1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nhồi máu não cấp thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch Tổ chức Quản lý Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận biện pháp điều trị đầu tiên, an toàn nhằm bảo tồn tái tưới máu não cách ly giải cục máu đông Các nghiên cứu NINDS nghiên cứu ECASS III cho thấy bệnh nhân nhồi máu não cấp 4,5 đầu hưởng lợi từ việc điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch Kết cục bệnh nhân đột quỵ NMN cấp điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng nhiều yếu tố trước sau điều trị thuốc: tuổi, đường máu lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện, tăng huyết áp, vị trí tắc mạch não, hình ảnh tổn thương não phim chụp cắt lớp vi tính, thời gian từ bị đột quỵ đến điều trị thuốc tiêu huyết khối, tái thông mạch biến chứng xuất huyết não sau điều trị thuốc Việc sớm dự đoán kết cục bệnh dựa thông số bệnh nhân trước điều trị hữu ích, đặc biệt bệnh nhân hưởng lợi nhiều từ điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, điều hỗ trợ bác sĩ định lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhằm mang lại lợi ích tốt cho bệnh nhân, đồng thời giúp giải thích cho bệnh nhân người nhà khả hồi phục bệnh nhân Đã có nhiều nghiên cứu nhằm dự đốn kết cục bệnh nhân sau điều trị thuốc tiêu huyết khối, Strbian D cộng dựa thơng số có trước điều trị thuốc tiêu huyết khối từ nguồn bệnh nhân ĐQNMNC điều trị tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch bệnh viện Helsinki Phần Lan để dự đoán kết cục bệnh nhân, thông số xây dựng thành thang điểm DRAGON [3] thang điểm chứng minh có giá trị việc dự đoán kết hồi phục chức tốt không tốt bệnh nhân sau tháng qua nhiều nghiên cứu , , , Tại Việt Nam ứng dụng điều trị ĐQNMNC alteplase đường tĩnh mạch tiến hành Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008, Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai từ 2009, đến có nhiều bệnh viện triển khai điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp alteplase đường tĩnh mạch, chưa có nghiên cứu dự đốn kết cục bệnh nhân sau ba tháng dựa thơng số có từ bệnh nhân trước điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Giá trị thang điểm DRAGON dự đoán kết điều trị nhồi máu não cấp thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá giá trị thang điểm DRAGON dự đoán kết hồi phục chức bệnh nhânnhồi máu não cấp điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0.6 mg/kg Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu não tế bào não bị chết thiếu máu xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, chứng khác tổn thương não cục thuộc vùng cấp máu động mạch xác định - Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục dựa triệu chứng tồn >24h tử vong, loại trừ nguyên nhân khác 1.1.2 Nguyên nhân nhồi máu não Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) , nhồi máu não chia làm nhóm: - Nhồi máu não tổnthương xơ vữa mạch lớn - Nhồi máu não bệnh tim gây huyết khối - Nhồi máu não tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết) - Nhồi máu não nguyên nhân gặp - Nhồi máu não nguyên nhân chưa xác định 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP , , , Khi xảy đột quỵ, bệnh nhân có dấu hiệu khởi phát bệnh sau đạt tới triệu chứng tối đa giảm có hồi phục ổ nhồi máu phù nề não giảm bớt Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng 1.2.1 Tổn thương động mạch não giữa: Tổn thương nhánh nông trước: Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu tay- mặt, rối loạn cảm giác khác bên ưu tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn vận động Broca Tổn thương nhánh nông sau: Bán cầu ưu (bán cầu trái với người thuận tay phải) thấy:Bán manh góc, thất ngôn Wernicke, thực dụng ý vận Hội chứng Gerstman bao gồm: nhận biết ngón tay, khả tính tốn, phân