1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGÔ LƯƠNG NGHĨA ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NATRI MÁU SAU PHẪU THUẬT SỌ NÃO TAI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Toàn Thắng HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology) ADH : hormon chống niệu (Antidiuretic hormone) ANP : peptid niệu nhĩ (atrial natriuretic peptide) CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure) CTSN : chấn thương sọ não CaO2 : lượng oxy máu động mạch CPP : áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) DaO2 : khả vận chuyển oxy máu động mạch MAP : huyết áp động mạch trung bình (mean aterial pressure) ICP : áp lực nội sọ (intracranial pressure) THA : tăng huyết áp BMI : số khối thể (body mass index) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân sau phẫu thuật dễ xuất rối loạn điện giải liên quan đến máu, dịch thể, đáp ứng stress với phẫu thuật, truyền dịch, truyền máu, bệnh lý phẫu thuật Trong có rối loạn natri máu, tình trạng thường hay xảy bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não Đáp ứng stress sau phẫu thuật đáp ứng sinh tồn giúp cho hoạt động “ chiến đấu chạy” làm tăng lưu lượng máu, tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng tưới máu mô, tăng phản ứng viêm Đáp ứng stress thông qua trung gian hormon ADH, aldosteron, glucocorticoid, catecholamine… đồng thời nguyên nhân gây nên rối loạn điện giải có natri máu Tăng hay giảm natri máu hay tích lũy nước natri khơng cân Lượng nước cung cấp ngày thường vượt xa lượng thể cần, lượng thừa xuất thận, q trình kiểm sốt chủ yếu nồng độ ADH Sự phát sinh tình trạng tăng natri thường có thiếu hụt nước nhiều tương đối so với natri, tích lũy natri q mức.Trong điều kiện bình thường tăng natri kéo theo tăng áp lực thẩm thấu huyết tương kích thích trung tâm khát vùng đồi dẫn đến tăng cung cấp nước bù lại thiếu hụt Tăng natri máu dai dẳng xảy bệnh nhân khơng có khả uống đủ nước để bù lại lượng nước mất, tổn thương trung tâm khát Nguy tăng natri tăng cách tất yếu bệnh nhân rối loạn ý thức Hạ natri thường phổ biến bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não (1) Ở nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật sọ não, hạ natri xuất 10% đến 50% bệnh nhân, phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý Hạ natri máu bệnh nhân sau phẫu thuật thường tăng giữ nước ảnh hưởng ADH (hội chứng SIADH) tăng muối thận ảnh hưởng ANP chất giống digoxin Tăng natri máu thường đái tháo nhạt trung ương Rối loạn natri máu bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não gây nên tổn thương thần kinh thứ phát Nó biểu thơng qua dấu hiệu thần kinh kích thích, lú lẫn, co giật, hôn mê dễ nhầm lẫn với triệu chứng bệnh lý thần kinh Do chẩn đoán rối loạn natri máu bệnh nhân phẫu thuật sọ não chủ yếu dựa vào xét nghiệm natri máu Trên giới, có nhiều tác giá nghiên cứu tỉ lệ, chế rối loạn natri ảnh hưởng đến kết điều trị Theo Cuesta cộng sự: hạ natri sau phẫu thuật sọ não nhiều yếu tố, hay gặp hội chứng SIADH suy thượng thận (1) Sviri GE nghiên cứu nồng độ BNP huyết tương với co thắt mạch não 19 bệnh nhân xuất huyết nhện giai đoạn (1 đến ngày, đến ngày, đến ngày, 10 đến 12 ngày) thấy có tăng BNP huyết tương giảm dần qua giai đoạn với bệnh nhân khơng có co thắt mạch, bệnh nhân co thắt mạch BNP tăng dần (2) Tại Việt Nam, rối loạn natri máu bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não chưa quan tâm, nghiên cứu chủ đề Nguyễn Viết Quang nghiên cứu 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thấy tỉ lệ hạ natri 60%, tăng natri 5% (3) Do tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tình trạng rối loạn natri máu sau phẫu thuật sọ não bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Xác định tỉ lệ rối loạn natri máu sau phẫu thuật sọ não bệnh viện Bạch Mai ảnh hưởng đến kết điều trị Xác định yếu tố liên quan với rối loạn natri máu bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý natri Natri cation với anion âm tạo hầu hết áp lực thẩm thấu huyết tương dịch kẽ ALTT huyết tương = (Na +K) + ure + glucose Nước di chuyển nội bào khoảng kẽ phụ thuộc vào chênh lệch áp lực thẩm thấu, natri yếu tố quan trọng định thể tích dịch ngoại bào Thừa Natri = thừa dịch ngoại bào Thiếu Natri = thiếu dịch ngoại bào Nồng độ natri tỉ lệ natri huyết tương với thể tích huyết tương, khơng phản ánh tổng natri thể Chênh lệch nồng độ natri tế bào (khoảng 1:15) trì bơm ATPase Natri cung cấp thường vượt xa nhu cầu tối thiểu ngày, -3 mEq/kg/ngày sinh giảm đến 1,5 mEq/kg/ngày người lớn (4) Na hấp thu chủ động ruột non ruột già ảnh hưởng aldosteron xuất glucose lòng ruột Thải trừ chủ yếu qua thận , lượng nhỏ qua phân, mồ hôi, da (10mEq/ngày cho thứ) Natri lọc tự cầu thận, 99.5% tái hấp thu, chủ yếu ống lượn gần Nồng độ natri huyết trì chặt chẽ khoảng 138-142 mEq/L dù có thay đổi lượng nước đưa vào hệ thống điều hòa thể tích tuần hồn: • Receptor nhận cảm áp lực vùng đồi: giải phóng ADH • Receptor nhận cảm áp lực nhĩ: giải phóng ANP • Phức hợp cận cầu thận: hoạt hóa hệ RAA 1.2 Các rối loạn natri (5) 1.2.1 Tăng natri máu 1.2.1.1 Đại cương Tăng natri máu thường cân lượng nước đưa vào thể lượng nước bị đào thải khỏi thể Tăng natri máu kèm theo tăng áp lực thẩm thấu Các triệu chứng người già thường kín đáo 1.2.1.2.Chẩn đốn * Chẩn đoán xác định Xét nghiệm: natri máu > 145 mmo/l Dấu hiệu lâm sàng gợi ý Toàn thân: khát, khó chịu sốt Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng,co giật, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ Tiêu hóa: buồn nơn nơn Dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoại bào Tăng natri máu giảm thể tích ( sụt cân, da niêm mạc khơ, tĩnh mạch cổ xẹp, CVP giảm, nhịp tim nhanh ) Tăng natri máu tăng thể tích (tăng cân, khơng có dấu hiệu thiếu dịch ngoại bào, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, CVP tăng) * Nguyên nhân thường gặp a Tăng natri máu có giảm thể tích (lượng nước thiếu hụt> lượng natri thiếu hụt) Giảm lượng nước đưa vào thể: lượng nước đưa vào thiếu chế khát bị tổn thương (tổn thương hệ thống thần kinh trung ương) Mất nước qua thận Lợi tiểu ( lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thẩm thấu) Tăng đường máu hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Sau tắc nghẽn đường tiết niệu Tiểu nhiều giai đoạn hồi phục suy thận cấp Đái tháo nhạt trung ương đái tháo nhạt thận Mất nước thận Mất qua đường tiêu hóa: nơn, dẫn lưu dày, tiêu chảy, dẫn lưu mật, dịch qua lỗ rò Mất qua da: mồ hôi, bỏng, vết thương hở b Tăng natri máu có tăng thể tích ( lượng muối đưa vào> lượng nước đưa vào) Truyền muối ưu trương Truyền natribicarbonat Uống nhầm muối Thừa corticoid chuyển hóa muối nước ( HC Cushing, HC Conn ) c Tăng natri máu tích máu bình thường Mất ngồi thận 1.2.1.3 Điều trị Cơng thức tính lượng nước thiếu thể • Lượng nước thiếu = lượng nước thể x ( Na máu /140-1) Trong lượng nước thể = khối lượng thể x tỉ lệ nước Nam trưởng thành 60% Nữ trưởng thành 50% Nam lớn tuổi 50% Nữ lớn tuổi 45% Trẻ em 60% • Công thức điều chỉnh Natri: N= ( Na dịch truyền- Natri máu) / (Lượng nước thể+1) Trong N số mmol Natri thay đổi sau truyền lít dịch Chú ý Điều trị tăng natri máu có giảm thể tích: nên lựa chọn dịch muối 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt Điều trị tăng natri máu đẳng tích: Nên dùng natriclorua 0,45% Nếu mức lọc cầu thận giảm dùng lợi tiểu để tăng tiết natri qua nước tiểu Tăng natri máu có tăng thể tích: Nên sử dụng glucose 5% để làm giảm áp lực thẩm thấu máu Lợi tiểu quai tăng đào thải natri qua thận Trong trường hợp tăng natri máu nặng suy thận nặng nên định lọc máu ngắt quãng để điều chỉnh natri máu Đái tháo nhạt trung ương bù natri kết hợp với desmopressin acetate (minirin) Theo dõi điện giải đồ 6h/lần, áp lực thẩm thấu máu niệu lần/ngày natri bình thường Tốc độ điều chỉnh hạ natri máu < 0,5 mmol/l không 12mmol/l 24 Áp lực thẩm thấu máu ước tính= natri + glucose Kiểm sốt đường máu đường máu cao Theo dõi sát dịch vào dịch bệnh nhân Nồng độ natri số loại dịch Natriclorua 0,45 % có nồng độ natri 77 mmol/l Natriclorua 0,9 % có nồng độ natri 154 mmol/l Tìm điều trị nguyên nhân 1.2.2 Hạ natri máu 1.2.2.1 Đại cương: Hạ natri máu rối loạn nước-điện giải hay gặp hồi sức cấp cứu Nồng độ natri máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu tế bào, dẫn tới thừa nước tế bào nước di chuyển từ vào tế bào Hạ natri máu mạn tính thường khơng có triệu chứng Triệu chứng thực thể, triệu chứng phù não, thường xuất bệnh nhân hạ natri máu nặng, xuất nhanh (trong vòng 36 – 48 giờ) 1.2.2.2 Chẩn đốn a Chẩn đoán xác định: Dựa vào xét nghiệm natri máu Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý nói lên mức độ nặng hạ natri máu Triệu chứng lâm sàng: – Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn – Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), co giật – Các triệu chứng tăng thể tích nước ngồi tế bào (phù, cổ chướng) nước ngồi tế bào (giảm cân; da khơ, nhăn nheo,…) kèm theo có giá trị để chẩn đốn nguyên nhân Triệu chứng cận lâm sàng: – Natri máu < 135 mmol/lít, hạ natri máu nặng Natri máu < 120 mmol/lít – Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân: Hematocrit, protit máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngồi tế bào) Natri niệu (xác định natri qua thận hay thận) Áp lực thẩm thấu máu, niệu b Chẩn đoán phân biệt Hạ natri máu “giả”: – Trong trường hợp: tăng lipit máu, tăng protit máu, tăng đường máu, truyền mannitol – Khi cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức: Na hiệu chỉnh = Na đo + [0,16 x D(protit + lipit)(g/l)] 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 2.2.4.1.Chuẩn bị bệnh nhân ‒ Bệnh nhân giải thích đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.2.4.2 Chuẩn bị phương tiện thuốc ‒ Dịch truyền: dung dịch NaCl 0,9% 500mL, dung dịch Ringer lactat 500mL, dung dịch Ringerfundin 500mL ‒ Thuốc gây mê: fentanyl, propofol, etomidate, ketamin, esmeron, sevofluran, ephedrin, atropin, adrenalin, noradrenalin ‒ Các phương tiện gây mê theo dõi phẫu thuật: monitoring (theo dõi: mạch, huyết áp động mạch không xâm lấn, SpO2, nhiệt độ, nồng độ khí mê), máy mê, máy thán đồ (capnography), máy sửa ấm, máy làm ấm dịch ‒ Bình hút, chai dẫn lưu (có vạch ml): đánh giá lượng máu trong, sau mổ ‒ Máy xét nghiệm sinh hóa máu 2.2.4.3 Gây mê: Đảm bảo đích huyết động, hơ hấp, nhiệt độ, hematocrit, đông máu, đường huyết 2.2.4.4 Các thời điểm lấy mẫu Thực xét nghiệm điện giải đồ máu thời điểm: Tt: trước mổ T0: sau phẫu thuật T1: sau phẫu thuật ngày T2: sau phẫu thuật ngày T3: sau phẫu thuật ngày T4: sau phẫu thuật ngày T5: sau phẫu thuật ngày 2.2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu Thang điểm glasgow: Mắt Biểu Mở tự nhiên Gọi mở mắt Điểm Lời nói Vận động Cấu mở mắt Không mở mắt Trả lời nhanh Chậm lẫn Khơng liên quan Khơng rõ nói Khơng nói Làm theo lệnh Kích thích đau: gạt Kích thích đau: gạt sai Co cứng vỏ Duỗi cứng não Không vận động Phân loại rối loạn natri máu Tăng natri máu Hạ natri máu Nhẹ Trung bình Nặng Nhẹ Trung bình Nặng [Na+] 145-150 mEq/L [Na+] 150-169mEq/L [Na+] >=170 mEq/L [Na+] 130-134 mEq/L [Na+] 120-129 mEq/L [Na+]