh rằng, khi sử dụng GCs liều cao và/ hoặc thời gian kéo dài (vài ngày đến vài tuần), sẽ thúc đẩy một sự rối loạn trong quá trình chuyển hóa glucose ở gan có liên quan trực tiếp đến việc giảm hoạt động của insulin trong gan, đồng nghĩa với kháng insulin gây ra bởi GCs.

  • Sau đó, một vài nghiên cứu lâm sàng đã làm chứng tỏ tác dụng của việc dùng GCs cấp tính làm tăng nồng độ glucose máu và/ hoặc giá trị của glucose máu diện tích dưới đường cong khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose sau khi điều trị với GCs. Điều thú vị là trong cả hai trường hợp, tổng hợp glucose tại gan không tăng, do vậy, sự tăng nồng độ glucose máu dường như là do sự giảm tiêu thụ glucose ngoại vi và/ hoặc thanh thải glucose, cũng như do sự tăng hoạt tính của men G6Pase tại gan. Hai trong số ba nghiên cứu đã chỉ ra rằng những sự thay đổi trên xảy ra mà không có sự thay đổi sự nhạy cảm insulin ngoại vi. Tuy nhiên, một nghiên cứu lâm sàng khác đã chứng minh rằng khả năng của điều trị DEX ngắn hạn làm tăng HGP (tổng hợp glucose tại gan) mà không có sự suy yếu trong tiêu thụ glucose toàn cơ thể. Sự không giống nhau trong các nghiên cứu trên có thể do sự khác nhau trong thiết kế nghiên cứu (liều lượng và thời gian điều trị, giới, cortisol, PRED hay DEX) cũng như sự nhạy cảm mang tính cá thể giữa các đối tượng. Các nhóm nghiên cứu trước chỉ trình bày một sự thay đổi nhỏ của glucose nội môi và sự tăng tiết insulin thích hợp. Tuy nhiên, đáp ứng insulin thấp lại có nồng độ glucose máu cao hơn và trở thành không dung nạp glucose sau 7,5mg or 15mg DEX trên 48h. Thực tế, đáp ứng insulin thấp đã làm tăng HGP, HGO và chu kỳ glucose (HGO-HGP) chỉ ra rằng sự phá vỡ hằng tính nội môi glucose ở gan do dư thừa GCs là do suy tế bào beta.

  • Cơ chế GCs làm mất cân bằng nội môi glucose tại gan chưa được giải thích đầy đủ hoàn toàn trên người, và các nghiên cứu vẫn đang được tiếp tục.

  • Hình 1.1: Tác động của GCSs lên sự điều chỉnh glucose[18]

  • Tác động tiêu cực của sự dư thừa GCs nội sinh hoặc ngoại sinh trên sự cân bằng glucose liên quan đến khả năng làm giảm tiêu thụ glucose của toàn cơ thể. Insulin sau khi liên kết với thụ thể của nó ở màng tế bào, sẽ kích thích sự hấp thu glucose, oxy hoá glucose và tổng hợp glycogen. Cơ đóng vai trò trung tâm, chúng đại diện chính cho nơi tiêu thụ glucose thông qua tác dụng của insulin và thường liên quan đến tình trạng đề kháng insulin ngoại vi do thừa GCs, ở cơ, insulin không có tác dụng kích thích hấp thu glucose.

  • Cơ chế kháng insulin ở cơ do GCs vẫn chưa được làm sáng tỏ. Nó có thể bao gồm sự tổng hợp Epinephrin ở cơ, giống như tác động của GCs lên cơ xương,… giảm tiêu thụ và oxy hóa glucose. Sự phân bố GLUT – 4, protein ở bề mặt tế bào đáp ứng với insulin có vai trò quan trọng trong việc kích thích vận chuyển glucose tới tế bào cơ ở chuột được điều trị DEX. Những nghiên cứu đó và các nghiên cứu bổ sung gợi ý rằng hoạt tính vốn có của màng bào tương gắn GLUT – 4 và/ hoặc subcellular trafficking/ sự hồi phục bề mặt tế bào dường như thuộc về cơ chế mà GCs tác động lên tín hiệu GLUT – 4 và làm suy yếu insulin và kích thích tiêu thụ glucose không phụ thuộc insulin.

  • Enzyme thụ thể 11β – hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1), một enzyme chuyển cortisone không hoạt tính (11-dehydrocortisone (11-DHC) ở loài gặm nhấm) thành cortisol có hoạt tính (Corticosterone ở loài gặm nhấm), cũng liên quan đến tác động tiêu cực của GCs lên hệ cơ xương. 11β-HSD1 biểu hiện tại các mô đích của inslin gồm gan, mô mỡ và cơ cũng như ở tế bào có sẵn GCs. 11β-HSD1 còn là một thành phần quan trọng gián tiếp tham gia vào quá trình GCs gây ra IR tại cơ, và các chất ức chế enzyme chọn lọc có thể là một chiến lược dược lý để làm giảm tác động tiêu cực của GCs lên các mô đích của insulin. Do đó, dường như việc tăng phosphoryl hoá protein trong việc khử hoạt tính của IRS -1 dư thừa và giảm phosphoryl hoá protein của PKB dư thừa dường như là yếu tố chung cho sự GCs làm giảm hấp thu glucose đặc biệt là khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, những phản ứng này cũng xảy ra ở một mức độ tương tự nhau ở cả giới tính và thời kỳ khác nhau của cuộc đời (thành niên, trưởng thành và già) thì cần phải nghiên cứu thêm.

  • GCs có thể làm giảm sự hấp thu glucose ở hệ cơ xương bằng cách làm giảm khối lượng cơ xương vì GCs có khả năng gây teo cơ. Tuy nhiên, khi điều trị GCs ngắn hạn không có sự giảm đáng kể khối lượng cơ xương, có lẽ tác dụng trực tiếp của GCs lên con đường điều chỉnh chuyển hoá insulin ở hệ cơ xương quan trọng hơn.

  • Mô mỡ là một cơ quan nội tiết đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp và lưu trữ năng lượng, chủ yếu qua trung gian do tác động của hormon ( ví dụ : insulin, catecholamin, GH và glucagon) và các adipo(cito)kines (ví dụ : adiponectin, leptin, resistin, TNF – α, IL – 6, IL – 1..) Sự điều chỉnh của mô mỡ cũng bị ảnh hưởng bởi GCs, mặc dù sự ảnh hưởng của hormon này lên chuyển hóa tại mô mỡ còn chưa rõ ràng. Trong hội chứng Cushing hoặc tăng cortisol mạn tính, tăng phân giải lipid dẫn đến giải phóng nhiều acid béo tự do và làm thay đổi sự phân bố và tích lũy trong mô mỡ. Những thay đổi trong phân bố mỡ khác biệt với kiểu hình Cushing là tích mỡ ở trung tâm. Những thay đổi này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự nhạy cảm của insulin ngoại vi và quá trình chuyển hóa glucose. Ngoài việc làm thay đổi phân bố mỡ, GCs còn làm tăng tích lũy mỡ ở trung tâm thông qua việc tăng sản mô mỡ. Việc tái phân bố và tích tụ mỡ trong cơ thể và khả năng tập trung trong tế bào cơ và gan có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình chuyển hóa glucose, lipid và protein của cơ thể, có liên quan mạnh mẽ đến hội chứng chuyển hóa và là một dấu hiệu cho kháng insulin.

  • GCs ảnh hưởng trực tiếp đến chuyển hóa glucose bằng cách tăng EGP và hạn chế phân hủy glucose ở ngoại vi. Ngoài ra, chúng còn ảnh hưởng gián tiếp đến quá trình chuyển hóa glucose thông qua thay đổi chuyển hóa lipid. GCs làm tăng tỷ lệ phân huỷ lipid thông qua làm tăng biểu hiện của lipase ở mô mỡ, dẫn đến sự phóng thích của glycerol và FFA vào tuần hoàn. GCs làm giảm hoạt động của AMPK trong mô mỡ, thúc đẩy phân giải lipid , đồng thời làm tăng dự trữ lipid để tăng sự tích tụ mỡ. GCs làm tăng hoạt tính lipoprotein lipase (LPL), một enzyme phân huỷ sinh học có liên quan dến việc hấp thu FFA vào tế bào và có thể góp phần làm phì đại adipocyte.

  • Trong cơ, tăng FFA vào tuần hoàn làm tăng trilycerides trong bắp, nó liên quan đến việc giảm hấp thu glucose và có tương quan chặt chẽ với IR ngoại vi. FFA đã được chứng minh ảnh hưởng đến độ nhạy glucose bằng cách tác động vào tín hiệu insulin. Tích luỹ của diacylglycerol (DAG) trong cơ ở những người béo phì và ĐTĐ type 2 sẽ dẫn đến tăng hoạt tính protein kinase C-Kθ (PKCθ). Điều này, làm suy giảm tín hiệu insulin trong cơ nhờ sự ức chế phosphoryl của IRS – 1, do đó làm giảm hoạt động Pi3K và PKB, làm hạn chế hoạt động của thụ thể insulin và cuối cùng là là giảm sự hấp thu glucose qua trung gian insulin. Tuy nhiên, vấn đề này còn cần được nghiên cứu thêm.

  • Trong gan, tăng cortisol làm cho tăng dự tữ lipid ở gan và tăng VLDL và LDL trong tuần hoàn, dẫn đến tăn triglyceride và cholesterols. Những thay đổi hình thái ở gan có thể do tác động gián tiếp của GCs kích thích phân huỷ lipid làm tăng nồng độ FFA trong tuần hoàn hoặc do sự tổng hợp lipid trong gan do nồng độ glucose tăng cao. FFA tăng lên làm giảm phân huỷ glycogen trong gan đồng thời kích thích tổng hợp glucose trong trạng thái đói cấp tính ở người khoẻ mạnh, dẫn đến tăng glucose máu.

  • Adipokines hoặc adipocytokines là các hormone được tiết ra từ mô mỡ có ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose và lipid, viêm, tái tạo xương, xơ vữa động mạch và huyết áp. Sự giảm adiponectin, một adipokines nổi bật tác động tích cực đến sự chuyển hoá glucose và lipid, thường liên quan đến IR và béo phì, và nồng độ adiponectin trong huyết tương giảm khi tiếp xúc với GCs. Do đó khả năng làm giảm adiponectinemia là một cơ chế gián tiếp, trong đó các GCs tác động đến cân bằng glucose. Resistin là một adipokines khác, tác động đến sự nhạy cảm của insulin ở cả gan và cơ xương, nhưng không giống với adiponectin nó có liên quan đến sự giảm nhạy cảm insulin. Ngoài ra, GCs còn ảnh hưởng đến các cytokine viêm, nó có thể là một con đường khác mà GCs ảnh hưởng giáp tiếp đến chuyển hoá glucose cơ thể. Cả TNF – α và IL – 6 huyết tương đều liên quan đến tăng insulin máu và giảm mức độ cải thiện sự nhạy cảm insulin. DEX đã được chứng minh là làm giảm cả hai cytokines này.

  • Như vậy, GCs có thể làm thay đổi cấu trúc của gan và cơ xương không chỉ thông qua tác động trực tiếp mà cả gián tiếp. Tuy nhiên, cần thêm nhiều thông tin để xác định chính xác tác động của GCs lên chuyển hoá lipid cũng như sự cân bằng glucose trong cơ thể.

