1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1958 lần Việt Nam, Giáo sư Tôn Thất Tùng thực ca phẫu thuật tim kín – mổ tách hẹp van hai năm sau đó, phẫu thuật tim mở hỗ trợ tuần hoàn thể thức áp dụng Kể từ đến nay, với phát triển của đất nước, chuyên ngành gây mê hồi sức phẫu thuật tim mạch có bước tiến vượt bậc, nhờ mà số bệnh nhân phẫu thuật tim mở ngày nhiều, định phẫu thuật điều trị cho nhóm bệnh nhân có bệnh tim nặng nặng ngày mở rộng, lí mà giai đoạn sau phẫu thuật tỷ lệ cao bệnh nhân bị suy tim cấp nặng Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ dựa ý tưởng làm tăng áp áp lực tâm trương cách bơm bóng vào động mạch chủ xuống lần mô tả tác giả Birtwell Harken năm 1958 Với hai hiệu ứng: tăng áp tâm trương làm tăng lưu lượng tưới máu vào động mạch vành cải thiện cung cấp oxy cho tim; thứ hai giảm nhanh áp lực động mạch chủ đồng với giai đoạn tống máu thất trái sau pha xả bóng đột ngột làm giảm cơng tim, giảm tiêu thụ oxy tim Trải qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968, BĐXNĐMC áp dụng rộng rãi lâm sàng để hỗ trợ cho bệnh nhân bị sốc tim sau nhồi máu tim cấp Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng áp dụng việc hỗ trợ cai tuần hoàn thể (CPB) hồi sức sau mổ tim… Do tỉ lệ nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim nặng nặng diễn biến suy tim cấp nặng sau phẫu thuật ngày tăng cao Để điều trị hồi sức cho đối tượng này, việc sử dụng thiết bị học hỗ trợ tim kết hợp với thuốc trợ tim thường mang lại hiệu điều trị tối ưu Những thiết bị hỗ trợ học sử dụng phổ biến như: thiết bị trao đổi oxy qua màng bên thể (ECMO), thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) thiết bị bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) Trong đó, BĐXNĐMC thiết bị sử dụng nhiều Theo thống kê, hàng năm Mỹ có khoảng 70000 - 100000 trường hợp phải đặt BĐXNĐMC liên quan đến phẫu thuật tim mạch Tại Việt Nam, BĐXNĐMC đưa vào sử dụng từ năm đầu thập niên 90 số bệnh viện lớn Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMC tiếp tục áp dụng rộng rãi hầu khắp trung tâm tim mạch lớn nước cho trường hợp phẫu thuật cấp cứu thất bại cai tuần hoàn thể đặc biệt giai đoạn hồi sức cho phép cải thiện đáng kể kết phẫu thuật Khoa PT Tim mạch Lồng ngực, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trung tâm PT tim mạch lớn hàng năm tiếp nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim nặng cần phẫu thuật chiếm phần lớn phẫu thuật thay van tim Tại BĐXNĐMC đưa vào sử dụng từ đầu năm 2014 đến định ngày nhiều chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu cải thiện tuần hồn phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ bệnh nhân phẫu thuật thay van tim” với mục tiêu: Đánh giá hiệu cải thiện tuần hồn phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ Nhận xét số tác dụng không mong muốn biến chứng phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHƯƠNG PHÁP BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Lịch sử phát triển * Trên giới Ý tưởng việc làm tăng áp lực tưới máu vành tâm trương cách đưa bóng qua catheter luồn đến động mạch chủ ngực đoạn xuống Moulopoulos cộng giới thiệu đầu tiên, ý tưởng xuất phát từ quan niệm làm giảm hậu gánh phương cách học theo nguyên lý đối xung Birtwell Harken đưa vào năm 1958 sau Clauss cộng báo cáo năm 1961 Mục đích ban đầu nhà nghiên cứu nhằm cải thiện khả cung cấp oxy cho tim cách tăng áp lực tưới máu vành Năm 1963, Jacobey cộng cho tượng đối xung làm