1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang (UTBQ) khối u ác tính thường gặp hệ tiết niệu Theo thống kê năm 2012, UTBQ loại ung thư đứng hàng thứ giới, với khoảng 430.000 trường hợp mắc 165.000 trường hợp tử vong [1], [2] UTBQ gặp nam nhiều nữ khoảng 3-4 lần Tuổi mắc bệnh trung bình 65-70 tuổi [3] Năm 2016, Mỹ có khoảng 76.960 trường hợp mắc 16.390 trường hợp tử vong UTBQ [4] Chi phí cho UTBQ nước vào khoảng tỷ đô la Mỹ vào năm 2010 dự kiến tăng lên đến tỷ đô la Mỹ vào năm 2020 (chiếm 3% tổng chi phí cho loại ung thư) [5] Ở châu Âu, UTBQ gây tiêu tốn khoảng 4,9 tỷ Euro vào năm 2012, chiếm 3% tổng chi phí cho bệnh ung thư nói chung [6] Tại châu Á, theo nghiên cứu vào năm 2012 có khoảng 696.231 trường hợp UTBQ Các quốc gia có số trường hợp mắc cao Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc Việt Nam [7] Ở Việt Nam, theo số liệu Nguyễn Hoàng Anh Cs, UTBQ đứng hàng thứ nam thứ nữ, tỉ lệ UTBQ 2,2/100.000 dân; thống kê năm (2001-2005) Hà Nội cho thấy tỉ lệ mắc UTBQ có xu hướng tăng: năm 2001 tỷ lệ 4,4% tới 2005 5,3% [8] Trong UTBQ, ung thư biểu mơ đường niệu (UTBMĐN) chiếm khoảng 90%, típ cịn lại gồm ung thư biểu mô tế bào vảy ung thư biểu mô tuyến gặp [9],[10],[11] Chẩn đoán UTBQ dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng khác, chẩn đốn mơ bệnh học coi tiêu chuẩn vàng [9],[12] Cho đến có nhiều hệ thống phân loại mơ học UTBQ, phải kể đến hệ thống phân loại Tổ chức Y Tế Thế giới (TCYTTG) qua năm 1973, 1998, 2004 phân loại năm 2016 [8],[9],[11] Với nhiều điểm kế thừa từ phân loại gần (2004) song phân loại có số ưu điểm: Thống thuật ngữ định nghĩa dựa bất thường cấu trúc hình thái tế bào; xác định tiêu chuẩn cụ thể cho tổn thương tiền ung thư độ mô học khối u; tổn thương có nguy tiến triển cao; loại bỏ hệ thống phân độ mô học phân loại 1973 (độ I, II III) [13] UTBMĐN bàng quang bao gồm: UTBMĐN xâm nhập UTBMĐN không xâm nhập, chúng bộc lộ nhiều dấu ấn khác nhau, CK20 thường dương tính dương tính mạnh với u có độ ác tính cao Cùng với CK20, Ki67 dấu ấn cho có ý nghĩa báo tiên lượng khả tái phát, tiến triển tiên lượng sống UTBQ [9],[14],[15] Ở Việt Nam, nghiên cứu mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch UTBMĐN bàng quang không nhiều, đặc biệt nghiên cứu mơ bệnh học (chỉ có nghiên cứu vài tác Nguyễn Văn Hưng, Trịnh Tiên Phong…) song chưa có nghiên cứu áp dụng theo phân loại TCYTTG năm 2016 Vì lý trên, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nội soi, mô bệnh học bộc lộ dấu ấn CK20, Ki67 ung thư biểu mô đường niệu nguyên phát bàng quang” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm tổn thương qua nội soi mô bệnh học ung thư biểu mô đường niệu nguyên phát bàng quang theo phân loại TCYTTG năm 2016 Khảo sát bộc lộ dấu ấn CK20, Ki67 đối chiếu với típ mơ học ung thư biểu mô đường niệu bàng quang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học, mô học bàng quang 1.1.1 Giải phẫu học bàng quang Bàng quang túi chứa nước tiểu từ thận xuống qua niệu quản, trước thải ngoài: - Vị trí dung tích: Khi rỗng, bàng quang người lớn phúc mạc, chậu hông bé Dung tích bàng quang thay đổi, chứa 250-300 ml - Hình thể ngồi liên quan: bàng quang rỗng gần có hình tứ diện gồm đỉnh