1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư nói chung đó có các rối loạn tăng sinh lym-phô một vấn đề “nóng” của sức khỏe người Việt nam hiện Rới loạn tăng sản lymphơ gồm nhóm bệnh lý: u lym-phô tăng sản lym-phô Theo nghiên cứu của bệnh viện K thì u lym-phô đứng hàng thứ về tỷ lệ mắc, đứng hàng thứ các nguyên nhân gây chết ung thư U lym-phô phần phụ nhãn cầu chiếm tới 42% các loại u phần phụ nhãn cầu, tỷ lệ mù lòa khoảng từ 24%, tỷ lệ chết sau năm khoảng 25% Tăng sản lym-phô (TSLP) có còn gọi tăng sản lym-phô phản ứng (reactive lymphohyperplasia) hoặc tăng sản lym-phơ khơng điển hình (atypical lymphohyperplasia) hay giả u lym-phô (pseudolymphoma), chiếm khoảng 20% tổng số các trường hợp rối loạn tăng sinh lym-phô Hình thái tổn thương chỉ chẩn đoán nhờ xét nghiệm giải phẫu - mô bệnh học Rối loạn tăng sinh lym-phô dù vị trí thể gây tổn hại về thẩm mỹ, chức năng, có sinh mạng Dân trí ngày mợt nâng cao, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại PET CT, MRI giúp bệnh nhân chẩn đoán ngày sớm Các phương pháp chẩn đoán hiện đại nhất của labo giải phẫu - mô bệnh học: nhuộm hóa mô miễn dịch, phản ứng chuỗi men polymerase (PCR), miễn dịch tế bào miễn dịch phân tử giúp cho y học ngày tiếp cận sâu rộng với bản chất của khối u, phân loại ngày chi tiết xác Thế nhưng, điều trị nhóm bệnh lý vẫn còn nhiều thách thức, cho dù các thuốc men, hóa chất, máy chiếu xạ liên tục đời Phần phụ nhãn cầu vị trí hay gặp của u lym-phô không Hodgkin chỉ sau các hạch bạch huyết vùng đầu mặt cổ Có từ 5% đến 8% bệnh nhân bị u lym-phô không Hodgkin cấp độ có biểu hiện khối u tại phần phụ nhãn cầu Đặc biệt hạch chưa to, tình trạng toàn thân còn tốt bệnh nhân chọn khám mắt việc đầu tiên Hỏi bệnh, thăm khám, làm các xét nghiệm bổ sung đó có phẫu thuật sinh thiết phẫu thuật có phối hợp sinh thiết có ý nghĩa vô cùng quan trọng cho việc xác chẩn, phân loại mô bệnh học, định hướng lựa chọn phương pháp điều trị, tiên lượng chức mắt bệnh sinh mạng, lên kế hoạch theo dõi Sinh thiết u phẫu thuật bắt buộc, cần tiến hành chuẩn xác, lấy đủ tổ chức u vị trí thích hợp Đây “chìa khóa vàng” giúp cho các bác sĩ nhãn khoa biết xác bản chất u, phân loại đợ ác tính, lựa chọn phương pháp điều trị Việc điều trị chuyên khoa khối u phải dựa chứng cớ lâm sàng giải phẫu mô bệnh học của chuyên ngành mắt Phẫu thuật cắt u rộng rãi kết hợp với sinh thiết ưa chuộng Phương pháp đem lại hiệu quả phương pháp mổ sinh thiết; nữa, lại giải quyết mục đích thẩm mỹ, giảm áp cho hốc mắt tránh những biến chứng của khối u như: chèn ép thị thần kinh, gây lồi mắt hở mi, gây tăng nhãn áp Hiệu quả làm thoái biến khối u giống điều trị tia xạ hóa chất sau 8-10 tuần Đường vào hốc mắt, cách thức phẫu thuật, hiệu quả, biến chứng vấn đề bàn luận nhiều Để có một nghiên cứu tổng thể về rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu các phương diện: lâm sàng, các xét nghiệm bổ sung, chỉ định phương pháp phẫu thuật, kết quả, biến chứng của chúng, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết điều trị rối loạn tăng sinh Lympho phần phụ nhãn cầu” Với lý lẽ cứ trên, đề tài có các mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu (mi, kết mạc, hốc mắt, đường lệ) Nhận xét kết điều trị phẫu thuật rối loạn tăng sinh lymphô phần phụ nhãn cầu Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1.1.1 Khái niệm phần phụ nhãn cầu-PPNC Cơ quan thị giác bao gồm nhãn cầu phần phụ nhãn cầu Phần phụ nhãn cầu các bộ phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nhãn cầu (ocular adnexa) Như vậy, phần phụ nhãn cầu bao gồm: - Mi mắt - Tuyến lệ - Tuyến lệ phụ Krause Wolfring - Hốc mắt: chứa nhãn cầu, vận nhãn, tuyến lệ chính, mỡ, các mạch máu thần kinh - Lệ quản túi lệ - Kết mạc Các thành tố bao bọc quanh nhãn cầu vẫn đảm bảo cho nhãn cầu chuyển động được, gắn vào nhãn cầu vùng rìa hướng về phía cùng đồ dưới liên tục với mặt sau của sụn mi, sau đó kết nối với cấu trúc da niêm mạc bờ mi Về mặt mô học: chúng có đặc tính chung cấu tạo biểu mô lát tầng không sừng hóa, lớp liền kề có chất riêng đặc hiệu 1.1.1.1 Hốc mắt Hốc mắt một bộ phận của phần phụ nhãn cầu cùng với mí mắt, kết mạc, lệ bợ Hốc mắt có cấu trúc xương bên các phần mềm bên Kinh điển người ta phân chia hốc mắt thành hốc mắt xương (nơi màng xương che phủ) các thành phần chứa nó bao gồm: nhãn cầu, vận nhãn, tuyến lệ chính, mỡ, các mạch máu thần kinh Hốc mắt xương thuộc tầng của mặt Nếu tính đến mối liên quan tới hộp sọ thì hốc mắt thuộc tầng sọ trước Hốc mắt có hình chóp nón có thể tích trung bình khoảng 26cm3 nữ giới 28,5cm3 nam giới Kích thước trước sau khỏang 42-50mm, chiều rộng trung bình 40mm còn chiều cao 35mm Có hai hốc mắt xương Mỗi hốc mắt có hình tháp với nền khá rộng hẹp dần cho tới đỉnh hốc mắt, trục của nó hướng sau vào trong, trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 23o, trục hốc mắt tạo với góc 45o, hốc mắt có thành trên, trong, dưới ngồi bờ tương ứng Hình 1.1: Giải phẫu tương quan nhãn cầu- hốc mắt Nguồn A.Ducas Các thành phần hốc mắt có thể chia thành ba vùng giải phẫu: vùng chóp vận nhãn, vùng chóp nhãn cầu Hốc mắt còn có nhiều khe lỗ thông với các cấu trúc giải phẫu xung quanh, chứa đựng các cấu trúc của quan thị giác, nên có khá nhiều bệnh lý phức tạp liên quan đến hốc mắt Hình 1.2: Các mô mềm liên quan đến hốc mắt Nguồn Eyenet 1.1.1.2 Các mơ mềm có liên quan với hớc mắt xương Mí mắt nếp da bám vào các bờ của nền hốc mắt Các lớp của mí mắt từ trước sau là:  Da mô dưới da: mô dưới da mỏng thưa  Cơ vòng mắt: gồm phần ổ mắt bao quanh ổ mắt phần mí nằm mí Phần mí bám vào dây chằng mi (dây chằng bám vào mào lệ trước) phía ngồi hòa trợn với sợi của mí đối diện vào dây chằng mí ngồi  Vách hốc mắt: phần mở rộng của