tăng khả cung cấp máu từ nhánh tuần hoàn bàng hệ hệ mạch vành đến vùng tim bị thiếu máu Ý tưởng Moulopoulos sau Kantrowitz cộng triển khai thực bệnh viện Maimonedes Brooklyn, New York Nhóm nghiên cứu đánh giá hiệu tình trạng “kéo dài áp lực tưới máu tâm thu” động mạch chủ tượng giảm tải giai đoạn đầu tâm thu (giảm hậu gánh) làm tăng lưu lượng máu đến mạch vành Về sau, Kantrowitz cộng hoàn chỉnh kỹ thuật đặt bóng thử nghiệm lâm sàng 27 bệnh nhân sốc tim báo cáo kết vào năm 1968 Những kết liệu họ chứng minh có cải thiện huyết động, dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân phục hồi khỏi tình trạng sốc tim Năm 1980, Bregman Casarella , Subramanian cộng trình bày phương pháp đặt BĐXĐMC qua da Sự đời kỹ thuật mở cho nhà tim mạch can thiệp hồi sức hướng mới, tồn diện BĐXNĐMC Sau đó, người ta nỗ lực mở rộng định phương pháp nhằm hỗ trợ cho nhiều loại bệnh khác bệnh mạch vành suy tim tiến triển vốn cần liệu pháp xâm lấn khơng đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường Sau nhiều năm sử dụng với phát triển khoa học kỹ thuật nhà sản suất nhanh chóng cho đời nhiều loại bóng đặt qua qua đặt phẫu thuật Thậm trí người Nhật sau nhiều năm sử dụng BĐXNĐMC với nghiên cứu kỹ lưỡng vấn đề biến chứng, họ cho đời loại bóng catête mang đặc tính an tồn hơn, hiệu can thiệp xâm lấn hơn, tăng tính tiện nghi phù hợp với thể chất người Nhật Các catête họ sau có kích cỡ giảm xuống 7Fr, mềm chí có nòng dẫn để sử dụng làm thủ thuật can thiệp mạch vành qua da catête mà khơng cần can thiệp qua đường vào khác Tóm lại, từ nghiên cứu sơ khai thử nghiệm với việc áp dụng lâm sàng Kantrowitz cộng BĐXNĐMC bước trở thành thiết bị học hỗ trợ cho điều trị can thiệp tim mạch quan trọng lâm sàng Ngày số lượng bệnh nhân sử dụng BĐXNĐMC gia tăng cách nhanh chóng với gần 100000 bệnh nhân đặt bóng năm Việc sử dụng BĐXĐNMC dần trở thành thường quy trung tâm tim mạch lớn thiết bị thiếu phòng hồi sức tim mạch BĐXNĐMC trở thành tảng cho trình phát triển nhiều thiết bị hỗ trợ tinh vi khác * Tại Việt Nam Ngay từ năm đầu thập niên 90, BĐXNĐMC đưa vào ứng dụng số bệnh viện lớn nước ta nhiên với định số lượng bệnh nhân hạn chế Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMC tiếp tục ứng dụng rộng rãi hầu khắp trung tâm tim mạch lớn Trong kể đến: trung tâm tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, sử dụng từ năm 2009 chủ yếu để hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân suy tim cấp nặng sau phẫu thuật tim, bệnh nhân có chức tim thấp trước phẫu thuật điều trị bệnh lý mạch vành cấp tính khoa Cấp Cứu tim mạch can thiệp Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, BĐXNĐMC đưa vào sử dụng từ năm 2003 để hỗ trợ tuần hoàn bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu tim cấp cần can thiệp động mạch vành Sau đó, mở rộng định cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim nặng Tại miền Bắc, kỹ thuật sử dụng bóng đối xung thực thường quy BVTƯQĐ 108 từ năm 2009 Đầu năm 2013, BĐXNĐMC đưa vào sử dụng Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức để hồi sức cho bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim Từ đến BĐXNĐMC trở thành phương tiện hỗ trợ điều trị thường quy trường hợp phẫu thuật cấp cứu thất bại cai tuần hoàn thể (THNCT) đặc biệt giai đoạn hồi sức bệnh nhân mổ thay van tim nặng cho phép cải thiện đáng kể kết phẫu thuật 1.1.2 Nguyên lý hoạt động BĐXNĐMC Cơ chế dùng để bơm xả bóng BĐXNĐMC chủ yếu dựa vào mối liên quan sinh