trước, đáy phía sau-dưới thân nằm đỉnh đáy Thân bàng quang không chứa nước tiểu gồm mặt: mặt hai mặt dưới-bên Nơi gặp đáy mặt dưới-bên gọi cổ bàng quang: +) Mặt có hình tam giác, nam phúc mạc phủ toàn bộ, tiếp xúc với đại tràng sigma khúc hồi tràng cuối cùng, nữ phúc mạc phủ phần bị tử cung đè lên phía +) Hai mặt dưới-bên gặp phía trước Ở nam, mặt ngăn cách với xương mu dây chằng mu tiền liệt trước khối mỡ chứa khoang sau mu +) Đáy bàng quang có hình tam giác, hướng phía sau-dưới Liên quan mật thiết với thành trước âm đạo nữ túi trực tràng-bàng quang nam +) Cổ bàng quang nơi thấp bàng quang, liên tiếp với niệu đạo lỗ niệu đạo - Hình thể trong: Từ ngồi vào, thành bàng quang gồm lớp mạc, mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc lớp niêm mạc Tam giác bàng quang vùng niêm mạc bàng quang nằm ba lỗ: hai lỗ niệu quản hai bên, mặt đáy bàng quang, lỗ niệu đạo dưới, cổ bàng quang [17] Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu bàng quang nam giới [17] 1.1.2 Mơ học bàng quang Hình 1.2 Hình ảnh lớp mô học thành bàng quang [18] Từ ngoài, thành bàng quang cấu tạo tầng mô: tầng niêm mạc, tầng tầng vỏ - Tầng niêm mạc: gồm lớp biểu mô, mô đệm niêm: +) Lớp biểu mô: Khi bàng quang rỗng, lớp biểu mô gồm 6-7 hàng tế bào Khi bàng quang căng, số hàng tế bào giảm xuống 3-4 hàng Các tế bào biểu mô phủ gồm lớp:  Lớp tế bào bề mặt: Còn gọi lớp tế bào dù, gồm hàng tế bào có kích thước lớn, hình cầu hình vợt, bào tương ưa acid có tác dụng che phủ mặt Khi bàng quang giãn, tế bào trở nên dẹt  Lớp tế bào trung gian: Có hình khối vng trụ thấp, nhân hình trứng, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn, bào tương rộng, ranh giới rõ Lớp có khả biệt hóa để thay lớp tế bào dù  Lớp tế bào đáy: gồm hàng tế bào nằm tựa màng đáy, tế bào có kích thước nhỏ, hình khối vng Đây lớp tế bào gốc biểu mơ đường niệu Hình 1.3 Các lớp tế bào biểu mơ đường niệu bình thường [19] +) Lớp đệm: Là mô liên kết thưa lỏng lẻo, giàu mạch máu mạch bạch huyết, nhiều sợi chun sợi collagen Ngồi cịn có tế bào mỡ trưởng thành, hạch thần kinh +) Lớp niêm: Gồm chủ yếu sợi trơn tạo thành bó đơn lẻ, không liên tục Khi đánh giá mức độ xâm lấn u cần tránh nhầm lẫn niêm với lớp thực thành bàng quang - Tầng cơ: Tầng bàng quang gồm lớp trơn phân biệt không rõ: lớp dọc, lớp vịng - Tầng vỏ ngồi: Là mơ liên kết thưa, mặt đáy bàng quang phủ phúc mạc [18],[19] 1.2 Yếu tố nguy ung thư bàng quang - Các hội chứng ung thư gia đình: hội chứng Lynch đột biến trội nằm nhiễm sắc thể thường gây khiếm khuyết gen sửa chữa sai sót ADN Bệnh thường biểu ung thư đại tràng nhiều quan khác nội mạc tử cung, ruột non, dày, buồng trứng, gan mật, não, da vị trí đường tiết niệu Ngồi ra, UTBQ gặp bệnh nhân mắc u nguyên bào võng mạc di truyền hội chứng Costello - Hút thuốc lá: Nguy mắc UTBQ có liên quan đến thời gian mức độ hút thuốc Các amin thơm khói thuốc (như 2-naphthylamine 4aminobiphenyl) chuyển hóa làm cho đoạn ADN dễ gắn với chất sinh ung - Phơi nhiễm nghề nghiệp: phơi nhiễm với amin thơm người lái xe tải, taxi xe buýt (ví dụ: khí thải diezel); người thợ sơn cơng nhân làm việc ngành cơng nghiệp hóa chất tăng nguy mắc UTBQ - Arsenic: xuất asen có đất nước uống yếu tố nguy Nồng độ asen