  • Tế bào β đảo tụy điều tiết giải phóng insulin một cách linh hoạt. Nồng độ glucose trong tuần hoàn là yếu tố quyết định cho lượng insulin giải phóng trong khi chức năng tế bào β vẫn được bảo tồn, glucose máu dao động trong một phạm vi tương đối hẹp. Ở những người khỏe mạnh, có một feedback giữa mô nhạy cảm insulin và tế bào β trong đó sự tăng nhu cầu insulin ngoại vi được tăng cường bởi sự tiết insulin. Do đó, sự thay đổi độ nhạy cảm insulin ngoại vi được hỗ trợ bởi sự thay đổi insulin trong tuần hoàn. Sự thất bại trong vòng này, có thể dẫn đến sự phá vỡ cân bằng glucose và làm lệch từ dung nạp glucose bình thường đến rối loạn dung nạp glucose, cuối cùng là ĐTĐ type 2.

  • Sự dư thừa GCs làm thay đổi độ nhạy của insulin ở các mô đích như : gan, cơ và mô mỡ. Dựa trên vòng feedback dự kiến tăng nồng độ insulin trong tuần hoàn sẽ hạn chế sự thay đổi về độ nhạy insulin do GCs. Mặc dù, GCs (bằng cách tác dụng trực tiếp) được biết đã gây ra rối loạn chức năng tế bào β tuyến tụy đã được chứng minh trong các nghiên cứu in vitro. Tuy nhiên, ảnh hưởng lên tuyến tụy của GCs khá gián tiếp và phụ thuộc vào một loạt các yếu tố như: liều lương, thời gian điều trị GCs cũng như tính nhạy cảm của mỗi cá nhân với GCs.

  • Có nhiều nghiên cứu cho thấy, GCs gây ra một tác động bất lợi đến chức năng tế bào β. Tuy nhiên, cơ chế chưa rõ ràng, có vẻ như là một tác động trực tiếp hơn là giáp tiếp để bù đắp cho sư gia tăng nhu cầu insulin ở ngoại vi do GCs gây ra. Các nghiên cứu in vitro cho thấy cơ chế làm cơ sở cho các tác động ức chế trực tiếp của GCs lên đáp ứng của tế bào β với glucose bao gồm khiếm khuyết trong quá trình oxy hoá glucose, xử lý canxi nội bào, tăng cường con đường liên quan đến protein PKA và PKC cũng như sự điều chỉnh của FOXO – 1….

  • Bệnh đái tháo đường đã được mô tả từ thời cổ Hy Lạp. Hai type thường gặp là ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2; ĐTĐ do GCs được xếp vào nhóm ĐTĐ thứ phát. Về biểu hiện lâm sàng, gần như không có sự khác nhau nhiều giữa ĐTĐ thứ phát và ĐTĐ khác.

  • Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai.

  • 1.3.2. Dịch tễ học [3],[2].

  • Trên thế giới chưa có con số cụ thể nào thống kê về tỷ lệ ĐTĐ thứ phát do GCs, tuy nhiên trong nghiên cứu của Lisa R. Simmons và cộng sự ở Australia cho thấy tỷ lệ NOSID được tìm thấy ở 1.7 % đến 47% số bệnh nhân sử dụng Coriticoid để điều trị ; và ở Mỹ, theo Jessica L. Hwang và cộng sự công bố năm 2014, có đến 40% tổng số bệnh nhân phải hỏi ý kiến tư vấn cho một đái tháo đường mới phát hiện hoặc đái tháo đường type 2 tăng lên do sử dụng GCs.

  • Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu đề cập đến các yếu tố nguy cơ của sự xuất hiện ĐTĐ sau điều trị GCs. Nghiên cứu của Lisa R. Simmons và cộng sự năm 2012 tại Australia đã so sánh một số yếu tố nguy cơ ở 3 nhóm bệnh nhân : đái tháo đường mới phát hiện ở bệnh nhân điều trị GCs với ĐTĐ type 2 có điều trị GCs và ĐTĐ type 2 không điều trị GCs. Kết quả cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện ở bệnh nhân điều trị bằng GCs mà không có bệnh ĐTĐ trước đó có tiền sử gia đình về ĐTĐ ít hơn nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có hay không có điều trị GCs (P ≤ 0.05). Mặc dù dùng GCs lâu dài có tác dụng phụ làm tăng cân, nhưng khi so sánh mức cân nặng trung bình của 3 nhóm thì nhóm bệnh nhân NOSID thấp hơn 2 nhóm còn lại (P≤ 0.02). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này cũng chưa chỉ ra được mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 : tuổi, giới, rối loạn lipid, lối sống, chế độ ăn …..trên bệnh nhân NOSID [2].

  • John N. Clore và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu dựa trên đánh giá các báo cáo đã công bố từ năm 1950 đến 2000, cho thấy tổng liều GCs và thời gian điều trị là yếu tố dự đoán mạnh mẽ sự khởi phát ĐTĐ; các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi và chỉ số khối cơ thể (BMI) [27].

  • Nghiên cứu ở Hàn Quốc cho thấy yếu tố tuổi và tiền sử gia đình có liên quan đến sự xuất hiện của ĐTĐ ở bệnh nhân điều trị GCs liều cao[28]. Tuy nhiên, ở nghiên cứu ở Mexico khi khảo sát các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 như tuổi, chỉ số khối cơ thể, tiền sử gia đình thì lại thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [29].

  • Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này đều là những nghiên cứu nhỏ, tập trung chủ yếu trên một số đối tượng nhất định.

  • 1.3.4. Chẩn đoán [30].

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2016 chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây[30]:

  • Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l, kèm theo các triệu chứng điển hình của tăng glucose (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gày sút).

  • Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8h) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau.

  • Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (nghiệm pháp tăng glucose máu)

  • HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6.5 %

  • 1.3.5.1. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu [31].

  • Cơ chế: do tình trạng glucose máu tăng cao, tăng đường niệu, lợi tiểu thẩm thấu dẫn đến tình trạng mất nước nặng. Khi áp lực thẩm thấu > 320 – 330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.

  • Triệu chứng lâm sàng:

  • Triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ.

  • Triệu chứng lâm sàng mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt HA.

  • Rối loạn ý thức do mất nước: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê.

  • Triệu chứng cận lâm sàng:

  • Glucose máu thường > 33,3 mmol/l (600 mg/dl).

  • Tăng áp lực thẩm thấu máu ít nhất > 320 mOsm/l, thường > 350 mOsm/l. Áp lực thẩm thấu máu hiệu dụng được tính bằng: ALTT máu = 2(Na) + glucose máu (mmol/l) + ure máu (mmol/l).

  • 1.3.5.2. Hôn mê do nhiễm toan ceton [32].

  • Cơ chế: tăng các hormone gây tăng glucose máu và thiếu hụt insulin dẫn đến tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng ly giải lipid tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton, hậu quả cuối cùng là tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu.

  • Triệu chứng lâm sàng:

  • Triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu: mệt, tiểu nhiều, khát nhiều, nhìn mờ.

  • Triệu chứng lâm sàng mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, HA tụt.

  • Rối loạn ý thức do mất nước: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê.

  • Triệu chứng lâm sàng toan chuyển hóa: nôn, buồn nôn, thở nhanh sâu (Kussmaul), hơi thở mùi táo thối.

  • Triệu chứng cận lâm sàng:

  • Glucose máu > 13,9 mmol/l (250 mg/dl)

  • Khí máu động mạch: pH ≤ 7,3; HCO3 < 18 mmol/l.

  • Tăng khoảng trống anion > 12

  • Ceton niệu (+), ceton máu (+).

  • Do GCs ảnh hưởng lên cả sự nhạy cảm insulin cũng như chức năng của tế bào đảo tuỵ và do đặc điểm PK/PD của nó, rõ ràng GCs chủ yếu ảnh hưởng đến mức glucose sau bữa ăn, không ảnh hưởng đến glucose đói. Như vậy, có thể bỏ sót những trường hợp ĐTĐ do GCs gây ra nếu chỉ khảo sát glucose lúc đói. Các hướng dẫn điều trị hiện nay chủ yếu chỉ dựa trên ý kiến của các chuyên gia chứ chưa có một phác đồ hay hướng dẫn cụ thể nào.

  • Ở Việt Nam, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều dựa trên khuyến cáo của ADA và điều chỉnh theo đặc điểm gây tăng glucose máu do GCs gây ra và mức glucose máu theo dõi hằng ngày.

  • 1.3.6.1. Mục tiêu: Mục tiêu kiểm soát glucose máu nội viện theo ADA 2016:

  • - Glucose máu duy trì 7,8 – 10,0 mmol/L cho phần lớn các bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc không nặng.

  • - Có thể lựa chọn mục tiêu glucose máu nghiêm ngặt hơn < 7,8 mmol/L cho một số đối tượng, nhưng phải tránh hạ glucose máu.

  • 1.3.6.2. Điều trị cụ thể

  • Khuyến cáo chung của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA 2016) [30].

  • Metformin nếu không có chống chỉ định và dung nạp tốt, được ưu tiên lựa chọn khởi đầu điều trị ĐTĐ type 2. (Mức độ A)

  • Xem xét khởi trị insulin (có thể phối hợp với thuốc khác hoặc không) trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới phát hiện có triệu chứng và/ hoặc có A1C ≥ 10% và/ hoặc glucose máu ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L). (Mức độ E)

  • Điều trị nên lấy bệnh nhân làm trung tâm để lựa chọn thuốc. Cân nhắc dựa vào: hiệu quả, nguy cơ hạ glucose máu, tác động lên cân nặng, tác dụng phụ, giá thành và sự yêu thích của bệnh nhân. ( Mức độ E)

  • Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 nếu không đạt được mục tiêu glucose máu, không nên trì hoãn liệu pháp insulin.

  • Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 của ADA 2016[30]

  • Khuyến cáo của Canada 2013 [39].

  • Bảng 1.2: Mục tiêu và khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ thứ phát do GCs của Canada năm 2013

  • Mục tiêu glucose máu cho đa số bệnh nhân

  • A1C: ≤7.0 % FPG: 4.0–7.0 mmol/L 2-hr PPG: 5.0–10.0 mmol/L

  • Phương pháp điều trị

  • Thay đổi lối sống:

  • • Khởi đầu bằng liệu pháp dinh dưỡng và hoạt động thể chất, nếu mục tiêu glucose máu không đạt được thì bắt đầu điều trị bằng thuốc.

  • Điều trị bằng thuốc:

  • Nếu BG < 15 mmol/L: thuốc viên →

  • • Metformin

  • • Kích thích tiết insulin

  • • Ức chế DPP - 4

  • • Đồng phân GLP – 1

  • → Nếu dùng prednisolone mỗi ngày một lần, sử dụng thuốc tác dụng ngắn (ví dụ: glyburide, gliclazide, repaglinide) dùng một lần một ngày cùng prednisolone

  • → Nếu dùng Dexamethasone hoặc thuốc tác dụng ngắn phải dùng nhiều lần trong ngày, dùng thuốc có tác dụng kéo dài (ví dụ: gliclazide MR, glimepiride)

  • Nếu BG<15 mmol/L vs. >15 mmol/L:

  • Insulin

  • Metformin

  • → Liều khởi đầu: 0.15-0.3 UI/kg/ngày.

  • → Nếu dùng prednisolone một ngày một lần, FPG có thể không bị ảnh hưởng nhưng BG sẽ tăng cao vào cuối ngày:

  • • Khởi đầu bằng insulin tác dụng trung gian (N or NPH) hoặc kết hợp insulin tác dụng trung gian với insulin tác dụng nhanh, vào buổi sáng.

  • • Nếu FPG cao, thêm liều insulin vào buổi tối.

  • → Nếu điều trị bằng dexamethasone hoặc thuốc tác dụng ngắn phải dùng nhiều lần trong ngày, BG có thể bị ảnh hưởng trong thời gian cả ngày:

  • • Dùng insulin tác dụng trung gian hai lần một ngày hoặc insulin tác dụng kéo dài (detemir, glargine)

  • • Insulin tác dụng nhanh vào bữa ăn có thể được dùng kết hợp với insulin tác dụng trung gian và insulin tác dụng kéo dài.

  • → Thường được đề nghị dùng kết hợp với insulin.

  • Chú ý: Nếu giảm liều GCs, chú ý điều chỉnh thuốc ĐTĐ để tránh hạ glucose máu.

  • Một số hướng dẫn khác

  • Năm 2015, Tamez-Perez, H. E và cộng sự phân tích dựa trên các báo cáo và sự hiểu biết về cơ chế hoạt động, các loại GCs và các phương pháp điều trị đã đưa ra một số hướng dẫn về điều trị ĐTĐ do GCs gây ra [34].

  • Sơ đồ 1.2: Hướng dẫn điều trị ĐTĐ do GCs của Tamez và cộng sự[34]

  • Theo Bathany Grommesh và cộng sự, đã tiến hành nghiên cứu so sánh giữa phác đồ insulin tiêu chuẩn và phác đồ insulin tiêu chuẩn phối hợp với NPH, kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa glucose máu giữa hai nhóm cũng như tổng liều insulin sử dụng giữa hai nhóm [35].

  • 1.4.1. Thế giới

  • Trên thế giới có khá nhiều các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường do GCs.

  • Năm 1982, Keigo Yasuda và cộng sự đã đề cập đến tăng cortisol và sự đề kháng insulin: so sánh ảnh hưởng của prednisone, hydrocortisone và dexamethasone trên insulin liên kết với hồng cầu người [40]. Năm 1983, C. Pagano và cộng sự đã công bố nghiên cứu in vivo và in vitro của cơ chế prednisone gây ra sự đề kháng insulin ở đối tượng khoẻ mạnh [22].

  • Năm 2012, tại Australia, Lisa R. Simmons và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trên 271 bệnh nhân tại Royal Prince Alfred Hospital Diabetes Centre tại Sydner trong suốt 10 năm, được chia làm 3 nhóm: Đái tháo đường mới phát hiện do GCs, ĐTĐ type 2 có điều trị GCs và ĐTĐ type 2 không điều trị GCs. Nghiên cứu đã so sánh về đặc điểm nhân trắc học, tiền sử gia đình, cân nặng, HbA1c, phương pháp điều trị, biến chứng mắt, biến chứng mạch máu lớn, hội chứng chuyển hóa giữa 3 nhóm bệnh nhân [2].

  • Năm 2014, Jessica L. Hwang và Roy E. Weiss của trường Đại Học Chicago, USA đã công bố bài: Steroid gây ra bệnh đái tháo đường: một hướng tiếp cận lâm sàng và tế bào học trong nghiên cứu và điều trị ” đã nêu một cách khái quát về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ cũng như điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường do GCs [3].

  • Năm 2016, Aoibhe M. Pasieka and Alex Rafacho của trường Đại Học York, Toronto, Canada đã công bố báo cáo: ”Tác động của sự dư thừa Glucocorticoids lên điều chỉnh Glucose: bằng chứng lâm sàng và tiền lâm sàng”[18] cho cái nhìn tổng quan về cơ chế bệnh sinh của GCs lên chuyển hoá glucose của cơ thể.

  • Ngoài ra, còn nhiều các nghiên cứu khác về tác động của GCs lên sự chuyển hóa glucose cũng các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường do GCs ở nhiều đối tượng khác nhau.

  • 1.4.2. Việt Nam

  • Hiện nay, ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về cơ chế bệnh sinh cũng như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường do GCs.

  • CHƯƠNG 2

  • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • 2.1. Đối tượng nghiên cứu

  • Tất cả những bệnh nhân phát hiện đái tháo đường lần đầu tiên sau khi điều trị bằng liệu pháp corticoid, không phân biệt tuổi, giới tại bệnh viện Bạch Mai.

  • Các bệnh nhân được lựa chọn phải thỏa mãn đầy đủ các điều kiện sau:

  • Đang điều trị hoặc có tiền sử điều trị bằng corticoid.

  • Không phát hiện đái tháo đường từ trước khi được điều trị bằng corticoid.

  • Thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn ADA 2016 [30]:

  • Hoặc glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kèm theo các triệu chứng điển hình của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gày sút).

  • Hoặc glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8h) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau.

  • Hoặc glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (nghiệm pháp tăng glucose máu).

  • HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%.

  • Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

  • Bệnh nhân đã phát hiện đái tháo đường trước khi điều trị bằng liệu pháp corticoid.

  • Bệnh nhân đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính.

  • Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

  • 2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, khoa Cơ xương khớp và Trung tâm dị ứng – miễn dịch lâm sàng; Bệnh viện Bạch Mai.

  • 2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2017.

  • 2.4. Phương pháp nghiên cứu

  • 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

  • 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

  • Chọn cỡ mẫu thuận tiện: áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

  • 2.4.3. Biến số nghiên cứu

  • Thông tin về hành chính và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị cũng như kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án khám bệnh thống nhất bao gồm:

  • Tiền sử:

  • Bản thân:

  • Phụ nữ: tiền sử đẻ con to > 4kg. Tiền sử ĐTĐ thai kỳ.

  • Có các bệnh lý là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ: THA, rối loạn lipid máu.

  • Gia đình có người cùng huyết thống mắc ĐTĐ.

  • Điều trị GCs: loại GCs sử dụng, tần suất sử dụng, thời gian sử dụng và liều lượng.

  • Bệnh lý liên quan đến sử dụng GCs.

  • Triệu chứng lâm sàng:

  • Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ: triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu: ăn nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, gày sút.

  • Biến chứng cấp tính của glucose máu cao:

  • Tăng áp lực thẩm thấu máu: triệu chứng tăng glucose máu và

  • Triệu chứng mất nước: mệt mỏi, khát nước, da và niêm mạc khô, mạch nhanh, tụt huyết áp

  • Rối loạn ý thức: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê.

  • Toan ceton: triệu chứng tăng glucose máu và:

  • Triệu chứng mất nước: mệt mỏi, khát nước, da và niêm mạc khô, mạch nhanh, tụt huyết áp.

  • Rối loạn ý thức: kích thích, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê.

  • Triệu chứng toan chuyển hoá: nôn, buồn nôn, thở nhanh sâu, hơi thở mùi táo thối.

  • Triệu chứng liên quan đến sử dụng GCs:

  • Kiểu hình Cushing:

  • Béo trung tâm

  • Thay đổi ở da: đỏ da, da mỏng, xuất hiện các vết rạn da màu tím

  • Rậm lông, nhiều mụn trứng cá

  • Suy thượng thận:

  • Mệt mỏi, chán ăn

  • Không có xạm da

  • Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy

  • Rối loạn tâm thần kinh: mệt, kích thích, mê sảng.

  • Nặng: hạ huyết áp, truỵ tim mạch

  • + Các biến số nghiên cứu về cận lâm sàng: tất cả các chỉ số xét nghiệm đều được thực hiện tại khoa sinh hoá – Bệnh viện Bạch Mai:

  • Đái tháo đường:

  • HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ: BN được lấy máu tĩnh mạch khi nhập viện hoặc đến khám và tiến hành phân tích bằng hệ thống máy sắc ký lỏng cao áp HPLC.

  • Glucose máu tĩnh mạch bất kỳ tại thời điểm phát hiện ĐTĐ: lấy máu tĩnh mạch bất kỳ thời điểm BN nhập viện hoặc đi khám và được phân tích bằng hệ thống máy Cobas 6000.

  • Glucose mao mạch 4 thời điểm trong ngày: trước ăn ba bữa sáng – trưa – tối và trước khi đi ngủ được đo bằng máy theo dõi glucose mao mạch Bayer Contour Ts.

  • Biến chứng cấp tính do glucose máu cao:

  • Tất cả các BN nghiên cứu được ước tính áp lực thẩm thấu máu theo công thức:

  • ALTT máu = 2(Na máu) + Glucose máu + Ure máu

  • Khí máu động mạch: chỉ được thực hiện khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ nhiễm toan ceton. Phân tích bằng máy Cobas 6000.

  • Ceton niệu: lấy một mẫu nước tiểu khi bệnh nhân nhập viện và tiến hành phân tích bằng máy Urinsys 2400.

  • Triệu chứng liên quan sử dụng GCs:

  • Cortisol máu thời điểm 8h sáng: lấy máu tĩnh mạch BN nghiên cứu thời điểm 8h sáng, tiến hành phân tích bằng hệ thống máy Cobas 6000.

  • + Các biến số nghiên cứu về điều trị

  • Điều trị ĐTĐ:

  • Phương pháp điều trị

  • Insulin (đối với bệnh nhân dùng insulin kiểm soát glucose máu): phác đồ, tổng liều, liều insulin nền, loại insulin.

  • Thuốc viên (đối với bệnh nhân dùng thuốc viên kiểm soát glucose máu): loại thuốc, số nhóm thuốc.

  • Phác đồ điều trị khi xuất viện.

  • Tình hình sử dụng GCs sau khi phát hiện ĐTĐ:

  • Tiếp tục điều trị bằng GCs hay không.

  • Loại GCs sử dụng là loại nào (phân chia theo thời gian tác dụng).

  • Liều GCs BN tiếp tục sử dụng (quy đổi theo liều prednisone tương đương)

  • Tiền sử:

  • Bản thân:

  • Rối loạn lipid máu: là tình trạng tăng cholesterol và/ hoặc triglyceride, và hoặc tăng LDL huyết tương theo ATP III (2001):

  • Cholesterol > 5,2 mmol/L

  • Triglyceris > 2,26 mmol/L

  • LDL > 3,4 mmol/L

  • Tiền sử điều trị GCs:

  • Thời gian điều trị GCs: là thời gian tính từ khi bắt đầu điều trị GCs đến khi ngừng sử dụng.

  • Tần suất sử dụng: bệnh nhân sử dụng liên tục hàng ngày cho đến khi ngừng sử dụng hoặc phát hiện ĐTĐ hay chỉ sử dụng GCs từng đợt.

  • Loại GCs bệnh nhân sử dụng: được chia theo thời gian tác dụng theo Dora Liu và cộng sự 2013 [7]:

  • Tác dụng ngắn (Hydrocortisone, cortisone): thời gian tác dụng là 12 giờ.

  • Tác dụng trung bình (Prednisone, prednisolone, methylprednisolone, triamcinolone): thời gian tác dụng từ 12 – 36 giờ.

  • Tác dụng kéo dài (Paramethasone, betamethasone, dexamethasone): thời gian tác dụng > 48 giờ.

  • Liều lượng GCs: quy đổi ra liều prednisone tương đương (mg/ngày) phân chia mức độ theo Longui và cộng sự 2007 [9]:

  • Liều thấp ≤ 7,5 mg/ngày

  • Liều trung bình từ > 7,5 đến ≤ 30 mg/ngày

  • Liều cao từ > 30 đến ≤ 100 mg/ngày

  • Liều rất cao > 100 mg/ngày

  • Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ nên trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ phân chia nhóm BN nghiên cứu làm hai nhóm là nhóm sử dụng liều thấp, trung bình (≤ 30mg/ngày) và nhóm sử dụng liều cao, rất cao (> 30 mg/ngày).

  • Phương thức sử dụng GCs:

  • Toàn thân: uống, tiêm hoặc phối hợp cả hai.

  • Tại chỗ: bôi, xịt.

  • Phối hợp cả đường toàn thân và tại chỗ.