biệt phải trái, khả viết Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, nhận biết sơ đồ thể, nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, lú lẫn Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1): Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngơn vỏ Tổn thương hoan toan đông mạch nao giưa: Triệu chứng nặng nề nhánh nông sâu kết hợp: liệt nửa người cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế) 1.2.2 Tổn thương động mạch não trước: Mất lực cảm giác đối bên chân mức độ tay, thường kèm theo tiểu không tự chủ 1.2.3 Tổn thương động mạch não sau: Khiếm khuyết thị trường đối bên, lú lẫn thất ngơn bán cầu ưu Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn nửa thân, cảm giác nhận biết thị giác màu sắc 1.2.4 Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền: Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não thân não: bên tổn thương gồm triệu chứng tiểu não dây thần kinh sọ, bên đối diện có rối loạn cảm giác vận động 1.3 TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP 1.3.1.Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não 1.3.1.1.Chụp CLVT sọ não không cản quang Chụp CLVT sọ não kỹ thuật hình ảnh cận lâm sàng quan trọng chẩn đoán đột quỵ, cho phép chẩn đoán xác định chảy máu sọ chảy máu nhện Trong điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não xem bắt buộc để loại trừ chảy máu não Ngoài việc loại trừ chảy máu não, chụp CLVT sọ não khơng cản quang phát dấu hiệu sớm thiếu máu não cục cấp tính: Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Các dấu hiệu có ý nghĩa chỉ điểm có tắc động mạch khơng có nghĩa thiếu máu vùng cấp máu động mạch Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải thường gặp tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hình chấm gặp huyết khối gây tắc đoạn M2 M3 động mạch não Hình 1.1: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng hình chấm (B) Các biểu sớm giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân bèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), phân biệt chất xám chất trắng, xóa rãnh cuộn não Nhược điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang khơng cho biết xác vùng thiếu máu, khơng đo thể tích vùng thiếu máu, đặc biệt giai đoạn sớm, khó có khả phát trường hợp thiếu máu não cục cấp tính có kích thước nhỏ, vùng hố sau Đồng thời Chụp CLVT sọ não khơng cản quang thực nhanh chóng, nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não BN dùng thuốc tiêu huyết khối nhằm xác định tình trạng xuất huyết não chuyển dạng sau dung thuốc tiêu sợi huyết Nghiên cứu ECASS I , phân mức độ chảy máu nội sọ ổ nhồi máu não sau: HI (hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa ổ nhồi máu, HI 2: chảy máu dạng chấm ổ nhồi máu, khơng có hiệu ứng chốn chỗ, PH 1: (parenchymal hematoma): cục máu đông 30% ổ nhồi máu, số có gây hiệu ứng chốn chỗ nhẹ, PH 2: cục máu đông 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng chốn chỗ đáng kể Hình 1.2: Hình ảnh CT sọ với Nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy máu nhu mô não [15] 1.3.1.2 Chụp cắt lớp vi tính có cản quang [15], [16] Nhằm khảo sát toàn hệ thống mạch máu não đánh giá tình trạng tưới máu não Bằng cách tiêm liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não thực lớp cắt mạch máu từ cung động mạch vòng tuần hồn Willis, sau hình ảnh tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao Chụp CLVT tưới máu não não kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức mơ tả tình trạng tưới máu não cách tiêm chất cản quang thiết lập biểu đồ thông số thu thập Kỹ thuật giúp cung cấp thêm thơng tin vùng “tranh tối tranh sáng” kích thước vùng thiếu máu trung tâm 1.3.2.Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não Chụp CHT kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh có độ nhạy cao, khơng độc hại, tạo ảnh bình diện dọc ngang, cho hình ảnh rõ nét vùng hố sau, đáy não Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đốn hẳn so với chụp CLVT sọ não đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, có độ nhạy cao nhiều lần , cho phép đo thể tích vùng thiếu máu cách dễ dàng xác so với chụp CLVT, phát dễ dàng tổn thương có chảy máu hay không, phát vùng giảm tưới máu dựa vào không tương xứng xung tưới máu xung khuếch tán, còn cho phép phát vị trí mạch máu bị tắc 1.3.2.1 Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán Các xung CHT có độ nhạy thấp chụp khuếch tán giai đoạn cấp đột quỵ não, chụp khuếch tán thành phần khơng thể thiếu trong chẩn đốn đột quỵ não kỹ thuật CHT Chụp CHT khuếch tán có khả phát tổn thương cấp chỉ vòng phút sau xảy tình trạng thiếu máu não cục bộ, sử dụng xung CHT truyền thống cần vài để ghi nhận thay đổi 1.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ mạch máu não Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) kỹ thuật không xâm lấn, thực nhanh chóng khơng cần thuốc đối quang từ Đây kỹ thuật ưu tiên sử dụng phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu đánh giá đột quỵ não cấp Kỹ thuật phương pháp đáng tin cậy để phát tắc nghẽn động mạch cảnh động mạch não giữa, não trước, cũng động mạch thân Ngoài kỹ thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốc đối quang từ cho hình ảnh xác có độ tin cậy cao Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ phát vùng hẹp tắc, cũng xác định tuần hồn bàng hệ Chụp CHT cũng hữu ích việc xác định nguyên đột quỵ não đánh giá độ nặng hẹp tắc động mạch , 1.4.ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Hiệu phương pháp điều trị nội khoa thông thường bệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng tỷ lệ tử vong còn cao, đòi hỏi phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch biện pháp điều trị đặc hiệu để bảo tồn việc tái tưới máu não cách ly giải cục máu đơng Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp Khoa Cấp cứu Bệnh viện đáp ứng đủ điều kiện trình độ chuyên mơn (có thầy thuốc chun khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đốn hình ảnh đào tạo đánh giá điều trị thuốc tiêu huyết khối), trang bị đầy đủ phương tiện máy móc phục vụ cho chẩn đoán theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp Thuốc tiêu huyết khối Alteplase nhiều nghiên cứu giới chứng minh có hiệu an toàn sử dụng Tổ chức Quản lý Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho bệnh nhân thiếu máu não cục cấp từ năm 1996 Hiện nay, nhiều quốc gia giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác Các nước Châu Âu Châu Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng xem “liều chuẩn”; trái lại quốc gia Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J- ACT (Japan Alteplase Clinical) bao gồm 103 bệnh nhân chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính vòng đầu điều trị Alteplase đường tĩnh mạch với liều 0,6 mg/kg Kết cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1), tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng 5,8% Từ sau nghiên cứu Bộ Y tế Nhật Bản chấp thuận sử dụng 10 Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính vòng đầu Thử nghiệm J-ACT I , với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính vòng đầu tắc động mạch não diều trị Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch 69% kết hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng 46,6% Đặc biệt khơng có bệnh nhân có biến chứng chảy máu sọ có triệu chứng Tại Việt Nam, đặc biệt Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai áp dụng thường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009 Theo nghiên cứu Mai Duy Tôn, nghiên cứu 66 BN đột quỵ não cấp vòng đầu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu cao an toàn 72,73% BN có điểm NIHSS cải thiện giảm điểm sau 24 Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ± 6,12 sau 24 điều trị (p 0.05 38 3.2.2 Hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng 39 39 Nhận xét: 39 Tỷ lệ bênh nhân có kết cục tốt chức sau tháng (mRS 0-2) 60.4% bệnh nhân có điểm mRS = chiếm 23.5%, bệnh nhân có điểm mRS = chiếm 21.4%, bệnh nhân có điểm m RS = chiếm 14.4% 39 Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu sau tháng (mRS 5-6) 14.8%, có 15 bệnh nhân vòng tháng sau điều trị thuốc tiêu huyết khối 39 Có 15 bệnh nhân tử vong vòng ba tháng, có bệnh nhân tử vong viện: bệnh nhân tình trạng nhiễm trùng nặng, bệnh nhân rối loạn nhịp tim .40 Có bệnh nhân bị chảy máu nội sọ sau điều trị thuốc tiêu huyết khối chiếm 4.27% tổng số bệnh nhân 40 3.3.2.1 Kết cục bệnh nhân sau tháng tương ứng với các mức điểm DRAGON 40 3.2.2.3 So sánh diện tích dưới đường cong tháng điểm DRAGON với diện tích dưới đường cong các yếu tố đơn biến dự đoán kết cục bệnh nhân .45 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC PHỤC HỒI LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN .45 3.3.1 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục sau tháng (mRS3= 0-2) 45 3.3.1.1 Ảnh hưởng tuổi đến kết cục tốt sau tháng 45 3.3.1.2 Ảnh hưởng thời gian từ khởi phát đột quỵ đến điều trị thuốc tiêu huyết khối 46 3.3.1.3 Ảnh hưởng đường máu tĩnh mạch lúc nhập viện đến kết cục tốt sau tháng 46 3.3.1.4 Ảnh hưởng điểm NIHSS lúc nhập viện đến kết cục tốt sau tháng 47 3.3.1.5 Ảnh hưởng dấu hiệu tổn thương phin CT sọ não đến kết cục tốt sau tháng 47 3.3.1.6 Mơ hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đến kêt cục tốt sau tháng .47 3.3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu sau tháng 49 3.3.2.1 Ảnh hưởng tuổi 49 3.3.2.2 Ảnh hưởng thời gian từ khởi phát đột quỵ đến điều trị thuốc 49 3.3.2.3 Ảnh hưởng đường máu tĩnh mạch đến kết cục không tốt sau tháng 49 3.3.2.4 Ảnh hưởng NIHSS lúc nập viện đến kết cục không tốt sau tháng 50 3.3.2.5 Ảnh hưởng dấu hiệu tổn thương CT đến kết cục không tốt sau tháng .50 4.1 ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 53 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 53 4.1.1.1.Tuổi giới 53 4.1.1.2.Tiền sử bệnh tật các yếu tố nguy .54 Tiền sử bệnh tật bệnh nhân quan trọng, liên quan đến định dùng thuốc tiêu huyết khối va la yếu tố tiên lượng kết cục bệnh nhân 54 Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 57.5% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, kết tương tự nghiên cứu Strbian [3], phù hợp với kết các nghiên cứu khác tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp dao động từ 36.4% nghiên cứu Mai Duy Tôn [20] đến 64.9% nghiên cứu Eva [64] 54 Tiền sử đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 15.1% tương tự kết Strbian [3], rối loạn lipid máu , rung nhĩ, tiền sử đột quỵ gặp với tỷ lệ tương ứng 29.2%, 15.1%, 4.3% tỷ lệ khác với kết Zhang [6] tương ứng la 39.1%, 27.7% 12.7% Rung nhĩ la nguyên nhân thường gặp bệnh nhân nhồi máu nao điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch Trong nghiên cứu Kimura tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ chiếm 59.8%, nghiên cứu Eva [64] la 53.2% Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân rung nhĩ có kết cục tốt chiếm tỷ lệ cao 57.1% kết tương tự nghiên cứu Sharma [65] cho thấy bệnh nhân rung nhĩ thường có kết cục tốt thời điểm sau tháng 54 4.1.1.3.Thời gian khỏi phát- điều trị thuốc tiêu huyết khối 55 Thời gian la yếu tố quan trọng để định việc điều trị thuốc tiêu huyết khối, thời gian lý tưởng để điều trị la vòng 180,6 phút.Sau nghiên cứu Hacke [2] định điều trị thuốc tiêu huyết khối đa mở rộng lên 4,5 Trong nghiên cứu chúng tối định dùng thuốc tiêu huyết khối thực vòng 4,5 từ khỏi phát đột