1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến, thường gặp, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số Trong sỏi thận chiếm 62%- 81% bệnh sỏi tiết niệu Việt Nam nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu [1] Trước điều trị sỏi thận có hai phương pháp, điều trị nội khoa nội khoa sỏi nhỏ, tiên lượng theo đường tự nhiên Điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi thận điều trị nội khoa thất bại sỏi to hay sỏi thận có biến chứng Nhược điểm phương pháp mổ mở bệnh nhân đau để lại sẹo thời gian nằm viện kéo dài Từ cuối kỷ XX có nhiều phương pháp can thiệp sỏi tiết niệu quản sang chấn đời như: tán sỏi thể , mổ nội soi lấy sỏi phúc mạc, tán sỏi niệu quản nội soi ngược nhiên phương pháp điều trị ngoại khoa cho sỏi thận hạn chế Với đời phương pháp lấy soi thận qua da mở hướng hiệu điều trị sỏi thận [2] Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da số phương pháp điều trị xâm hại, ngày áp dụng rộng rãi điều trị sỏi đường tiết niệu mở rộng sang số bệnh lý tắc nghẽn đường tiết sỏi hẹp khúc nối bể thận-niệu quản Đặc biệt trường hợp sỏi san hô trước mổ mở áp dụng tán sỏi qua da, sỏi thận ghép, dị dạng hệ tiết niệu thận móng ngựa, thận lạc chỗ Phương pháp đặt tảng từ năm 1955, Goodwin Casey lần đặt trocar trực tiếp vào đài bể thận qua da Tuy nhiên, đến năm 1976 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da lần Fernstrom Johanson thực Tại Việt Nam, PCNL tiêu chuẩn thực từ năm 2004 triển khai nhiều bệnh viện Tuy nhiên, PCNL tiêu chuẩn đường hầm lớn với định vị sỏi, tạo đường hầm qua da hướng dẫn Xquang có nhiều hạn chế tác dụng không mong muốn Mặt khác, MiniPCNL thực số bệnh viện nước đặc biệt bệnh viện tuyến tỉnh Tại bệnh viện đa khoa tỉnh hóa tán sỏi thận qua da, tạo đường hầm hường dẫn siêu âm thục thường quy từ năm 2016 thu kết khả quan Xuất phát từ thực tế muốn tiến hành thực đề tài "Đánh Giá kết phẫu thuật nội soi sỏi qua da đường hần nhỏ hường dẫn siêu âm taaij bệnh viên đa khoa tỉnh hóa từ tháng 7/ 2017 đến 7/ 2018" với mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tán sỏi Thận qua da đường hầm nhỏ Đánh giá hiệu phương pháp tán sỏi Thận qua da đường hầm nhỏ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Áp dụng giải phẫu phẫu thuật 1.1.1 Vị trí hình thể ngồi - Mỗi người có thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước thắt lưng Đầu ngang mức đốt sống ngực XII, đầu ngang mức đốt sống thắt lưng III Thận P thường thấp thận T khỗng Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận Nguồn: Frank H Netter - Mỗi thận dài khoãng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm nặng khoãng 150g nam, 136g nữ - Có mặt mặt trước lồi mặt sau phẳng, hai đầu cực dưới, cực ngang mức xương sườn 12 Bờ lồi, bờ lõm - Nhu mô thận dễ vỡ bọc quanh bao thận mỏng chắc, dễ bóc [3] 1.1.2 Liên quan thận Thận nằm khoang mỡ sau phúc mạc, cố định cân Gerota, lớp mỡ quanh thận cuống thận tương đối di dộng Thận di dộng theo nhịp thở cử động hoành thay đổi tư thế, rốn thận trái ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I tư đứng, rốn thận phải nằm thấp hơn, thận hạ thấp tư nằm khoảng - 3cm [4] Phía trước Hai thận liên quan khác với phía sau quan ngồi phúc mạc Thận phải: Nằm phần lớn phía rễ mạch mạc treo đại tràng ngang liên quan với tuyến thượng thận góc đại tràng phải ruột non với đoạn II tá tràng tĩnh mạch chủ Thận trái: Một phần nằm phần nằm rễ mạc treo đại tràng ngang rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân tuỵ, đuôi tuỵ mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dày Phần rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng trái (ở ngồi) ruột non (ở trong) Hình 1.2 Liên quan mặt trước thận Nguồn: Frank H Netter Phía sau: Mặt sau mặt phẫu thuật thận Màng phổi phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống 11cm bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi hoành chia mặt sau thận thành tầng liên quan: tầng ngực liên quan với xương sườn XI, XII, góc sườn hồnh màng phổi hoành che phủ 1/3 thận; tầng thắt lưng liên quan với ngang bụng, vng thắt lưng thắt lưng Hình 1.3 Liên quan phía sau thận Nguồn: Frank H Netter Tuy nhiên mặt sau thận, cực thận che lấp xương sườn 11, 12 màng phổi Do vậy, chọc dò vào thận qua đài dễ gây thủng hoành vào khoang màng phổi, phổi Phía ngồi Phía ngồi thận phải bờ gan Phía ngồi thận trái bờ lách Phía Từ sau trước thận liên quan với: Cơ thắt lưng phần bụng thân thần kinh giao cảm Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận đầu niệu quản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ thận trái liên quan với động mạch chủ bụng Cực thận nằm xa đường cực trên, cực thận nghiêng vào đường gập góc nhẹ Thận khơng nằm mặt phẳng đứng ngang đơn thuần, cực thận bị đẩy nhẹ trước cực hướng thận xoay trước trục đài theo góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang Rốn thận theo hướng trước cách tương đối 1.2 Áp dụng giải phẫu phẫu thuật tán sỏi thận qua da Xác định đường chọc dò vào thận: Cũng mổ mở lấy sỏi, mặt sau vùng tạo đường hầm trình nội soi để tán sỏi thận qua da Mặt trước bờ hai thận liên quan với đại tràng, trường hợp đại tràng vị trí sau bên sát với thận nên chọc dị tìm đường vào thận, chọc lệch sai dễ tổn thương đại tràng [5] Đường chọc dị vào thận thích hợp đường tổn hại mạch máu nhất, đường vng góc mặt sau, vào diện vơ mạch mạch Brodel nhú thận, bắt đầu đâm kim xương sườn để tránh vào phổi Vị trí thường vào từ điểm bên gần đầu xương sườn 12 vài cm Không nên chọc sát xương sườn 12 gây tổn thương mạch thần kinh gian sườn Hình 1.4 Liên quan thận với tạng ổ bụng Nguồn: Frank H Netter Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới, đài nhóm đài sau, gần có số tác giả sử dụng đường vào nhóm đài sau qua bờ xương sườn 12 chí 11 Bao thận có chứa mô đàn hồi dây thần kinh ly tâm bề mặt thận bị kéo dãn suốt q trình chọc dị làm căng đau đáng kể, bệnh nhân không tiêm thuốc tê Hình 1.5 Liên quan với màng phổi đại tràng Nguồn: Frank H Netter Để áp dụng lâm sàng giải phẫu vào phẫu thuật tán sỏi qua da, cần nắm kích thước chiều thận, vị trí tương ứng với mốc xương sườn, cột sống phim chụp, tốt MSCT Hình 1.6 Diện vô mạch nhánh trước nhánh sau động mạch thận “Nguồn: Skandalakis' Surgical Anatomy 2004” [6] Hình 1.7 Chọc nhú đài thận nơi vơ mạch[6] Hình 