  • Cận lâm sàng đái tháo đường:

  • HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ: trong nghiên cứu của chúng tôi, HbA1c được chia làm 2 nhóm: HbA1c < 9% và HbA1c ≥ 9% là ngưỡng mà theo khuyến cáo của ADA 2016 nên khởi trị bằng insulin ngay từ đầu.

  • Glucose tĩnh mạch thời điểm phát hiện ĐTĐ: tương tự HbA1c, BN nghiên cứu của chúng tôi được chia làm hai nhóm là nhóm có glucose máu tính mạch thời điểm phát hiện ĐTĐ < 16,7 mmol/L(300mg/dL) và ≥ 16,7 mmol/L cũng là ngưỡng theo khuyến cáo của ADA 2016 nên khởi trị bằng insulin ngay từ đầu.

  • Biến chứng cấp tính do glucose máu cao

  • Tăng áp lực thẩm thấu máu: theo ADA 2014 [31]

  • Áp lực thẩm thấu máu ước tính tăng > 320 mOsm/L

  • Khí máu động mạch: pH > 7,3; HCO3 >18

  • Nhiễm toan ceton theo ADA 2009 [32]

  • Khí máu động mạch:

  • pH ≤ 7,3; HCO3 < 18 mmol/L; khoảng trống anion > 12

  • Ceton niệu (+)

  • Triệu chứng liên quan sử dụng GCs

  • Suy thượng thận do thuốc:

  • Cortisol máu 8h: theo Manu V. Chakravarthy, The Washington Manual 2009 [17]:

  • Nồng độ Cortisol máu 8h > 550 nmol/L loại trừ suy thượng thận.

  • Nồng độ Cortisol máu 8h < 550 nmol/L  làm nghiệm pháp kích thích cosyntropin (test Synacthene) để chẩn đoán.

  • Tuy nhiên, ở điều kiện Việt Nam không làm được test Synacthene nên với mức nồng độ Cortisol máu 8h < 83.33 nmol/L chúng tôi coi như suy thượng thận (theo The Washington Manual 2009, với mức Cortisol máu 8h sáng < 83,33 nmol/L có 36% BN suy thượng thận [17]).

  • + Đánh giá về điều trị:

  • Phương pháp điều trị ở bệnh viện:

  • Điều chỉnh chế độ ăn

  • Thuốc viên hạ glucose máu:

  • Số nhóm thuốc bệnh nhân sử dụng

  • Loại thuốc

  • Insulin:

  • Phác đồ insulin: số mũi insulin/ngày: 1 mũi, 2 mũi, 3 mũi, 4 mũi hay chỉnh từng mũi insulin theo glucose máu trước ăn (Sliding scale).

  • Tổng liều insulin trong một ngày: tính theo UI/ kg cân nặng/ ngày.

  • Liều insulin nền: tính theo UI/kg cân nặng/ ngày.

  • Thuốc viên phối hợp với insulin: với nhóm đối tượng này chúng tôi cũng tiến hành đánh giá các chỉ số như 2 nhóm đối tượng sử dụng thuốc viên và insulin.

  • Phác đồ điều trị khi xuất viện:

  • Giữ nguyên phác đồ ban đầu nhập viện

  • Giảm số mũi insulin/ngày

  • Chuyển từ phác đồ insulin  thuốc viên và ngược lại

  • Chuyển từ phác đồ insulin, thuốc viên  điều chỉnh chế độ ăn.

  • 2.4.4. Quy trình nghiên cứu

  • Sơ đồ nghiên cứu

  • 2.4.5. Xử lý số liệu

  • Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 16.0 với các thuật toán tính tần suất, trung bình, phương sai.

  • Sử dung các test thống kê để kiểm định, với mức khác biệt có ý nghĩa p < 0,05.

  • Tất cả những thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật thông tin. Việc bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình và kết quả điều trị của bệnh nhân.

  • Qua nghiên cứu 34 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ sau điều trị GCs nhập viện và điều trị tại 3 khoa Nội tiết, Cơ xương khớp và Dị ứng Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2017 chúng tôi thu được kết quả như sau:

  • Nhóm tuổi

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • < 30

  • 0

  • 0

  • 30 – 50

  • 10

  • 29,4

  • 51 – 70

  • 21

  • 61,8

  • >70

  • 3

  • 8,8

  • Tổng

  • 34

  • 100

  • Tuổi TB ± SD

  • 56,26 ± 13,15

  • Nhận xét:

  • Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 56,26 ± 13,15 tuổi.

  • Nhóm tuổi gặp chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là 51 – 70 tuổi chiếm 61,8 %; tuổi thấp nhất của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 30 tuổi và cao tuổi nhất là 87 tuổi.

  • Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính

  • Nhận xét:

  • Tỷ lệ nữ/nam trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,8/1.

  • Phân loại

  • BMI

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Gầy

  • < 18,5

  • 4

  • 11,8

  • Bình thường

  • 18,5 – 22,9

  • 17

  • 50,0

  • Thừa cân

  • 23 – 24,9

  • 6

  • 17,6

  • Tiền béo phì

  • 25 – 29,9

  • 4

  • 11,8

  • Béo phì

  • ≥ 30

  • 3

  • 8,8

  • Tổng

  • 34

  • 100

  • TB ± SD

  • 22,62 ± 3,67

  • Nhận xét:

  • BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 22,62 ± 3,67 kg/m2, trong đó chủ yếu là bệnh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường chiếm 50%; bệnh nhân có chỉ số BMI thấp nhất là 17,57 và cao nhất là 32,46.

  • Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2

  • Không

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • TS gia đình có người mắc ĐTĐ

  • 4

  • 11,8

  • 30

  • 88,2

  • TS đẻ con to > 4kg

  • 0

  • 0

  • 22

  • 100

  • THA

  • 11

  • 32,4

  • 23

  • 67,6

  • Rối loạn lipid máu

  • 20

  • 58,8

  • 14

  • 41,2

  • Nhận xét:

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 thì rối loạn lipid máu BN có tỷ lệ mắc nhiều nhất 58,8%.

  • Biểu đồ 3.2. Loại GCs được bệnh nhân sử dụng

  • Nhận xét:

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN chủ yếu sử dụng loại GCs tác dụng trung bình 55,9%; GCs kéo dài chiếm 26,5% và 17,7% BN sử dụng thuốc nam, thuốc không rõ nguồn gốc.

  • Tần suất

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Ngắt quãng nhiều đợt

  • 20

  • 58,8

  • Liên tục hàng ngày

  • 14

  • 41,2

  • Tổng

  • 34

  • 100

  • Nhận xét:

  • Đa số BN nghiên cứu sử dụng GCs ngắt quãng thành nhiều đợt với tỷ lệ 58,8%; 41,2% BN sử dụng GCs liên tục hàng ngày.

  • * Liều lượng GCs sử dụng (Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ khai thác được liều lượng GCs ở 27 bệnh nhân)

  • Liều GCs trung bình BN sử dung là 51,97 ± 44,63 mg/ngày, trong đó bệnh nhân sử dụng GCs liều cao nhất là 200mg/ngày và thấp nhất là 3,12mg/ngày.

  • Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ liều GCs sử dụng

  • Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu sử dụng GCs với liều cao và rất cao > 30mg/ngày (66,7%)

  • * Thời gian sử dụng GCs (trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tính được thời gian sử dụng GCs ở nhóm 14 BN nghiên cứu sử dụng GCs liên tục hàng ngày).

  • Thời gian sử dụng GCs

  • TB ± SD

  • Min – Max

  • Thời gian điều trị GCs (ngày)

  • 240,57 ± 668,97

  • 10 – 2555

  • Nhận xét: thời gian sử dụng GCs trung bình của nhóm dùng liên tục hàng ngày là 240,57 ± 668,97 ngày; thời gian sử dụng ngắn nhất là 10 ngày và dài nhất là 2555 ngày (7 năm).

  • Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo đường dùng GCs

  • Nhận xét:

  • Trong nhóm BN nghiên cứu, chủ yếu bệnh nhân sử dụng GCs đường uống 61,8%, sau đó là đường tiêm chiếm 23,5%, sử dụng tại chỗ chiếm tỷ lệ ít hơn.

  • Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo bệnh lý nền sử dụng GCs

  • Nhận xét:

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN sử dụng GCs cho các bệnh lý về khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (41,2%), ung thư (14,7%) và bệnh hệ thống (11,8%); các bệnh lý về hô hấp, thận, da liễu… chiếm tỷ lệ ít hơn.

  • Thời gian xuất hiện ĐTĐ

  • TB ± SD

  • Thời gian xuất hiện ĐTĐ(tháng)

  • 54,35 ± 71,37

  • Nhận xét:

  • Trung bình thời gian xuất hiện ĐTĐ của nhóm nghiên cứu là 54,35 ± 71,37 tháng; trong đó sớm nhất là 10 ngày và dài nhất là 7300 ngày (20 năm).

  • Biểu đồ 3.6. Triệu chứng tăng glucose máu

  • Nhận xét:

  • Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, 55,9% bệnh nhân có các triệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gày sút).

  • Biến chứng cấp tính

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Không

  • 32

  • 94,1

  • Tăng áp lực thẩm thấu máu

  • 2

  • 5,9

  • Nhiễm toan ceton

  • 0

  • 0

  • Tổng

  • 34

  • 100

  • Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5,9% BN có biến chứng tăng áp lực thẩm thấu máu do glucose máu cao.

  • Trong nghiên cứu, chúng tôi thống kê các triệu chứng liên quan quan đến sử dụng GCs như hội chứng Cushing và suy thượng thận do thuốc, nhận thấy không có bệnh nhân nào có biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận cấp.

  • Biểu đồ 3.7. Hội chứng Cushing do thuốc

  • Nhận xét:

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi, 67,6% bệnh nhân có hội chứng cushing do thuốc.

  • Biều đồ 3.8. Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ của glucose máu

  • Nhận xét:

  • Glucose máu tĩnh mach thời điểm phát hiện ĐTĐ trung bình của nhóm nghiên cứu là 20,48 ± 11,51, trong đó thấp nhất là 8,8 mmol/L và cao nhất là 52,85 mmol/L.

  • Tỷ lệ BN có mức glucose máu thời điểm phát hiện ĐTĐ ≥ 16,7 mmol/L chiếm 50%

  • Biểu đồ 3.9. Phân nhóm BN theo mức độ HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ

  • Nhận xét:

  • HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ trung bình của nhóm nghiên cứu là 10,25 ± 2,28, trong đó mức HbA1c thấp nhất là 6,4% và cao nhất là 14,3%.

  • Tỷ lệ BN có mức HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ ≥ 9% chiếm 55,9%.

  • Nồng độ Cortisol máu

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • < 83,3 nmol/L

  • 13

  • 46,4

  • 83,3 – 550 nmol/L

  • 15

  • 53,6

  • >550 nmol/L

  • 0

  • 0

  • Tổng

  • 28

  • 100

  • TB ± SD

  • 163,75 ± 169,05

  • Nhận xét:

  • Nồng độ Cortisol trung bình của nhóm nghiên cứu là 163,75 ± 169,05 trong đó, BN có nồng độ Cortisol thấp nhất là 3,0 nmol/L và cao nhất là 522,2 nmol/L

  • Có 46,4% BN có nồng độ Cortisol < 83,3 mmol/L được coi như suy thượng thận.

  • Phương pháp điều trị

  • Tổng

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Thuốc viên

  • 03

  • 8,8

  • Insulin

  • 21

  • 61,8

  • Thuốc viên + Insulin

  • 08

  • 23,5

  • Chế độ ăn

  • 02

  • 5,9

  • Tổng

  • 34

  • 100

  • Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân được kiểm soát glucose máu bằng insulin chiếm 61,8%; sau đó là phối hợp giữa insulin và thuốc viên hạ glucose máu 23,5%; kiểm soát bằng thuốc viên và chế độ ăn với tỷ lệ ít hơn.

