1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở hai (HoHL) bệnh lý tim mạch quan trọng, có tỷ lệ ngày gia tăng, khơng điều trị có tỷ lệ biến chứng tử vong cao HoHL tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái van hai đóng khơng kín thời kỳ tâm thu , Ở bệnh nhân phẫu thuật sửa van thay van, việc xác định xác chế , mức độ hở van, tình trạng van tổ chức van máy van hai tổn thương phối hợp đóng vai trò quan trọng Hiện nay, siêu âm tim phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá chế mức độ hở hai Siêu âm tim 2D qua thực quản ( SATQTQ 2D) đời nâng cao chất lượng hình ảnh siêu âm độ xác siêu âm tim đánh giá máy van hai Tuy nhiên, SATQTQ 2D có hạn chế việc xác định xác vị trí độ rộng dòng hở van, vị trí độ rộng vùng sa Siêu âm tim qua thực quản 3D (SATQTQ 3D) với đầu dò đa chiều, lúc cắt nhiều mặt cắt, giúp quan sát van hai từ mặt nhĩ mặt thất , Có số nghiên cứu giới như: nghiên cứu Ben Zekry , Pepi M , Gabriel , Fabricius … khẳng định SATQTQ 3D giá trị siêu âm tim qua thành ngực 2D ( SATQTN 2D) SATQTQ 2D việc xác định cấu trúc giải phẫu van hai lá, đặc biệt vị trí hở van, vị trí độ rộng vùng sa van, SATQTQ 3D phương pháp tin cậy phục vụ cho phẫu thuật ( PT) Tại Việt Nam, SATQTQ 3D triển khai Viện Tim Mạch Việt Nam từ năm 2014 đánh giá HoHL cho bệnh nhân kẹp sửa van qua da phương pháp Mitra clip , Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành đánh giá hình thái mức độ hở hai siêu âm 2D/3D qua thực quản bệnh nhân HoHL có định phẫu thuật Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá hình thái , mức độ hở hai siêu âm tim 2D/3D qua thực quản bệnh nhân hở hai có định phẫu thuật”, nhằm mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá hình thái mức độ hở hai siêu âm tim 2D/3D qua thực quản bệnh nhân hở hai có định phẫu thuật Đối chiếu kết đánh giá hình thái mức độ hở hai siêu âm 2D qua thành ngực, 2D/3D qua thực quản với kết phẫu thuật chụp buồng thất trái Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh lý hở van hai 1.1.1 Định nghĩa HoHL tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái van hai đóng khơng kín thời kỳ tâm thu , 1.1.2 Tình hình mắc bệnh bệnh lý van hai Việt Nam Các bệnh lý van hai bệnh van tim thường gặp nước ta Theo Trần Đỗ Trinh cộng sự, số 6.420 bệnh nhân điều trị Viện Tim Mạch Việt Nam từ năm 1984 - 1989 bệnh lý van hai chiếm tỷ lệ cao (66%) so với bệnh lý tim mạch khác Thống kê Viện Tim Mạch năm 1996 hẹp hở hai đứng hàng đầu (21,4%), tiếp đến hở hai (16%) Theo nghiên cứu Phạm Việt Tn mơ hình bệnh tật viện Tim Mạch năm từ 2003-2007 cho thấy tỷ lệ bệnh van tim chiếm tỷ lệ cao (39,8%), bệnh van hai chiếm tỷ lệ cao (71,5%) 1.1.3 Nguyên nhân Bệnh lý van: - Thối hóa nhầy: thường kèm theo van di động q mức (võng, sa van) - Thối hóa xơ vữa - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng van, co rút van - Phình van dòng hở van động mạch chủ (do VNTMNK) tác động lên van hai - Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vơi, co rút van - Bệnh tim phì đại: van hai di động trước kỳ tâm thu , Bệnh lý vòng van hai lá: - Giãn vòng van: Giãn thất trái bệnh tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp - Vơi hóa vòng van: Bệnh lý dây chằng: - Thối hóa nhầy gây đứt dây chằng - Di chứng thấp