1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hút thai 10 tuần sẹo mổ lấy thai (SMLT) phương pháp điều trị bệnh lý chửa SMLT vấn đề quan tâm mà tỷ lệ bệnh có xu hướng tăng Thực tế ghi nhận có trưởng hợp chửa SMLT gây biến chứng nặng nề, hưởng tới tính mạng sản phụ Trong y văn, trường hợp chửa SMLT báo cáo Anh vào năm 1978, triệu chứng giống trường hợp sẩy thai băng huyết [1] Từ tới năm 2001, có thêm 18 trường hợp cơng bố y văn Anh ngữ Sau đó, số liệu trường hợp tăng nhanh [2] Một số tài liệu ghi nhận chửa SMLT chiếm tỷ lệ 1% trường hợp chửa tử cung, chiếm tỷ lệ 0,15% trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai (MLT) chiếm tỷ lệ khoảng 1/1.800 - 1/2.500 thai phụ [3] Chửa SMLT gây biến chứng nặng khơng chẩn đốn xử trí kịp thời Bệnh có nguy gây vỡ tử cung đặc biệt băng huyết, đe dọa tính mạng người bệnh [2], [4] Hiện nay, giới chưa có phác đồ điều trị cụ thể Việc lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào tuổi thai, vị trí túi thai, tồn trạng người bệnh với bốn phương thức chính: (1) điều trị nội khoa, (2) điều trị ngoại khoa, (3) phối hợp điều trị nội ngoại khoa, (4) theo dõi không can thiệp [5] Phẫu thuật phương pháp điều trị triệt để có trường hợp chảy máu nhiều, phải cắt tử cung, phải truyền máu, ảnh hưởng đến khả sinh sản người bệnh Can thiệp ngoại khoa tối thiểu hút thai siêu âm nhằm kết thúc thai kỳ sớm, phần tránh phải phẫu thuật [3], [6] Tuy nhiên, phương pháp điều điều trị ghi nhận có tỷ lệ thất bại định Vấn đề đặt can thiệp ngoại khoa nói chung phương pháp hút thai SMLT cầm máu nhanh hiệu Một kỹ thuật cầm máu tạm thời điều trị chảy máu hút thai trường hợp chèn bóng sonde Foley Sonde Foley dụng cụ khơng hiếm, trang bị cho tuyến y tế, kể y tế sở vùng sâu vùng xa Trong năm qua, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội áp dụng phương pháp hút thai SMLT chèn bóng sonde Foley có dấu hiệu chảy máu Xuất phát từ sở khoa học thực tế lâm sàng nêu trên, đề tài tiến hành: “Nghiên cứu hiệu kỹ thuật chèn bóng sonde Foley điều trị chảy máu hút thai 10 tuần sẹo mổ lấy thai” với hai mục tiêu sau: Mô tả đăc điểm đối tượng hút thai 10 tuần sẹo mổ lấy thai có chảy máu Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017 Đánh giá hiệu cầm máu kỹ thuật chèn bóng sonde Foley điều trị chảy máu hút thai 10 tuần sẹo mổ lấy thai Chương TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh dục nữ sinh lý thụ thai 1.1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh dục nữ Tử cung: ống rỗng, dài - cm, rộng cm phụ nữ chưa sinh đẻ dài - cm, rộng 5cm phụ nữ sinh đẻ Được chia làm đoạn: thân tử cung, eo tử cung CTC Thân tử cung: dài cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ Đoạn ¾ phình to ra, có phần tương ứng với đáy tử cung, giới hạn hai bên sừng tử cung, có dây chằng tròn dây chằng tử cung buồng trứng dính vào Eo tử cung: dài 0,5 cm, chỗ thắt thân CTC CTC: đoạn 1/4 từ eo tử cung đến lỗ tử cung Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau Thân tử cung hợp với CTC thành góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo góc 90º Ngồi thân tử cung thay đổi hướng, tùy người, tùy theo bàng quang, trực tràng [7] Vòi tử cung: ống dẫn có chức đưa nỗn trứng BTC, bắt đầu bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, đầu mở vào ổ phúc mạc, đầu thơng với BTC Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng loa, kích thước - mm Vòi tử cung chia làm đoạn: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, chạy chếch lên trên, ngồi, dài khoảng cm, đường kính mm - Đoạn eo đoạn kẽ, chạy ngoài, dài khoảng - cm, phần cao vòi tử cung, đường kính 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng - cm chạy dọc bờ trước buồng trứng, nối đoạn eo đoạn loa, lòng ống khơng nếp gấp cao lớp niêm mạc Đoạn bóng nơi nỗn tinh trùng gặp để thụ tinh - Đoạn loa: đoạn tận vòi tử cung dài khoảng cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, tua dài khoảng - 1,5 cm, dài tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, tua có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung Động mạch tử cung: nhánh động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm, dạng xoắn, lúc đầu động mạch chạy thành bên chậu hông, chạy ngang tới eo tử cung, sau quặt lên chạy dọc theo bờ tử cung để chạy ngang vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [7] 1.1.2 Nhắc lại sinh lý thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để tạo thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng [8] Sau thụ tinh 1/3 vòi tử cung, trứng di chuyển vào BTC - ngày Ở phần eo, trứng di chuyển chậm phần bóng vòi trứng Khi vào đến BTC, trứng trạng thái tự từ - ngày để đạt mức phát triển cần thiết để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ - sau thụ tinh Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mơ nằm sâu lớp đệm Cụ thể: Ngày - 8: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi tượng bám rễ.Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô Ngày -10 phôi thai qua lớp biểu mô trụ chưa nằm sâu lớp đệm, bề mặt chưa biểu mơ phủ kín Ngày 11 - 12 phơi nằm hồn tồn lớp đệm chỗ chui qua biểu mơ chưa che kín Ngày 13 - 14 phơi nằm sâu niêm mạc thường biểu mô phủ kín, trung sản mạc biệt hóa thành hai lớp tế bào hình thành gai rau [8] Nơi làm tổ trứng hay phôi thường vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều mặt trước Một vài trường hợp, làm tổ xảy vùng tử cung có SMLT trước đây, lớn lên, dẫn đến tượng "chửa SMLT".Theo phân loại thể thứ chửa tử cung [9] 1.2 Mổ lấy thai 1.2.1 Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ MLT (MLT) ngày tăng Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ MLT tăng từ - 7% năm 70 lên 25 - 30% vào năm 2003 Theo thống kê Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT 9,9%, chủ yếu tập trung thành thị Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng dần từ năm 1960 9%, tăng năm 90 23%, năm 2006 40,9%, năm 2011 46%, năm 2012 48,2% [10] Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ MLT năm 2002 34,3%, năm 2006 43,2%, năm 2011 49,2% năm 2012 51,1% [11] Tại Hoa kỳ, tỷ lệ MLT tăng dần, năm 1970 5,5%, năm 1996 20,7%, năm 2006 30,5%, năm 2007 31,7% [6] Trong khảo sát thực vào năm 2007 - 2008, 122 bệnh viện công tư nhân, chọn ngẫu nhiên nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca, Thái Lan Việt Nam đứng đầu tỉ lệ MLT Trung Quốc với tỉ lệ 46%, Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp Campuchia (15%) [9] 1.2.2 Các phương pháp mổ lấy thai Lịch sử phát triển MLT ghi nhận thay đổi lớn kỹ thuật từ rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn tử cung Rạch dọc thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch tử cung, lấy thai khỏi BTC (BTC), lấy rau, lau BTC Khâu phục hồi tử cung hai lớp mũi rời, lớp khâu nửa bề dày tử cung, lớp khâu kín lớp lại Do khơng thể phủ phúc mạc tử cung khơng có lớp cụ thể, dính ổ phúc mạc khó tránh Mổ ngang đoạn tử cung lấy thai, lợi dụng vùng tử cung có hai lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc Sau lấy thai khỏi BTC, lấy rau lau BTC, việc khâu tử cung thực hai lớp lớp tiêu, kết thúc phủ phúc mạc đoạn tử cung Hiện thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt lớp, không khâu vào niêm mạc tử cung không phủ phúc mạc đoạn tử cung 1.3 Chửa sẹo mổ lấy thai Chửa SMLT tượng túi thai làm tổ vị trí SMLT tử cung Đây hình thái gặp chửa lạc vị trí [4], [12], [13] 1.3.1 Dịch tễ học Tỷ lệ chửa SMLT khác nghiên cứu tác giả giới Theo Jurkovic cộng [4] tỷ lệ xấp xỉ 1/1.800 thai phụ Theo Rotas [13] Ash tỷ lệ 1/2.000 thai phụ, 0,15% chửa SMLT xuất người bệnh có SMLT lần chiếm 6,1% chửa ngồi tử cung có tối thiểu lần MLT Số lượng chửa SMLT ngày tăng [6] Theo Timor Tritsch tổng hợp 81 báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp chửa SMLT khẳng định nhiều trường hợp chưa báo cáo bị bỏ sót Ước tính, năm 2007 Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp MLT có khoảng 557 - 696 trường hợp chửa SMLT, 20 năm thấy báo cáo 44 ca Ở Trung Quốc, năm có khoảng 16 triệu sơ sinh chào đời với tỷ lệ MLT 48,9% có khoảng 3.130 ca chửa SMLT, thực tế số liệu báo cáo 483 ca [6] Hình 1.1 Số liệu rau cài lược sớm chửa sẹo mổ lấy thai dựa báo xuất Tuổi thai chẩn đoán chửa SMLT từ - 12 tuần (trung bình 7,5 ± 2,5 tuần) thời gian xuất chửa SMLT sau MLT từ tháng đến 12 năm [13] Theo Jukovic, tuổi thai chẩn đoán từ - 23 tuần [4] Theo Timor -Tritsch, tuổi thai chẩn đoán từ - 14 tuần [3] Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ, tuổi thai chẩn đoán từ - 11 tuần, thời gian mổ gần từ tháng đến năm [14] Theo Đinh Quốc Hưng, tuổi thai chẩn đoán từ - 11 tuần thời gian mổ gần từ tháng tới 10 năm [15] 1.3.2 Các yếu tố nguy chửa sẹo mổ lấy thai Ghi nhận MLT nhiều lần tỷ lệ gặp chửa SMLT tăng Theo nghiên cứu Maymon cộng [3] trường hợp chửa SMLT 63% trường hợp có tiền sử MLT hai lần Theo Jurkovic cộng [4], tỷ lệ 72% chửa SMLT trường hợp MLT hai lần Nhiều chứng nhận thấy có liên quan chặt chẽ chửa SMLT số lần MLT Nghiên cứu Rotas 2006 thấy 52% chửa SMLT xảy trường hợp MLT lần, 36% trường hợp MLT hai lần 12% trường hợp MLT hai lần Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm 2009, 62,5% chửa SMLT gặp trường hợp có tiền sử MLT hai lần [14] Cũng có ghi nhận chửa SMLT có liên quan đến số tình tiền sử rau bám chặt, rau cài lược phần hoàn toàn điều trị bảo tồn lần sinh trước, tiền sử chửa tử cung, chửa ống CTC, hỗ trợ sinh sản, tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2], [4], [16] Vial nhận thấy chửa SMLT gặp trường hợp MLT mông 63% cho MLT mông thường hay mổ chủ động, thành lập đoạn tử cung chưa tốt nên vị trí rạch tử cung cao lành sẹo dễ gây tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào 1.3.3 Sinh bệnh học Hình 1.2 Sẹo mổ lấy thai bị hở [13] Cơ chế xuất chửa SMLT chưa giải thích rõ ràng Có giả thuyết giải thích chế bệnh sinh chấp nhận nhiều giai đoạn phơi màng, thâm nhập vào tử cung qua khe hở vi thể SMLT hay sẹo mổ tử cung Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT, 60% sẹo có khe hở Hiện với tiến ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm dịch BTC xác định toàn vẹn tử cung không mang thai [17] 1.3.4 Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến chửa SMLT chưa rõ đa số tác giả chấp nhận nguyên nhân khiếm khuyết SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều kiện cho phôi thai bám vào [5] Hiện chưa rõ nguyên nhân có liên quan đến số lần MLT hay khơng, có liên quan đến kỹ thuật khâu tử cung lớp hay lớp hay không [12], [18] 1.3.5 Phân loại Vial cộng [19] đề xuất chia chửa SMLT thành hình thái: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu hướng phát triển phía eo - CTC hướng lên BTC Dạng thai phát triển nguy trở thành rau cài lược gây chảy máu ạt - nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ [3], [6], [13] Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào SMLT có xu hướng phát triển vào bàng quang, ổ bụng tiến triển dẫn tới vỡ tử cung 1.3.6 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, 50% trường hợp phát tình cờ thăm khám mà khơng có triệu chứng bất thường, 1/3 có máu âm đạo một, 1/4 có đau bụng hạ vị [13] Ra máu âm đạo thường xuất sớm 44% trường hợp Ra máu âm đạo tính chất một, máu sẫm màu [19] Theo Nguyễn Huy Bạo máu âm đạo chiếm 50% [14] Khoảng 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau không khác so với trường hợp dọa sẩy thai hay chửa tử cung, cảm giác tức nặng, buồn [12] Băng huyết với tượng máu âm đạo ạt 500ml Có thể băng huyết tự nhiên Khoảng 10% trường hợp chảy máu cấp tính có nguy vỡ tử cung, nhầm với sẩy thai băng huyết chửa ống cổ [2] Shock máu triệu chứng vỡ tử cung Lúc thăm khám lâm sàng người bệnh có triệu chứng bụng ngoại khoa 1.3.7 Triệu chứng cận lâm sàng Siêu âm: đường âm đạo xem phương tiện tốt sớm để chẩn đoán chửa SMLT Trên mặt cắt dọc