BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC NGHĨA NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM PHổI BệNH VIệN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA T¹I BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Nội khoa Mã số: 62722050 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Người hướng dẫn: PGS TS NGUYỄN HẢI ANH HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho năm học trường - GS.TS Ngơ Q Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi, bảo đóng góp cho tơi ý kiến quý báu trình xây dựng đề cương thực đề tài - PGS.TS Nguyễn Hải Anh – Ngun phó giám đốc Trung tâm Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai, Giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Các thầy, cơ, anh chị bác sỹ Trung tâm Hô Hấp, Khoa Thần Kinh, Khoa Hồi Sức Tích Cực tạo điều kiện hướng dẫn tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, nhân viên thư viện trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ chúng tơi q trình hồn thành luận văn - Và cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ tôi, người sinh thành, nuôi dưỡng cho tôi, người thân, bạn bè giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2017 Học viên Nguyễn Đức Nghĩa LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Hải Anh Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Đức Nghĩa DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II Bảng điểm đánh giá sức khỏ dài hạn thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BV Bệnh viện COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPIS Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi Clinical Pulmonary Infection Score ESBLs Vi khuẩn tiết Beta – lactamases phổi rộng Extend Spectra Beta-Lactamases IDSA Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ Infectious Diseases Society of America HSTC Hồi sức tích cực KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKQ Nội khí quản PTC Procalcitonin VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy SOFA Bảng điểm đánh giá suy tạng liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn Sepsis related organ failure assessment score MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) viêm phổi xuất sau nhập viện từ 48 mà trước khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện [1] VPBV nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (33 – 50%) nhiễm khuẩn bệnh viện VPBV gặp 0,5 – 1% tổng số bệnh nhân nhập viện, 15 – 20% số bệnh nhân nằm khoa điều trị tích cực Đặc biệt bệnh nhân thở máy, VPBV xảy tỉ lệ từ 16 – 60%, tử vong 50 – 90% [2] Việc chẩn đoán VPBV tương đối khó khăn khơng có triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đốn VPBV, người ta chẩn đốn nhầm với tình trạng bệnh lý nhiễm trùng khác VPBV thường vi khuẩn gây nên, nguyên nhân virus nấm trừ bệnh nhân có suy giảm miễn dịch Các yếu tố nguy gây VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắc bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương quan khác (xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) liên quan đến thủ thuật điều trị đặt NKQ, mở khí quản, đặt sonde tiểu, đặt sonde dày, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm… Tại Việt Nam, tỉ lệ VPBV cao điều kiện sở vật chất ngành y tế nhiều hạn chế, cơng tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt Pseudomonas aeruginosa xem trực khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp vi khuẩn gây VPBV, có khả kháng thuốc cao báo động toàn giới trở thành vi khuẩn siêu kháng thuốc Theo nghiên cứu Nguyễn Hoài Anh (2010) Trung tâm Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ vi khuẩn Gram âm VPBV chiếm 84,9%, P aeruginosa chiếm tỉ lệ cao (30,3%) [3] Theo nghiên cứu Lã Quý Hương tình hình vi khuẩn VPBV Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (2012) cho thấy P aeruginosa ba nguyên hàng đầu thường gặp gây VPBV [4] Hơn nữa, tỉ lệ kháng thuốc P aeruginosa PHỤ LỤC BỆNH ÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN I HÀNH CHÍNH Khoa: Mã bệnh án: Mã phiếu: Họ tên: Giới: Nam Nữ Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ; Ngày vào viện: Ngày viện; Thời gian nằm viện: 10.Chẩn đoán lúc vào viện: 11.Chẩn đoán lúc viện: 12.Kết điều trị: Khỏi Đỡ Bệnh nặng xin Tử vong II LÝ DO VÀO VIỆN Ho đờm Sốt Ho máu RLYT Đau ngực Khó thở Liệt Khác Có Khơng III BỆNH SỬ: Đặt ống NKQ Chẩn đoán trước VPBV Khới phát sau…… ngày Triệu chứng xuất đầu tiên: Ho khan Ho đờm Ho máu Đau ngực Khó thở Sốt 7.Khác Triệu chứng kèm theo: Đã dùng thuốc: Không Có Loại thuốc: Có đỡ Khơng đỡ IV TIỀN SỬ a Bệnh lý kèm Khỏe mạnh Suy tim COPD GPQ Suy thận Ung thư ĐTĐ Sau PT Nghiện rượu – xơ gan 10 Bệnh lý huyết học 11 Tiền sử đặt NKQ trước c Có nằm viện điều trị 90 ngày gần d Được điều trị kháng sinh vòng 90 ngày gần V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ho đờm Mầu sắc đờm Đau ngực Có Khơng Nhiệt độ : … độ C Tần số thở…….nhịp/phút Nghe phổi: Bình Thường Ran nổ ngáy Rale ẩm Ran rít, HC giảm HC đơng đặc RRPN giảm Mạch… lần/phút HATT: ≥ 90 mmHg : < 90 mmHg Liều vận mạch: HATT: 0.1 Ý Thức: 15 13-14 VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: a X-Quang: 10 – 12 -9 vào viện tuyến chẩn đoán Đ/c COPD – Suy tim – THA – ĐTĐ điều trị ngày không đỡ Bệnh nhân chuyển vào C1 điều trị Sau ngày bệnh nhân suy hô hấp nặng lên đặt ống NKQ, an thần thở máy chuyển HSTC Sau ngày thở máy, BN xuất sốt sốt 38.5 -39 độ, khạc đờm vàng, BN làm cấy đớm qua NKQ hệ thống hút đờm kín, cấy máu tay, chụp lại phim Xquang ngực, dung kháng sinh levofloxacin 750mg/ngày ceftazidime 6g/ngày Sau ngày bệnh nhân sốt, khạc đờm đục, bilan viêm tăng cao, cấy đờm NKQ mọc P Aeruginosa đa kháng, nhạy với colistin Bệnh nhân đổi kháng sinh, mở khí quản vào ngày thứ 16 bệnh Sử dụng kháng sinh khoàng 16 ngày bệnh cải thiện Kháng sinh bệnh nhân sử dụng là: Colistin 1000000IU x lọ/ngày Meronem 1g x lọ/ngày Ngày đầu nhập viện Sau ngày nhập viện Trước viện Xét nghiệm BN Chỉ số Lúc nhập viện Sau ngày Trước viện BC BCĐNTT (%) 7,75 91,4% 13,5 84,4% 8,6 80% Procalcitonin 0,97 1,57 0,25 PH 7,3 7,38 7,41 PO2 60 79 83 PCO2 90 73 58 HCO3- 44,4 46,7 36,8 PO2/FiO2 100 197.5 330 Lactac 0,7 1,24 0,8 Điểm SOFA: Điểm APACHE II: 18 Bệnh án 2: I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Vũ Xuân H Khoa: HSTC Mã BA: 171100592 Nam 86 tuổi Ngày vào viện: 29/07/2017 Ngày viện: 14/08/2017 Chẩn đoán vào viện: VP – THA – Rung nhĩ –Suy tim Chẩn đốn viện: Suy hơ hấp – VPBV P Aeruginosa – THA – II Rung nhĩ – Suy tim Thời gian nằm trị: 16 ngày CHUYÊN MÔN Bệnh sử: BN nam 86 tuổi vào viện ho khó thở BN tiền sử chẩn đốn VPBV – THA – Rung nhĩ – Suy tim tháng Đợt cách vào viện ngày bệnh nhân xuất khó thở nhẹ, ho khạc đờm trắng đục, không sốt -> vào viện Thanh Nhàn điều trị ngày bệnh không cải thiện chuyển viện bạch Mai tình trạng suy hơ hấp nặng Phổi nghe có ran nổ, tim loạn nhịp hoàn toàn BN chuyển vào khoa HSTC đặt ống NKQ, an thần thở máy, sau ngày BN xuất sốt cao 38,8 độ, nhiều đờm trắng, xanh qua nội khí quản Bệnh nhân lấy đờm làm xét nghiệm, cấy máu tay, chụp xquang ngực, xét nghiệm sinh hóa máu sử dụng kháng sinh tienam 2g/ngày ngày Khi sốt bệnh nhân sử dụng thêm colistin 8MIU/ngày Sau có kết kháng sinh đồ BN chuyển sang dùng piperacillin/tazobactam 18g/ngày BN điều trị kháng sinh 16 ngày, tình trạng khơng cải thiện, khó cai máy Gia đình xin cho bệnh nhân viện Nhập viện sau ngày Sau ngày Sau 10 ngày Sau 14 ngày Các kết xét nghiệm Chỉ số Lúc nhập viện Sau ngày Sau 14 ngày BC BCĐNTT (%) 8.29 83.5% 16,7 88.6% 14,2 86,5% Procalcitonin 0,53 1,25 0,96 PH 7,48 7,47 7,46 PO2 132 150 96 PCO2 51 49 47 HCO3- 38,4 36,5 34,6 PO2/FiO2 132 187,5 240 Lactac 1,3 1,8 1,8 Điểm SOFA: điểm Điểm APACHE II: 22 điểm Kháng sinh đồ Bệnh án số I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T Khoa: HSTC Mã BA: 170903407 Nữ 77 tuổi Ngày vào viện: 17/07/2017 Ngày viện: 17/08/2017 Chẩn đoán vào viện: XHN - THA Chẩn đoán viện: VPBV P aeruginosa sau mổ kẹt túi phình động mạch thơng trước - THA Thời gian nằm trị: 31 ngày II.CHUYÊN MÔN Bệnh sử: BN nữ 77 tuổi vào viện đau đầu nơn nhiều BN có tiền sử THA điều trị khơng thường xuyên Đợt bệnh nhân đột ngột xuất đau đầu buồn nôn -> vào viện Bạch Mai tình trạng tỉnh, đau đầu nhiều, chụp MSCT sọ não phát vỡ túi phình động mạch thơng trước mổ sau 10 ngày Sau mổ ngày thứ bệnh nhân sốt cao trở lại, khạc đờm, khó cai máy thở thở BN cấy đờm qua NKQ, xét nghiệm máu, chụp xquang ngực dùng kháng sinh meropenem 3g/ngày levofloxacin 1g/ngày Sau dung ngày BN sốt, cấy đờm trực khuẩn mủ xanh đa kháng BN sủ dụng meronem 3g/ngày colistin 8MIU/ngày Điều trị tuần, tình trạng đỡ, rút ống NKQ, chuyển viện Y học Cổ truyền Quân đội tập phục hồi chức Ngày đầu khoa Sau ngày Sau 12 ngày Trước viện Chỉ số Lúc nhập viện Sau ngày Trước viện BC BCĐNTT (%) 9,49 74,6% 10,9 92,2 4,38 56,7 Procalcitonin 0,09 0,98 0,11 PH 7,49 7.48 7,42 PO2 390 110 98 PCO2 32 36 35 HCO3- 24,4 26.2 24,3 PO2/FiO2 390 275 300 Lactac 2,7 2,3 0,9 Điếm SOFA: Điểm APACHE II: 18 ... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm phổi bệnh viện Pseudomonas aeruginosa Bệnh viện Bạch Mai nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện. .. aeruginosa Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét đặc điểm đề kháng kháng sinh P aeruginosa đánh giá kết điều trị viêm phổi bệnh viện P aeruginosa Bệnh viện Bạch Mai 12 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Viêm phổi. .. Viêm phổi bệnh viện - Viêm phổi liên quan tới máy thở Trong viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế yếu tố nguy viêm phổi bệnh viện 1.1 Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện (VPBV) viêm phổi xuất