tim: dày, dính, vơi hóa dây chằng Bệnh lý cột cơ: - Nhồi máu tim gây đứt cột nhú - Rối loạn hoạt động nhú: - Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù , 1.1.4 Giải phẫu bình thường giải phẫu bệnh lý van hai 1.1.4.1 Giải phẫu bình thường van hai Bộ máy van hai chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, hai van, dây chằng hai nhú gắn kết với cách tinh tế để hai van vừa gắn vào vòng van, vừa đính xuống đỉnh hai nhú nhờ dây chằng Mặt khác, hai van có khe với độ nơng sâu khác nhau, hai khe sâu tạo nên hai vùng mép van , Van hai gắn vào lỗ nhĩ thất bên trái, van trước nằm lệch sang bên trái van sau nằm lệch sang bên phải Hướng lỗ van hai theo chiều từ trước sau, từ phải sang trái từ xuống Hai van gồm trước sau, van mảnh, độ dày van - 3mm Lá trước (hay van lớn) đàn hồi, vùng gắn vào vòng van hai khoảng 33mm, mặt van trước hay mặt tâm nhĩ lên tiếp với vách liên nhĩ, mặt hay mặt tâm thất liên tiếp với thành động mạch chủ Lá van ngăn cách vòng van hai vòng van động mạch chủ Theo phân vùng Carpentier, trước van hai phân thành vùng vùng trước (A1), vùng (A2) vùng sau (A3) Lá sau (hay van nhỏ) có hình tứ giác, nhỏ có chỗ bám rộng vòng van, khoảng 55mm Lá sau có hai mặt, mặt hay mặt nhĩ, mặt hay mặt thất phân thành vùng trước (P1), (P2) sau (P3) theo phân vùng Carpentier Vòng van hai nằm nhĩ trái thất trái nơi bám hai van, hình bầu dục, 1/3 phía trước nơi bám trước, 2/3 phía lại nơi bám sau Đường kính vòng van khoảng 30mm Hệ thống van gồm dây chằng hai cột nhú van hai Các dây chằng xuất phát từ đầu mút hai cột nhú thất trái cột trước bên sau gắn vào hai van Hai mép van: gồm mép trước bên mép sau giữa, nơi phân cách trước sau van hai Khi van hai mở tối đa, khoảng cách hai bờ van khoảng 30mm diện tích bờ tự van từ 4-6cm2 Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu van phân vùng van hai theo Carpentier (AC: mép trước; PC: mép sau) 1.1.4.2 Tổn thương giải phẫu bệnh van hai Các tổn thương giải phẫu bệnh lý van hai vị trí mép, van, van, vòng van và/ tổ chức van van hai Mép van thường bị dính hai mép làm diện tích lỗ van nhỏ lại, dày, xơ cứng, vơi hố hai mép van Một số trường hợp rách mép (thường gặp tai biến sau nong van) Lá van thường dày nhiều, co rút ngắn lại dính làm van cứng hạn chế di động, có thấy vơi hố phần tồn van Ngồi gặp tổn thương sùi, rách thủng VNTMNK thoái hoá nhày loạn dưỡng gây sa van Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, dính với thành đám, bị xơ hố, vơi hố Ngược lại, có trường hợp dây chằng dài, giãn đứt dây chằng gây sa van vào nhĩ trái Vòng van thường giãn méo làm nặng thêm trình hở van Cột nhú co rút bị đứt 1.1.5 Cơ chế hở hai 1.1.5.1 HoHL tiên phát (HoHL thực tổn): Bất thường nội van làm hở van, nhiều nguyên nhân như: - Thấp tim: van bị co ngắn lại thường kèm việc co ngắn dính dây chằng van hai Ít có HoHL đơn mà thường có kèm theo có hẹp hai hẹp van động mạch chủ - Loạn dưỡng: thường thối hóa nhày van dẫn đến hai van sa vào nhĩ trái tâm thu gây HoHL, bệnh thường gặp sau van trước , , - Do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: gây thủng van đứt dây chằng - Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Marfan - HoHL bẩm sinh 1.1.5.2 HoHL thứ phát (HoHL năng): Là biến dạng van hai tái cấu trúc thất