lý tương quan điện – học xuất chu chuyển tim Đối với nhát bóp bình thường, tim khử cực nhanh chóng nhờ xung điện phát sinh từ nút xoang Áp dụng nguyên lý đối xung, bóng nội động mạch chủ phải xẹp thời kỳ tâm thu trùng khớp với sóng ST-T bơm căng sau (trong khoảng T-P) lúc với tâm trương thất xem hình 1.1 Tiếp theo, bóng bơm căng trì sóng R xuất Tất thiết bị vận hành bóng ứng dụng theo chương trình dựa nguyên tắc làm xẹp bóng (giai đoạn đóng van điện từ) mở phận hút chân khơng, sóng R xuất Do hoạt động co bóp thời kỳ tâm thu thường xảy sau sóng R khoảng thời gian định, đỉnh sóng R kích hoạt q trình xả bóng Để đạt hiệu tối ưu BĐXNĐMC việc cài đặt thời điểm bơm xả bóng phải theo chu chuyển tim bệnh nhân Máy cài đặt khởi động (trigger) để bơm xả bóng dựa điện tim (ECG) đường biểu diễn áp lực động mạch Người ta thường chọn khởi động BĐXNMC dựa sóng R ECG Trên ECG, đỉnh sóng R tương ứng với bắt đầu tâm thu thất trái, bóng cài đặt tự động, bắt đầu bơm bóng sóng T tương ứng với thời kỳ tâm trương làm xẹp bóng trước chấm dứt phức QRS Trên đường biểu diễn huyết áp động mạch, bóng bơm sau đóng van ĐMC (tương ứng với điềm dicrotic notch) xả xẹp trước mở van ĐMC Van ĐMC mở (Thời kỳ xả bóng Van ĐMC đóng Sóng động mạch (Thời kỳ bơm bóng Sóng điện tim Hình 1.1 Cơ chế hoạt động BĐXNĐMC Tần số tim yếu tố có ý nghĩa định hiệu q trình bơm xả bóng Đối với hầu hết thiết bị vận hành bóng, q trình bơm bóng xem đạt yêu cầu giữ tương quan số lần bơm bóng tần số tim 1:1 (một lần bơm bóng cho nhát bóp tim) , 1.1.3 Cơ chế cải thiện huyết động bơm bóng đối xung nội động mạch chủ Các nghiên cứu trước việc tăng áp lực tâm trương thời kỳ đóng van động mạch chủ có vai trò làm tăng lưu lượng máu đến hai động mạch vành tăng tái tưới máu đến vùng tim bị thiếu máu cải thiện cung cấp oxy cho tim Hậu gánh thất trái giảm với tăng áp tâm trương kết làm tăng thể tích nhát bóp lưu lượng tim (CO) Cụ thể : o Bóng bơm căng thời kỳ tâm trương sau đóng van ĐMC ⟶ đẩy máu đến phần gần ĐMC ⟶ ⬆ Áp lực tâm trương ⬆ Lưu lượng máu vành ⬆ Tưới máu hệ thống ⟶ Tăng cung cấp oxy cho tim não o Bóng xả xẹp nhanh thời kỳ tâm thu ⟶ áp lực hút ⟶ ⬇ thể tích áp lực cuối tâm thu tâm trương thất trái ⟶ ⬇ huyết áp tâm thu ⟶ ⬇ giảm hậu gánh thất trái ⟶ giảm công hoạt động tim ⟶ ⬇ tiêu thụ oxy tim.⟶ ⬆ thể tích nhát bóp ⟶ tăng lưu lượng tim Tâm thu: Xả bóng Tâm trương: Bơm bóng - Giảm hậu gánh - Giảm công tim - Tăng áp thời kỳ tâm trương - Giảm tiêu thụ Oxy tim - Tăng tưới máu vành - Tăng lưu lượng tim Hình 1.2 Tác dụng BĐXNĐMC lên huyết động 1.1.4 Chỉ định phương pháp , , + + + + + + + Sốc tim nhồi máu tim bệnh lý tim Khó cai THNCT suy tim nặng sau phẫu thuật tim Loạn nhịp thất trơ với thuốc điều trị Suy tim không đáp ứng điều tri nội Đau thắt ngực không ổn định Sốc nhiễm trùng Hỗ trợ huyết động cho can thiệp mạch vành phẫu thuật tim (thay van, bắc cầu chủ vành) có nguy cao + Điều trị bắc cầu chờ ghép tim 1.1.5 Chống định , − + + − + + + Chống định tuyệt đối: Hở van ĐMC nặng (từ mức độ ¾ siêu âm Doppler) Lóc ĐMC Chống định tương đối: Bệnh tim giai đoạn cuối Bệnh vữa mạch máu ngoại vi (xơ vữa động mạch nặng) Phồng động mạch chủ bụng + Bệnh động mạch đùi chậu hai bên có stent/cầu nối cũ đùi chậu + Động mạch chủ đặt Stent Graft + Rối loạn đông máu chưa kiểm sốt có hiệu 1.1.6 Biến chứng sử dụng BĐXNĐMC , , , Ngày với tiến biện pháp can thiệp qua da, với kích cỡ catête nhỏ hơn, linh hoạt mềm dẻo sheathless làm cho việc đặt bóng đối xung nội động