vượt mức 300µg/L cho có liên quan chặt chẽ với UTBQ Một số nghiên cứu cho thấy tác dụng hiệp đồng tạo ung thư hút thuốc arsen - Phenacetin: Việc sử dụng Phenacetin kéo dài có liên quan chặt chẽ với UTBMĐN tỉ lệ giảm xuống phenacetin thay thuốc giảm đau khác - Xạ trị: chiếu xạ ngồi ung thư biểu mơ tuyến tiền liệt cổ tử cung, trị liệu ngắn hạn ung thư tuyến tiền liệt, làm tăng nguy gây UTBMĐN ung thư tế bào vảy đơn - Nhiễm sán máng: Viêm đường tiết niệu mạn tính, dai dẳng cho nguyên nhân gây UTBQ bao gồm UTBMĐN, ung thư biểu mô tế bào vảy ung thư biểu mơ tuyến Nhiễm Schistosoma haematobium ví dụ điển hình cho nhóm tác nhân sinh UTBQ Sự có mặt trứng sán S haematobium lớp đệm lớp gây viêm mạn tính xơ hóa nặng, dẫn đến sản BMĐN dị sản vảy, từ làm tăng nguy dẫn đến ung thư biểu mô tế bào vảy, UTBMĐN ung thư biểu mô tuyến bàng quang Trong vài thập kỉ qua, có thay đổi đáng kể típ mơ học UTBQ Ai Cập Vào năm 1980, hầu hết UTBQ ung thư biểu mô tế bào vảy, ngược lại sau năm 2000, UTBMĐN trở thành típ phổ biến Sự thay đổi có liên quan đến giảm phơi nhiễm với sán máng (do kết thay đổi việc quản lý nguồn nước) gia tăng tỉ lệ hút thuốc - Lộn bàng quang bẩm sinh: gây nên viêm mạn tính, xơ hóa lớp biểu mơ, dị sản vảy, viêm bàng quang nang, viêm bàng quang tuyến dị sản ruột Bệnh nhân có nguy cao mắc ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy UTBMĐN, xảy phần bàng quang thừa, chí bệnh nhân điều trị sớm phẫu thuật tạo hình [9] 1.3 Dịch tễ ung thư bàng quang - Trên giới: +) UTBQ loại ung thư đứng hàng thứ giới, với khoảng 430.000 trường hợp mắc 165.000 trường hợp tử vong vào năm 2012 UTBQ gặp nam nhiều gấp 3-4 lần nữ, gặp lứa tuổi kể trẻ em tuổi mắc trung bình 65-70 tuổi Tỉ lệ tử vong khác nam nữ, trung bình khoảng 2-10 trường hợp tử vong/100.000 nam giới so với 0,5-4 trường hợp tử vong/100.000 nữ giới năm [1],[3],[9] +) Tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong UTBQ khác quốc gia nhóm chủng tộc UTBQ nước phát triển cao gấp lần nước phát triển Tỉ lệ mắc cao gặp Tây Âu, Bắc Mỹ Úc Ở Mỹ, UTBQ chẩn đoán hay gặp đứng hàng thứ trường hợp chẩn đoán ung thư mắc nam giới Năm 2016, Mỹ có khoảng 76.960 trường hợp mắc 16.390 trường hợp tử vong UTBQ, tỉ lệ mắc nam cao nữ xấp xỉ 3,27 lần UTBQ người Mỹ da trắng cao gấp lần người Mỹ da đen [4] Ở châu Âu, UTBQ ung thư đứng hàng thứ với 124.000 người chẩn đoán 40.000 người chết năm [6] Tại châu Á, có khoảng 696.231 trường hợp UTBQ báo cáo vào năm 2012 Tỉ lệ nam/nữ 2,19 Năm quốc gia có số trường hợp mắc cao Trung Quốc (404.996 trường hợp), Nhật Bản (107.898 trường hợp), Ấn Độ (63.097 trường hợp), Hàn Quốc (31.269 trường hợp) Việt Nam (14.203 trường hợp) [7] +) Típ phổ biến UTBQ UTBMĐN, chiếm khoảng 90% nước cơng nghiệp 80% nước cịn lại Trong có khoảng 70-80% bệnh nhân chẩn đốn giai đoạn sớm xâm nhập nông (giai đoạn Ta, Tis T1) [9] - Tại Việt Nam: Thống kê Bệnh viện Việt Đức khoảng thời gian 15 năm (1982-1996) có khoảng 436 trường hợp UTBQ vào điều trị Trong năm (2000-2002) có 427 trường hợp 51,75% u tái phát 48,25% u phát Theo ghi nhận ung thư Hà Nội tác giả Nguyễn Hoàng Anh (1991-1992), tỉ lệ mắc UTBQ 2,2/100.000 dân đứng hàng thứ loại ung thư nam giới đứng hàng thứ nữ, bệnh thường gặp