trái nhĩ trái, hậu tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim giãn Việc đánh giá HoHL tiên phát hay thứ phát quan trọng từ có phương pháp điều trị khác Cũng cần đánh giá vận động van theo phân loại Carpentier để xác định đặc điểm giải phẫu sinh lý van để giúp phẫu thuật viên định chiến lược sửa van hai Vận động van loại I bình thường HoHL có giãn vòng van (HoHL thứ phát) thủng van Vận động van loại II vận động mức Vận động van loại III vận động hạn chế, thường thấy có giãn thất trái ( HoHLthứ phát) thấp tim bệnh sau viêm khác bệnh collagen mạch, tổn thương xạ trị, hội chứng carcinoid, hay viêm thuốc , Hình 1.2 Hình minh họa chế hở van theo phân loại Carpentier 1.1.6 Sinh lý bệnh bệnh hở van hai Ở bệnh nhân HoHL, van hai đóng khơng kín tâm thu nên có lượng máu từ thất trái ngược lên nhĩ trái Trong thời kỳ tâm trương, máu từ nhĩ trái xuống thất trái bao gồm máu chu chuyển tim bình thường lượng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái HoHL - HoHL cấp tính: gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ dài sợi cơ, tăng tiền gánh, tăng co bóp tim theo định luật Frank – Starling, hậu gây tăng áp lực đổ đầy thất trái gây ứ huyết phổi Hậu gánh giảm máu dồn ngược lại nhĩ trái tâm thu làm thất trái co bóp mạnh máu giảm Nếu bệnh nhân dung nạp chuyển sang giai đoạn HoHL mạn tính , - HoHL mạn tính: thất trái giãn phì đại, sức ép lên thành tim dần trở bình thường hậu gánh khơng giảm nhiều HoHL cấp tính Tiền gánh cao làm nhĩ trái giãn to Thất trái khơng co bóp tăng động trước mức bình thường cao Rối loạn chức thất trái tiến triển âm thầm nhiều năm khơng có có triệu chứng Những thơng số kinh điển để đánh giá chức tim phân số tống máu (EF), tỷ lệ co ngắn ngưỡng bình thường thời gian dài tăng tiền gánh hậu gánh thấp Lâu dần buồng thất trái giãn to HoHL nhiều gây nên vòng xoắn gây giảm khả co bóp thất trái dẫn đến bù Khi triệu chứng rõ chức tâm thu thất trái suy giảm khơng hồi phục Lúc này, tiên lượng bệnh nhân tồi nhiều cho dù có phẫu thuật thay van sửa van hai , 1.1.7 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý hở van hai 1.1.7.1.Lâm sàng Triệu chứng năng: Phù phổi (khó thở nghỉ, nằm) sốc tim (do giảm thể tích tống máu) triệu chứng HoHL nặng, cấp, xuất HoHL mạn tính thường khơng biểu triệu chứng nhiều năm ngồi tiếng thổi tim Đợt tiến triển HoHL thường kèm theo khó thở gắng sức, nặng khó thở nằm khó thở kịch phát đêm Lâu ngày xuất triệu chứng suy tim trái, triệu chứng suy tim phải tăng áp động mạch phổi Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp hậu giãn nhĩ trái , Triệu chứng thực thể: Sờ thấy mỏm tim đập mạnh ngắn chức thất trái tốt; mỏm tim đập lệch trái thất trái giãn Nghe tim: Tiếng tim T1 thường mờ (HoHL mạn) bình thường sa van hai rối loạn hoạt động dây chằng T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ T2 đến sớm), mạnh có tăng áp động mạch phổi Xuất tiếng T3 tăng dòng chảy tâm trương Đơi nghe thấy tiếng T4 đợt HoHL cấp Tiếng thổi tâm thu có âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ mỏm, lan nách (thổi tâm thu sa van hai rối loạn chức nhú) Tiếng thổi tâm thu ngắn, đến sớm HoHL cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái Tuy áp lực nhĩ trái tăng q nhiều khơng nghe rõ thổi tâm thu Cần chẩn đốn