1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nuôi dưỡng phương thức điều trị, thay dùng thuốc ta dùng thức ăn, quan điểm chuẩn mực điều trị toàn diện.Từ lâu, dinh dưỡng lâm sàng biết có ý nghĩa quan trọng sống cịn bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mạn tính Tuy nhiên, đơi bệnh nhân chưa quan tâm mức, đặc biệt bệnh nhân khoa hồi sức tích cực (ICU) bệnh nhân có nhu cầu chuyển hóa cao, cân nitơ âm tính, lại không cung cấp dinh dưỡng đầy đủ giai đoạn cấp tính Để giúp cho người bệnh chóng hồi phục sau chấn thương phẫu thuật phải vừa dùng thuốc vừa cung cấp cho người bệnh đầy đủ lượng, protein, vitamin yếu tố vi lượng người bình thường người bệnh cần bù đắp, sửa chữa, tái tạo lại mát vượt qua biến chứng chóng phục hồi Hơn nữa, nuôi dưỡng cần phải trước phương thức điều trị khác bước đạt kết điều trị tốt Nghiên cứu John Hopkin cho thấy lượng trung bình nhận từ dinh dưỡng tiêu hóa đạt 50,6% theo ACCP Theo nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân ICU có thở máy, cân lượng trung bình ICU 566 ngày -4767 kcal, nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng ICU ARDS, nhiễm khuẩn huyết, suy thận, loét tỳ đè, đặc biệt nhiễm khuẩn [1] Hơn tình trạng thiếu hụt lượng cịn làm gia tăng nguy tử vong bệnh nhân suy đa tạng nói chung bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (CTSN) nói riêng Tại Việt Nam nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng bắt đầu ý Chu Mạnh Khoa cộng thông báo hiệu nuôi dưỡng sớm đường ruột bệnh nhân chấn thương nói chung diễn biến lâm sàng, phục hồi miễn dịch [2] Vũ Thị Hồng Lan cộng (năm 2005) [3], nghiên cứu so sánh nuôi dưỡng đường ruột sớm với nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh nhân chấn thương nặng Nguyễn Như Lâm cộng (2006) [4] tiến hành nghiên cứu hiệu ND đường ruột điều trị bệnh nhân bỏng nặng so với nuôi dưỡng tĩnh mạch Hàng ngày có nhiều bệnh nhân đa chấn thương chấn thương sọ não nặng phải nhập viện điều trị khoa hồi sức bệnh viện Việt Đức cần nuôi dưỡng Tuy nhiên ND đường nào? ND nào? Cung cấp phần trăm nhu cầu lượng bệnh nhân.Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức –Hà Nội,trong thời gian qua, việc ni dưỡng sớm qua đường tiêu hóa bệnh nhân chấn thương nặng nói chung bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nói riêng đạt nhiều kết khả quan, tiếp tục nghiên cứu trước đó,nhằm hiểu biết sâu sắc vấn đề này,Vì tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu ni dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết ni dưỡng đường tiêu hóa sớm việc cung cấp 80% nhu cầu lượng ngày đầu đạt 100% nhu cầu lượng ngày so với cung cấp 50% nhu cầu lượng giai đoạn đầu đạt 100% nhu cầu lượng từ ngày thứ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa Nội -Hồi sức thần kinh bệnh viện Việt Đức Đánh giá số tác dụng khơng mong muốn ni dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa NộiHồi sức thần kinh bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chấn thương sọ não chuyển hóa chấn thương sọ não nặng 1.1.1 Định nghĩa phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não thường định nghĩa thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não chấn thương (Selecki cộng