quỵ Kết cho thấy thời gian điều trị trung bình la 180,6 ± 49.5 phút, tương tự nghiên cứu Zhang [6] la 179 phút, cao so với nghiên cứu Strabian la 118 phút [3] va Eva [64] la 141 phút Thời gian khởi phát đột quỵđiều trị thuốc tiêu huyết khối nghiên cứu cao la thời gian khởi phát – nhập viện muộn, nguyên nhân la người dân chưa hiểu biết nhiều đột quỵ thường nhập viện muộn 55 4.1.1.4.Các dấu hiệu sinh tồn nhập viện 55 Huyết áp la dấu hiệu sinh tồn quan trọng để cân nhắc dùng thuốc tiêu huyết khối, huyết áp tâm thu phải kiểm soát < 185, huyết áp tâm thu < 110 trước dùng thuốc để giảm nguy chảy máu nội sọ Trong nghiên cứu chúng tơi huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện la 151.9 ± 23.9 mmHg, số huyết áp tâm trương trung bình lúc nhập viện la83.6 ± 12.1 mmHg Nhưng bệnh nhân có huyết áp tâm trương ≥ 185 hoặc/va huyết áp tâm thu ≥ 110 mmHg kiểm soát mục tiêu điều trị trước va quá trình điều trị 55 Kết nghiên cứu tương tự với kết Hacke [2] va Anderson [67] có trị số huyết huyết tâm thu áp trung bình 150 ± 20 mmHg, trị số huyết áp tâm trương trung bình 85 ± 13 mmHg Tuy nhiên kết cao so với nghiên cứu Nguyên T.H [68] có trị số huyết áp tâm thu trung bình 139 ± 23 mmHg, trị số huyết áp tâm trương trung bình la 83 ± 12 mmHg 56 Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp la yếu tố độc lập liên quan đến kết điều trị, tăng huyết áp lam tăng nguy chảy máu nội sọ sau dùng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch [69], [70] 56 4.1.1.5 Điểm NIHSS trung bình nhập viện 56 Điểm NIHSS đánh giá mức độ lâm sang đột quỵ, la yếu tố độc lập liên quan đến kết cục bệnh nhân Trong nghiên cứu điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện la 11.7 ± 5.1, NIHSS trung bình nhóm kết cục xấu la 16.7 ± 6.7 cao NIHSS trung bình nhóm kết cục tốt có NIHSS trung bình 9.6 ± 3.7 với p 6.5% thường gặp bệnh nhân chưa chẩn đoán đai tháo đường trước đó, nguyên nhân la bệnh nhân chưa chẩn đoán đái tháo đường nên khơng kiểm soát đường máu trước đó, điều phản ánh tình trạng nhiều bệnh nhân bị đái tháo đường cộng đồng chưa chẩn đoán va điều trị 57 Trong các nghiên cứu khác cho thấy tình trạng tăng đường máu lúc nhập viện la yếu tố độc lập liên quan đến kết cục hồi phục chức bệnh nhân Theo Kimura va công [68] tăng đường máu lúc nhập viện bệnh nhân nhồi máu nao cấp điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch thường liên quan đến tiến triển thể tích ở nhồi máu nao va thường có kết cục khơng tốt sau Theo Poppey [36] tăng đường máu lúc nhập viện > mmol/l lam tăng nguy chảy máu nội sọ giảm tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tốt sau 90 điều trị thuốc tiêu huyết khối 58 4.1.2.2 Đặc điểm hình ảnh học .58 Trong nghiên cứu chúng tối có 65 bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu nao sớm phim CLVT chiếm 34.7% , 50 bệnh nhân có dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch nao chiếm 26.7% tổng số bệnh nhân Kết tương tự với kết Strbian [3] có 32.3% bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu nao sớm, 26.6% bệnh nhân có dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch nao Kết cao so với kết Zhang [6] va Eva [64] 58 Trong dấu hiệu xóa ranh vỏ nao gặp 5.3%, dấu hiệu giảm đậm độ vỏ gặp 18.7 %, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo va xóa vùng chất xám chất trắng gặp 16%, kết chúng tối khác với kết Mai Duy Tôn [20] dấu hiệu xóa ranh vỏ nao gặp 13.9%, dấu hiệu giảm đậm vỏ gặp 8.33%, dấuhiệu xóa dải băng thùy đảo va dấu hiệu xáo vùng chất xám va chất trắng gặp 5.56%, khác biệt la thời gian khởi phát đột quỵ- nhập viện dai hơn, trung bình la 120 ± 43.5 phút, Mai Duy Tơn trung bình la 82.11 ± 32.3 phút 58 Đây la dấu hiệu nhồi máu nao sớm, nghiên cứu chúng tối các dấu hiệu thấy nhũng bệnh nhân có tắc mạch lớn: động mạch nao giưa động mạch