1.8 Hướng đài thận[6] Hình 1.9 Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng nằm ngang[6] ThËn ph¶i Tụy ĐM chủ bụng Thận trái Hỡnh 1.10 Hng chc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch[6] Phẫu thuật tán sỏi thận qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫu đài bể thận phim chụp Bể thận xoang hay ngồi xoang Khi bị tắc nghẽn, bể thận lớn mức 10÷15ml so với bình thường Những bể thận lớn ngồi xoang thận vơ tình chọc phải, gây vết rách bể thận gây tràn máu, nước tiểu 10 Đài thận: Các đài cực thận thường hướng ba bề mặt: mặt trước, mặt sau mặt thẳng đứng Vì vậy, cần xác định xác vị trí sỏi dựa vào siêu âm, UIV, UPR chụp CTscan trước tiến hành chọc dò thận qua da để tránh đâm vào đài nằm song song với đài có chứa sỏi Các đài thường xương sườn 12 liên quan với màng phổi khiến cho chọc dị khó nguy tràn máu, khí màng phổi Trong đài hầu hết xương sườn 12 màng phổi Xoang thận tích nhỏ, phức tạp, nên khó thực nội soi cách cứng nhắc Các mạch đoạn tiếp xúc trực tiếp với ống góp xoang thận động mạch tận nhú thận nhánh nhỏ mạch cung cấp Nếu mũi kim chọc dị đâm vng góc vào nhú thận tạo đường qua da vào thận chạm vào mạch 1.3 Chẩn đoán sỏi thận 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đa dạng, có diễn biến âm thầm phần lớn có biểu lâm sàng rõ rệt Điển hình đau quặn thận, đau dội xuất phát từ vùng thắt lưng theo niệu quản lan xuống vùng bẹn sinh dục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái máu, đau gây chướng bụng, nôn [7] 1.3.2 Cận lâm sàng - Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chụp thẳng để phát sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi, chụp nghiêng cần thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tuỵ, hạch vơi hố - Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức thận bị ảnh hưởng, hình thể thận đài bể thận sỏi gây tắc phần hay toàn phần gây ứ nước thận với mức độ khác , phát dị dạng bẩm sinh kèm theo 24 Chương BÀN LUẬN Trong vấn đề điều trị sỏi thận nay, có nhiều bước phát triển vượt bậc với việc ứng dụng kỹ thuật can thiệp xâm lấn thay cho PT mở Đặc biệt với kỹ thuật mini-PCNL 18Fr giảm biến chứng chảy máu tốn thương nhu mô thận Kỹ thuật có thề dùng ống kính nội soi NQ 7,5Fr thay cho ống kính nội soi thận chuyên dụng để thao tác linh hoạt vào đài thận, đặc biệt chiếm ưu cổ đài thận hẹp Sử dụng lượng Holmium Laser 100W tán sỏi nhanh, an toàn, nâng cao hiệu suất sỏi, giảm tốn thương thận, giảm nguy chảy máu giảm áp lực trào ngược Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa bắt đầu triển khai ứng dụng mini-PCNL hướng dẫn siêu âm vào điều trị sỏi thận Qua 180 trường hợp (TH) thực cho thấy tỷ lệ tỷ lệ sỏi 82,4% Khi so sánh với số tác giả làm PCNL nước khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ này: Hoàng Long (2017), nghiên cứu mini-PCNL bệnh viện Đại Học Y Hà Nội cho thấy tỷ lệ sỏi 77,7% [ 2] Đỗ Trương Thành cộng [9] Hay theo Abdelhafez MF tỉ lệ sỏi 83% [ 10] 4.1 Phương pháp định vị sỏi Định vị chọc dò tạo đường hầm siêu âm Pederson đề xuất năm 1976 Gần thành công PCNL hướng dẫn siêu âm báo cáo thường xuyên Gamal báo cáo 34 PCNL đinh vị siêu âm toàn PT với tỷ lệ sỏi 94% [11] Chúng định vị sỏi chọc dị hồn tồn hướng dẫn siêu âm Cho tới nay, NC nước định vị siêu âm cịn Định vị siêu âm cho thấy nhiều ưu điềm thuận tiện, xác, hiển thị rõ sỏi khơng cán quang khơng thấy Xquang Chọc dò hướng dẫn siêu âm thực tiếp cận theo hướng lớp cắt siêu âm cho 25 hình ảnh thấy rõ chọc dị thuận lợi nên xác định mốc vào đài bế thận giãn trực tiếp vào sỏi Vì vậy, vị trí chọc dị khơng cố định Siêu âm đánh giá liên quan thận với sỏi quan nội tạng khác, thấy bề dày kết cấu mô mềm thành bụng mà kim chọc dò qua để tránh tồn thương tạng Siêu âm thấy hình ảnh có khí đại tràng đơi nằm lấn sau thận, BN mố cũ Tuy nhiên, định vị siêu âm cần thấy rõ đường đâu kim chọc dò dừng lại đài bể thận chạm sỏi để tránh nguy kim xuyên vào cổ đài nhu mô thận đối bên gây chảy máu Quan sát thấy đầu kim chọc dò xác định chắn độ sâu phương hướng dụng cụ nong, thao tác an toàn, tỉ lệ thành cơng cao, khác với chọc dị Xquang nhiều thời gian, sử dụng thuốc cản quang có nguy nhiễm xạ Chọc dị siêu âm xác định vị trí nhánh sỏi nhóm đài bề thận theo bình diện trước hay sau nhờ định hướng kim chọc dị tạo đường hầm vào đài thận tối ưu mà từ đưa ống kính đài thận khơng tốn thương cổ đài Siêu âm sau mổ kiểm tra sỏi, phát tai biến mổ, làm giảm đáng kể thời gian PT Dùng siêu âm màu tránh tồn thương mạch máu chọc dị qua nhu mơ 4.2 Tư BN thực PCNL Đầu tiên Fernstrom Johansson thực năm 1976 với tư BN nằm sấp Tư đánh giá có ảnh hưởng đến gây mê hồi sức BN có bệnh lý tim mạch hô hấp Các NC gần thực PCNL tư nằm nghiêng cho BN giảm nguy hơ hấp tuần hồn Chúng tơi chọn tư nghiêng, độ nghiêng dựa nhiều yêu tố khác Tư nghiêng giảm nguy ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn theo dõi tốt BN mổ nên phát sớm biến chứng tổn thương tạng 26 thoát dịch vào ổ bụng sau phúc mạc [12] Ở tư này, thận di động hơn, đài bể thận không bị ép xẹp nằm sấp nên chọc dò thuận lợi Vị trí chọc dị tạo đường hầm thường vào bờ tự chếch mặt sau nên nhu mô thận dày giảm thiêu nguy chảy máu 4.3 Lựa chọn vị trí đài thận chọc dị tạo đường hầm vào thận Là bước quan trọng nhất, định đến thành công tỷ lệ biến chứng can thiệp Lựa chọn đường vào đài bế thận trực tiếp vào sỏi chẩn đốn hình ảnh trước siêu âm mổ Việc đánh giá thể loại sỏi thận chụp CLVT dựng hình siêu âm cần thiết để xác định đường vào thích hợp trước chọc dị Chúng tơi chọc dò tạo đường hầm tất bệnh nhân Chọc dò vào đài bể thận chiếm phần lớn 71,7% chọc trực tiếp vào sỏi 38,3% định cho sỏi bể thận phức tạp, sỏi đài thận riêng biệt khơng giãn Chọc dị vào bề thận - đài chiếm phần lớn 201 BN đạt 68,3% trực tiếp vào bế thận - đài khoang rộng đài nên định cho sỏi bể thận đơn kết hợp đài sỏi san hơ từ vị trí đặt Amplatz bế thận - đài xoay lên đài - dưới, trước - sau thuận lợi dễ dàng hơn, nong qua cố đài dễ để tiếp cận sỏi đài nhỏ Đồng thời thuận lợi cho việc soi xuống BT NQ kiếm tra xem mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống NQ đặt ống thơng JJ xi dịng [13] Vi trí chọc dị tạo đường hầm vào đài 75BN chiếm 25% thực cần đường vào tiếp cận trực tiếp sỏi đài Tỷ lệ chọc dò vào đài thấp 20 BN (6,7%) lựa chọn cho sỏi bể thận cộng với nhóm đài Vị trí chọc khó khăn hơn, vướng xương sườn, liên quan màng phổi, thao tác khó tán sỏi quan sát đài khác 27 4.4 Kỹ thuật tán sỏi thận qua da Chọc dò nước tiểu dấu hiệu chắn vào đài bể thận Tuy nhiên, sỏi bít tẳc bể thận, cổ đài lấp kín đài bể thận dấu hiệu chọc dò chạm sỏi quan trọng sỏi bám sát niêm mạc đài bể thận gây tắc nghẽn chọc dị sỏi khơng thấy nước tiều Đối với BN có đường mổ cũ vùng sườn thắt lưng, chọc dò thuận lợi tư nằm nghiêng thận tương đối cố định dính mổ cũ NC gặp 27 BN sỏi tái phát có 20 BN có đường mổ cũ sườn thắt lưng , bệnh nhân nội soi sau phúc mạc lấy sỏi Đánh giá mổ cho thấy tổ chức quanh thận nhu mô thận viêm xơ hơn, chọc dò nong đường hầm vào đài bế thận khó khăn Tỷ lệ sỏi khơng liên quan đến kích thước sỏi mà phụ thuộc nhiều vào số lượng sỏi nhỏ kèm Chúng tơi chi tính kích thước viên sỏi nên SSH kèm nhiều sỏi nhỏ riêng biệt đài thi việc lấy hết mảnh sỏi sau tán nhiều thời gian khó triệt để Ưu điểm Amplatz nhựa 18Fr mỏng mềm nên đưa vào sảu, nong lách qua cổ đài thận, chí đơi gập góc Amplatz để tiếp cận tán sỏi đài nhỏ lấy cách sử dụng máy bơm nước kìm lấy sỏi trực tiếp Tuy nhiên, cổ đài nhỏ, hẹp động tác đưa Amplatz qua cố đài cần ý cho không tổn thương cổ đài gây chảy máu khó khăn để lấy sỏi Khó khăn gặp phải sỏi nằm đài bên cạnh, song song với vị trí đường vào Khi hướng vào cổ đài có sỏi ngược chiều với hướng đặt Amplatz khó tiếp cận sỏi để tán dễ sót sỏi đài riêng biệt Thời gian chọc dò, tạo đường hầm đặt Amplatz vào đài bể thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Kinh nghiệm phẫu thuật viên, kích thước sỏi đích để chọc dị trực tiếp mức độ giãn thận Nếu sỏi nằm bể thận việc chọc dị tán sỏi khơng gặp khó khăn Nếu sỏi nằm đài thận 28 tốt chọc trực tiếp vào sỏi, Amplatz tiếp xúc trực tiếp với sỏi nên tán nhỏ sỏi hút tránh việc đưa Amplatz qua cổ đài tiếp cận sỏi có nguy rách cổ đài gây chảy máu Thận giãn dễ chọc dò đặt Amplatz Thận ứ nước độ II gặp 25% thuận lợi chọc dò, đặt Amplatz tán sỏi Thận ứ nước độ I gặp nhiều 47,8% không ứ nước 21,1% cần thiết phải ý chọc dị Nếu sỏi có kích thước lớn mà đài bể thận khơng giãn, nhu mơ thận cịn dày gặp khó khăn chọc dị tạo đường hầm sỏi sát nhu mơ nên Amplatz dễ tụt ngồi mổ Chọc dị tạo đường hầm vào thận dễ khơng có nghĩa tán sỏi thuận lợi theo Thận giãn to ứ nước độ III chiếm 6,1% gây khó tán sỏi sỏi di chuyển, kéo dài thời gian mổ, nguy sót sỏi cao, thời gian đặt dẫn lưu thận lâu Các nghiên cứu gần cho thấy việc thu nhỏ kích thước đường hầm ống soi thận tiêu chuẩn vàng để làm tăng hiệu tán sỏi giảm biến chứng PCNL tiêu chuẩn Mini-PCNL micro- PCNL sử dụng cho trẻ em đạt hiệu cao an toàn sử dụng người lớn chủ yếu với đường hầm 18Fr Để thu nhỏ kích thước đường hầm làm giảm biến chứng, Desai (2011) mô tả kỹ thuật MicroPerc với khái niệm "All seeing needle" phương pháp chọc bước "Single step PCNL" sử dụng ống soi nhỏ 0,9mm qua đường hầm 4,85 Fr, mảnh sỏi tán vỡ Laser lấy qua máy hút không dùng dụng cụ lấy sỏi Đến năm 2013, Desai mô tả kỹ thuật Ultra mini PCNL (UMP) sử dụng ống soi Fr qua đường hầm 11 - 13Fr với tỷ lệ sỏi cao 88,9% biến chứng Tuy nhiên, hai phương pháp chi định tán sỏi 2cm đài thận [14] Nghiên cứu có thời gian mổ TB: 58,4 ± 27,8 (32 - 110 phút) Trong đó, thời gian tán sỏi thay đổi từ 20 - 88 phút, dài nhóm sỏi S4 - S5 Nhóm S2 đài thận có thời gian ngắn Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào nhiều 29 yếu tố kinh nghiệm , loại sỏi to, cứng, phức tạp, có nhiều nhánh nhiều sỏi nằm đài riêng biệt cần phải tìm kiếm sỏi lâu dễ sót sỏi Độ giãn thận lớn sỏi dễ di chuyển nên khó tán vỡ kéo dài thời gian, công suất máy tán sỏi lớn rút ngắn thời gian PT Chúng thực tán vụn sỏi 64,8% BN tán vỡ thành mảnh sỏi 35,2% định tùy theo kích thước, vị trí mức độ cứng sỏi Nên tán sỏi từ ngoại vi bề mặt sỏi nhỏ ln, sỏi lớn tán vỡ làm nhiều mảnh đề rút ngắn thời gian mổ cần lấy dần để hạn chế sỏi di chuyển đài thận khó lấy nguy sót sỏi cao 4.5 Diễn biến mổ Biến chứng chảy máu mổ nặng nề mà nguyên nhân chủ yếu chọc dò nong đường hâm qua nhu mô vào đài bể thận Khi chọc dị đặt Amplatz thuận lợi kiếm sốt hồn tồn mổ tốn thương nhu mô mạch máu cổ đài nong đường hầm đặt Amplatz gây gặp Chúng tơi gặp 15 BN (8,3%) có chảy máu mồ từ nhu mơ thận dày vị trí chọc đường hầm sỏi S2 - S5 đài bề thận không giãn cầm máu cách đưa Amplatz qua bề dày nhu mơ thận Khơng BN có rối loạn huyết động không cần truyền máu Sau kết thúc tán sỏi, đặt JJ Fr sau mổ khuyến cáo thực để đảm bảo an toàn cho mini-PCNL Việc đặt JJ xi dịng mổ thường thuận lợi nhanh chóng chiếm tỷ lệ 96,7% Có BN (2,2%) đặt xi dịng khơng thuận lợi phải chuyển lại tư đặt JJ ngược dòng hướng đường hầm vào đài gấp góc với trục BT - NQ Có bệnh nhân khơng đặt JJ Đặt dẫn lưu thận da kết thúc PCNL quy trình chuấn cho dù gây đau, khó chịu kéo dài ngày nằm viện Bên cạnh tác dụng cầm máu, ống dẫn lưu thận đề dự phịng nước tiểu thận ứ nước, lưu thông NQ xuống BQ không thuận lợi, không đặt JJ xuống BQ để theo dõi BN có 30 nhiễm trùng thận có nguy chảy máu trong, sau mổ với miniPCNL, nhiều tác giả đưa chủ trương thay dẫn lưu thận đặt JJ hoàn tồn khơng đặt hai nhằm giảm bớt diễn biến sau mổ Trong giai đoạn đầu thực hiện, tất BN đặt JJ xuôi dòng dẫn lưu thận da Mono J để đảm bảo an toàn 4.6 Theo dõi sau mổ Gặp tỷ lệ biến chứng 16% gồm: Có 29 BN sốt sau mổ điều trị ổn định Tỷ lệ biến chứng cao so với số nghiên cứu nước ngồi nước khác[ 2] Có BN tụ dịch quanh thận, bệnh nhân có đường chọc dò vào cựu sonde JJ chưa xuống bàng quang Chúng nội soi rút JJ xuống bàng quang không cần dẫn lưu dịch sau phúc mạc Thời gian nằm viện TB 5,6 ± 2,3 ngày (3 - 17 ngày), kiểm tra sớm - ngày sau mổ có tỷ lệ sỏi sớm sau mổ đạt 82,4%, kết đạt tốt phụ thuộc vào kích thước độ phức tạp sỏi Khám lại sau tháng, tỷ lệ sỏi đạt 88,7% tương đương với NC khác Cheng F 85,2% [15] hay Desai MR 88,9% [14] Tỷ lệ sỏi sau PCNL báo cáo từ 62% đến 94,3% chênh lệch lớn tác giả không đồng tiêu lựa chọn sỏi đế thực PCNL phương pháp nguồn lượng tán sỏi Tỷ lệ sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố kích thước sỏi, số lượng sỏi, mức độ phức tạp hình thái, vị trí sỏi, đặc điềm bệnh lý thận kỹ mổ phương pháp thực NC chúng tơi có tỷ lệ cịn sỏi 11,3% liên quan đến SSH S4 - S5 phức tạp có nhiều sỏi đài thận riêng biệt nên khó