qua tử cung xác định vị trí túi ối đoạn eo tử cung ngang sẹo MLT với độ nhạy 86,4 - 95% Tiêu chuẩn chẩn đoán 10 chửa SMLT qua siêu âm gồm có ba triệu chứng là: (1) BTC rỗng, khơng có hình ảnh túi ối; (2) Ống CTC rỗng, khơng có hình ảnh túi ối; (3) Túi ối nằm bàng quang mặt trước đoạn eo tử cung, tương ứng SMLT Lớp tử cung bàng quang túi thai khơng thấy hay mỏng, thấy khơng thấy hình ảnh phơi thai, tim thai Hình 1.3 Hình ảnh túi ối SMLTqua siêu âm đường âm đạo Siêu âm đường âm đạo chẩn đốn chửa SMLT có độ nhạy 84,6% [13] Việc kết hợp với siêu âm đường thành bụng bàng quang đủ nước tiểu giúp nhận định góc độ khác hình ảnh tử cung, phần phụ đánh giá độ dày tử cung bàng quang túi ối [20] Độ mỏng lớp tử cung túi ối bàng quang 5mm ghi nhận 2/3 số trường hợp chửa SMLT Sự mỏng hay lớp vị trí giải thích tượng vỡ tử cung vài trường hợp chửa SMLT [5], [12] Theo Timor - Tritsch, phương tiện chẩn đoán tốt siêu âm đường âm đạo có tần số cao Tuy nhiên siêu âm đường thành bụng chụp cộng hưởng từ đề cập phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán 54 KẾT LUẬN Trong năm 2017, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiến hành kỹ thuật chèn bóng sonde Foley điều trị chảy máu cho 62 trường hợp hút thai 10 tuần, chửa sẹo mổ lấy thai, thủ thuật có biểu chảy máu Nghiên cứu đưa số kết luận sau: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Độ tuổi trung bình 33,7± 5,8 tuổi Tiền sử có trở lên 79,0% Tiền sử không sẩy, nạo thai 14,5% Tiền sử mổ lấy thai từ lần trở lên 69,4% Khoảng cách với lần mổ lấy thai gần từ năm trở lên 61,3% Triệu chứng máu chiểm tỷ lệ cao 70,9% Siêu âm túi thai khơng lồi phía bàng quang 66,1% Siêu âm Doppler có tăng sinh mạch máu với 64,5% Nồng độ βhCG trước điều trị > 10.000 mIU/mL 82,2% Máu trung bình trước đặt bóng 188,7 ± 80,9 ml Đánh giá hiệu cầm máu kỹ thuật bơm bóng sonde Foley điều trị chảy máu hút thai 10 tuần sẹo mổ lấy thai - Máu trung bình sau đặt bóng 79,7 ± 219,4 ml Tỷ lệ cầm máu thành công 80,6% Biến chứng phương pháp chèn bóng sonde Foley gặp (8,0%) Các trường hợp chuyển phương pháp thành công không trường hợp - phải cắt tử cung Một số yếu tố liên quan đến thành công lượng máu trước chèn bóng, tuổi thai, vị trí túi thai siêu âm mức độ tăng sinh mạch máu túi thai KIẾN NGHỊ Cần tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đồng thời cần đánh giá chuyên sâu hiệu lâu dài kỹ thuật bơm bóng sonde Foley điều trị chảy máu hút thai 10 tuần sẹo MLT 55 Kỹ thuật bơm bóng sonde Foley điều trị chảy máu hút thai 10, chửa sẹo mổ lấy thai khuyến cáo học cho tuyến y tế sở TÀI LIỆU THAM KHẢO Larsen J.V Solomon M.H (1978) Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage A case report S Afr Med J, 53(4), 142–143 Salomon L.J., Fernandez H., Chauveaud A cộng (2003) Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report Hum Reprod, 18(1), 189–191 Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Santos R cộng (2012) The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy Am J Obstet Gynecol, 207(1), 44.e1–13 Jurkovic D., Hillaby K., Woelfer B cộng (2003) First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar Ultrasound Obstet Gynecol, 21(3), 220–227 Phan Văn Quyền (2012) Thai tử cung sẹo MLT Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Timor-Tritsch I.E Monteagudo A (2012) Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy A review Am J Obstet Gynecol, 207(1), 14–29 Trịnh Bình (2002) Hệ sinh dục nữ Bài giảng mô học Nhà xuất Y học Phạm Thị Hoa Hồng (2002), Sự thụ tinh, làm tổ phát triển trứng, Bộ Y Tế Bảng phân loại quốc tế bệnh tật Việt – Anh lần thứ 10 (ICD- 10), Nhà xuất Y học 10 Ajeet S Nandkishore K (2013) The boom in unnecessary caesarean surgeries is jeopardizing women’s health Health Care Women Int, 34(6), 513–521 11 Nguyễn Duy Ánh (2012) Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2012 12 Maymon R., Svirsky R., Smorgick N cộng (2011) Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy J Ultrasound Med, 30(9), 1179–1184 13 Rotas M.A., Haberman S., Levgur M (2006) Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management Obstet Gynecol, 107(6), 1373–1381 14 Nguyễn Huy Bạo Diêm Thị Thanh Thủy (2010) Nhận xét 24 trường hợp chửa SMLTtại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 2009 Hội nghị SPK Việt Pháp 2010 15 Đinh Quốc Hưng (2011), Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viên Phụ Sản Trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội 16 Seow K.