độ tuổi 60-70 tuổi [8] 1.4 Một số phương pháp chẩn đoán ung thư bàng quang 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng - Cơ năng: +) Triệu chứng phổ biến đái máu (đại thể vi thể) gặp 90% trường hợp, với tính chất: tự phát khơng ảnh hưởng cố gắng hay mệt mỏi, đái máu cuối bãi bệnh nhân thường bất ngờ có máu giọt nước tiểu cuối bãi, đái máu thường không đau +) Những rối loạn tiểu tiện khác: giai đoạn đầu thường khơng có dấu hiệu này, giai đoạn muộn kèm theo đái rắt ban ngày ban đêm, đái buốt tiểu suốt thời gian tiểu hay đau rặn cuối bãi +) Bệnh nhân bị bí đái cục huyết khối làm lấp tắc đột ngột đường tiểu khối u nằm quanh cổ bàng quang Đôi bệnh nhân có biểu bệnh thận nhiễm khuẩn, đau vùng mạn sườn căng đài bể thận thứ phát phần cuối niệu quản bị mơ u bao bọc hay xâm lấn Ngoài ra, u di bệnh nhân có biểu gầy sút cân, đau xương khu trú Các vị trí hay gặp di gan, phổi xương - Thực thể: Thăm khám vùng rốn khơng sờ thấy thấy khối cứng bí đái ung thư giai đoạn muộn Thăm trực tràng (hoặc âm đạo) thấy khối mật độ cứng, hạn chế di động, đánh giá phát triển khối u thành bàng quang xâm lấn vùng tiểu khung [9],[12] 1.4.2 Chẩn đốn cận lâm sàng - Chẩn đốn hình ảnh: +) Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Hình ảnh thường gặp hình khuyết đơn lẻ hay nhiều hình, cố định, hình đường cứng thành bàng quang, hình ảnh dày thành bàng quang, hình khuyết vùng đáy cần chẩn đoán phân biệt với ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn vào bàng quang Chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp đánh giá tổn thương phối hợp đài bể thận, niệu quản chí niệu đạo +) Siêu âm chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đốn sơ u bàng quang vị trí, số lượng, kích thước, mức độ xâm nhập khối u MRI đóng vai trị quan trọng việc phân giai đoạn u, đặc biệt bệnh nhân có u vị trí khó cần phân biệt xem u xâm nhập mơ mỡ ngồi bàng quang chưa Ngồi ra, chẩn đốn hình ảnh cơng cụ hữu ích việc phát di hạch di xa [8],[9],[12] 10 - Nội soi: Nội soi bàng quang qua đường niệu đạo kết hợp với sinh thiết mang tính định cho chẩn đoán khối u, nội soi bàng quang giúp đánh giá: vị trí, số lượng, hình dạng kích thước u Tuy vậy, nội soi bỏ sót u vị trí khó quan sát u q nhỏ khơng thể nhìn thấy Nội soi khơng thể chẩn đốn UTBMĐN chỗ (CIS) không đánh giá mức độ xâm lấn u [8],[9] Hình 1.4 Hình ảnh nội soi UTBQ [9] - Tế bào học: Xét nghiệm tế bào nước tiểu giúp phát nhiều loại UTBMĐN, đặc biệt tổn thương CIS Hình 1.5 Tế bào học BMĐN bình thường với kích thước nhau, bào tương rộng, nhân nhỏ (A) tế bào học UTBQ độ cao với nhân lớn, tăng sắc (B) [20] PHỤ LỤC MẪU PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I Phần hành chính: Họ tên BN:…………………………… Tuổi:….Giới: Nam  Nữ Địa chỉ:……………………………………… Thời gian nằm viện: Từ…………đến………… Mã số hồ sơ bệnh án:………… Mã số phiếu xét nghiệm GPB:…………… II Phần chuyên môn Lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng: Đái máu; Đái khó; Đái buốt; Bí đái; Đái rắt; Đái nhiều lần; Triệu chứng khác (nếu có):…………………………………… - Chẩn đốn lâm sàng:………………………………………………… - Phương pháp điều trị: Cắt u nội soi  Phẫu thuật cắt bàng quang Giải phẫu bệnh: a) Đặc điểm đại thể hình ảnh nội soi: - Vị trí u: Thành