mạch chủ trở lên dễ dàng an toàn với nhà can thiệp phẫu thuật viên tim mạch Tuy nhiên báo cáo liên quan đến biến chứng việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ cao (7,2- 47%) Báo cáo trung tâm phẫu thuật tim mạch Anh cho thấy bệnh lý mạch máu ngoại vi, giới nữ bệnh tiểu đường yếu tố tiên đốn có ý nghĩa nguy cao xuất biến chứng mạch máu liên quan đến việc sử dụng BĐXNĐMC Tuy nhiên nghiên cứu tỉ lệ biến chứng giảm dần theo thời gian song song với số lượng sử dụng bóng ngày nhiều lên, biện pháp xâm lấn sử dụng thành thục phối hợp với việc sử dụng thuốc chống đông hiệu *Các biến chứng thường gặp , : Trong lúc đặt bóng: − Tổn thương thành động mạch chủ (1-5%): + Lóc động mạch chủ − Di chuyển mãng xơ vữa − Tắc động mạch đùi cục nghẽn => Thiếu máu chi hoại tử chi Trong bơm bóng hỗ trợ: − Rối loạn tuần hoàn do: + Vị trí bóng q cao (cung ĐMC) + Vị trí bóng thấp (động mạch thận) + Thời điểm bơm, xả bóng khơng hợp lý − Biến chứng thành phần máu chảy máu: + Giảm tiểu cầu + Hiện tượng tán huyết − Hình thành huyết khối thuyên tắc − Thun tắc khí heli rò khí vỡ bóng − Nhiễm trùng (2-4%): + Nhiễm khuẩn vùng bẹn + Nhiễm khuẩn huyết Trong lúc rút bóng: − Chảy máu điểm đặt bóng − Di chuyển mãng xơ vữa / thuyên tắc xa Sau rút bóng: − Nhiễm trùng điểm đặt bóng − Thuyên tắc mạch huyết khối − Đau thần kinh (neuralgie) chân 10 − Biến chứng tâm thần kinh * Những yếu tố nguy ảnh hưởng có ý nghĩa lên biến chứng mạch máu : − Phương pháp đặt bóng: nhẹ nhàng thơ bạo − Bệnh lý mạch máu ngoại biên sẵn có − Tuổi cao − Giới nữ, có vóc dáng thấp bé (thường có kích cỡ động mạch đùi nhỏ) − Bệnh tiểu đường − Béo phì/ tăng huyết áp − Thời gian sử dụng bóng kéo dài − Kích cỡ catête lớn (>9.5 Fr) − Bệnh nhân phải điều trị trì thuốc vận mạch liều cao: nhóm kích thích alpha (norepinephrin) 1.2 HỒI SỨC SAU PT THAY VAN TIM 1.2.1 Hồi sức chung Sau phẫu thuật cần phải khám lâm sàng ngắn gọn hệ thống bệnh nhân đến đơn vị hồi sức Ngoài xét nghiệm cận lâm sàng thường quy bao gồm khí máu động mạch, hematocrite, natri, kali, đường, canxi, magne, thời gian prothrombine (PT), thời gian thromboplastin cục (PTT), số lượng tiểu cầu Chụp X-quang lồng ngực giường ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo với phân tích sóng nhĩ cần làm bệnh nhân chuyển đến khoa hồi sức Cần ghi nhận tình trạng bệnh nhân trước mổ mổ để đánh giá tiến triển lâm sàng đưa định điều trị sau mổ Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật tim đến đơn vị hồi sức tim cần phải thơng khí nhân tạo Những thông số cài đặt ban đầu thường gồm có: tần số 8-10 nhịp/ phút; phân áp ơxy thở vào (FiO 2) = 1; thể tích lưu thơng 69ml/ kg theo trọng lượng bệnh nhân Thơng khí để bảo vệ phổi khuyến cáo bệnh nhân có tổn thương phổi cấp, dùng bệnh nhân khơng có tổn thương phổi cấp Sau có kết khí máu, FiO2 điều chỉnh để trì áp lực riêng phần O máu động mạch 80-100mmHg; thể tích lưu thơng điều chỉnh để giữ áp lực HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Các thầy cô giáo Bộ môn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội hết lòng bảo cho tơi bước vào nghề Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đặc biệt PGS TS Nguyễn Hữu Ước tập thể anh chị em điều dưỡng Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức dành nhiều giúp đỡ quý báu cho suốt thời gian học tập thực đề tài Tôi chân thành biết ơn tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính hội đồng đóng góp cho tơi ý kiến quý báu xác đáng để