sự-1981) Chấn thương sọ não nặng trường hợp có điểm số Glasgow từ – điểm Có nhiều quan điểm khác định nghĩa chấn thương sọ não, nghiên cứu dựa vào định nghĩa khác đưa số liệu không đồng Field, Anderson & Macmillan, Jennett&Mac Millan, Klauber Kraus,Jagger,Brookes đưa định nghĩa khác chấn thương sọ não,nhưng định nghĩa Selecki cộng đơn giản, dễ hiểu dễ áp dụng xác nhát, phân loại chấn thương sọ não phức tạp có nhiều cách phân loại Hội phẫu thuật thần kinh Mỹ chia chấn thương sọ não dựa vào thang điểm Glassgow coma score (GCS) thành nhóm chính(1997) : chấn thương sọ não nhẹ ( GCS=13-15đ), chấn thương sọ não trung bình (GCS =9-12đ) chấn thương sọ não nặng (GCS= 3-8đ).Hoặc phân chấn thương sọ não thành chấn thương sọ não kín vết thương sọ não.Chấn thương sọ não kín bao gồm vỡ sọ, vỡ xương sọ, máu tụ sọ, giập não….Hoặc phân loại chi tiết dựa theo tổn thương giải phẫu: máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng giập não… Tỷ lệ chấn thương sọ não tính dựa vào số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não 100000 dân năm.Tại Việt Nam số nước phát triển hay số nước phát triển khác đưa tỷ lệ bệnh nhân vậy.Mỗi năm nước mỹ có 1,6 triệu bệnh nhân chấn thương sọ não mắc,52000 người số tử vong va 90000 người mang di chứng suốt đời (JENNETT B cộng sự),tại Việt Nam mơi năm có khoảng 260000 bệnh nhân chấn thương sọ não, tỷ lệ chấn thương sọ não thay đổi tùy thuộc vào nông thôn hay thành thị, vùng nhiều phương tiện giao thơng hay ít, mật độ dân cư it hay nhiều bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm có khoảng 1200-1500 bệnh nhân tử vong chấn thuong sọ não Nguyên nhân chấn thương sọ não nhiều nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động,tai nạn thể thao,bạo lực, ngã cao,ngã nhà….nguyên nhân thay đổi tùy thuộc vào yếu tố thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao thông, bảo hộ lao động làm việc cao, Việt Nam hầu hết nghiên cứu, thống kê ghi nhận 75-90% chấn thương sọ não tai nạn giao thông [5],tại nước phát triển , nước nghèo, nguyên nhân chấn thương sọ não nạn giao thông chiếm 7080%.sau tai nạn giao thông tai nạn lao động, tai nạn thể thao, nạn bạo lực, tỷ lệ nguyên nhân gây tai nạn giao thông thể thay đổi tùy theo giới lứa tuổi thường tỷ lệ chấn thương sọ não nam giới cao nữ giới, tỷ lệ bênh nhân nam/nữ nghiên cứu bệnh viện Việt Đức 3/1 va 4/1 [5], tỷ lệ chấn thương sọ não (CTSN) cao lứa tuổi 15-25 lứa tuổi ưa hoạt động gặp tuổi duới 60.lứa tuổi có tỷ lệ CTSN cao từ 20-40, loại CTSN thay đổi theo lứa tuổi Besse ghi nhận 90% CTSN trẻ e chấn thương nhẹ, tỷ lệ CTSN nhẹ người lớn chiếm tới 70% Bảng điểm Glasgow Coma Scale Bộ phận khám Mắt(E: eyes) Lời nói(V: verbal) Mức độ Ðiểm Mở mắt tự nhiên Mở mắt lệnh Mở mắt gây đau Không mở Nói trả lời Trả lời hạn chế Bộ phận khám Vận động(M: motor) Mức độ Ðiểm Trả lời lộn xộn Khơng rõ nói Khơng nói Ðáp ứng lệnh Ðáp ứng gây đau Co chi lại, cử động không tự chủ Co cứng vỏ Co cứng não Nằm yên khơng đáp ứng Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp 3, điểm cao 15 Glasgow – điểm tương ứng với hôn mê độ IV; Glasgow – điểm tương ứng hôn mê độ III; Glasgow – 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II Glasgow 12 – 13 điểm coi hôn mê