cảnh Khi có các dấu hiệu tăng nguy chảy máu chuyển dạng, giảm khả có kết cục tốt sau dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, nhiên la chống định việc dung thuốc tiêu huyết khối, bệnh nhân có các dấu hiệu hưởng lợi điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase [42] 59 4.1.2.3.Kết siêu âm tim 59 Trong nghiên cứu cứu chúng tơi có 26.2% bệnh nhân có bệnh lý van tim va kết hợp với suy tim, có 15.1% bệnh nhân có rung nhĩ điện tâm đồ, bệnh nhân có bệnh lý van tim có điện tâm đồ bình thường Nhưng bệnh nhân có bệnh lý van tim có nguy cao với huyết khối buồng tim, điều dẫn đến tình trạng tắc mạch nói chung va tắc mạch nao nói riêng huyết khối từ tim vao động mạch Việc siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng bất thường tim va van tim đặc biệt la phát huyết khối tim trái va tình trạng sùi van tim từ có các biện pháp dự phòng huyết khối buồng tim ngăn chặn tình trạng huyết khối từ tim trái vao động mạch Trong nghiên cứu chúng tơi khơng gặp bệnh nhân nao có huyết khối buồng tim tình trạng sùi van tim.Kết nghiên cứu thấp so với tỷ lệ bệnh lý van tim va suy tim nghiên cứu Mai Duy Tôn [20] la 31.8% cao so với tỷ lệ bệnh lý van tim va suy tim nghiên cứu Toyoda va cộng [74] la 8.7%, va cao nghiên cứu Nakagawara có tỷ lệ suy tim va bệnh lý van tim la 9.1% [63] Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý van tim va/hoặc suy tim nghiên cứu cao so với nghiên cứu các tác giả nước ngoai có lẽ la tỷ lệ bệnh nhân bị thấp tim nước ta cao .59 4.1.2.4.Kết siêu âm Doppler mạch cảnh sọ sau 24 60 Tất các bệnh nhân nghiên cứu siêu âm đánh giá hệ thông mạch cảnh sau điều trị thuốc tiêu huyết khối Có 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8.02% bị tắc mạch cảnh hoan toan, 11.7% bệnh nhân có mảng xơ vưa gây hẹp va 56.7 % bệnh nhân có mảng xơ vưa khơng gây hẹp, 23.53% bệnh nhân có hệ thống mạch cảnh bình thường, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý xơ vưa mạch cảnh chiếm tỷ lệ cao, la nguyên nhân gây nhồi máu nao theo phân loại TOAST [8] Trong nghiên cứu chúng tơi có 21 bệnh nhân có tắc động mạch cảnh điều trị thuốc tiêu huyết khối sau điều trị có 6/21 chiếm 28.5% bệnh nhân tắc động mạch cảnh la có tái thông mạch phần hoan toan kết tương tự nghiên cứu Mokin [72] va Mazighi [73] có tỷ lệ tái thơng la 30% Như bệnh nhân có tắc mạch cảnh điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch tỷ lệ tái thông mạch không cao, xu hướng la can thiệp lấy huyết khối nội mạch dụng cụ học [74], nhiên điều kiện nước ta khơng phải sở y tế nao can thiệp nội mạch ma kỹ thuật thực số bệnh viên lớn điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch la điều trị ưu tiên sở chưa có can thiệp nơi mạch .60 Siêu âm hệ thống mạch cảnh ngoai sọ giúp phát bất thường hệ thống mạch cảnh, đặc biệt xơ vưa mạch cảnh để từ có các biện pháp điều trị dự phòng tắc mạch cảnh mảng xơ vưa bong gây huyết khối mạch nao Tùy theo mức độ tổn thương mạch cảnh ma biện pháp điều trị la dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ổn định mảnh xơ vưa đặt stent mạch cảnh chủ động mảnh xơ vưa nhiều gây hẹp lòng mạch 60 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60 4.2.1 Thay đổi điểm NIHSS các thời điểm 61 Điểm NIHSS phản ánh mức độ nặng bệnh nhân đột quỵ, cải thiện điểm NIHSS 24 đầu sau điều tri thuốc tiêu huyết khối yếu tố dự đoán cải thiện chức thần kinh Nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện 11.7 ± 5.1, sau 24 điều trị thuốc tiêu huyết khối điểm NIHSS trung bình 7.1 ± 4.2, có cải thiện điểm NIHSS trung bình điểm sau điều trị Kết chúng tơi có 128 bệnh nhân chiếm 68.5% bệnh nhân có giảm điểm NIHSS ≥ điểm, 14 bệnh nhân có tăng điểm NIHSS ≥ điểm 24 sau điều trị Theo Muresan [75] bệnh nhân có giảm điểm NIHSS sau 24 sau điều trị thuốc tiêu huyết khối thường có kết