  • Biểu đồ 3.10. Phác đồ insulin được sử dụng

  • Nhận xét: Trong 29 bệnh nhân sử dụng insulin kiểm soát glucose máu, chủ yếu bệnh nhân sử dụng phác đồ 4 mũi insulin/ngày với tỷ lệ 62,1%.

  • Liều insulin

  • TB ± SD

  • Min – Max

  • Tổng liều insulin

  • (UI/kg cân nặng/ ngày)

  • 0,55 ± 0,23

  • 0,17 – 1,25

  • Liều insulin nền

  • (UI/ kg cân nặng/ ngày)

  • 0,22 ± 0,10

  • 0,14 – 0,54

  • Nhận xét:

  • Trong 27 bệnh nhân nghiên cứu sử dụng phác đồ insulin cụ thể, trung bình liều insulin được sử dụng là 0,55 ± 0,23 UI/kg cân nặng/ngày, trong đó liều cao nhất là 1,25 UI/kg cân nặng/ngày, liều thấp nhất là 0,17 UI/kg cân nặng/ngày.

  • Liều insulin nền của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 0,22 ± 0,10 UI/kg cân nặng/ngày, liều insulin nền cao nhất là 0,54 UI/kg cân nặng/ngày, thấp nhất là 0,14 UI/kg cân nặng/ngày.

  • Số nhóm thuốc viên sử dụng

  • Tổng

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • 1

  • 8

  • 61,5

  • 2

  • 3

  • 23,1

  • 3

  • 1

  • 7,7

  • 4

  • 1

  • 7,7

  • Tổng

  • 13

  • 100

  • Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhân sử dụng 01 nhóm thuốc viên hoặc một nhóm thuốc viên phối hợp với insulin để kiểm soát glucose máu (61,5%).

  • Biểu đồ 3.11. Loại thuốc viên hạ glucose máu được sử dụng

  • Nhận xét: Metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất để đơn trị hoặc phối hợp để kiểm soát glucose máu (84,6%).

  • Biểu đồ 3.12. Phác đồ điều trị của bệnh nhân khi xuất viện

  • Nhận xét: Khi xuất viện, có 11,8% số bệnh nhân chuyển được từ kiểm soát bằng insulin thời điểm ban đầu nhập viện sang chế độ ăn hoặc thuốc viên hạ glucose máu; có 8,8% bệnh nhân giảm được số mũi insulin trong ngày.

  • Biểu đồ 3.13. Phân nhóm BN theo tiếp tục điều trị GCs hay không

  • Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, 66,7% số BN phải tiếp tục sử dụng GCs.

  • Biều đồ 3.14. Loại GCs BN tiếp tục sử dụng

  • Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 23 BN phải tiếp tục sử dụng GCs trong đó chủ yếu là loại GCs tác dụng trung bình (56,5%) và 43,5% BN sử dụng GCs tác dụng ngắn, không có BN nào phải sử dụng GCs tác dụng kéo dài.

  • Liều lượng GCs

  • Trước khi p/h ĐTĐ

  • Sau khi p/h ĐTĐ

  • TB ± SD (mg/ngày)

  • 51,97 ± 44,63

  • 19,21 ± 23,85

  • P

  • 0,001

  • Nhận xét: Sau khi phát hiện ĐTĐ, liều GCs BN phải tiếp tục sử dụng thấp hơn so với trước khi phát hiện ĐTĐ (p= 0,001)

  • Liều GCs

  • Tần suất

  • TB ± SD

  • p

  • Liên tục hàng ngày (mg/ngày)

  • 68,21 ± 49,75

  • 0,047

  • Ngắt quãng nhiều đợt (mg/ngày)

  • 34,47 ± 31,54

  • Nhận xét: Nhóm BN dùng GCs liên tục hàng ngày sử dụng GCs với liều cao hơn so với nhóm ngắt quãng nhiều đợt (p = 0,047)

  • Biểu đồ 3.15. Mức độ liều GCs theo tần suất sử dụng GCs

  • Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN sử dụng GCs ngắt quãng từng đợt với liều cao và rất cao chiếm tỷ lệ cao nhất 38,2%.

  • Thời gian xh ĐTĐ

  • Tần suất sử dụng

  • TB ± SD

  • p

  • Liên tục hàng ngày (tháng)

  • 8,77 ± 22,24

  • 0,000

  • Ngắt quãng nhiều đợt (tháng)

  • 88,26 ± 76,85

  • Nhận xét: BN dùng GCs liên tục hàng ngày thì thời gian xuất hiện ĐTĐ sơm hơn so với nhóm dùng ngắt quãng nhiều đợt, có ý nghĩa thống kê p = 0,000

  • Glucose và HbA1c

  • Tần suất

  • TB ± SD

  • P

  • Glucose máu tĩnh mạch (mmol/L)

  • Liên tục hàng ngày

  • 23,36 ± 14,25

  • 0,227

  • Ngắt quãng nhiều đợt

  • 18,46 ± 9,0

  • HbA1c (%)

  • Liên tục hàng ngày

  • 10,11 ± 2,12

  • 0,776

  • Ngắt quãng nhiều đợt

  • 10,34 ± 2,43

  • Nhận xét: Không có sự khác biệt về mức glucose máu tĩnh mạch và HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ giữa hai nhóm sử dụng liên tục hàng ngày và ngắt quãng nhiều đợt.

  • Tần suất

  • Phương pháp ĐT

  • Liên tục hàng ngày

  • Ngắt quãng nhiều đợt

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Thuốc viên

  • 0

  • 0

  • 3

  • 15,0

  • Insulin

  • 11

  • 78,6

  • 10

  • 50,0

  • Thuốc viên + Insulin

  • 02

  • 14,3

  • 06

  • 30

  • Chế độ ăn

  • 01

  • 7,1

  • 01

  • 5,0

  • Tổng

  • 14

  • 100

  • 20

  • 100

  • Nhận xét: Cả hai nhóm đều chủ yếu kiểm soát glucose máu bằng insulin hoặc insulin phối hợp với thuốc viên. 15% số BN dùng GCs ngắt quãng nhiều đợt đáp ứng với thuốc viên hạ glucose máu.

  • Liều GCs

  • Loại GCs

  • TB ± SD

  • P

  • Min – Max

  • GCs tác dụng trung bình

  • 63,61 ± 46,01

  • 0,053

  • 5 – 200

  • GCs tác dụng kéo dài

  • 28,68 ± 32,56

  • 3,12 – 100

  • Nhận xét: Nhóm bệnh nhân sử dụng GCs tác dụng trung bình sử dụng liều GCs trung bình cao hơn so với nhóm GCs tác dụng kéo dài, p = 0,053.

  • Biểu đồ 3.16. Phân loại liều lượng GCs theo nhóm GCs

  • Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN sử dụng GCs tác dụng trung bình với liều cao và rất cao chiếm tỷ lệ nhiều nhất 57,2%.

  • Biểu đồ 3.17. Tần suất sử dụng GCs theo nhóm GCs

  • Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, thì nhóm GCs tác dụng trung bình sử dụng GCs liên tục hàng ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 41,2%.

  • Glucose và HbA1c

  • Loại GCs

  • TB ± SD

  • P

  • Glucose tĩnh mạch (mmol/L)

  • GCs tác dụng trung bình

  • 23,17 ± 13,79

  • P1,2 = 0,404

  • P2,3 = 0,190

  • P1,3 = 0,136

  • GCs tác dụng kéo dài

  • 18,98 ± 7,50

  • Thuốc nam

  • 14,20 ± 4,68

  • HbA1c (%)

  • GCs tác dụng trung bình

  • 10,17 ± 2,24

  • P1,2 = 0, 560

  • P2,3 = 0, 506

  • P1,3 = 0,753

  • GCs tác dụng kéo dài

  • 10,7 ± 2,13

  • Thuốc nam

  • 9,82 ± 2,88

  • Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức glucose tĩnh mạch và HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ ở ba nhóm GCs.

  • Loại GCs

  • GCs TD trung bình

  • GCs TD kéo dài

  • Thuốc nam

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Số BN

  • (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Số BN (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Thuốc viên

  • 01

  • 5,3

  • 01

  • 11,1

  • 01

  • 16,7

  • Insulin

  • 15

  • 78,9

  • 06

  • 66,7

  • 0

  • 0

  • Thuốc viên + Insulin

  • 02

  • 10,5

  • 02

  • 22,2

  • 04

  • 66,7

  • Chế độ ăn

  • 01

  • 5,3

  • 0

  • 0

  • 01

  • 16,7

  • Tổng

  • 19

  • 100

  • 09

  • 100

  • 06

  • 100

  • Nhận xét: Trong 3 nhóm sử dụng GCs, chủ yếu BN kiểm soát glucose máu bằng insulin hoặc insulin phối hợp với thuốc viên hạ glucose máu.

  • Qua kết quả nghiên cứu 34 bệnh nhân nhập viện và điều trị tại 3 khoa Nội tiết, Cơ xương khớp và Dị ứng Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2017 chúng tôi xin đưa ra một số ý kiến bàn luận như sau:

  • Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 56,26 ± 13,15 (tuổi); tương đồng với kết quả của Simmons và cộng sự tiến hành ở Australia nghiên cứu so sánh đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của BN ĐTĐ mới sau điều trị GCs với BN ĐTĐ type 2 có điều trị GCs và ĐTĐ type 2, tuổi trung bình của nhóm BN ĐTĐ mới phát hiện sau điều trị GCs là 59,2 ± 11,5 [2]. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 30 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 87 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 51 – 70 tuổi chiếm 61,8%.

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 bệnh nhân là nữ giới chiếm 64,7%; 12 bệnh nhân nam giới chiếm 35,3%. Tỷ lệ nữ giới trong nghiên cứu gặp nhiều hơn nam giới, tỷ lệ nữ: nam là 1,8: 1. Nghiên cứu ở Hàn Quốc cũng cho tỷ lệ nữ > nam [28], tuy nhiên nghiên cứu của Australia thì tỷ lệ nữ < nam [2].

  • Thừa cân và béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ và sự đề kháng insulin. Tuy nhiên có sự khác biệt giữa người Châu Á và Châu Âu, khi so sánh đặc điểm ĐTĐ giữa hai khu vực, ĐTĐ tại Châu Á tỷ lệ người béo phì chỉ gấp 2,5 – 3 lần thấp hơn so với khu vực Châu Âu là 6 – 8 lần [41].

  • Trong nghiên cứu của Ha YJ và cộng sự tiến hành trên 127 đối tượng mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống được điều trị GCs liều cao, theo dõi glucose máu và đánh giá các đặc điểm của 16 BN xuất hiện ĐTĐ sau đó, có chỉ số BMI trung bình là 23,9 ± 4,4 kg/m2 [28].

  • Nghiên cứu của chúng tôi, lựa chọn những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ, BMI trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,62 ± 3,67; bệnh nhân có chỉ số BMI thấp nhất là 17,57 kg/m2 và cao nhất là 32,46 kg/ m2. Trong đó chủ yếu bệnh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường (18,5 – 22,9 kg/m2) là 50%; số bệnh nhân có chỉ số BMI ở mức thừa cân – béo phì (≥ 23 kg/m2) cũng chiếm tới 38,2%. Ở mức thừa cân – béo phì, chỉ có 8,8% BN có BMI ≥ 30 kg/m2. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa BMI với tỷ lệ ĐTĐ do điều trị GCs. Nhận định này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác, như Gonzalez và cộng sự tiến hành theo dõi 32 BN có bệnh lý huyết học, không có tiền sử ĐTĐ cần điều trị liều cao GCs, BMI không có sự khác biệt giữa hai nhóm BN xuất hiện ĐTĐ mới và không xuất hiện ĐTĐ [29].