hoàn thiện luận văn Bằng tất lòng kính trọng biết ơn, tơi xin cảm ơn GS.TS Nguyễn Quốc Kính, người thầy dạy dỗ, ân cần bảo suốt trình học tập thực luận văn Cũng không quên biết ơn TS Phạm Tiến Quân, người thầy, người anh tận tình giúp đỡ tạo điều kiện cho từ ngày đầu thực luận văn Và cuối cùng, xin gửi tình cảm yêu thương lòng biết ơn tới người thân yêu gia đình, đặc biệt bố mẹ vợ dành tất tốt đẹp nguồn động viên lớn lao cho nghiệp tương lai Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018 Nguyễn Kim Dần LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Kim Dần, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Quốc Kính Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018 Nguyễn Kim Dần CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP BĐXNĐMC BN ĐMC ĐMP HAĐM HHL HHoHL HoBL HoHL PT NYHA VBL VHL WHO : : : : : : : : : : : : : : : Áp lực động mạch phổi Bóng đối xung nội động mạch chủ Bệnh nhân Động mạch chủ Động mạch phổi Huyết áp động mạch Hẹp van hai Hẹp hở van hai Hở van ba Hở van hai Phẫu thuật Hội tim mạch New York (New York Heart Association) Van ba Van hai Tổ chức y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .2 TỔNG QUAN 1.1 PHƯƠNG PHÁP BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ .2 1.1.1 Lịch sử phát triển 1.1.2 Nguyên lý hoạt động BĐXNĐMC 1.1.3 Cơ chế cải thiện huyết động bơm bóng đối xung nội động mạch chủ 1.1.4 Chỉ định phương pháp , , 1.1.5 Chống định , .8 1.1.6 Biến chứng sử dụng BĐXNĐMC , , , 1.2 HỒI SỨC SAU PT THAY VAN TIM 10 1.2.1 Hồi sức chung 10 1.2.2 Hồi sức tuần hoàn 12 1.2.2.1 Đánh giá chức tim 12 1.2.2.2 Lưu lượng tim số thông số đánh giá huyết động 16 Lưu lượng tim = Huyết áp động mạch: Sức cản mạch máu ngoại vi .16 Lưu lượng tim phụ thuốc vào yêu tố định tiền gánh (tức thể tích tuần hồn làm đầy tim), sức co bóp tim, hậu gánh (cản trở tống máu khỏi tim, liên quan đến huyết áp trung bình sức cản mạch máu), tần số tim hoạt động đồng tim Lưu lượng tim thường đo phương pháp pha lỗng nhiệt qua phổi hay gọi PiCCO (dùng catête Pulsocath), ngồi có số phương pháp dựa đơn vào phân tích sóng động mạch (Flotac) hay siêu âm Doppler qua thực quản hay qua xương ức (USCOM: ultrasound cardiac output monitor) chưa hồn tồn chấp nhận độ xác .16 * Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn tĩnh mạch trung tâm .17 Bão hòa máu tĩnh mạch trộn SvO2 (đo động mạch phổi) máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2 đo ngắt quãng xét nghiệm khí máu đo monitoring liên tục catête có phận cảm quang học truyền đến monitor chuyên dụng Một số nghiên cứu cho thấy thay đổi SvO2 sớm cảnh báo cân cung-cầu oxy bệnh nhân nặng 17 SvO2 ≈ ScvO2 = SaO2 – [VO2 : (1,36 x Hb x CO)] .17 Bão hòa oxy máu tĩnh mạch phản ánh chuyển hóa tế bào Khi bão hòa oxy máu tĩnh mạch giảm, thay đổi riêng lẻ tồn thơng số giảm SaO2 (do suy hô hấp), tăng VO2 (do sốt cao, tăng chuyển hóa), giảm Hb (thiếu máu) giảm CO (do thay đổi yếu tố định lưu lượng tim) 17 Các mức giá trị SvO2 17 Mức SvO2 .17 Hậu 17 SvO2 > 75% 17 Hấp thu O2 tế bào bình thường 17 Cung cấp O2 > nhu cầu O2 17 75% > SvO2 > 50% .17 Hấp thu O2 tế bào bù 17 Tăng nhu cầu O2 giảm cung cấp O2 .17 50% > SvO2 > 30% .17 Khả hấp thu O2 tế bào kiệt quệ 17 Bắt đầu toan máu tăng lactat .17 Cung cấp O2 < nhu cầu O2 17 Toan máu tăng lactat nặng 17 SvO2 < 30% 17 Tế bào chết 17 17 Có nhiều thực nghiên cứu xác nhận mối tương quan ScvO2 động vật thực nghiệm, bệnh nhân nặng phòng hồi sức, bệnh nhân tim mạch , phẫu thuật nặng, sốc nhiễm khuẩn Reinhart nghiên cứu bệnh nhân phòng hồi sức cho thấy SvO2 ScvO2 tương tự 90% 17 trường hợp hệ số tương quan r = 0,81 (p < 0,001) với ScvO2 thường cao SvO2 khoảng 80% bệnh nhân nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) có nhiều lợi ích để đánh giá sớm thay đổi lưu lượng tim làm đích hồi sức cần có catête Swan-Gan chuyên dụng với phận cảm quang học đầu xa đắt tiền Do đó, số tác giả đề nghị thay đo bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Nghiên cứu Lê Xuân Hùng Nguyễn Quốc Kính (2006) cho thấy ScvO2 chênh lệch với SvO2 thời điểm trước mổ, mổ sau mổ phòng hồi sức 18 * Định lượng nồng độ lactat máu động mạch 18 Định lượng lactat máu cho biết mức độ chuyển hóa yếm khí mơ nói lên diện mức độ nặng sốc Sự thuyên giảm nồng độ lactat máu > 10% sau biểu thị đáp ứng tốt điều trị bệnh nhân nặng cải thiện tỷ lệ sống trước mắt lâu dài bệnh nhân nhiễm trùng nặng sốc nhiễm trùng nồng độ lactat máu > mmol/l cho tiên lượng hậu tử vong đến 50% , 18 Một nghiên cứu Richard Henry (2015) cho thấy 64,4% bệnh nhân có tình trạng toan chuyển hóa với giá trị nồng độ lactat máu mức 5mmol/l 24 đầu sau mổ tim, giá trị lactat máu tăng không liên quan đến hiệu điều trị Tình trạng lactat máu tăng xuất sau ngưng tuần hoàn thể trì tới bệnh nhân hồi sức tình trạng huyết động, lưu lượng tim có cải thiện tốt lên giảm dần vào thời điểm 24 Nghiên cứu rằng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhu cầu dùng thuốc trợ tim, số lượng nước tiểu sau mổ, lợi ích lâm sàng nhóm: có lactat mmol/l nhóm có lactat máu mmol/l .19 1.2.2.3 Sử dụng thuốc trợ tim vận mạch sau mổ tim .19 1.3 SUY TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP TRONG PT TIM 21 1.3.1 Suy tim cấp phẫu thuật tim 21 1.3.2 Hội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật tim 22 1.4 CHỈ ĐỊNH CỦA BĐXNĐMC TRONG PHẪU THUẬT TIM 23 1.4.1 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật dự phòng trước mổ 25 1.4.2 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ cho bệnh nhân phẫu thuật thay van tim 26 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu nghiên cứu .30 2.2.2.2 Mục tiêu 2: tác dụng không mong muốn biến chứng 31 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá khác 32 2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân mức độ nặng trước mổ 32 2.2.3.2 Đặc điểm tổn thương van tim phẫu thuật 32 2.2.3.3 Đặc điểm liên quan đến định đặt bóng , [58] 32 2.2.4 Các tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 33 2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 37 2.2.5.1 Chuẩn bị phương tiện .37 2.2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân nghiên cứu 39 2.2.5.3 Tiến hành kỹ thuật đặt BĐXNĐMC 40 2.2.5.4 Ghi nhận thông số nghiên cứu 43 2.2.6 Thu thập xử lý số liệu 43 2.2.6.1 Thu thập số liệu 43 2.2.6.2 Xử lý số liệu .44 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 44 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 45 45 45 CHƯƠNG 46 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ MỨC ĐỘ NẶNG TRƯỚC PHẪU THUẬT .46 3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VAN TIM PHẪU THUẬT 47 3.