1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên toàn giới, ung thư cổ tử cung loại ung thư phổ biến thứ tư nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu nữ giới Theo thống kê GLOBOCAN 2012 có 528.000 ca mắc 266.000 ca tử vong UTCTC Bệnh có xu hướng gia tăng nước phát triển Tại Việt Nam, năm có khoảng 5.100 ca mắc 2.400 phụ nữ tử vong bệnh [1] Di hạch yếu tố tiên lượng xấu UTCTC yếu tố tiên lượng độc lập [2], [3] Di hạch thể xu hướng lan tràn bệnh Sống thêm toàn năm bệnh nhân giai đoạn FIGO IB điều trị phẫu thuật triệt có khơng có điều trị bổ trợ 85% - 95% bệnh nhân khơng di hạch, giảm 45% - 55% bệnh nhân có di hạch [4], [5] Trong UTCTC, di hạch thường theo chặng Ban đầu hạch xung quanh cổ tử cung parametre, hạch chậu đến hạch chủ bụng Ít có di hạch chậu mà khơng có di hạch chậu (3 mm ≤ mm rộng ≤ 7,0 mm Tổn thương nhìn thấy lâm sàng khu trú cổ tử cung IB1 IB2 II tổn thương tiền lâm sàng lớn giai đoạn IA * Tổn thương có đường kính lớn ≤ cm Tổn thương có đường kính lớn > cm Xâm lấn tử cung chưa tới thành chậu chưa tới IIA IIA1 IIA2 IIB III 1/3 âm đạo Xâm lấn âm đạo, chưa xâm lấn paramètre Tổn thương có đường kính lớn ≤ cm Tổn thương có đường kính lớn > cm Xâm lấn paramètre Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 âm đạo, và/hoặc IIIA IIIB gây thận ứ nước hay thận chức ** Xâm lấn 1/3 âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước chức 10 T4 IVA Hạch vùng (N) Xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng Gồm hạch paramètre, hạch hố bịt, hạch chậu ngoài, chậu chung, chậu trong, hạch trước xương Nx N0 N1 Di xa (M) M0 M1 IVB Không đánh giá hạch vùng Không di hạch vùng Di hạch vùng Khơng có di xa Di xa (gồm di phúc mạc, di hạch thượng đòn, hạch trung thất hay hạch cạnh động mạch chủ, di phổi, gan, xương,…) C1 SCC-Ag C2 CA 12.5 C3 CĐHA C4 Thể giải phẫu bệnh Khơng có hạch chủ bụng Có hạch chủ bụng Ung thư biêu mô vày Ung thư biểu mô tuyến Khác………………… Số lượng hạch chậu vét Số lượng hạch chậu di Hạch C5 Di hạch chậu sau chậu mổ Không di Di Hạch chậu trái phải Vị trí di hạch chậu khơng tính hạch chậu chung Hạch chậu bện khơng tính hạch chậu chung Hạch chậu chung C6 Hạch chủ Số lượng hạch bụng sau chủ bụng vét mổ Số lượng hạch chủ bụng di Kích thước hạch chủ bụng Di hạch chủ bụng Vị trí di Không di Di Dưới ĐMMTTD hạch chủ bụng C7 Xâm lấn parametre C8 Xâm lấn vành âm đạo C9 Xâm lấn thân tử cung C10 Giai đoạn FIGO Trên ĐMMTTD Trên ĐMMTTD Khơng Có Khơng Có Khơng Có IB1 IB2 IIA1 IIA2 D BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT STT D1 D2 D3 Biến số Thời gian vét hạch Giá trị Ghi chủ bụng (phút) Thời gian rút dẫn lưu (ngày) Thời gian hậu phẫu (ngày) Ngày viện phép – ngày phẫu thuật Trên mức ĐMMTTD D4 Mức độ vét hạch Dưới mức ĐMMTTD Cả ĐMMTTD Không biến chứng Chảy máu tổn thương D2 Biến chứng mổ mạch máu lớn Tổn thương quan xung quanh Tử vong Không biến chứng Chảy máu phải mổ lại Phù bạch huyết chi Nang bạch huyết sau mổ Biến chứng sau mổ Rò bạch huyết Rò niệu quản Huyết khối tĩnh mạch sâu Tắc ruột Nhiễm trùng vết mổ Khác PHỤ LỤC Ảnh 1: Sau vét hạch chủ bụng BN: Nguyễn Thị B, SHS: 17303263 Ảnh 2: Nang bạch huyết sau mổ BN: Võ Thị Thu H, SHS: 16104386 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI Lấ TH HNG ĐáNH GIá KếT QUả GầN CủA PHẫU THUậT VéT HạCH CHủ BụNG TRONG UNG THƯ Cổ Tử CUNG TạI BệNH VIệN K Chuyên ngành : Ung thư Mã số : NT 62722301 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Văn Tuyên HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Hồn thành khóa luận này, tơi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Tuyên, nguyên chủ nhiệm khoa Ngoại Phụ khoa Bệnh viện K, người thầy nghiêm khắc, tận tình hướng dẫn tơi q trình học tập khoa thực đề tài nghiên cứu Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới thầy cô Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, anh chị em bác sỹ nội trú ln quan tâm, khuyến khích tơi chia sẻ kiến thức để tơi có động lực q trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn anh chị bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại phụ khoa, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viên K tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K tạo điều kiện cho tơi học tập nghiên cứu hồn thiện luận văn Và vơ biết ơn gia đình ln chỗ dựa vững cho sống Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2017 Tác giả Lê Thị Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Thị Hằng, bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Văn Tun Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2017 Lê Thị Hằng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh Cis CI Cs : : : Ung thư biểu mổ chỗ (Carcinoma in situ) Khoảng tin cậy (Confidence interval) Cộng CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography) CTC ĐMMTTD FIGO : : : Cổ tử cung Động mạch mạc treo tràng Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (International : : Federation of Gynecology and Obstetrics) Virus gây u nhú người (Human papilloma virus) Xâm lấn mạch bạch huyết (Lymphovascular space : : : : invasion) Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ nhất, lớn Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ (National : : Comprehensive Cancer Network) Tỷ suất chênh (Odd ratio) Kháng nguyên ung thư biểu mô vảy (Squamous Cell : : : : Carcinoma Angtigen) Ung thư biểu mô Ung thư cổ tử cung So với (Versus) Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) HPV LVSI Mean ± Sd Min, Max MRI NCCN OR SCC – Ag UTBM UTCTC Vs WHO MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình mắc ung thư cổ tử cung giới Việt Nam .3 1.2 Yếu tố nguy mắc ung thư cổ tử cung 1.3 Giải phẫu 1.3.1 Hình thể ngồi liên quan tử cung 1.3.2 Phương tiện giữ tử cung chỗ 1.3.3 Mạch máu 1.3.4 Thần kinh 1.3.5 Bạch huyết 1.4 Sàng lọc ung thư cổ tử cung 1.5 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 1.5.1 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung chỗ vi xâm lấn: .7 1.5.2 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm nhập dựa vào: 1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung 1.5.4 Phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung 11 1.6 Điều trị 11 1.6.1 Giai đoạn chỗ (in situ): 11 1.6.2 Giai đoạn IA1 (no LVSI – khơng có xâm lấn bạch mạch) 11 1.6.3 Giai đoạn IA1 (LVSI – có xâm lấn bạch mạch) giai đoạn IA2: .12 1.6.4 Giai đoạn IB-IIA: 12 1.6.5 Giai đoạn IIB - III 14 1.6.6 Giai đoạn IV 14 1.7 Vét hạch chủ bụng ung thư cổ tử cung .14 1.7.1 Tình trạng di hạch chủ bụng 14 1.7.2 Chẩn đoán di hạch chủ bụng 15 1.7.3 Phẫu thuật vét hạch chủ bụng 16 1.7.4 Một số nghiên cứu liên quan 19 CHƯƠNG 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuận tiện với 51 bệnh nhân 21 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 22 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 23 2.2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 25 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 25 26 CHƯƠNG 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .27 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 27 3.1.2 Triệu chứng năng, phương pháp điều trị 28 3.1.3 Phân bố theo giải phẫu bệnh 29 3.1.4 Tình trạng di hạch chậu 30 3.1.5 Kích thước u 30 3.1.6 Tình trạng xâm lấn paramet, vành âm đạo, thân tử cung .31 3.1.7 Chất điểm u SCC-Ag 32 3.1.8 Chẩn đốn hình ảnh 32 3.1.9 Giai đoạn bệnh theo phân loại FIGO 33 3.2 Tình trạng di hạch chủ bụng yếu tố liên quan 33 3.2.1 Tình trạng di hạch chủ bụng 33 3.2.2 Kích thước hạch chủ bụng 35 3.2.3 Mối liên quan di hạch chủ bụng di hạch chậu sau mổ 37 3.2.4 Mối liên quan di hạch chủ bụng kích thước u 40 3.2.5 Mối liên quan di hạch chủ bụng xâm lấn parametre, thân tử cung 41 3.2.6 Mối liên quan di hạch chủ bụng thể giải phẫu bệnh 42 3.2.7 Mối liên quan di hạch chủ bụng sau mổ CĐHA 42 3.2.8 Mối liên quan di hạch chủ bụng SCC-Ag .43 3.2.9 Mối liên quan di hạch chủ bụng giai đoạn 44 3.2.10 Mối liên quan di hạch chủ bụng tuổi 44 3.3 Một số đặc điểm biến chứng phẫu thuật vét hạch chủ bụng 45 3.3.1 Một số đặc điểm phẫu thuật vét hạch chủ bụng 45 3.3.2 Biến chứng mổ 46 3.3.3 Biến chứng sau mổ 47 CHƯƠNG 48 BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 48 4.1.1 Tuổi 48 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng, thời gian từ có triệu chứng đến phát bệnh .48 4.1.3 Thể giải phẫu bệnh 49 4.1.4 Kích thước u, đặc điểm xâm lấn 49 4.1.5 Đặc điểm di hạch chậu 51 4.1.6 Đặc điểm chất điểm u 52 4.1.7 Giai đoạn bệnh 52 4.2 Tình trạng di hạch chủ bụng số yếu tố liên quan 52 4.2.1 Tình trạng di hạch chủ bụng 52 4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến di hạch chủ bụng 54 4.3 Biến chứng phẫu thuật vét hạch chủ bụng 61 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 DỰA VÀO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHÚNG TƠI CĨ KIẾN NGHỊ: TIẾN HÀNH SINH THIẾT HOẶC VÉT HẠCH CHỦ BỤNG CHẨN ĐỐN TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN UTCTC CĨ DI CĂN HẠCH CHẬU CHUNG HOẶC DI CĂN HẠCH CHẬU SỐ LƯỢNG NHIỀU 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 17 18 DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1: PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG THEO FIGO VÀ TNM [25], [26] .9 BẢNG 3.1: TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÃ ĐIỀU TRỊ 28 BẢNG 3.2: SỐ LƯỢNG HẠCH CHẬU 30 BẢNG 3.3: TỶ LỆ, VỊ TRÍ DI CĂN HẠCH CHẬU 30 BẢNG 3.4: KÍCH THƯỚC U .30 BẢNG 3.5: XÂM LẤN PARAMET, VÀNH ÂM ĐẠO, THÂN TỬ CUNG 31 BẢNG 3.6: SCC-AG .32 BẢNG 3.7: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .32 BẢNG 3.8: PHÂN BỐ THEO GIAI ĐOẠN BỆNH .33 BẢNG 3.9: SỐ LƯỢNG HẠCH CHỦ BỤNG .33 NHẬN XÉT: TRONG NGHIÊN CỨU CÓ 17 BỆNH NHÂN DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG SAU MỔ CHIẾM TỶ LỆ 33,3% 34 BẢNG 3.10: TỈ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG TẠI CÁC VỊ TRÍ 34 BẢNG 3.11: KÍCH THƯỚC HẠCH CHỦ BỤNG .35 BẢNG 3.12: TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG THEO KÍCH THƯỚC HẠCH .36 BẢNG 3.13: MỐI LIÊN QUAN GIỮA DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG VÀ VỊ TRÍ 37 DI CĂN HẠCH CHẬU 37 NHẬN XÉT: 37 NHÓM BỆNH NHÂN CÓ DI CĂN HẠCH CHẬU, HẠCH CHẬU BÊN, HẠCH CHẬU CHUNG CÓ TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG CAO HƠN NHĨM KHƠNG DI CĂN SỰ KHÁC BIỆT CÓ Ý NGHĨA THỐNG KÊ VỚI P < 0,05 37 BẢNG 3.14: NGUY CƠ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG THEO VỊ TRÍ DI CĂN HẠCH CHẬU 38 BẢNG 3.15: MỐI LIÊN QUAN GIỮA DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG VÀ SỐ LƯỢNG HẠCH CHẬU DI CĂN 39 BẢNG 3.16: TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG THEO KÍCH THƯỚC U 40 BẢNG 3.17: MỐI LIÊN QUAN GIỮA DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG VÀ XÂM LẤN PARAMETRE, THÂN TỬ CUNG 41 BẢNG 3.18: TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG THEO THỂ GIẢI PHẪU BỆNH 42 BẢNG 3.19: MỐI LIÊN QUAN GIỮA DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG SAU MỔ VÀ CĐHA .42 BẢNG 3.20: TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG THEO SCC-AG 43 BẢNG 3.21: TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG THEO GIAI ĐOẠN 44 BẢNG 3.22: TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG THEO TUỔI .44 BẢNG 3.23: THỜI GIAN RÚT DẪN LƯU, THỜI GIAN NẰM VIỆN 45 BẢNG 3.24: MỨC ĐỘ VÉT HẠCH 46 BẢNG 3.25 BIẾN CHỨNG TRONG MỔ 46 BẢNG 3.26 BIẾN CHỨNG SAU MỔ 47 BẢNG 4.1: TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHẬU THEO CÁC NGHIÊN CỨU 51 BẢNG 4.2 TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG 53 BẢNG 4.3 ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CT, MRI, PET – CT VỚI DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG TRONG MỘT SỐ NGHIÊN CỨU 54 BẢNG 4.4: MỐI LIÊN QUAN GIỮA DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA HAN [31] .60 BẢNG 4.5: BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT VÉT HẠCH CHẬU, HẠCH CHỦ BỤNG TRONG MỘT SỐ NGHIÊN CỨU .65 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư CTC 100.000 dân vùng giới 2012 (Nguồn http://globocan.iarc.fr/) [1] Hình 1.2 Hạch chậu hạch chủ bụng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 19 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ BỆNH THEO TUỔI 27 BIỂU ĐỒ 3.2: THỂ GIẢI PHẪU BỆNH 29 BIỂU ĐỒ 3.3: TỶ LỆ DI CĂN HẠCH CHỦ BỤNG SAU MỔ 34 BIỂU ĐỒ 3.4: THỜI GIAN PHẪU THUẬT 45 ... k t gần phẫu thuật vét hạch chủ bụng ung thư cổ tử cung Bệnh viện K với hai mục tiêu: Đánh giá tình trạng hạch chủ bụng sau phẫu thuật số trường hợp UTCTC yếu tố liên quan Đánh giá biến chứng gần. .. mổ thực khó khăn Phẫu thuật vét hạch chậu khuyến cáo Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (NCCN) điều trị ung thư cổ tử cung [12] Tuy nhiên, phẫu thuật vét hạch chủ bụng tùy chọn Đây phẫu thuật khó đặc... trạng hạch chủ bụng cắt tử cung triệt trước điều trị xạ trị thông qua phẫu thuật (lấy mẫu vét hạch chủ bụng) việc làm thư ng quy UTCTC 16 1.7.3 Phẫu thuật vét hạch chủ bụng • Vai trò phẫu thuật vét