độ I 1.2 Chuyển hóa não [6, 7] Hình 1.1 Mối tương quan lưu lượng máu não CMRO2 (Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia.www.worldanaesthesia.org) [8] Sự thay đổi lưu lượng máu não tốc độ chuyển hóa ơxy não (Cerebral Metabolic Rate for Oxygen - CMRO2) tạo biến đổi sau: Khi chuyển hóa cục tồn tăng, địi hỏi nhanh chóng tăng lưu lượng máu não tăng vận chuyển chất Ngược lại chuyển hóa giảm giảm lưu lượng máu não vận chuyển chất Tuy vậy, thay đổi kiểm soát chất trung gian chuyển hóa bao gồm: H+ , kali, CO2, chất trung gian chuyển hóa đường, chuyển hóa photpholipit, adenosin NO  Ơxy cacbon dioxit (CO2) [6, 7] Hình 1.2 Mối tương quan lưu lượng máu não PaCO2 (Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia.www.worldanaesthesia.org) [7] Khi huyết áp bình thường, áp lực riêng phần cacbon dioxit máu động mạch (PaCO2) lưu lượng máu não có mối quan hệ tuyến tính với Khi PaCO2 = 80mmHg, lưu lượng máu não gần gấp đơi, mức tối đa mà lưu lượng máu não đạt tới mức tối đa việc giãn động mạch Khi PaCO2= 20mmHg, lưu lượng máu não giảm xuống nửa, mức tối thiểu lưu lượng máu não, đồng thời mức co mạch tối đa động mạch Dưới tác động PaCO2 trương lực thành mạch động mạch có ảnh hưởng quan trọng thay đổi lưu lượng máu não Nếu huyết áp giảm mức trung bình, làm giảm đáp ứng tuần hoàn não thay đổi PaCO2, huyết áp giảm nặng phá hủy hồn tồn q trình điều chỉnh Sự đáp ứng mạch máu não CO2 áp dụng việc điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, ví dụ sau chấn thương sọ não Tăng thơng khí làm giảm PaCO2 gây co mạch não (giảm đường kính mạch não), làm giảm thể tích máu não áp lực nội sọ Tuy nhiên, PaCO2 giảm nhiều, hậu co mạch não, dẫn đến nguyên nhân thiếu máu não làm nặng tình trạng bệnh Ngược lại tình trạng tăng CO2 dẫn đến giãn mạch não làm tăng áp lực nội sọ, nên tránh xảy điều trị bệnh nhân Do đó, nên trì PaCO2 mức thấp giới hạn bình thường, để phịng tăng áp lực nội sọ (giá trị nên trì từ 35 đến 40mmHg) Ở vùng não tổn thương, khả phản ứng với thay đổi CO2 khơng cịn Các nghiên cứu khả phản ứng mạch máu não thay đổi CO2 suy giảm, có liên quan chặt chẽ với kết điều trị xấu bệnh nhân Sự thay đổi phân áp ôxy máu có tác động đến đường kính mạch máu Hình 1.3 Mối tương quan lưu lượng máu não PaO2 (Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia.www.worldanaesthesia.org) [7] Lưu lượng máu não tăng lên PaO2 giảm xuống 50mmHg, ơxy vận chuyển tới não khơng thay đổi Thiếu ôxy tác động trực tiếp lên mơ não kích thích, giải phóng adenosine, prostanoids, chất đóng góp vào q trình giãn mạch máu não Thiếu ôxy tác động trực tiếp lên trơn mạch máu não, thúc đẩy trình phân cực giảm hấp thu canxi, hai trình kích thích gây giãn mạch 1.3 Rối loạn chuyển hóa chấn thương 1.3.1 Chuyển hóa lượng tỷ lệ chuyển hóa Mọi hoạt động thể liên tục chuyển hóa tiêu tốn lượng Nguồn lượng thể dị hóa vật chất hữu thể, giải phóng hóa học thành dạng lượng khác nhiệt năng, công năng, điện phần dự trữ dạng ATP Năng lượng tiêu hao dạng cuối thải ngồi dạng nhiệt [9-11] Đây sở để đo chuyển hóa sở tiêu hao lượng Chuyển hóa sở mức tiêu dùng lượng tối thiểu điều kiện sở Điều kiện sở điều kiện mà thể cần lượng đủ để đảm bảo hoạt động chức gồm chuyển hóa tế bào, hơ hấp, tuần hồn, tiết trì thân nhiệt [11] Tiêu hao lượng lâm sàng xác định phương pháp trực tiếp hay gián tiếp thông qua lượng oxy tiêu thụ lượng CO thải khoảng thời gian định Khái niệm tỷ lệ chuyển hóa, thể tích oxy tiêu thụ sinh nhiệt tượng chung tiêu hao lượng Khi nói đến tăng, giảm chuyển hóa tức tăng, giảm tỷ lệ chuyển hóa hay tăng, giảm nhiệt sản sinh tăng, giảm tiêu hao lượng bình thường Tỷ lệ chuyển hóa tính theo phương trình sau: Tỷ lệ chuyển hóa = nhiệt sản sinh = 4.87 x VO2 Hoặc: Tỷ lệ chuyển hóa = (3.9 x VO2) + (1.1 x VCO2) Trong tỷ lệ chuyển hóa nhiệt sản sinh tính theo đơn vị Kcal/m 2/h cịn VO2 VCO2 thể tích oxy tiêu thụ thể tích CO thải tính theo đơn vị lít/phút/m2 1.3.2 Các giai đoạn rối loạn chuyển hóa chấn thương Đáp ứng chuyển hóa thể với stress chấn thương Sir David Cuthbertson mô tả lần vào năm 1930 Theo ông stress chấn thương chia làm ba giai đoạn: giảm chuyển hóa thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa thời kỳ giai đoạn hồi phục Mức độ lan rộng tổn thương ảnh hưởng đến độ nặng thời gian kéo dài giai đoạn [12] Giai đoạn cấp bắt đầu sau chấn thương kéo dài từ 12 - 36 Nó đặc trưng tiết cytokin hormon stress (cathecholamin, glucocorticoid, glucagon, hormon tăng trưởng…) biểu tăng trương lực thành mạch, tăng đường máu, cân toan - kiềm, giảm tiêu hao lượng, giảm tiêu thụ oxy, hạ thân nhiệt nhằm mục đích phục hồi lại tưới máu mơ thể tích tuần hồn Trường hợp chấn thương nặng, chuyển hóa yếm khí thiếu oxy làm toan máu, tăng đường máu kháng insulin tăng acid béo huyết Giai đoạn dị hóa diễn sau giai đoạn cấp từ 12 đến 16 biểu tăng tiêu thụ oxy, tăng giải phóng CO2, tăng nhiệt độ Trong giai đoạn có thay đổi tiết hormon, q trình dị hóa tăng cao thể giảm dự trữ glycogen, giảm tổng hợp protein, tăng tổng hợp glucose tăng di chuyển chất béo Việc tăng tạo glucose gan kèm với tăng phân hủy protein xương nội tạng, từ gây giải phóng acid amin đáp ứng cho q trình đồng hóa chỗ vết thương Triệu chứng lâm sàng tăng chuyển hóa bao gồm nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt, tăng glucose máu, tăng giải phóng kali, tăng bạch cầu, tăng cung lượng tim, sức cản thành mạch giảm nhằm cung cấp nhu cầu oxy tăng cao tổ chức Thêm vào tỷ lệ tiêu thụ O2 tỷ lệ sản xuất CO2 tăng cao làm cho thơng khí phút tăng theo Giai đoạn ba giai đoạn phục hồi với việc tăng đồng hóa phục hồi trọng lượng thể với q trình liền đóng kín vết thương Trong giai đoạn rối loạn chuyển hóa giảm dần trở bình thường vết thương đóng kín 10 1.3.3 Rối loạn chuyển hóa chất dinh dưỡng chấn thương chung chấn thương sọ não nặng Bình thường, glucose cung cấp khoảng 50 - 60% tổng nhu cầu lượng cho thể (1 gam glucose cung cấp 4.1 Kcal), dự trữ chủ yếu dạng glycogen (khoảng 300g người lớn) nhanh chóng chuyển thành glucose có nhu cầu Nồng độ glucose máu tương đối ổn định nhờ chế tự điều hịa có vai trị hệ thần kinh trung ương, gan, thận hormon [9, 13] Khi bị chấn thương bỏng nặng, sản xuất glucose tăng rõ rệt tới 400g/ngày Cơ chế tăng tổng hợp glucose phần lớn từ acid amin sinh đường mà chủ yếu từ alanin glutamin (chiếm khoảng 50 - 60% tổng lượng acid amin giải phóng từ cơ), tăng phân giải glycogen thành glucose dẫn đến tăng nhu cầu hấp thu cacbonhydrat ruột