  • Một số các yếu tố nguy cơ cho ĐTĐ type 2 như THA, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị ĐTĐ, tiền sử đẻ con to…được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới.

  • Ở Australia, trong nghiên cứu của Simmons và cộng sự đánh giá đặc điểm nhân khẩu học ở 60 BN ĐTĐ mới do GCs thấy có 35% số bệnh nhân nghiên cứu có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ [2]. Tại Hàn Quốc, trong nghiên cứu của Ha YJ và cộng sự đánh giá 16 BN ĐTĐ mới sau điều trị GCs liều cao cũng thấy có tới 31,3% số BN nghiên cứu có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ và 31,3% BN có tiền sử THA trước đó [28].

  • Nghiên cứu của chúng tôi, do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu nên trong 34 BN chỉ có 11,8% số bệnh nhân có tiền sử gia đình có người cùng huyết thống mắc ĐTĐ; 32,4% BN có tiền sử về THA; 58,8% BN có rối loạn lipid máu và không có BN nữ giới nào có tiền sử đẻ con to > 4kg hay ĐTĐ thai kỳ.

  • Mối liên quan giữa tỷ lệ ĐTĐ sau điều trị GCs với các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 có nhiều khác biệt giữa các nghiên cứu do việc lựa chọn đối tượng trong các nghiên cứu không giống nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do thời gian nghiên cứu còn ngắn và số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều, chúng tôi thiết nghĩ cần có những nghiên cứu dài hơn và số lượng nhiều hơn để giải thích rõ sự khác biệt này. Tuy nhiên các y văn hiện nay vẫn chưa tách bạch rõ nguyên nhân nào là cơ bản gây ra ĐTĐ type 2.

  • Glucocorticoids là những chất dạng tổng hợp của hormone vỏ thượng thận. Dựa vào thời gian tác dụng, chúng được chia làm 3 loại: tác dụng ngắn có thời gian tác dụng 12 giờ, tác dụng trung bình là loại có thời gian tác dụng từ 12 đến 36 giờ và tác dụng kéo dài thời gian tác dụng > 48 giờ. GCs tác dụng ngắn bao gồm hydrocortisone và cortisone, những GCs chủ yếu có ảnh hưởng lên chuyển hoá muối nước, hiệu lực chống viêm yếu, vì vậy chúng hay được sử dụng trong liệu pháp thay thế hormone. GCs tác dụng trung bình như prednisone, prednisolone, methylprednisolone, triamcinolone; là loại có ảnh hưởng lên chuyển hoá muối nước ít hơn, hiệu lực chống viêm mạnh hơn so với GCs tác dụng ngắn; đây là loại GCs được sử dụng rất rộng rãi trong nhiều lĩnh vực của y khoa: khớp, dị ứng, miễn dịch…GCs tác dụng kéo dài thường gặp là dexamethasone, betamethasone… là loại có tác dụng chống viêm mạnh nhất trong các loại GCs, không ảnh hưởng lên chuyển hoá muối nước thường được sử dụng trong điều trị bệnh ung thư (chống nôn khi điều trị hoá chết, di căn não…), chống phù não [7],[42]…

  • Ngoài ra, ở Việt Nam GCs còn có trong các chế phẩm của thuốc nam, thuốc không rõ nguồn gốc trong điều trị một số bệnh lý về khớp, tuy nhiên rất khó kiểm tra được thành phần cũng như tỷ lệ của GCs trong các chế phẩm đó.

  • Khi nghiên cứu 34 BN, chúng tôi nhận thấy loại GCs được sử dụng nhiều nhất là GCs tác dụng trung bình với tỷ lệ 55,9%; tiếp theo là GCs tác dụng kéo dài 26,5% không có bệnh nhân nào sử dụng GCs tác dụng ngắn. Đặc biệt trong nghiên cứu có tới 17,7 % là thuốc nam, thuốc không rõ nguồn gốc, đây thực sự là một cảnh báo cho thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi trên những người sử dụng nhóm thuốc này. Thêm vào đó, đây cũng là dấu hiệu đáng báo động cho các nhà dược lâm sàng trong quản lý các loại thuốc không rõ nguồn gốc trên thị trường Việt Nam.

  • Tần suất sử dụng

  • GCs là một nhóm thuốc được chỉ định rộng rãi trong rất nhiều chuyên khoa như: khớp, ung thư, bệnh hệ thống…. Vì vậy, thuốc dễ dàng mua được và sử dụng rộng rãi trong điều kiện y tế còn hạn chế ở Việt Nam. Bên cạnh đó, đối với một số bệnh đòi hỏi điều trị GCs lâu dài thì một số người bệnh không tuân thủ (sử dụng thuốc không đều hoặc tự ý mua thuốc hoặc bỏ thuốc).

  • Chính vì vậy mà trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN sử dụng GCs ngắt quãng thành nhiều đợt chiếm tới 58,8% và có 41,2% BN sử dụng GCs liên tục hàng ngày.

  • Liều lượng và thời gian sử dụng GCs

  • Ở 27 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy liều GCs trung bình được sử dụng là 51,97 ± 44,63 mg/ngày; liều cao nhất mà chúng tôi gặp trong nghiên cứu là 200mg/ngày và thấp nhất là 3,12 mg/ngày. Khi phân chia mức độ liều theo Longui và cộng sự [9], chủ yếu bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng ở mức độ liều cao và rất cao > 30mg/ngày chiếm tới 2/3 số bệnh nhân.

  • Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ tính được thời gian sử dụng GCs trên 14 bệnh nhân sử dụng GCs liên tục hàng ngày, thời gian sử dụng trung bình là 240,57 ± 668,97 ngày; trong đó đa số bệnh nhân sử dụng GCs trong thời gian từ 10 ngày đến 6 tháng, chỉ có duy nhất một trường hợp mắc bệnh lý cầu thận đã điều trị liên tục GCs trong 7 năm.

  • Bên cạnh các lợi điểm của GCs như giảm đau, chống viêm mạnh, ức chế miễn dịch…các tác dụng bất lợi đặc biệt là trên chuyển hoá glucose là một trong những cảnh báo thường gặp. Rõ ràng là qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy với liều GCs càng cao, điều trị càng kéo dài thì nguy cơ bị ĐTĐ sau sử dụng GCs càng nhiều. Vấn đề này cũng được đề cập trong khá nhiều nghiên cứu như của Ha YJ tại Hàn Quốc trên 16 BN lupus ban đỏ hệ thống điều trị GCs xuất hiện ĐTĐ [28] và Gonzalez và cộng sự tại Mexico nghiên cứu 11 BN ĐTĐ mới sau điều trị GCs liều cao cho các bệnh lý huyết học [29], dù số lượng BN trong các nghiên cứu trên không nhiều nhưng đều được theo dõi chặt chẽ.

  • Đường dùng GCs

  • GCs được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, với nhiều dạng như đường toàn thân (uống, tiêm) hay tại chỗ (bôi da, xịt…) cho những chuyên khoa khác nhau, nhưng đường uống và đường tiêm hay được sử dụng do hiệu quả cao trong điều trị đặc biệt ở những bệnh lý có chỉ định dùng GCs. Dù bằng bất cứ đường dùng nào cũng đều có thể gây ra những tác dụng bất lợi, tuy nhiên đường toàn thân thường gây tác dụng bất lợi sớm hơn, nặng nề hơn so với tại chỗ. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, có khoảng trên 90% số BN sử dụng đường toàn thân, chỉ có 1/34 BN sử dụng đường tại chỗ.

  • Trong đường toàn thân, đường uống là đường sử dụng được cả trong và ngoài bệnh viện, còn đường tiêm thường phải yêu cầu thực hiện bởi các nhân viên y tế có trình độ; vì vậy tỷ lệ BN sử dụng đường uống trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đến 61,2%.

  • GCs là nhóm thuốc được chỉ định điều trị trong rất nhiều các chuyên khoa: khớp, dị ứng, ung thư, hô hấp, thận… Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân sử dụng GCs cho các bệnh lý về khớp chiếm chủ yếu 41,2%; sau đó là điều trị chống nôn trong đợt hoá chất điều trị ung thư 14,7%; tiếp theo là bệnh hệ thống, thận và hô hấp. Bệnh khớp là bệnh lý rất hay gặp, đa phần người bệnh khi đau thường tự ý mua thuốc dạng GCs để điều trị. Chính vì vậy, tỷ lệ người bệnh sử dụng GCs trong các bệnh lý khớp khá cao. Nghiên cứu của Cao Thanh Tú và cộng sự cho thấy 95% BN sử dụng GCs cho các bệnh lý khớp trước khi nhập viện [43].

  • Trong nghiên cứu của Gonzalez và cộng sự, tiến hành trên 32 BN mắc bệnh bạch cầu cấp hoặc u lympho không Hodkin không có tiền sử ĐTĐ được điều trị bằng GCs liều cao, sau đó phân tích 11 BN xuất hiện ĐTĐ mới thấy ĐTĐ thường xảy ra sau điều trị GCs từ hai đến tám tuần[29]. Nghiên cứu của Ha YJ và cộng sự đánh giá 16 BN lupus ban đỏ hệ thống mắc ĐTĐ mới sau điều trị GCs liều cao, thời gian trung bình từ khi sử dụng GCs đến khi phát hiện ĐTĐ là 34 ngày [28]. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đối tượng nghiên cứu thường tập trung vào các bệnh nhân mắc bệnh lý cụ thể, với GCs liều cao liên tục và được theo dõi định kỳ. Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tượng nghiên cứu là những BN được chẩn đoán ĐTĐ lần đầu và có tiền sử dùng GCs trước đó, không phân biệt đối tượng bệnh lý. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thường sử dụng GCs ngắt quãng nhiều đợt chiếm tỷ lệ 58%, một tỷ lệ không nhỏ 17,7% là các BN sử dụng thuốc nam và thuốc không rõ nguồn gốc, các BN thường không được theo dõi thường quy bởi các bác sĩ chuyên khoa. Chính vì vậy, việc xác định thời gian bắt đầu sử dụng GCs khó chính xác và theo dõi BN cũng gặp nhiều khó khăn. Với những lý do khách quan như trên, thời gian xuất hiện ĐTĐ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,35 ± 71,37 (tháng) dài hơn so với các nghiên cứu khác; trong đó thời gian sớm nhất là 10 ngày và lâu nhất là 20 năm. Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi.

  • Khi glucose máu tăng đến mức có tình trạng ngộ độc đường thì sẽ xuất hiện các triệu chứng bao gồm: khát nước, đái nhiều, ăn nhiều, sút cân không giải thích được; tuy nhiên các triệu chứng này không phải là triệu chứng đặc hiệu cho bệnh. Các triệu chứng có thể tiến triển rầm rộ hay từ từ tăng dần hoặc không có bất kỳ biểu hiện nào trên lâm sàng, bệnh nhân chỉ phát hiện ra ĐTĐ khi đi khám định kỳ hoặc vì dấu hiệu bệnh lý khác.

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi, 55,9% số bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu; 44,1% không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu. Điều này chứng tỏ không phải lúc nào cũng dựa trên bằng chứng lâm sàng để phát hiện ĐTĐ trên những đối tượng dùng GCs. Vấn đề này cũng cảnh báo cho các bác sỹ lâm sàng khi sử dụng GCs kéo dài cho các bệnh lý nội khoa cần để ý đến tình trạng tăng glucose máu thậm chí có thể là ĐTĐ kể cả khi không có dấu hiệu lâm sàng của tăng glucose máu.