cục lâm sàng sau tháng tốt nhiều so với bệnh nhân khơng có giảm điểm NIHSS 24 Kết chúng tơi thấy có 72.8% bệnh nhân có giảm điểm NIHSS ≥ điểm có kết cục tốt sau tháng, tất bệnh nhân có tăng điểm NIHSS ≥ điểm có kết cục không tốt sau tháng Như giảm điểm NIHSS 24 sau điều trị thuốc tiêu huyết khối yếu tố liên quan đến kết cục tốt bệnh nhân sau tháng 61 4.2.2.Kết cục bệnh nhân sau tháng 61 Tất các bệnh nhân đánh giá khả hồi phục chức sau tháng, kết nghiên cứu chúng tối thấy: 60.4% bệnh nhân có kết cục hồi phục tốt chức (mRS: 0-2), 24.3% bệnh nhân có kết cục hồi học chức mức độ trung bình va 15.5% có kết cục xấu chức Kết tương tự nghiên cứu Anderson [67]: có 62.7% bệnh nhân có kết cục tốt vê chức (MRS :0-2), 23.4% bệnh nhân có kết cục hồi phục chức mức độ trung bình, 13.9% bệnh nhân có kết cục xấu bệnh nhân có xuất huyết chuyển dạng chiếm 4.2%, bệnh nhân tử vong tháng chiếm 8%.Kết nghiên cứu tương tự với kết Chao va cộng [76]: tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tốt la 58.5%, tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu la 18.5%.Tỷ lệ xuất huyết chuyển dạng nghiên cứu phù hợp với kết các nghiên cứu trước có tỷ lệ chảy máu nội sọ dao động từ 1.52% đến 5.8% [20], [21].So với kết nghiên cứu Mai Duy Tôn [20] tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tốt chúng tơi thấp hơn, tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu cao hơn, kết Mai Duy Tơn có 65.15% bệnh nhân có kết cục tốt va 12% bệnh nhân có kết cục xấu, khác kếtcục giưa nghiên cứu va Mai Duy Tôn la sổ điều trị thuốc tiêu huyết khối khác nhau, la vòng 4.5 đầu, Mai Duy Tơn la đầu 61 4.2.3 Tương quan điểm DRAGON với kết cục bệnh nhân sau tháng .62 4.2.4 Diện tích dưới đường cong thang điểm DRAGON 63 4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN 64 4.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tốt 64 4.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu bệnh nhân 65 4.3.2.1 Ảnh hưởng tuổi 65 4.3.2.2 Ảnh hưởng thời gian khởi phát đột quỵ- điều trị thuốc tiêu huyết khối 65 4.3.2.3 Ảnh hưởng điểm NIHSS lúc nhập viện 66 4.3.2.3 Ảnh hưởng các dấu hiệu phim cắt lớp sọ não: 66 4.3.2.4 Ảnh hưởng tăng đường máu tĩnh mạch 67 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 11 HÀ NỘI – 2017 20 DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1: THANG ĐIỂM SEDAN 17 BẢNG 1.2: THANG ĐIỂM HAT .18 BẢNG 1.3: THANG ĐIỂM DRAGON 22 BẢNG 3.1: PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO TUỔI 29 BẢNG 3.2: THỜI GIAN KHỞI PHÁT NHẬP VIỆN VÀ KHỞI PHÁT DÙNG THUỐC 30 BẢNG 3.3 TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 BẢNG 3.4: CÁC DẤU HIỆU SINH TỒN CỦA BN KHI ĐẾN VIỆN 32 BẢNG 3.5: ĐIỂM NIHSS KHI NHẬP VIỆN 32 BẢNG 3.6: ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI TRƯỚC KHI BỊ ĐỘT QUỴ 33 BẢNG 3.7: CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM GLUCOSE VÀ HBA1C MÁU 34 BẢNG 3.8:CÁC DẤU HIỆU TRÊN PHIM CHỤP CT SỌ NÃO TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ 34 BẢNG 3.9: DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CT SỌ NÃO VÀ VỊ TRÍ TẮC MẠCH 35 BẢNG 3.10: ĐIỂM DRAGON TRƯỚC KHI DÙNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI .36 BẢNG 3.11: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở THỜI ĐIỂM 24 GIỜ SAU ĐIỀU TRỊ 36 BẢNG 3.12: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐM CẢNH SỐNG BÊN 37 BẢNG 3.13: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS Ở CÁC THỜI ĐIỂM 38 BẢNG 3.14: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS THEO KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN 38 BẢNG 3.15: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG SAU THÁNG 39 BẢNG 3.16: KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN SAU THÁNG TƯƠNG ỨNG VỚI CÁC ĐIỂM DRAGON .40 BẢNG 3.17: ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CHO