Ngồi glucose cịn tăng tổng hợp từ glycerol (tiền chất triglyceride) nguồn cung cấp glucose tiềm tàng thể Bình thường glycerol cung cấp khoảng 3% tổng lượng glucose thể Trong trường hợp chấn thương nặng bỏng nặng, glycerol huy động để sản xuất lên đến 20% tổng lượng glucose Mặc dù nồng độ glucose máu tăng cao nồng độ insulin máu không bị giảm thấp mà lại mức bình thường, chí có cao so với người bình thường Sự tăng glucose máu thực chất tăng glucagon huyết không phụ thuộc vào mức insulin máu Ngồi cịn tăng cathecholamin cortisol máu Tăng glucose máu phản ánh tình trạng tăng tỷ lệ tổng hợp glucose mà giảm sử dụng glucose Glucagon hormon tăng đường máu khác tăng cao đáp ứng thể nhằm tăng tạo glucose để đáp ứng nhu cầu lượng sau stress chấn thương Lipid thành phần cấu tạo màng tế bào, mô đệm thể tham gia vào bảo vệ thể để tránh tổn thương nhiệt Trong thể, lipid phần lớn dạng triglyceride (hợp chất glycerol acid béo), DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ICU: Đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit) ACCP: American College of Chest Physicans (Trường đại học bác sỹ GALT: IF: ISS: ND: NDĐR: NDTM: NK: PVC: RTS: SDD: TEE: TEN: TF: TPN: lồng ngực) Activity Factor (Yếu tố hoạt động) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Hiệp hội Mỹ nuôi dưỡng tĩnh mạch nuôi dưỡng đường ruột) Basal Energy Expenditure (Năng lượng cho chuyển hóa bản) Circonférence du milieu du Bras (Vòng cánh tay) Circonférence Musculaire Brachiale (Chu vi cánh tay) Chấn thương sọ não Dinh dưỡng Epaisseur du pli Cutané Tricipital (Độ dày mỡ da cánh tay) Early Parenteral Nutrition (Nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm) European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Hiệp hội Châu Âu dinh dưỡng lâm sàng chuyển hóa) Gut - Associated lymphoid Tissue (Mơ dạng lympho ruột) Injury Factor (Yếu tố chấn thương) Injury Severity Score (Bảng điểm độ nặng chấn thương) Nuôi dưỡng Nuôi dưỡng đường ruột Nuôi dưỡng tĩnh mạch Nhiễm khuẩn Pressure Venous Central (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) Revised Trauma Score (Bảng điểm chấn thương sửa đổi) Suy dinh dưỡng Total Energy Expenditure (Tổng số lượng cần thiết) Total Enteral Nutrition (Ni dưỡng đường ruột tồn bộ) Thermal Factor (Yếu tố nhiệt độ thể) Total Perenteral Nutrition (Ni dưỡng tĩnh mạch tồn bộ) BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index) SDD: Suy dinh dưỡng ARDS: Hội chứng suy hô hấp cấp nặng (acute respiratory distress syndrome) AF: ASPEN: BEE: CB: CMB: CTSN: DD: ECT: EPN: ESPEN: MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... chúng tơi tiến hành nghiên cứu ? ?Đánh giá hiệu ni dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá kết ni dưỡng đường tiêu hóa sớm việc cung cấp 80% nhu cầu lượng... ngày thứ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa Nội -Hồi sức thần kinh bệnh viện Việt Đức Đánh giá số tác dụng không mong muốn nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa... bệnh viện Việt Đức 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chấn thương sọ não chuyển hóa chấn thương sọ não nặng 1.1.1 Định nghĩa phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não thường định nghĩa thương