bên Tam giác bàng quang Thành trước  Lỗ niệu quản Thành sau  Lỗ niệu đạo Đáy bàng quang  - Số lượng u: u  >1u - Hình dạng u: Nhú  Đặc  - Kích thước u: < cm  > 3cm  Số lượng:…… - Bề mặt niêm mạc vùng khơng có u: Bình thường Mất bóng Lt  Đỏ Loang lổ Khác: …………… b) Đặc điểm vi thể: - Bề mặt biểu mơ: Ngun vẹn Thối hóa - Độ sâu sinh thiết: Lớp đệm - Mức độ xâm lấn: Biểu mơ ngồi Bong Cơ niêm Lớp đệm Loét Khác Cơ BQ Lớp thực sự Áo Cơ quan kế cận - Dạng phát triển: Nhú Nốt Xâm nhập Đặc Khác - Típ mơ bệnh học:………………………………: +) UTBMĐNXN: Típ thơng thường Với hướng biệt hố khác nhau: Vảy Biến thể: vi nhú mô vi nang không biệt hóa Tuyến dạng sarcom Ngun bào ni dạng u lympho- biểu khác ……………………… - Giai đoạn bệnh học: pTa  pT1 pT2  pT3 - Độ mô học (nếu UTBMĐNKXN dạng nhú): Độ thấp  Độ cao  Đặc điểm nhuộm HMMD a, Nhuộm CK20 Bình thường Dương tính lan tỏa Vắng mặt  b, Nhuộm Ki67 Âm tính  Dương tính thấp  Dương tính cao pT4 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THUẦN MẠNH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM NộI SOI, MÔ BệNH HọC Và Sự BộC Lộ DấU ấN CK20, KI67 CủA UNG THƯ BIểU MÔ ĐƯờNG NIệU NGUYÊN PHáT BàNG QUANG Chuyờn ngnh : Giải phẫu bệnh Mã số : 60720102 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Trung Thọ HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Trung Thọ - Người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Chủ nhiệm thầy cô, cán Bộ môn Giải phẫu bệnh dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn bác sĩ, kĩ thuật viên Trung tâm Giải phẫu bệnh – Sinh học phân tử cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện K3 nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Hội đồng thơng qua đề cương, đóng góp ý kiến quí báu hữu ích cho luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến học viên lớp Bác sĩ nội trú Giải phẫu bệnh khóa 41, anh chị em nội trú, cao học chuyên khoa định hướng ln bên tơi q trình hồn thành luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến ông, bà, bố mẹ, người thân gia đình ln ln quan tâm, động viên, giúp đỡ suốt trình học tập Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2018 Tác giả Luận văn Phạm Thuần Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thuần Mạnh, học viên Bác sĩ nội trú khóa 41, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Lê Trung Thọ Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2018 Người viết cam đoan Phạm Thuần Mạnh DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ADN : Acid deoxyribonucleic AJCC : American Joint Committee on Cancer BCG : Bacillus Calmette-Guerin BMĐN : Biểu mô đường niệu BN : Bệnh nhân CIS : Carcinoma in situ CK : Cytokeratin Cs : Cộng HMMD : Hóa mơ miễn dịch ISUP : International Society of Urological Pathology TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới UTBMĐN : Ung thư biểu mô đường niệu UTBMĐNKXN : Ung thư biểu mô đường niệu không xâm nhập UTBMĐNXN : Ung thư biểu mô đường niệu xâm nhập UTBQ : Ung thư bàng quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học, mô học bàng quang 1.1.1 Giải phẫu học bàng quang 1.1.2 Mô học bàng quang 1.2 Yếu tố nguy ung thư bàng quang .6 1.3 Dịch tễ ung thư bàng quang 1.4 Một số phương pháp chẩn đoán ung thư bàng quang 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.5 Phân loại mô bệnh học 12 1.5.1 Sơ lược lịch sử phân loại u bàng quang 12 1.5.2 Phân loại TCYTTG năm 2016 khối u biểu mô đường niệu.15 1.6 Phân loại giai đoạn bệnh học 17 1.7 Phân loại độ mô học 18 1.8 Hóa mơ miễn dịch chẩn đốn UTBMĐN 19 1.9 Điều trị ung thư bàng quang 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu 23 2.2.