  • Hai biến chứng cấp tính thường gặp trên lâm sàng do glucose máu cao là tăng áp lực thẩm thấu máu và nhiễm toan ceton do ĐTĐ. Nhiễm toan ceton nguyên nhân chính là do thiếu hụt insulin dẫn đến tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton. Tăng áp lực thẩm thấu máu là do tình trạng glucose máu quá cao làm tăng glucose niệu, tăng lợi tiểu thẩm thấu dẫn đến tình trạng mất nước nặng [31],[32]. Sử dụng GCs kéo dài sẽ ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose máu làm tăng kháng insulin ở các mô và lâu dài có thể gây thiếu hụt insulin, vì vậy biến chứng cấp tính như nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu cũng có thể gặp trên những người bệnh ĐTĐ do dùng GCs, nhưng gặp nhiều hơn cả là tăng áp lực thẩm thấu máu.

  • Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, có 2 BN có biến chứng tăng áp lực thẩm thấu máu do glucose máu cao và không có BN nào có biến chứng nhiễm toan ceton do ĐTĐ. Cả hai BN này được sử dụng GCs với liều cao mặc dù không kéo dài nhưng lại gây tình trạng tăng glucose máu nhiều đặc biệt glucose máu sau ăn. Khác với nghiên cứu của chúng tôi, các nghiên cứu khác do phát hiện ĐTĐ sau điều trị GCs sớm với mức glucose máu không cao nên hầu như không gặp trường hợp nào có biến chứng cấp tính. Như vậy, khi BN sử dụng GCs đặc biệt là liều cao và rất cao, các bác sĩ lâm sàng cần phải chú ý theo dõi cả glucose máu sau ăn của BN tránh bỏ sót các trường hợp ĐTĐ mới xuất hiện tránh các biến chứng cấp tính do glucose máu cao.

  • GCs là một nhóm thuốc chống viêm, giảm đau, ức chế miễn dịch mạnh; được sử dụng trong rất nhiều lĩnh vực khác nhau. Bên cạnh những lợi ích mà chúng mang lại, thì khi điều trị GCs cũng gặp rất nhiều tác dụng bất lợi, trong đó hay gặp nhất là hội chứng Cushing và suy thượng thận do thuốc. Hội chứng Cushing xảy ra do cơ thể tiếp xúc với GCs ngoại sinh kéo dài.

  • Sự xuất hiện của hội chứng Cushing hầu như không phụ thuộc vào loại GCs hay đường dùng (toàn thân hay tại chỗ); mà thường liên quan đến liều lượng và thời gian điều trị; tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào dự đoán được liều lượng và thời gian điều trị ở mức nào sẽ dẫn đến sự phát triển của hội chứng Cushing vì mỗi người có mức độ nhạy cảm với GCs khác nhau. Hội chứng Cushing có thể xuất hiện sau vài tuần hoặc vài tháng sử dụng GCs [44].

  • Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng và cộng sự tiến hành khảo sát tác dụng bất lợi của GCs trên 463 BN mắc bệnh hệ thống sử dụng GCs tại Trung tâm dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, thấy tỷ lệ biểu hiện hội chứng Cushing là 5,28% [45].

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân hội chứng Cushing do GCs ngoại sinh cao hơn là 67,6%. Có lẽ là do những BN của chúng tôi đều là những BN đa phần là những BN sử dung GCs liều cao và rất cao trong một thời gian dài.

  • Do sử dụng GCs ngoại sinh có thể ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận cho nên một tác dụng bất lợi nữa cũng hay gặp ở bệnh nhân sử dụng GCs kéo dài đó là suy thượng thận do thuốc. Đây là một trong những tác dụng bất lợi có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nếu không được phát hiện kịp thời, đặc biệt khi có các bệnh lý nặng kèm theo. Các biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận như mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn…thường không đặc hiệu cho bệnh; hay gặp ở những bệnh nhân ngừng thuốc đột ngột hoặc ngừng thuốc quá nhanh dẫn đến suy thượng thận cấp tính. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào có biểu hiện suy thượng thận cấp tính trên lâm sàng.

  • Khi phát hiện ĐTĐ, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có glucose máu tĩnh mạch bất kỳ trung bình là 20,48 ± 11,51 mmol/L; trong đó bệnh nhân có mức glucose máu lúc phát hiện cao nhất là 52,85 mmol/L và thấp nhất là 8,8 mmol/L. HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ của nhóm nghiên cứu trung bình là 10,25 ± 2,28%; BN có mức HbA1c cao nhất là 14,3%.

  • Ha YJ và cộng sự tiến hành theo dõi 127 BN lupus ban đỏ hệ thống không có tiền sử ĐTĐ được điều trị GCs liều cao, thấy 16 BN xuất hiện ĐTĐ mới, HbA1c trung bình là 7,8% [28]; thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có thể là do thời gian sử dụng GCs của bệnh nhân trong nghiên cứu của Ha YJ ngắn hơn, sự tuân thủ điều trị cũng như theo dõi điều trị tốt hơn so với bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi.

  • Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hoặc tự ý dùng thuốc hoặc dùng GCs theo đơn chuyên khoa nhưng hầu hết đều không được tư vấn, cảnh báo về các tác dụng bất lợi của GCs đặc biệt là tăng glucose máu cũng như không được theo dõi glucose máu thường quy trong thời gian điều trị GCs và thời gian sử dụng GCs tương đối dài. Vì vậy khi phát hiện ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân có mức glucose máu ≥ 16,7 mmol/L hoặc HbA1c ≥ 9% là những mức trong ADA khuyến cáo nên khởi trị bằng insulin, chiếm tỷ lệ khá cao > 50%. Điều này cũng cảnh báo cho các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là các bác sĩ chuyên khoa dị ứng, khớp, ung thư…khi kê đơn thuốc có GCs cho BN phải chú ý cảnh báo cho BN các tác dụng bất lợi của GCs cũng như giáo dục nâng cao sự tuân thủ điều trị và thói quen tái khám định kỳ.

  • Suy thượng thận do GCs là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân của suy thượng thận thứ phát, xảy ra do sử dụng GCs lâu dài sẽ ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận.

  • Đo nồng độ cortisol máu 8 giờ sáng là một trong những xét nghiệm giúp gợi ý chẩn đoán suy thượng thận; bình thường nồng độ cortisol máu đạt đỉnh vào thời điểm từ 6 đến 8 giờ sáng. Nếu cortisol máu 8 giờ sáng lớn hơn 20 mcg/dL (550 nmol/L) có thể loại trừ chắc chắn suy thượng thận; còn nhỏ hơn 20 mcg/dL cần làm thêm các test động để chẩn đoán [16],[8]. Trong điều kiện Việt Nam, khi không thực hiện được test động chẩn đoán thì các bác sĩ lâm sàng thường dựa vào nồng độ Cortisol máu 8 giờ sáng < 83,3 mmol/L (3 mcg/dL) được coi như là suy thượng thận, tuy nhiên chỉ với nồng độ cortisol máu 8h sáng < 83,33 nmol/L thì không đủ chắc chắn chẩn đoán suy thượng thận. Vấn đề này cũng được nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến như Manu V. Chakravathy trong The Washington Manual 2009 [17] độ nhạy của xét nghiệm cortisol máu 8 giờ sáng chỉ là 36%.

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ cortisol 8 giờ sáng trung bình là 163,75 ± 169,05 nmol/L; BN có nồng độ cortisol máu buổi sáng cao nhất là 522,2 nmol/L và thấp nhất là 3,0 nmol/L; có 46,4% số BN có nồng độ cortisol máu 8 giờ sáng < 83,3 nmol/L nhưng lại không có biểu hiện trên lâm sàng.

  • Hiện nay, trên thế giới các hướng dẫn điều trị ĐTĐ do GCs chủ yếu là ý kiến của các chuyên gia dựa vào cơ chế và đặc điểm tăng glucose máu do GCs chứ chưa có một phác đồ điều trị thống nhất nào. Ở Việt Nam, hầu hết các bác sĩ lâm sàng chủ yếu dựa vào khuyến cáo điều trị của ADA cho ĐTĐ mới phát hiện, đặc điểm gây tăng glucose máu do GCs và glucose mao mạch theo dõi hàng ngày để lựa chọn phác đồ điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân.

  • Ở Australia, trong nghiên cứu trên 60 BN ĐTĐ mới do GCs, tỷ lệ BN được kiểm soát glucose máu bằng insulin là 45%; 38% sử dụng thuốc viên hạ glucose máu và có 17% điều chỉnh chế độ ăn [2].

  • Các bệnh nhân trong nghiên cứu của họ thường được cảnh báo đầy đủ về các tác dụng bất lợi của GCs đặc biệt là tăng glucose máu và được theo dõi glucose máu chặt chẽ hơn nên thường phát hiện được ĐTĐ sớm với mức glucose không quá cao. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, sự hiểu biết của người bệnh cũng như điều kiện cơ sở y tế còn hạn chế nên BN không được kiểm tra glucose máu định kỳ khi dùng GCs và thời gian từ khi sử dụng GCs dài hơn; do vậy đến khi phát hiện ĐTĐ thì mức glucose máu và HbA1c đều ở mức cao là 20,48 mmol/L và 10,25%; là mức trong khuyến cáo của ADA 2016 xem xét khởi trị bằng insulin. Vì vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu bệnh nhân được kiểm soát glucose máu hoàn toàn bằng insulin với tỷ lệ 61,8%; sau đó là phối hợp thuốc viên hạ glucose máu và insulin 23,5%; sử dụng thuốc viên đơn độc, thay đổi chế độ ăn chiếm tỷ lệ ít hơn.

  • Insulin

  • Phác đồ Insulin

  • Tuỳ theo loại GCs BN sử dụng mà sẽ lựa chọn loại insulin kiểm soát glucose máu phù hợp. Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo với bệnh nhân sử dụng nhóm GCs tác dụng trung bình nên khởi đầu bằng insulin tác dụng trung gian (NPH) một đến hai lần một ngày; GCs tác dụng kéo dài thì nên dùng insulin tác dụng trung gian hai lần một ngày hoặc insulin tác dụng kéo dài (detemir, glargine) và có thể phối hợp với insulin nhanh vào trước các bữa ăn; và không khuyến cáo sử dụng phác đồ premix [46],[34]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Grommesh và cộng sự trên 61 bệnh nhân ĐTĐ do GCs, so sánh hai phác đồ insulin tiêu chuẩn và insulin tiêu chuẩn phối hợp với NPH nhận thấy không có sự khác biệt về tổng liều insulin và glucose máu giữa hai nhóm [35].

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các bác sĩ thường dựa vào khuyến cáo của ADA cho ĐTĐ mới phát hiện và theo dõi glucose mao mạch hàng ngày để điều chỉnh phác đồ kiểm soát glucose máu. Bên cạnh đó, tỷ lệ BN nghiên cứu có mức glucose tĩnh mạch ≥ 16,7 mmol/L và/ hoặc HbA1c ≥ 9%, là mức theo ADA 2016 khuyến cáo khởi trị bằng insulin đều khá cao hơn 50%. Do vậy, bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu được kiểm soát glucose máu bằng 4 mũi insulin/ngày với tỷ lệ 62,1%; tiếp đó là 2 mũi/ngày với tỷ lệ 17,2%; phác đồ 3 mũi/ngày chiếm tỷ lệ ít hơn 10,3%. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân được chỉnh từng mũi insulin theo glucose mao mạch trước ăn (phác đồ sliding scale), đây là phác đồ ít được khuyến cáo sử dụng hiện nay vì hiệu quả kiểm soát glucose máu kém; 3 BN này đều được nằm điều trị tại chuyên khoa không phải nội tiết – đái tháo đường, sự dao động glucose mao mạch trong ngày của 3 BN trên khá nhiều. Điều này, cũng cho thấy vai trò phối hợp điều trị giữa các chuyên khoa khác với chuyên khoa nội tiết – đái tháo đường trong việc kiểm soát glucose máu vô cùng quan trọng, trong thực trạng sử dụng GCs hiện nay ở các chuyên khoa.