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐƯỢC HỖ TRỢ BÓNG 50 3.3.1 Thời điểm đặt bóng 50 3.3.2 Cỡ bóng sử dụng 50 3.3.3 Chỉ định đặt bóng 51 3.4 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN HUYẾT ĐỘNG 52 3.4.1 Thay đổi tần số tim, huyết áp 52 53 3.4.2 Thay đổi số thuốc trợ tim vận mạch-VIS SCORE* 55 3.4.3 Thay đổi phân suất tống máu, lactat, ScvO2 57 3.4.4 Thời gian điều trị sau mổ .60 3.5 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG 61 3.5.1 Biến chứng chung 61 61 3.5.2 Biến chứng giảm tiểu cầu 61 3.5.3 Biến chứng vỡ bóng .63 Ghi nhận trường hợp vỡ bóng sau sử dụng 36 63 CHƯƠNG 65 BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 65 4.1.1 Tuổi 65 4.1.2 Giới 65 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 66 4.2.1 Tình trạng suy tim trước PT (Biểu đồ 3.2) 66 4.2.2 Tiên lượng nguy tử vong sau phẫu thuật 66 4.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .68 4.3.1.Vai trò X-quang tim phổi 68 4.3.2 Đặc điểm loại thương tổn van tim phẫu thuật 69 4.3.3 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 71 * Thời gian chạy máy tuần hoàn thể .71 4.4 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ HẬU PHẪU 72 4.4.1 Thời gian điều trị sau mổ .72 4.4.2 Thời gian sử dụng BĐXNĐMC 73 4.5 CHỈ ĐỊNH ĐẶT BĐXNĐMC 74 4.6 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN TUẦN HOÀN 79 4.6.1 Hiệu tần số tim .79 4.6.2 Hiệu huyết áp 80 4.6.3 Hiệu giảm liều thuốc vận mạch .81 4.6.4 Hiệu cải thiện chức tim 82 83 4.6.5 Hiệu cải thiện số ScvO2 giá trị lactat máu 83 * Hiệu cải thiện số ScvO2 83 Bão hòa oxy máu tĩnh mạch phản ánh chuyển hóa tế bào Khi bão hòa oxy máu tĩnh mạch giảm, thay đổi riêng lẻ tồn thơng số giảm SaO2 (do suy hô hấp), tăng VO2 (do sốt cao, tăng chuyển hóa), giảm Hb (thiếu máu) giảm CO (do thay đổi yếu tố định lưu lượng tim) Sử dụng giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) có nhiều lợi ích để đánh giá sớm thay đổi lưu lượng tim làm đích hồi sức cần có catête Swan-Gan chuyên dụng với phận cảm quang học đầu xa đắt tiền Nghiên cứu Lê Xuân Hùng Nguyễn Quốc Kính (2006) cho thấy ScvO2 chênh lệch với SvO2 thời điểm trước mổ, mổ sau mổ phòng hồi sức Do đó, nghiên cứu chúng tơi chủ trương dùng giá trị ScvO2 (được thực cách đơn giản qua lấy khí máu tĩnh mạch trung ương thường quy) để đánh giá gián tiếp hiệu cải thiện tuần hoàn 83 * Hiệu cải thiện giá trị lactat máu 84 Đánh giá vai trò tiên lượng nồng độ lactat máu 120 bệnh nhân người lớn sau mổ tim mở, Nguyễn Quốc Kính Vũ Xuân Quang thấy điểm EuroSCORE tỷ lệ thuận với nồng độ lactat máu cách có ý nghĩa: lactat máu 1,87 ± 0,78 mmol/l nguy thấp (EuroSCORE 0- điểm), 2,46 ± 1,45 mmol/l nguy trung bình (EuroSCORE 3- điểm) 4,41 ±2,21 nguy cao (EuroSCORE ≥ điểm) So với nhóm lactat máu khơng tăng (≤ mmol/l), nhóm lactat máu tăng (> mmol/l) có điểm EuroSCORE cao hơn, thời gian tuần hồn ngồi thể, thời gian cặp động mạch chủ, thời gian thở máy thời gian lưu phòng hồi sức kéo dài, tỷ lệ bệnh nhân cần dùng catecholamin tỷ lệ tử vong cao có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) 84 4.7 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG KHI SỬ DỤNG BĐXNĐMC 85 4.7.1 Biến chứng thiếu máu chi 85 4.7.2 Biến chứng nhiễm trùng 86 4.7.3 Biến chứng chảy máu 86 4.7.4 Biến chứng vỡ bóng .87 4.8 BIẾN CỐ CHUNG .88 KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO .93 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các mức giá trị SvO2 hậu mức tế bào .17 Xét ngiệm sinh hóa máu: điện giải đồ, chức gan thận 32 Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu, tiểu cầu… 32 * Tổn thương van tim: số giá trị siêu âm tim trước mổ : 32 Số van tổn thương 32 Đặc điểm loại thương tổn van tim 32 Phân suất tống máu (EF) 32 Áp lực động mạch phổi 32 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân nghiên cứu 46 Đặc điểm 46 Giá trị trung bình 46 + SD 46 Số bệnh nhân 46 (%) 46 Tuổi (năm) .46 54,4+12,2 .46 Giới tính (nữ/nam) 46 26/21 (55,3/44,7) 46 Bảng 3.2 Đặc điểm mức độ nặng bệnh nhân nghiên cứu 47 Đặc điểm 47 Giá trị trung bình 47 + SD 47 Số bệnh nhân 47 (%) 47 NYHA Độ I – II .47 NYHA Độ III - IV 47 13 (27,7) 47 34 (72,3) 47 Euro Score II 47 13,4 ± 15,3 % 47 47 47 Kết cục điều trị: .47 Sống 47 Tử vong 47 40 (87,2) 47 (12,8) 47 Bảng 3.3 Số van tổn thương 47 Số trường hợp 47 Bảng 3.4 Đặc điểm chạy máy tuần hoàn thể 49 Bảng 3.5 Thời điểm đặt cỡ bóng 50 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim (lần/phút), huyết áp (mmHg) với n=47 52 Bảng 3.7.Thay đổi số thuốc trợ tim vận mạch-VIS 55 Bảng 3.8 Sự thay đổi phân suất tống máu (EF), lactat, ScvO2 .57 Bảng 3.9 Thời gian điều trị sau mổ sử dụng bóng (n=47) 60 Số bn (%) 60 (4,3) 60 (19,1) 60 36 (76,6) 60 (4) .60 33 (70) 60 12 (26) 60 Bảng 3.10 Một số biến chứng thường gặp 61 Bảng 3.11 Sự thay đổi số lượng tiểu cầu bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 61 Bảng 4.1 Thời gian kẹp động mạch chủ chạy máy tuần hoàn thể theo tác giả 72 Bảng 4.2 Thời gian thở máy nằm hồi sức theo tác giả .73 Bảng 4.3 Một số biến chứng thường gặp 85 Bảng 4.4: Tỉ lệ sống BN số nghiên cứu 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=47) 46 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ loại phẫu thuật thay van 48 Biểu đồ 3.3 Loại bóng sử dụng (n=47) 50 Biểu đồ 3.4 Chỉ định đặt BĐXNĐMC (n=47) 51 Biểu đồ 3.5 Thay đổi tần số tim bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 53 Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 53 Biểu đồ 3.7 Số thuốc trợ tim vân mạch trước dùng BĐXNĐMC 56 Biểu đồ 3.8: Thay đổi phân suất tống máu bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 58 58 Biểu đồ 3.9: Thay đổi số ScvO2 bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 58 Biểu đồ 3.10 Nồng độ lactat máu thời điểm T0 59 Biểu đồ 3.11 Các biến chứng thường gặp .61 63 Biểu đồ 3.12 Biến chứng giảm tiểu cầu 63 Biểu đồ 4.1: Thay đổi tần số tim bệnh nhân dùng BĐXNĐMC .83 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế hoạt động BĐXNĐMC Hình 1.2 Tác dụng BĐXNĐMC lên huyết động Hình 1.3 Đồ thị thể tích - áp lực thất trái pha chu chuyển tim .13 Hình 1.4 Mối liên quan tiền gánh bù trừ cho cơng nhát bóp thất trái Độ dốc mối liên quan nhạy cảm can thiệp trợ tim tăng lên truyền canxi 15 Hình 2.1 Bóng dây dẫn 38 Hình 2.2 Máy điều khiển (Datascope CS300) 38 Hình 2.3 Màn hình điều khiển máy Datascope CS300 39 Hình 2.4 Hình ảnh minh họa bước đặt BĐXĐMC vị trí đầu xa bóng (Nguồn: Datascope) .41 Hình 2.5 Hiệu nâng huyết áp động mạch thực tế lâm sàng .43 Hình 3.1 Hình ảnh máu tràn vào hệ thống dây dẫn .64 Hình 3.2 Hình ảnh vị trí điểm rách nằm đầu bóng .64 ... thiện tuần hồn phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ bệnh nhân phẫu thuật thay van tim với mục tiêu: Đánh giá hiệu cải thiện tuần hoàn phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ. .. lượng tim thấp sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ − Có chống định phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ − Bệnh nhân đặt bóng đối xung thuộc nhóm bệnh lý khác: Sốc tim nhồi máu tim, ... (một lần bơm bóng cho nhát bóp tim) , 7 1.1.3 Cơ chế cải thiện huyết động bơm bóng đối xung nội động mạch chủ Các nghiên cứu trước việc tăng áp lực tâm trương thời kỳ đóng van động mạch chủ có