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu 23 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2.4 Biến số nghiên cứu 24 2.2.5 Các kỹ thuật thu thập thông tin .26 2.2.6 Quy trình nghiên cứu 26 2.2.7 Xử lí số liệu 28 2.2.8 Hạn chế sai số .28 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu .28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 30 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .31 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo lý vào viện 32 3.2 Đặc điểm tổn thương u nội soi .32 3.3 Phân típ mơ bệnh học UTBMĐN 35 3.4 Đặc điểm mô bệnh học ung thư bàng quang xâm nhập 35 3.5 Phân bố u theo giai đoạn bệnh học 36 3.6 Phân độ mô học UTBMĐN dạng nhú 36 3.7 Liên quan kích thước u với xâm nhập u 37 3.8 Liên quan hình dạng u với xâm nhập u .37 3.9 Đối chiếu độ mô học giai đoạn bệnh học UTBQ không xâm nhập 38 3.10 Đặc điểm bộc lộ CK20 nhóm u pTa, pT1 43 3.11 Đặc điểm bộc lộ Ki67 nhóm u pTa pT1 44 3.12 Đối chiếu bộc lộ CK20 Ki67 với típ mơ học 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 50 4.1.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 50 4.1.2 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 51 4.1.3 Đặc điểm lý khám bệnh .51 4.2 Đặc điểm tổn thương u nội soi .52 4.3 Đặc điểm mô bệnh học u theo TCYTTG 2016 .56 4.3.1 Phân loại típ mơ bệnh học theo TCYTTG 2016 56 4.3.2 Phân loại độ mô học UTBMĐN theo TCYTTG 2016 59 4.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh học UTBMĐN theo AJCC (2010) 62 4.4 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn CK20 Ki67 UTBMĐN bàng quang 64 4.4.1 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn CK20 UTBMĐN giai đoạn pTa pT165 4.4.2 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn Ki67 UTBMĐN giai đoạn pTa pT1 67 4.4.3 Đối chiếu bộc lộ CK20 Ki67 với số típ mơ học UTBMĐN .69 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại UBMĐN TCYTTG năm 2016 15 Bảng 1.2 Bảng phân loại TNM UTBQ theo AJCC 2010 .17 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .31 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lý vào viện 32 Bảng 3.3 Phân bố u theo vị trí 32 Bảng 3.4 Phân bố u theo số lượng, kích thước hình dạng .33 Bảng 3.5 Phân típ mô bệnh học UTBMĐN 35 Bảng 3.6 Phân bố UTBQ xâm nhập theo đặc điểm mô bệnh học 35 Bảng 3.7 Phân bố u theo giai đoạn bệnh học .36 Bảng 3.8 Phân độ mô học UTBMĐN dạng nhú 36 Bảng 3.9 Liên quan kích thước u với xâm nhập u .37 Bảng 3.10 Liên quan hình dạng u với xâm nhập u .37 Bảng 3.11 Đối chiếu độ mô học giai đoạn bệnh học .38 UTBQ không xâm nhập .38 Bảng 3.12 Phân bố u pTa, pT1 theo kiểu hình bộc lộ CK20 43 Bảng 3.13 Liên quan kiểu hình bộc lộ CK20 .43 độ mô học u pTa pT1 43 Bảng 3.14 Liên quan kiểu hình bộc lộ CK20 giai đoạn bệnh học 44 Bảng 3.15 Phân bố u pTa, pT1 theo mức