  • Tổng liều insulin và insulin nền

  • David Baldwin và cộng sự khuyến cáo với các BN ĐTĐ sau điều trị GCs nên khởi đầu với insulin nền hoặc insulin tác dụng trung gian với liều 0,3UI/kg/ngày có thể kết hợp với insulin nhanh trước bữa ăn với liều 0,1UI/kg/ngày [46]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng liều insulin trung bình BN sử dụng là 0,55UI/kg cân nặng/ngày và liều insulin nền là 0,22UI/kg cân nặng/ngày cũng tương đồng với các hướng dẫn hiện nay.

  • Thuốc viên hạ glucose máu

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 13 bệnh nhân sử dụng thuốc viên hạ glucose máu; trong đó 11 bệnh nhân sử dụng thuốc viên đơn độc hoặc phối hợp với insulin kiểm soát glucose máu ngay từ khi nhập viện và 02 bệnh nhân chuyển được từ insulin sang phác đồ thuốc viên khi glucose máu ổn định. Trong đó, chủ yếu các bệnh nhân sử dụng một nhóm thuốc hạ glucose máu chiếm 84,6% ; do đa số BN trong nghiên cứu phối hợp thuốc viên với insulin để kiểm soát glucose máu (8/13 BN).

  • Trong các nhóm thuốc viên, metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (84,6%) vì đó là loại thuốc thường được khuyến cáo đầu tay trong kiểm soát glucose máu ở nhiều hướng dẫn, phổ biến và giá thành rẻ. Còn các nhóm thuốc mới, như các thuốc đồng phân GLP -1 là thuốc kích thích tiết insulin liên quan đến bữa ăn và làm giảm tiết glucagon [37] ; giải quyết ít nhất hai đặc tính sinh lý quan trọng của tăng glucose máu do GCs gây ra ; tuy nhiên giá thành còn khá là đắt nên ít được sử dụng để kiểm soát glucose máu ở Việt Nam.

  • Trong thời điểm nhập viện, khi glucose máu ở mức cao thường bác sĩ lâm sàng sẽ chọn lựa phác đồ insulin basal – bolus cho phù hợp với sinh lý và dễ dàng điều chỉnh theo từng mức glucose mao mạch trước các bữa ăn. Sau đó, khi glucose máu ổn định, để vừa đảm bảo kiểm soát được glucose máu và vừa đảm bảo được sự tuân thủ điều trị của BN, tuỳ thuộc vào mức độ liều và số mũi insulin có thể sẽ giảm được số mũi insulin một ngày, hoặc chuyển từ phác đồ insulin sang thuốc viên hoặc từ phác đồ insulin hay thuốc viên sang chế độ ăn.

  • Khi xuất viện có 5,9% số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chuyển được từ kiểm soát glucose máu hoàn toàn bằng insulin ở thời điểm nhập viện sang chỉ cần kiểm soát glucose máu bằng chế độ ăn. Có 5,9% số bệnh nhân nghiên cứu chuyển được từ kiểm soát glucose máu bằng insulin sang thuốc viên và 8,8% số bệnh nhân giảm được số mũi insulin trong một ngày.

  • GCs sẽ làm cho glucose máu ở BN ĐTĐ trở nên khó kiểm soát hơn. Tuy nhiên, có những BN vẫn phải tiếp tục sử dụng GCs có thể vì yêu cầu điều trị của bệnh lý nền như các bệnh hệ thống, tự miễn…hoặc phải dùng GCs như liệu pháp thay thế hormone cho những bệnh nhân suy thượng thận do dùng GCs ngoại sinh kéo dài.

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi, vẫn có tới 66,7% số BN vẫn tiếp tục dùng GCs duy trì hàng ngày. Khi nhập viện, các bác sĩ dựa vào tình trạng bệnh lý của BN để quyết định điều trị loại GCs và liều như thế nào phù hợp nhất với BN mà hạn chế tối đa các tác dụng phụ bất lợi cho BN. 43,5% BN nghiên cứu của chúng tôi sử dụng GCs tác dụng ngắn và 56,5% BN sử dụng trung bình và không có BN nào sử dụng GCs tác dụng kéo dài.

  • Do đa số BN trong nghiên cứu của chúng tôi tiếp tục duy trì GCs vì yêu cầu bệnh lý nền thường là ở vào giai đoạn điều trị duy trì bệnh không yêu cầu liều cao GCs, hoặc bổ sung GCs như liệu pháp thay thế hormone với liều GCs sinh lý và thấp hơn so với liều điều trị. Chính vì lẽ đó, chúng tôi nhận thấy liều GCs BN sử dụng sau khi phát hiện ĐTĐ là 19,21 ± 23,85 mg/ngày thấp hơn so với liều GCs trước khi phát hiện ĐTĐ BN sử dụng (51,97 ± 44,63 mg/ngày) có ý nghĩa thống kê với p =0,001.

  • Khi phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tần suất sử dụng GCs liên tục hàng ngày hay là dùng ngắt quãng nhiều đợt, chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân dùng GCs liên tục hàng ngày sử dụng liều GCs cao hơn nhóm sử dụng GCs ngắt quãng từng đợt (p = 0,047). Tuy nhiên, trong nghiên cứu chúng tôi thì gặp nhóm ngắt quãng nhiều đợt sử dụng liều GCs cao và rất cao nhiều nhất với tỷ lệ 38,2%; sau đó là nhóm liên tục hàng ngày sử dụng liều GCs cao và rất cao 35,3%.

  • Nhóm dùng GCs liên tục hàng ngày sử dụng liều GCs cao hơn gần gấp đôi so với nhóm ngắt quãng nhiều đợt, có lẽ do đó mà thời gian xuất hiện ĐTĐ của nhóm liên tục hàng ngày sớm hơn so với nhóm ngắt quãng từng đợt (p=0,000). Tuy nhiên, nhóm liên tục hàng ngày sử dụng liều cao hơn nhưng thời gian sử dụng ngắn hơn so với nhóm dùng ngắt quãng nhiều đợt cho nên glucose tĩnh mạch và HbA1c thời điểm phát hiện ĐTĐ của hai nhóm đều ở mức cao và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

  • Cả hai nhóm BN sử dụng GCs liên tục hàng ngày và ngắt quãng nhiều đợt đều được kiểm soát glucose máu chủ yếu bằng insulin hoặc insulin phối hợp với thuốc viên (92,9% và 80%). Đặc biệt, nhóm sử dụng GCs liên tục hàng ngày không có BN nào đáp ứng được với phác đồ thuốc viên đơn độc, trong khi đó có 15% số BN sử dụng GCs ngắt quãng nhiều đợt đáp ứng với phác đồ thuốc viên đơn độc. Có lẽ là do dùng liều cao GCs với tần suất liên tục nên tình trạng tăng glucose máu cao hơn. Tuy nhiên, do số lượng BN nghiên cứu của chúng tôi không nhiều và thời gian nghiên cứu còn ngắn lên chưa có thể đánh giá sâu hơn được, chúng tôi thấy nên có các nghiên cứu dài hơn với số lượng BN lớn hơn để nghiên cứu vấn đề này rõ ràng hơn nữa.

  • Dựa vào thời gian tác dụng GCs được chia làm 3 loại: tác dụng ngắn, tác dụng trung bình và tác dụng kéo dài; ngoài ra, ở Việt Nam GCs còn gặp nhiều các chế phẩm thuốc nam, thuốc không rõ nguồn gốc có thành phần GCs. Trong đó, nhóm GCs tác dụng trung bình được sử dụng rộng rãi hơn cả.

  • Chúng tôi nhận thấy giữa các nhóm GCs thì nhóm sử dụng GCs tác dụng trung bình dùng liều GCs cao hơn so với nhóm bệnh nhân dùng GCs tác dụng kéo dài, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,053), có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ và với các BN sử dụng GCs ngắt quãng nhiều đợt chúng tôi chỉ khai thác được liều GCs cao nhất mà BN từng sử dụng.

  • GCs là nhóm thuốc chống viêm, ức chế miễn dịch mạnh, tuy nhiên mỗi loại GCs lại có hiệu quả khác nhau. Nhóm GCs tác dụng ngắn ảnh hưởng lên chuyển hoá muối nước là chính, hiệu lực chống viêm yếu; nhóm GCs tác dụng trung bình ảnh hưởng lên chuyển hoá muối nước kém hơn và hiệu lực chống viêm mạnh hơn, còn nhóm GCs tác dụng kéo dài không có ảnh hưởng đến chuyển hoá muối nước và là nhóm có hiệu lực chống viêm mạnh nhất. Chính vì vậy, mỗi nhóm sẽ có những chỉ định điều trị khác nhau, GCs tác dụng ngắn chủ yếu được dùng trong liệu pháp thay thế hormone; nhóm GCs tác dụng trung bình và kéo dài thì chỉ định trong những bệnh lý yêu cầu ức chế miễn dịch, chống viêm. Trong ba nhóm thì nhóm GCs tác dụng trung bình là được chỉ định rộng rãi hơn cả. Vì vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN dùng GCs tác dụng trung bình với liều cao, rất cao và tần suất liên tục hàng ngày gặp nhiều nhất (57,2% và 41,2%).

  • Trên thế giới, hiện chưa có nghiên cứu nào so sánh sự ảnh hưởng lên chuyển hoá glucose máu cũng như mức tăng glucose máu giữa các nhóm thuốc GCs. Trong bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, ở các nhóm sử dụng GCs tác dụng trung bình, tác dụng kéo dài và thuốc nam; khi phát hiện ĐTĐ nhận thấy rằng HbA1c trung bình của ba nhóm tương đương nhau, glucose tĩnh mạch của nhóm sử dụng GCs tác dụng trung bình cao nhất và nhóm sử dụng thuốc nam thấp nhất, tuy nhiên do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, nên sự chênh lệch chưa có ý nghĩa thống kê.

  • Ở thời điểm phát hiện ĐTĐ, mức HbA1c và glucose tĩnh mạch của ba nhóm không có sự khác biệt và đều ở mức cao nên chủ yếu bệnh nhân các nhóm đều sử dụng insulin để kiểm soát glucose máu. Hai nhóm bệnh nhân dùng GCs tác dụng trung bình và tác dụng kéo dài đều được kiểm soát glucose máu bằng insulin hoặc insulin phối hợp với thuốc viên (89,4% - 88,9%). Nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc nam không có bệnh nhân nào kiểm soát glucose máu bằng insulin đơn độc, 66,7% bệnh nhân sử dụng insulin phối hợp với thuốc viên hạ glucose máu. Do cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi còn nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn nên chưa đánh giá được sự khác biệt trong đáp ứng điều trị giữa các nhóm sử dụng GCs, hi vọng trong thời gian tới sẽ có những nghiên cứu với số lượng BN nghiên cứu lớn hơn và thời gian nghiên cứu dài hơn để có thể đánh giá sự khác biệt rõ ràng hơn giữa các nhóm sử dụng GCs.

  • Qua nghiên cứu 34 bệnh nhân nhập viện từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2017, chúng tôi rút ra các kết luận như sau:

  • 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs

  • 2. Nhận xét kiểm soát glucose máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ sau điều trị GCs

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan