1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp nhiều nơi giới Tuỳ theo địa dư dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác nhau, Châu Âu phần lớn gặp sỏi túi mật, gặp sỏi đường mật sỏi gan, ngược lại nước Châu Á Trung Quốc, Triều Tiên, Việt Nam thường gặp sỏi ống mật chủ sỏi gan [4],[11] Sỏi gan sỏi vị trí từ ống gan trở lên đến nhánh hạ phân thủy Sỏi đường mật, đặc biệt sỏi gan bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng nghiêm trọng, vấn đề quan trọng nhà ngoại khoa làm để lấy sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi sỏi tái phát cho bệnh nhân [3],[9],[16],[27] Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy độ đặc hiệu cao (độ nhạy 8697,9%, độ đặc hiệu 93-99%) nhiên không đánh giá tổn thương nhu mô gan, trường hợp hẹp khít đường mật, thuốc cản quang không qua chỗ hẹp nên không đánh giá tổn thương đường mật sau sỏi sau chỗ hẹp [11] Chụp CLVT phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại, có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao, thường định SA khơng phân biệt sỏi hay u đường mật, có đường mật biến chứng sỏi mật Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng khơng cao (70-100HU), chụp CLVT không phân biệt bùn mật máu cục Đối với sỏi đồng tỷ trọng có tỷ trọng thấp dịch mật, chụp CLVT thường cho âm tính giả tỷ lệ sót sỏi cao lên tới 77,6% [11] Chụp cộng hường từ (MRI) cộng hường từ đường mật (CHT ĐM) khơng cho phép chẩn đốn sỏi mật với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác (81-95%,91-98%,85-100%) mà cho phép chẩn đốn trí hẹp đường mật, trí mức độ hẹp miệng nối mật ruột bất thường giải phẫu đường mật [13], [14] Ở Việt Nam, NSĐM đưa vào ứng dụng bệnh viện Việt - Đức từ năm 1999- 2000 SĐM ống soi mềm mổ mở kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực hạ thấp tỷ lệ sỏi sót 35,8 – 40% [7] Đã có nghiên cứu đánh giá khả chẩn đoán hiệu điều trị sỏi mật nội soi đường mật ống mềm mổ kết hợp với kỹ thuật tán sỏi, kết nghiên cứu cho thấy phương pháp có nhiều ưu điểm Lào Việt Nam có nhiều điểm tương đồng phương pháp lấy sỏi đường mật với mong muốn học tập, nghiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị, nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực, thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật gan bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh lý sỏi đường mật gan điều trị phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực mổ Ứng dụng tán sỏi điện thủy lực điều trị phẫu thuật sỏi gan đánh giá kết sớm sau mổ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật điều trị sỏi đường mật gan giới việt nam 1.1.1 Trên giới - Từ trước công nguyên người ta phát sỏi đường mật Năm 1877 Charcot mô tả tam chứng: đau, sốt, vàng da - Năm 1891 Hartmann phát vi khuẩn dịch mật - Các kỹ thuật mổ sử dụng điều trị sỏi mật: Mở dẫn lưu túi mật (Bobs năm 1867), cắt túi mật Langenbuch năm 1882 [17], mở ống mật chủ Langenbuch Kummel năm 1884 [17], nối ống mật chủ với tá tràng (Riedel năm 1888), mở rộng Oddi (Mc Burney năm 1898), dẫn lưu Kehr năm 1897 [18] - Năm 1941 McIver MA người có cơng đầu phát triển dụng cụ nội soi đường mật [17] - Năm 1953 Wildegans VH cho đời ống soi loại Berlin nhiều người ca ngợi hiệu xử trí sỏi OMC [15] - Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi phát minh Tán sỏi siêu âm Mulvaney phát minh năm 1953 Tán sỏi điện thủy lực Yutkin phát minh năm 1955 Tán sỏi lase Mulvaney Beck thực năm 1968 Các loại tán sỏi lúc đầu sử dụng tán sỏi niệu, sau tán sỏi điện thủy lực lase ứng dụng sang lĩnh vực tán sỏi mật - Năm 1974 Yamakawa (Nhật) người sử dụng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm Kehr [19] - Nội soi đường mật xuyên gan qua da để chẩn đoán bệnh lý đường mật Takada T thực năm 1974 Nhật bước đầu ơng sử dụng ống soi phế quản Sau năm 1977 Nimura Y phát triển kỹ thuật dùng ống soi mềm cỡ nhỏ để chẩn đoán can thiệt bệnh lý đường mật [20] - Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo trường hợp tán sỏi điện thuỷ lực Trong thập niên 1980 có nhiều nghiên cứu tán sỏi điện thuỷ lực [21], [22], [23], [24] Cuối thập niên 80 kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi điện thuỷ lực sử dụng hiệu quan sát trực tiếp qua nhiều phương pháp bao gồm mổ mở, phẫu thuật nội soi, qua đường hầm Kehr, qua miệng nối mật - ruột - da, nội soi ngược dòng, qua đường xuyên gan qua da [25], [26], [27], [28], [29] 1.1.2 Tại Việt Nam - Năm 1971, Tôn Thất Tùng có cơng trình nghiên cứu chảy máu đường mật nhiệt đới sỏi gan kết hợp với giun đũa [30] - Từ năm 1956 – 1977, Bệnh Viện Việt Đức mổ cắt gan mở nhu mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi gan [31] - Năm 1988, Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho trường hợp nhiều sỏi gan [32] - Năm 2003, Lê quan Anh Tuấn lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33] - Năm 2004, Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da máy điện thuỷ lực [26] Cùng năm Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội soi đường mật mổ [3], [34], [35] Trong năm gần bệnh viện Việt Đức việc áp dụng kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) đại, máy móc hệ ống soi chiều kết hợp kỹ chuẩn hóa [12], [15], [16], [34], [36], [37], [38], [39] mang lại nhiều ưu điểm vượt trội Chính đề tài thực mục tiêu nghiên cứu trình bày 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN, ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Giải phẫu gan 1.2.1.1 Hình thể ngồi gan [40] Gan có ba mặt: trên, sau - Mặt trên: Cong lồi trước chia thành thùy phải thùy trái dây chằng liềm treo gan vào hoành, dây chằng kéo dài tới rốn dây chằng tròn - Mặt dưới: quay xuống sang trái Nó phân chia ba rãnh hình chữ H + Rãnh trước - sau trái + Rãnh trước - sau phải + Rãnh ngang - Mặt sau: Thẳng đứng lõm phía trước tương ứng chỗ lồi lên cột sống Có hai rãnh: rãnh phải tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái phần rãnh Arantius Bên phải tĩnh mạch chủ thùy gan phải, bên trái rãnh Arantius thùy gan trái, hai rãnh hạ phân thùy I hay thùy đuôi hay thùy Spiegel - Các khe gan Gan chia thành nhiều phần nhỏ khe hay rãnh Có khe chính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái + Khe giữa: Là mặt phẳng hợp với mặt gan góc 75 - 80 mở phía trái, mặt khe từ điểm hố túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủ chỗ đổ tĩnh mạch gan trái Khe chia gan thành gan phải gan trái, khe có tĩnh mạch gan + Khe rốn: Còn gọi khe cửa rốn, khe hợp với mặt gan góc 45 mở phía trái, mặt khe tương ứng với dây chằng tròn đầu trước rãnh Arantius đầu sau, mặt khe tương ứng với chỗ bám dây chằng liềm Khe rốn chia gan thành thùy: thùy phải thùy trái + Khe bên phải: Bắt đầu phía trước nơi điểm góc gan phải bờ phải hố túi mật, kết thúc phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ Khe chia gan thành thùy: trước sau; khe có tĩnh mạch gan phải + Khe bên trái: Đường khe khác tùy theo tác giả, theo Tôn Thất Tùng [41], thùy trái to theo đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ tới bờ trước gan điểm cách điểm đoạn nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác khốt ngón tay Khi thùy trái nhỏ theo đường ngang Trong khe có tĩnh mạch gan trái 1.2.1.2 Mạch máu gan Mạch máu gan bao gồm hai hệ thống vào gan khỏi gan Sự phân chia tạo nên đơn vị giải phẫu chức năng: hạ phân thùy, phân thùy thùy - Mạch máu vào gan: tĩnh mạch cửa tạo hợp lưu tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng trên; động mạch gan xuất phát từ động mạch thân tạng - Mạch máu khỏi gan: ba tĩnh mạch gan: phải, giữa, trái Ba tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ Hình 1.1 Hệ thống mạch máu gan 1.2.2 Giải phẫu đường mật Đường mật chia thành đường mật gan đường mật gan Mật từ gan tiết đổ vào ống hạ phân thùy phân thùy đến ống gan ống gan chung xuống ống mật chủ đổ vào tá tràng Ống gan ống mật chủ đường mật Túi mật ống túi mật đường mật phụ Đường dẫn mật gan gồm ống gan chung, ống mật chủ, túi mật ống túi mật [42] Hình 1.2 Hình ảnh đường mật gan 1.2.2.1 Đường mật gan Đường mật gan bao gồm ống gan trái (OGT) ống gan phải (OGP) với ống hạ phân thuỳ nhánh mật nhỏ Ống gan trái hợp với ống gan phải tạo thành ngã ba đường mật - Ống gan trái tạo thành từ ống mật phân thuỳ hạ phân thuỳ 2,3 Ống gan trái nằm nghiêng từ 30-45 độ dài khoảng 1,5 – cm Ống mật hạ phân thuỳ phía sau sừng trái rãnh rốn, chạy ngược phía sau để hợp với ống hạ phân thuỳ điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái đổi hướng trước ngách Rex, ống gan trái chạy ngang qua phía gan trái sát đáy phân thuỳ 4, liền kề phía trước tĩnh mạch cửa trái - Ống gan phải hình thành từ ống mật phân thùy trước(gồn hạ phân thùy 5,8) ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thuỳ 6, 7) Mỗi ống có tĩnh mạch cửa tương ứng + Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường theo đường ngang tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 6, [40].có 25% ống phân thùy sau đổ vào đường mật gan trái + Ống phân thuỳ trước tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 5, Theo Tôn Thất Tùng, ống mật phân thuỳ trước thường theo đường thẳng đứng bờ trái tĩnh mạch cửa tương ứng Chỗ nối ống phân thuỳ trước phân thuỳ sau thường phía tĩnh mạch cửa phải - Ống gan phải ngắn (khoảng 9mm) hợp với ống gan trái tạo thành ngã ba đường mật nằm phía trước tĩnh mạch cửa phải sau thành ống gan chung - Phân thuỳ hay gọi phân thuỳ có đường mật riêng có 44% có ống mật tách biệt phần thuỳ Có 26% có ống chung nửa phải phần chính, củ đuôi ống độc lập phần trái thuỳ đuôi Trong 78% trường hợp dẫn mật thuỳ đuôi đổ vào ống gan trái ống gan phải, 15% đổ vào hệ thống đường mật gan trái, 7% đổ vào hệ thống đường mật gan phải [43] 1.2.2.2 Sự phân chia gan Sự phân chia gan giới có nhiều quan điểm khác Sau cách phân chia gan theo giải phẫu đường mật gan Tôn Thất Tùng [40] Gan chia thành gan phải gan trái cách khe Hai thùy: thùy phải thùy trái cách khe rốn Bao gồm phân thùy hạ phân thùy Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu hạ phân thùy gan theo đường mật [93] 1.2.2.3 Đường mật gan Đường mật gan phần ống mật gan ống gan phải (OGP) ống gan trái (OGT) hợp thành ngã ba đường mật hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng Hệ thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật ống túi mật * Ống gan phải, ống gan trái ống gan chung Ống mật phân thuỳ gan tập hợp thành ống gan phải trái nhu mơ gan rốn gan Sau ống gan phải ống gan trái hợp với thành ống gan chung Ngã ba đường mật vị trí bên phải rốn gan, phía trước ngã ba tĩnh mạch cửa phải trái trèo lên nơi bắt đầu tĩnh mạch cửa phải Phần ống gan phải ngắn, ống gan trái dài Ngã ba đường mật tách biệt với phận phía sau thuỳ vuông (phân thuỳ 4) gan mảnh rốn gan Đường mật có đường kính trung bình khoảng mm chia làm phần: phần gọi ống gan chung, phía ống túi mật xuống hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ Chiều dài ống gan trái trung bình 1.7 cm, dài ống gan phải (trung bình 0.9 cm) Chiều dài ống gan chung thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí ống cổ túi mật đổ vào đường mật Thường ống gan chung dài từ 1.5 – 3.5 cm 10 * Ống mật chủ Chiều dài ống mật chủ thay đổi từ – 15 cm phụ thuộc vị trí đổ vào ống túi mật Ống mật chủ chạy xuống dưới, phía trước tĩnh mạch cửa, bờ tự phần mỏng mạc nối nhỏ Nó có liên quan chặt chẽ với động mạch gan Có thể chia ống mật chủ thành đoạn [40]: + Đoạn tá tràng dài từ 0–4 cm, trung bình cm + Đoạn sau tá tràng dài từ 1- 3.5 cm, trung bình 1.5 cm + Đoạn tuỵ từ 1.5 – cm, trung bình cm + Đoạn tá tràng từ 0.8- 2.4 cm, trung bình 1.1 cm 1.2.2.4 Một số biến đổi đường mật gan * Biến đổi đường mật gan phải theo Healey Schroy [44] - Tỷ lệ biến đổi giải phẫu gan phải 9% biến đổi ống HPT (trong 5% ống HPT đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống phân thùy sau) [44] Hình 1.4.Biến đổi giải phẫu HPT - 14% biến đổi ống mật HPT (trong 10% đổ vào ngã ba ống mật hạ phân thùy trước phân thùy sau, 2% đổ vào ống gan phải, 2% đổ vào ống gan chung) [44] “Morphology of intrahepatic Duct in Surgical Treatment of Hepatolythiasis”, Hepato - Gastroenterology (44), pp.317 - 321 128 Khaliti TM, Philips EH, Berci G ( 1997), “Final score in laparoscopic cholecystectomy”, Endoscopy, 11, pp.1095 - 1098 129 Koch AG, F Nervi (1998), “Medical management of Common bile Duct Stones”, World J Surg, 22, pp.1145 - 1150 130 Koch H (1997), “Endoscopic lithotripsy in the common bile duct”, Endoscopy (9), pp.95 - 98 131 Kurtz R.C, Gibson G.N (2000), “Direct cholangiography”, Surgery of Liver and Biliary Tract, W.B, third Edition, W.B Sauders, 17, pp.360 - 387 132 Lau W.Y (1987), “Surgical Management of strictures of the major bile ducts in recurrent pyogenic cholangitis”, Br.J Surg, 74, pp.1100 - 1102 133 Lear Jl (1984), “Percutaneous transhepatic electrohydraulic lithotripsy”, Radiology (150), pp.589 - 590 134 Ligoury CL (1987), “Intracorporeal electrohydraulic shock wave lithotripsy of common duct stones: Preliminary result in cases”, Endoscopy (19), pp.237 - 240 135 Little JM (1986), “Percutaneous transhepatic dilatation in the management of bile duct strictures”, Australia and Newzealand journal of surgery, 56, pp.697 - 700 136 Lomanto D, Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Mazzocchi P, Fiocca F (1997), “Magnetic Resornance Cholangiopanreatography in the diagnosis of Biliopanreatic dieases”, The American Journal of Surgery, 174 (1), pp.33 - 38 137 Lygidakis N (1994), “Intrahepatic cholangiojejunostomy in biliary stricture following Resectional liver surgery”, Hepato gastroenterology, (41), pp.1 - 138 Machan L, Becker CD (1978), “Interventional Radiology in the Management of Bile Duct Stones”, Surgery of the Liver and Biliary Tract, Third Editon, 1, WBSauders, pp.772 - 789 139 Machi J Sigel B (1992), “Intraoperative Ultrasonography”, The Radiologic Clinics of North America, 30, pp.1085 - 1103 140 Maki Tesuo (1966), “Pathogenesis of calcium bilirubinate gallstones: Role of E.Coli, ß-glucuronidase and Coagulation by inorganic ion, Polyelectrolytes and Agitation”, Annals of Surgery 164, pp.90- 100 141 Maki Tetsuo (1984), “Pathogenesis of the Calcium bilirubinate Stones”, Intrahepatic calculi, (158), pp.81 - 90 142 Martin Eric C (1981), “Use of the Electrohydraulic lithotriptor in the biliary tree in dog”, Radiology (139), pp.215 - 217 143 Martin Eric C (1980), “Percutaneous transhepatic dilation of intrahepatic strictures”, American Journal of Roentgenology, 135, pp.837 - 840 144 Matsumoto Shinji, Masao Tanakan, Hideo Yoshimoto, Koji Miyazaky, Seiyo Ikeda, Fumio Nakayama (1987), “Electrohydraulic Lithotripsy of intrahepatic stones during choledochoscopy”, Surgery (102), pp.852 - 856 145 Matsumoto Yoshiro, Hideki Fujji, Yang Yang (1997), “Current Problems with Intrahepatic Bile Duct Stones in Japans - Congenital Biliary Malformations as a Cause”, Hepato-Gastroenterology, (44), pp.328 - 341 146 Mazzariello R (1978), “A 14 year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones”, World J Surg 2, pp.447 - 455 147 Mendez Ramiro J, Schiebler Mark L (1994), “Hepatic Abscesses : MR Imaging Finding”, Radiology 190 (2), pp.431 - 436 148 Mendler Michel - Henry, Bouillet Philippe, Denis Sautereau, Pierre Chaumerliac (1998), “Value of MR Cholangiography in the Diagnosis of Obstructive Dieases of the Biliary Tree: A sudy of the 58 Cases”, The American Journal of Gastroenterology 93(12), pp.2482- 2490 149 Menu Y (1985), “Sonographic and Computed Tomoraphic Evaluation of Intrahepatic Calculi”, The American Journal of Roenterology 145(3), pp.579 - 583 150 Mo Lein-ray (1988), “Percutaneous transhepatic choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy of common bile duct stones, Gastrointestinal endoscopy, (34), pp.122 - 125 151 Mueller PR (1986), Biliary stricture dilation - multicenter review of clinical management in 73 patients, Archives of Surgery, pp 5-21 152 Musella M, Barbalace G, Capparalli G, Carrano P, Castaraldo O (1998), “Magnetic resornance imaging in evaluation of the common bile duct”, British Journal of Surgery, 85, pp.16 - 19 153 Nakajima (1979), “Five year experience of endoscopic sphinterotomy in Japan: A collective study from 25 centers”, Endoscopy 2, pp.138 - 141 154 Nakamura Y, Yamaguchi K, Ohta G (1998), “Pathologic features of hepatolithiasis in Japan”, Human pathology 19, pp.1181 1186 155 Nakayama Fumio (1982), “Intrahepatic calculi - A special Problem in East Asia, World Journal of Surgery (6), pp.802 - 804 156 Nulty Mc (1977), “Investigative techniques in liver disease”, Radiology of the liver 13, pp.27 - 163 157 Okuda K, Nakayama F (1984), “Clinical Features and Classification of hepatolithiasis”, Intrahepatic Calculi, 13 (152), pp.115 - 127 158 Ong GB (1962), “A study of recurrent pyogenic cholangitis”, Arch Surg 84, pp.199 - 225 159 Ossenberg F.W, Classen M (1978), “Endoscopic - Radiological Examination and Therapy in Biliary Tract Dieases”, Liver and Biliary Disease, Pathophysiology-Diagnosis-Management, Chapter 23, pp.507 - 527 160 Reuter HJ (1968), “Electric treatment bladder stones”, Endoscopy, (1), pp.13 - 15 161 Roddie M.E, Adam A (2000), “Computed tomography of the liver and biliary tract”, W.B Sauders, Third Edition 2, pp.310 - 399 162 Rosenthal RJ, Ricardo L Rossi, Martin RF (1998), “Options and Strategies for the management of choledocholithiasis”, WorldJ., Surg 22, pp.1125 - 1132 163 Sandblom J.P (2000), “Hemobilia and Bihemia”, Surgery of the Liver and Biliary Tract, W.B Sauders, Third Edition 2, pp.1319 - 1337 164 Sato Toshio, Noriyoshi Suzuki, Wataru Takahashi, Ikunoshin Uematsu (1980), “Surgical management of Intrahepatic Gallstones”, Annals of Surgery 192 (1), pp.28 - 32 165 Schein CJ (1975), “Influence choledochoscopy on the choice of surgical procedure”, The American Journal of surgery 130, pp.74 - 77 166 Schwartz L.H and Decorato L.H (1978), “Magnetic resonance imaging of liver and biliar”, Surgery of the liver and biliary tract, 2, pp.342 - 357 167 Shore J Manny, George Berci (1975), “The value of endoscopy”, Surgery, Gynecology, Obstetrics 140, pp.601 - 604 168 Shore J, Berci G (1979), “Choledochoscopy Liver and Biliary disease”, Pathophysiology - Diagnosis - Management, Chapter 24, pp.529 - 541 169 Shyr-Ming Sheen-Chen (1993), “The management of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by the combination of T-tube tract dilation and endoscopic electrohydraulic lithotripsy”, Gastrointestinal endoscopy, 2(39), pp.168 - 171 170 Siegel JH (1981), “Endoscopic papillotomy in the treatment of biliary tract dieases”, Digestive Diseases and Sciences 26, pp.1057 1064 171 Sievert C (1987), “Evaluation electrohydraulic lithotripsy as means of gallstone framentation in a canine model”, Gastrointestinal endoscopy, (33), pp.233 - 235 172 Somnay K (1978), “Stones in the bile duct - Endoscopic approaches”, Surgery of the Liver and Biliary Tract, Third Edition, 1, WB Sauders, pp.750 - 768 173 Stock Francis E (1955), “Choledochoduodenostomy in the treatment of cholangiohepatitis”, Surgery, Gynecology, Obstetrics (101), pp.599 - 606 174 Suzuki N, Takahashi W (1984), “Types and Chemical Composition of intrahepatic Stones”, Intrahepatic Calculi, pp.71 - 80 175 Sutton D (1975), “The biliary tract, panreas, liver and spleen”, A Textbook of Radiology, Second Edition, Churchill Livingstone, Chapter 38, pp.820 - 845 176 Tanaka M (1985), “Two approaches for electrohdraulic lithotripsy in the common bile duct”, Surgery (98), pp.313 - 318 177 Taylor MC (1988), “Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Management of Complex Biliary Tract Stones Disease”, Annals of Surgery, 208 (5), pp.586 - 591 178 Uwe Seitz (1998), “Advances in the therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones”, World J Surg (22), pp.1133 - 1144 179 Weichel KL (1968), “Result of choledochoscopy in routine use in biliary tract surgery”, Endoscopy 281, pp.144 - 146 180 Woods MS (1995), “Biliary tract complication of laparoscopic cholecystectomy are detected more frequently with routin intraoperative cholangiography”, Endoscopy 9, pp.1991 - 1994 181 Xabier de Aretxabala, Juan Carlos Bahamondes (1998), “Choledochoduodenostomy for Common Bile Duct Stones”, World J Surg, 22, pp.1171 - 1174 182 Yamakawa T (1976), “An improved choledochofiberscope and non-surgical removal of retained biliary under direct visual control”, Gastrointestinal endoscopy, (22), pp.160 - 164 183 Yamakawa T (1982), “Evaluation of postoperative choledochoscopic extraction technique of retained biliary tract stones and intrahepatic stones”, Southeast Asian Journal of Surgery 5, pp.82 - 94 184 Yamakawa T (1989), “Percutaneous Cholangioscopy for Management of Retained Biliary Tract Stones and Intrahepatic Stones”, Endoscopy (21), pp.333 - 337 185 Yang FS, Jeng KS, Ikuho Ohta (1990), “Dilation of intrahepatic Biliary Strictures in patients with Hepatolithiasis”, World J Surg 14, pp.587 - 593 186 Zgraggen (1998), “Complication of laparoscopic cholecystectomy in Switzeland”, Endoscopy 12, pp.1303 - 1310 187 Zhang Wei, Hai-ou Niu, Guang-Wu Zhao (1996), “Use of Intraoperative Ultrasonography during Hepatolithectomy”, World, J Surg 20 (1), pp.50 - 54 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PANOMKONE KONGTHONGTHILAT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TÁN SỎI BẰNG ĐIỆN THUỶ LỰC TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành : Ngoại khoa ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN PGS.TS TRẦN BẢO LONG HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CHTMT : Cộng hưởng từ mật tụy CLVT : Cắt lớp vi tính HSP : Hạ sườn phải MRI : chụp cộng hưởng từ NSĐM : Nội soi đương mật NSTS : Nội soi tán sỏi OGC : Ống gan chung OGP : Ống gan phải OGT : Ống gan trái OMC : Ống mật chủ SMTP : Sỏi mật tái phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN, ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Giải phẫu gan 1.2.2 Giải phẫu đường mật .7 1.3 SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT Error! Bookmark not defined 1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ QUÁ TRÌNH TẠO SỎI MẬT Error! Bookmark not defined 1.5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT 12 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 12 1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 13 1.5.3 Chẩn đoán 13 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN .21 1.6.1 Lấy sỏi phương pháp mổ mở kinh điển: .21 1.6.2 Lấy sỏi gan phương pháp can thiệp qua da .23 1.7 CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ TRONG MỔ 24 1.7.1 Nội soi đường mật mổ .24 1.7.2 Tán sỏi mổ 25 CHƯƠNG 2: ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .29 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2.3 Khái niệm sót sỏi sỏi mật tái phát: Error! Bookmark not defined 2.3 Nội dung nghiên cứu kỹ thuật tiến hành 30 2.3.1 Sơ đồ nghiên cứu 30 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 30 2.3.3 Kỹ thuật tiến hành .31 2.3.4 Đánh giá kết sau phẫu thuật 33 2.3.5 Theo dõi đánh giá sau mổ: Error! Bookmark not defined 2.3.6 Xử lý số liệu 34 2.4 Sai số cách khắc phục Error! Bookmark not defined 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC Error! Bookmark not defined 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.1.1 Tuổi Error! Bookmark not defined 3.1.2 Giới Error! Bookmark not defined 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 36 3.1.4 Phân bố theo địa dư .Error! Bookmark not defined 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Error! Bookmark not defined 3.2.1 Tiền sử bệnh Error! Bookmark not defined 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng Error! Bookmark not defined 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng Error! Bookmark not defined 3.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ .Error! Bookmark not defined 3.3.1 Quan sát trực tiếp mắt thường Error! Bookmark not defined 3.3.2 Tổn thương đường mật qua NSĐM Error! Bookmark not defined 3.3.3 Sỏi vị trí soi qua nội soi đường mật mổError! Bookmark not defined 3.3.4 Dịch mật Error! Bookmark not defined 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN KẾT HỢP NSTS TRONG MỔ Error! Bookmark not defined 3.4.1 Tỷ lệ sỏi .Error! Bookmark not defined 3.4.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sót sỏi Error! Bookmark not defined 3.4.3 Tai biến – biến chứng sau mổ NSTS Error! Bookmark not defined 3.4.4 Một số xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá sau mổ Error! Bookmark not defined 3.4.5 Thời gian nằm viện Error! Bookmark not defined 3.4.6 Theo dõi bệnh nhân sau mổ sỏi gan có NSTS Error! Bookmark not defined - Nhận xét: .Error! Bookmark not defined CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 56 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 74 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .76 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Error! Bookmark not defined Bảng 3.2 Phân bố theo giới Error! Bookmark not defined Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp .Error! Bookmark not defined Bảng 3.4 phân bố theo địa dư .Error! Bookmark not defined Bảng 3.5 Tiền sử mổ sỏi mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng Error! Bookmark not defined Bảng 3.7 Xét nghiệm Error! Bookmark not defined Bảng 3.8 Bảng vị trí phối hợp sỏi bệnh nhân .Error! Bookmark not defined Bảng 3.9 Kích thước OMC siêu âm Error! Bookmark not defined Bảng 3.10 Vị trí sỏi qua chụp CLVT Error! Bookmark not defined Bảng 3.11 Tổn thương đại thể gan Error! Bookmark not defined Bảng 3.12 Hình thái tổn thương gan quan Error! Bookmark not defined Bảng 3.13 Tổn thương giãn đường mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.14 Tổn thương hẹp đường mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.15 Vị trí hẹp đường mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.16 Tổn thương niêm mạc đường mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.17 Vị trí sỏi qua NSĐM Error! Bookmark not defined Bảng 3.18 Tính chất dịch mật .Error! Bookmark not defined Bảng 3.19 Vi khuẩn dịch mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.20 Số chủng loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.21 Các loại vi khuẩn Error! Bookmark not defined Bảng 3.22 Tỷ lệ sỏi sót sỏi Error! Bookmark not defined Bảng 3.23 Liên quan với vị trí sót sỏi gan Error! Bookmark not defined Bảng 3.24 Nguyên nhân sót sỏi Error! Bookmark not defined Bảng 3.25 Tai biến – biến chứng sau mổ Error! Bookmark not defined Bảng 3.26 Các xét nghiệm sau mổ Error! Bookmark not defined Bảng 3.27 Kết sau mổ Error! Bookmark not defined Bảng 3.28 Theo dõi lâm sàng bệnh nhân sau mổ Error! Bookmark not defined Bảng 3.29 Tỷ lệ xuất sỏi sau NSTS Error! Bookmark not defined Bảng 3.30 Tỷ lệ SMTP sau mổ sỏi gan có NSTS Error! Bookmark not defined Bảng 3.31 Tần xuất SMTP Error! Bookmark not defined DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống mạch máu gan Hình 1.2 Hình ảnh đường mật ngồi gan Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu hạ phân thùy gan theo đường mật Hình 1.4.Biến đổi giải phẫu HPT .10 Hình 1.5 Biến đổi giải phẫu HPT 11 Hình 1.6 Biến đổi giải phẫu HPT 11 Hình 1.7 Biến đổi giải phẫu HPT 12 ... điều trị sỏi đường mật gan bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh lý sỏi đường mật gan điều trị phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện th y lực mổ Ứng dụng tán sỏi điện th y. .. đường mật với mong muốn học tập, nghiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị, nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện th y lực, thực nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng tán sỏi điện th y lực điều. .. sỏi đường mật gan, có sỏi mổ - Có phối hợp tán sỏi điện th y lực mổ bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Bệnh nhân năm/nữ 16 tuổi - Bệnh nhân chẩn đốn sỏi mật gan (có khơng có sỏi đường mật ngồi gan)