phân biệt tiếng thổi tồn tâm thu HoHL với hở ba (HoBL) thông liên thất Các triệu chứng thực thể suy tim trái suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất bệnh tiến triển nặng , , 1.1.7.2 Cận lâm sàng a Điện tâm đồ: cho thấy biểu không đặc hiệu dày nhĩ trái, dày thất trái, rung nhĩ gặp giai đoạn HoHL b Chụp X quang ngực: Phim chụp X quang ngực thường có giãn thất trái nhĩ trái HoHL mạn tính Hình ảnh phù khoảng kẽ phù phế nang thường gặp HoHL cấp suy thất trái nặng , c.Siêu âm TM: giúp xác định kích thước, đường kính buồng tim bề dày thành tim Tại mặt cắt trục dài cạnh ức ta đánh giá được: Đường kính gốc động mạch chủ cuối tâm trương (ĐMC), đường kính ngang nhĩ trái cuối tâm thu (ĐKNT), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm thu ( Ds), bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (TSTTd), bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (TSTTs), thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd), thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs), số co ngắn (FS%), phân số tống máu (EF) , , d Siêu âm 2D: giúp phát đánh giá tổn thương máy van hai Đánh giá tình trạng van tổ chức van: quan sát mặt cắt trục ngắn, trục dài, mặt cắt hai buồng, mặt cắt bốn buồng mỏm thời kì tâm thu Đánh giá tình trạng sa van hai lá: Chẩn đoán sa van kiểu prolapse khi: thời kỳ tâm thu, van cuộn lên hình sóng - billowing, vượt q mặt phẳng vòng van phía nhĩ trái (>2mm) Chẩn đoán sa van kiểu flail khi: phần van nhô ra, di động mạnh, với dây chằng van bị đứt Đánh giá vị trí vùng sa van theo phân loại Carpentier Đánh giá tình trạng đứt dây chằng van hai khơng có liên tiếp dây chằng từ van đến cột tương ứng Đánh giá tình trạng thủng, rách , sùi van e Siêu âm Doppler xung: cửa số Doppler đặt phía sau lỗ van hai buồng nhĩ trái Đánh giá mức độ HoHL độ lan xa dòng trào ngược ( dòng rối) buồng nhĩ trái Trong trường hợp HoHL nặng, dựa vào dòng chảy tĩnh mạch phổi: tượng đảo ngược phổ tâm thu , f Siêu âm Doppler liên tục: sử dụng mặt cắt buồng từ mỏm tim Hở hai thể dòng rối tâm thu: đậm độ yếu gợi ý HoHL nhẹ, đậm độ mạnh gợi ý HoHL vừa nhiều Hình 1.3: Doppler liên tục đánh giá mức độ HoHL ( nặng) g Siêu âm Doppler màu: đóng vai trò quan trọng, sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ HoHL Siêu âm Doppler màu chẩn đốn HoHL hình ảnh dòng màu ngược nhĩ trái Phương pháp đánh giá mức độ HoHL siêu âm Doppler: đo chiều dài tối đa dòng HoHL, đo độ rộng dòng hở chỗ hẹp qua lỗ hở ( VC), đo diện tích dòng màu ngược lên nhĩ trái, đo diện tích lỗ hở hiệu dụng EROA phương pháp PISA , 10 Theo khuyến cáo ASE 2017: sử dụng phương pháp VC, EROA diện tích dòng máu ngược lên nhĩ trái Hình 1.4: Minh họa thành phần Doppler dòng chảy màu dòng hở: hội tụ dòng chảy (FC), Venacotracta ( VC) diện tích dòng hở (Area), ( LV: Thất trái, LA: nhĩ trái) - Diện tích dòng hở ngược: HoHL nhẹ: ≤ cm², HoHL vừa: – cm², HoHL nặng: > 8cm² Một số trường hợp đặc biệt: Trường hợp bệnh nhân HoHL cấp nặng huyết áp thấp áp lực nhĩ trái cao siêu âm có thấy diện tích dòng nhỏ, bệnh nhân có tăng huyết áp HoHL nhẹ tạo diện tích dòng lớn - Vena contracta (chiều rộng diện tích ): chiều rộng VC (VCW) đo tốt trục dài cạnh ức, sử dụng chế độ zoom phần hẹp dòng tính từ dòng xuất từ lỗ hở HoHL nhẹ: VC