tiếp cận hết đề tán 31 KẾT LUẬN Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 18Fr hướng dẫn siêu âm nguồn lượng tán sỏi Holmium Laser 30- 100w phương pháp điều trị sỏi thận an toàn đạt hiệu sỏi sớm cao 82,4% tý lệ biến chứng sau mổ thấp 17,2% phù hợp với đặc điểm bệnh sỏi Việt Nam Phương pháp thay cho PT mở điều trị sỏi thận lớn phức tạp Đây lựa chọn điều trị sỏi thận hoàn tồn có thề thực thường quy nước với điều kiện trang thiết bị có TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Long (2013), giảng bệnh học ngoại khoa sỏi tiết niệu, tr.203-204 Hoàng Long (2017) Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm, lựa chon tối ưu điều trị sỏi đài bể thận Tạp chí y dược học, 304- 313 Trịnh Văn Minh (2013), GIẢI PHẪU NGƯỜI, Tập 24, Nhà Buất Bản Giáo Dục Việt Nam, Phúc Yên, tr.500-557 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận mạch máu - thần kinh thận người Việt Nam trưởng thành, Luận án Tiến sĩ Y học, trường đại học y hà nộ Vũ Nguyễn Khải Ca (2009), Nghiên Cứu Ứng Dụng Phương Pháp Tán Sỏi Qua Da Trong Điều Trị Sỏi Thận Tại Bệnh Viện Việt Đức, Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y hà Nội Ballangez (1996), Etude retrospective des NLPC Réalisée dans deux centres d’ Urologie CHU de Bordeaux et Poitiers), tr.1984- 1996 Ngô Gia Hy (1980), Niệu học 1, Sỏi quan tiết niệu, NXB Y học- TP Hồ Chí Minh, tr 50 - 146 Nguyễn Bửu Triều (2007), Bệnh học Tiết niệu, Sỏi thận, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.198-201 Đỗ Trường Thành (2018) kế Tán sỏi thận qua da hường dẫn siêu âm bệnh viên Việt Đức Tạp chí Y dược học, 213- 216 10 Ngô Trung Dũng Nguyễn Văn Huy (2006), "Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội thận", Tạp chí Y học Thực hành 542 (5), tr 59 – 62 11 Gamal WM et al (2011) Solo ultrasonography- guided percutaneous nephrolithotomy for single stone pelvis J Endourol, 25(4): 593 – 596 12 Osman M et al (2005) Percutaneous nephrolithotomy with ultrasono graphy-guided renal access: experience from over 300 cases BJU Int, 96(6): 875 – 878 13 Bum Soo Kim (2015) Recent Advancement or less invasive treatment of percutaneous nephrolithotomy Korean J Urol, 56: 614 – 623 14 Desai J, Solanki R (2013) Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP): one more armamentarium BJU Int, 12 (7):1046- 1049 15 Cheng F, Yu w, Zhang X, Yang s, Xia Y, Ruan Y (2010) Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones J Endourol, 24 (8):1579 - 1582 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... hường dẫn siêu âm thục thường quy từ năm 2016 thu kết khả quan Xuất phát từ thực tế muốn tiến hành thực đề tài "Đánh Giá kết phẫu thuật nội soi sỏi qua da đường hần nhỏ hường dẫn siêu âm taaij bệnh. .. bệnh viên đa khoa tỉnh hóa từ tháng 7/ 20 17 đến 7/ 2018" với mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tán sỏi Thận qua da đường hầm nhỏ Đánh giá hiệu phương pháp tán sỏi Thận qua da đường. .. thuật tốn thống kê Chương 19 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 7/ 20 17- 10/ 2018, bệnh viên đa khoa tỉnh Thanh Hóa chúng tơi tiến hành nội soi tán sỏi qua da hướng dẫn siêu âm 180 bệnh