-M., Huang L.-W., Lin Y.-H cộng (2004) Cesarean scar pregnancy: issues in management Ultrasound Obstet Gynecol, 23(3), 247–253 17 Regnard C., Nosbusch M., Fellemans C cộng (2004) Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography Ultrasound Obstet Gynecol, 23(3), 289–292 18 Holland M.G Bienstock J.L (2008) Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar Obstet Gynecol, 111(2 Pt 2), 541–545 19 Vial Y., Petignat P., Hohlfeld P (2000) Pregnancy in a Cesarean scar Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 16(6), 592–593 20 Shih J.-C (2004) Cesarean scar pregnancy: diagnosis with threedimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler Ultrasound Obstet Gynecol, 23(3), 306–307 21 Belics Z., Gérecz B., Csákány M.G (2014) [Early diagnosis of ectopic pregnancy] Orv Hetil, 155(29), 1158–1166 22 Yang M.-J Jeng M.-H (2003) Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar A report of cases J Reprod Med, 48(3), 213–216 23 Ghezzi F., Laganà D., Franchi M cộng (2002) Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 103(1), 88–91 24 Lee C.L., Wang C.J., Chao A cộng (1999) Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous Caesarean section scar Hum Reprod, 14(5), 1234–1236 25 Đỗ Thị Ngọc Lan Tình hình điều trị chửa SMLTcũ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012 Tạp chí phụ sản 26 Birge Ư., Karaca C., Arslan D cộng (2016) Medical management of cesarean scar pregnancy at advanced age: case report and literature review Clin Exp Obstet Gynecol, 43(1), 140–142 27 Chen Z., Zhang X., Xu H cộng (2011) [Management of cesarean scar pregnancy by hysteroscopy combined with uterine artery embolism] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 46(8), 591–594 28 Mylonas I Friese K (2015) Indications for and Risks of Elective Cesarean Section Dtsch Arztebl Int, 112(29–30), 489–495 29 Di Spiezio Sardo A., Saccone G., McCurdy R cộng (2017) Risk of Cesarean scar defect following single- vs double-layer uterine closure: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Ultrasound Obstet Gynecol, 50(5), 578–583 30 Zahálková L Kacerovský M (2016) [Cesarean scar ectopic pregnancy] Ceska Gynekol, 81(6), 414–419 31 Wang G., Liu X., Bi F cộng (2014) Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy Fertil Steril, 101(5), 1501–1507 32 Pędraszewski P., Wlaźlak E., Panek W cộng (2018) Cesarean scar pregnancy - a new challenge for obstetricians J Ultrason, 18(72), 56–62 33 Hackett G.A., Reginald P., Paintin D.B (1989) Comparison of the Foley catheter and dinoprostone pessary for cervical preparation before second trimester abortion Br J Obstet Gynaecol, 96(12), 1432–1434 34 Toptas T., Mendilcioglu I., Simsek M cộng (2014) Intravaginal misoprostol alone versus intravaginal misoprostol and extraamniotic Foley catheter for second trimester pregnancy termination: an observational study Ginekol Pol, 85(8), 577–581 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Bệnh án số:…….… Hành I Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………… Tuổi: … …………………………………………………………… Chuyên môn II Tiền sử • PARA • Số lần mổ đẻ • Thời gian mổ gần Lâm sàng • Ra máu âm đạo • Đau hạ vị • Băng huyết • Lượng máu trước đặt bóng • Lượng máu sau đặt bóng Cận lâm sàng • BetaHcg trước điều trị : • Tuổi thai theo US: • Hoạt động tim thai: • Vị trí túi thai( Lồi phía bang quang, cách xa đường niêm mạc