KẾT QUẢ TỐT, KẾT QUẢ XẤU TƯƠNG ỨNG VỚI MỖI ĐIỂM DRAGON 43 BẢNG 3.18: GIÁ TRỊ DỰ ĐỐN DƯƠNG TÍNH VÀ ÂM TÍNH CHO KẾT CỤC TỐT VÀ XẤU 43 BẢNG 3.19: ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI ĐẾN KẾT CỤC TỐT SAU THÁNG 45 BẢNG 3.20: ẢNH HƯỞNGCỦA THỜI GIAN KHỞI PHÁT ĐỘT QUỴ ĐẾN KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC 46 BẢNG 3.21: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU TĨNH MẠCH ĐẾN KẾT CỤC TỐT SAU THÁNG 46 BẢNG 3.22: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỂM NIHSS LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN KẾT CỤC TỐT SAU THÁNG 47 BẢNG 3.23: ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN CT DẾN KẾT CỤC TỐT SAU THÁNG .47 BẢNG 3.24: MƠ HÌNH HỒI QUY DỰ ĐỐN YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT CỤC TỐT SAU THÁNG .47 BẢNG 3.25: ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI ĐẾN KẾT CỤC KHÔNG TỐT SAU THÁNG 49 BẢNG 3.26: ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI PHÁT ĐỘT QUỴ ĐẾN ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI 49 BẢNG 3.27: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU TĨNH MẠCH ĐẾN KẾT CỤC KHÔNG TỐT SAU THÁNG 49 BẢNG 3.28: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỂM NIHSS LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN KẾT CỤC XẤU SAU THÁNG 50 BẢNG 3.29: ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CT SỌ NÃO ĐẾN KẾT CỤC KHÔNG TỐT SAU THÁNG 50 BẢNG 3.30: MƠ HÌN0H HỒI QUY CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT CỤC XẤU CỦA BỆNH NHÂN SAU THÁNG .52 CHƯƠNG 52 BÀN LUẬN 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1: BIỂU ĐỒ PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO NHÓM TUỔI .29 BIỂU ĐỒ 3.2: BIỂU ĐỒ TỈ LỆ NAM, NỮ .30 BIỂU ĐỒ 3.3: PHÂN BỐ ĐIỂM NIHSS THEO CÁC MỨC 33 BIỂU ĐỒ 3.4: DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP CLVT35 BIỂU ĐỒ 3.5: KẾT CỤC LÂMSÀNG CỦA BỆNH NHÂN SAU THÁNG 39 BIỂU ĐỒ 3.6: KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN SAU THÁNG TƯƠNG ỨNG VỚI CÁC MỨC ĐIỂM DRAGON KẾT QUẢ TỐT TƯƠNG ỨNG VỚI ĐIỂM MODIFIED RANKIN SỬA ĐỔI MRS: 0-2 VÀ ĐƯỢC BIỂU THỊ BẰNG CÁC THANH MÀU XANH KẾT QUẢ XẤU TƯƠNG ỨNG VỚI MRS: 5-6 VÀ ĐƯỢC BIỂU THỊ BẰNG CÁC THANH MÀU ĐỎ 40 BIỂU ĐỒ 3.7: TƯƠNG QUAN GIŨA KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN VÀ ĐIỂM DRAGON 42 BIỂU ĐỒ 3.8 ĐƯỜNG CONG ROC VÀ DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG CỦA THANG ĐIỂM DRAGON DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ TỐT SAU THÁNG .44 BIỂU ĐỒ 3.9 ĐƯỜNG CONG ROC VÀ DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG CỦA THANG ĐIỂM DRAGON DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ XẤU SAU THÁNG .44 BIỂU ĐỒ 3.10: SO SÁNH DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG CỦA THANG ĐIỂM DRAGON CHO DỰ ĐOÁN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÀU NÃO CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH, A: DỰ ĐOÁN KẾT CỤC TỐT, B: DỰ ĐOÁN KẾT CỤC XẤU 45 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1: DẤU HIỆU TĂNG TỶ TRỌNG HÌNH DẢI (A) VÀ DẤU HIỆU TĂNG TỶ TRỌNG HÌNH CHẤM (B) HÌNH 1.2: HÌNH ẢNH CT SỌ VỚI NHỒI MÁU NÃO CHẢY MÁU (HI 1-2), CHẢY MÁU NHU MÔ NÃO [15] .7 ... trước điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu Giá trị thang điểm DRAGON dự đoán kết điều trị nhồi máu não cấp thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch ... sánh giá trị dự đoán xuất huyết nội sọ thang điểm HAT thang điểm SEDAN bệnh nhân NMNC điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch cho thấy thang điểm SEDAN có giá trị dự đốn tốt thang. .. tĩnh mạch nhằm hai mục tiêu: Đánh giá giá trị thang điểm DRAGON dự đoán kết hồi phục chức bệnh nhânnhồi máu não cấp điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0.6 mg/kg Nhận