độ bộc lộ Ki67 44 Bảng 3.16 Liên quan mức độ bộc lộ Ki67 giai đoạn bệnh học u pTa pT1 48 Bảng 3.17 Liên quan mức độ bộc lộ Ki67 48 độ mô học u pTa pT1 48 Bảng 3.18 Đối chiếu bộc lộ CK20 Ki67 với típ mơ học 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .30 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu bàng quang nam giới Hình 1.2 Hình ảnh lớp mơ học thành bàng quang Hình 1.3 Các lớp tế bào biểu mơ đường niệu bình thường .5 Hình 1.4 Hình ảnh nội soi UTBQ 10 Hình 1.5 Tế bào học BMĐN bình thường với kích thước nhau, bào tương rộng, nhân nhỏ tế bào học UTBQ độ cao với nhân lớn, tăng sắc 10 Hình 1.6 Đại thể UTBQ xâm lấn tới lớp 11 Hình 1.7 Hình ảnh đại thể UTBQ xâm lấn mơ mỡ quanh bàng quang 11 Hình 1.8 UTBMĐN với biệt hóa vảy có ranh giới tế bào rõ 12 Hình 1.9 UTBMĐN khơng xâm nhập dạng nhú, độ thấp với bất thường cấu trúc đặc điểm tế bào mức độ nhẹ UTBMĐN không xâm nhập dạng nhú, độ cao với bất thường mức độ nặng .12 Hình 1.10 Sơ đồ giai đoạn bệnh học UTBQ 18 Hình 1.11 So sánh phân độ mô học hệ thống phân loại TCYTTG 19 Hình 1.12 CK20 dương tính tồn chiều dày biểu mơ UTBMĐN chỗ 21 Hình 2.1 Sơ đồ minh họa pha bệnh phẩm UTBQ 27 DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1 Khối u bàng quang dạng nhú nằm thành trái, kích thước khoảng 2cm 34 Ảnh 3.2 Khối u bàng quang dạng đặc nằm thành sau, kích thước khoảng 4cm, bề mặt tăng sinh mạch 34 Ảnh 3.3 Ung thư biểu mô đường niệu dạng nhú độ thấp, không xâm nhập .39 Ảnh 3.4 Ung thư biểu mô đường niệu dạng nhú độ cao, không xâm nhập 39 Ảnh 3.5 Ung thư biểu mô đường niệu chỗ 40 Ảnh 3.6 Ung thư biểu mô đường niệu xâm nhập kiểu thâm nhiễm .40 với dây,dải tế bào u đơn lẻ 40 Ảnh 3.7 Ung thư biểu mô đường niệu xâm nhập lớp bàng quang 41 Ảnh 3.8 Ung thư biểu mô đường niệu xâm nhập mô mỡ quanh bàng quang 41 Ảnh 3.9 Ung thư biểu mô đường niệu với biệt hóa vảy xâm nhập 42 Ảnh 3.10 Ung thư biểu mô đường niệu biến thể vi nhú xâm nhập 42 Ảnh 3.11 CK20 dương tính với lớp tế bào dù (bộc lộ bình thường) trường hợp ung thư biểu mô đường niệu dạng nhú độ thấp, không xâm nhập .45 Ảnh 3.12 CK20 dương tính với tất lớp tế bào BMĐN trường hợp UTBMĐN dạng nhú, độ cao không xâm nhập 45 Ảnh 3.13 CK20 dương tính lan tỏa trường hợp ung thư biểu mô đường niệu biến thể vi nhú 46 Ảnh 3.14 CK20 âm tính trường hợp ung thư biểu mơ đường niệu với biệt hóa vảy .46 Ảnh 3.15 Ki67 dương tính rải rác trường hợp ung thư biểu mô đường niệu dạng nhú độ thấp, không xâm nhập 47 Ảnh 3.16 Ki67 dương tính khoảng 85% tế bào u trường hợp .47 1-3,6-9,13-17,19,20,22-27,29,30,33,34,36-39,44,45,49- ... ? ?Nghiên cứu đặc điểm nội soi, mô bệnh học bộc lộ dấu ấn CK20, Ki67 ung thư biểu mô đường niệu nguyên phát bàng quang? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm tổn thư? ?ng qua nội soi mô bệnh học ung thư. .. bệnh học ung thư biểu mô đường niệu nguyên phát bàng quang theo phân loại TCYTTG năm 2016 Khảo sát bộc lộ dấu ấn CK20, Ki67 đối chiếu với típ mơ học ung thư biểu mơ đường niệu bàng quang 3 CHƯƠNG... lớp biểu mô, dị sản vảy, viêm bàng quang nang, viêm bàng quang tuyến dị sản ruột Bệnh nhân có nguy cao mắc ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy UTBMĐN, xảy phần bàng quang thừa, chí bệnh