ngoại cốt mạc từ bờ ổ mắt vào các mí, nằm dưới phần mí vòng mắt Vách ổ mắt gắn với gân của nâng mí mí với sụn mí mí dưới  Các sụn mí: nằm dưới phần mí vòng mắt, cùng lớp với vách ổ mắt Các sụn bám vào mào lệ trước dây chằng mí vào củ ổ mắt xương gò má dây chằng mí ngồi Kết hợp với sụn mí nâng mí mợt tập hợp sợi trơn từ mặt dưới nâng mí tới bờ sụn mí (cơ sụn trên)  Kết mạc: phủ tồn bợ mặt sau mí mắt trước lật lên mặt củng mạc bám vào nhãn cầu chỗ nối củng mạc-giác mạc Chỗ lật hai phần kết mạc vòm kết mạc Bao mạc nhãn cầu lớp mạc bao quanh phần lớn nhãn cầu Về phía sau nó bám chặt vào củng mạc quanh điểm mà thần kinh thị vào nhãn cầu Về phía trước, nó bám chặt vào củng mạc gần rìa giác mạc Khi các tới nhãn cầu, mạc bọc quanh hòa lẫn với bao mạc qua bao mạc để tới chỗ bám vào củng mạc Phần dưới của bao mạc nhãn cầu cùng với các thẳng trong, ngoài, dưới chéo dưới tạo nên dây chằng treo nhãn cầu Các dây chằng phần mở rộng của mạc bọc các thẳng tới bám vào thành của ổ mắt Dây chằng hãm từ mạc thẳng tới bám vào sau mào lệ sau Dây chằng từ mạc thẳng tới bám vào củ ổ mắt xương gò má 1.1.2 Khái niệm rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu (RLTS lym-phô PPNC) Rối loạn tăng sinh lym-phô : rối loạn phát sinh từ các tế bào lym-phô thể (tại các hạch bạch huyết các quan có tổ chức bạch huyết) Trong hốc mắt không có tế bào lym-phô, da mi mắt gần không có Trái lại, tế bào lym-phô có nhiều kết mạc, đặc biệt kết mạc cùng đồ Dòng bạch huyết từ đổ về hạch trước tai Do có thể hiểu tế bào lym-phô có mặt tăng sinh nơi bình thường không có chúng đều đáng gọi rối loạn bệnh lý (disorders) Các rối loạn tăng sinh lym-phô (lymphoproliferative disorders-LD) tại mắt biểu hiện nhãn cầu cả phần phụ nhãn cầu Tuy nhiên, biểu hiện tại nhãn cầu (nội nhãn) rất hiếm Tại các trung tâm ung thư lớn thế giới mới chỉ có báo cáo phát hiện trường hợp bệnh tăng sinh lym-phô nội nhãn, chủ yếu u lym-phô nguyên phát với biểu hiện kép nội nhãn-thần kinh trung ương, thời gian sống chỉ tính tháng Ngược lại, u lym-phơ của phần phụ nhãn cầu (Ocular Adnexa Lymphoid tumors- OAL) gặp khá nhiều lâm sàng, có nhiều công trình nghiên cứu nhiều năm với cỡ mẫu lớn, đã cơng bố 1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ RLTS LYM-PHƠ PPNC Tỷ lệ mắc rối loạn tăng sinh lym-phô cao tăng nhanh thập niên gần đây, nhất các nước châu A Tại Nhật theo một nghiên cứu hồi cứu của Kenji Ohtsuka 244 bệnh nhân từ năm 1981 đến năm 2002 rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu hay gặp nhất các khối u hốc mắt, chiếm tới 42,5% tổng số u hốc mắt, cả u hỗn hợp tuyến lệ u máu thể hang Cũng theo nghiên cứu tỷ lệ u lym-phơ ác tính tăng sản lành tính của PPNC hiện 24,1% 18,4% đó đối với các nước Âu Mỹ chỉ 5-15% 4-10% Rối loạn tăng sản lym-phô phần phụ nhãn cầu có xu hướng “ bùng nổ dịch tễ” tại các nước châu A Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan với tỷ lệ mắc tăng trung bình năm từ 1,5% đến 2,5% Tại Mỹ có tới 45.000 ca mắc mới mắc năm, tỷ lệ mắc tăng trung bình năm khoảng 6,2% Trên kết quả mổ xác của 1.269 bệnh nhân chết vì u lym-phô người ta thấy 1,3% có biểu hiện bệnh PPNC Tỷ lệ nhóm bệnh nhân u lymphô không Hodgkin 5% còn với u lym-phô ngoại hạch 8% U lym-phô PPNC nguyên nhân gây 10% khối u hốc mắt người trưởng thành 1,5% khối tân sản kết mạc Trong chuyên ngành nhãn khoa Việt Nam, đặc điểm lâm sàng mô bệnh học của u lym-phô không Hodgkin PPNC lần đầu tiên tác giả Hoàng Anh Tuấn Lê Đình Hòe báo cáo tại hội nghị ung thư quốc gia năm 2006 với 37 bệnh nhân Do không phải bác sĩ nhãn khoa nên nghiên cứu chỉ tập trung vào phân tích tuýp mô bệnh học theo phân loại công thức thực hành dùng cho lâm sàng (WF), có bảng tổng kết đặc điểm bệnh nhân về tuổi, giới vị trí u Sau đó đáng tiếc vẫn chưa có nghiên cứu đủ sâu rộng để đưa số thống kê về rối loạn tăng sinh lym-phô PPNC 1.3 PHÂN LOẠI RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM-PHÔ PHẦN PHU NHÃN CẦU Về phương diện mô bệnh học, rối loạn tăng sinh lym-phô của phần phụ nhãn cầu gồm hai dạng tổn thương: Sơ đồ 1.1: Phân loại RLTS lym-phô 1.3.1 U lym-phô phần phụ nhãn cầu (ocular adnexal lymphoid tumor-OAL) Dạng tổn thương có nhiều cách chia nhóm Các nhà huyết học chia thành: u lym-phô Hodgkin u lym-phô không Hodgkin Biểu hiện tại mắt của u lym-phô Hodgkin rất hiếm gặp thực tế y văn chỉ có báo cáo trường hợp bệnh Dạng tổn thương chỉ biểu hiện tại mắt giai đoạn cuối Một số báo cáo của ngành nhãn khoa lại phân biệt thành u lym-phô tiên phát (mới chỉ biểu hiện mắt) hay thứ phát (đã có u lym-phô tại nơi khác) U lym-phô tế bào B luôn có biểu hiện tại mắt, có báo cáo cho tới 100% Các AOL có thể xuất hiện tiên phát thứ phát sau một u lym-phô tại hạch lan rộng Nếu AOL tiên phát thì với điều trị thích hợp u tiêu biến chỉ tái phát tại chỗ Để làm điều thì tất cả các thông số về cấu trúc, mơ bệnh học, tế bào học, vị trí giải phẫu, tương quan tỷ lệ tế bào B/T, hình thái miễn dịch, tái sắp xếp gene, chuyển vị nhiễm sắc thể, yếu tố phiên mã, các receptor không thuộc globuline miễn dịch cần xem xét OAL chiếm 10% khối tân sản người lớn, ác tính nhiều khía cạnh Nhìn chung u tự có tại chỗ, có xu hướng tự ổn định OAL cần phân biệt với viêm không tạo hạt phản ứng, u đa hình thái, u tăng sinh xơ của tuyến lệ, viêm vô hay giả u hốc mắt OAL không kèm với bệnh toàn thân bệnh Erdheim-Chester, u vàng, bệnh Wegener, viêm nút quanh động mạch, xơ cứng đa ổ OAL cực hiếm gặp trẻ em, có thể ảnh hưởng tới nhiều cấu trúc của nhãn cầu PPNC thường không làm tổn hại xương Hầu hết các OAL biểu hiện mô bệnh học các tế bào lym-phô cỡ nhỏ trung bình, đều đặn, khó phân loại, các tế bào không điển hình sắp xếp gợi lại cấu trúc nang Các tác giả nhận định OAL không kèm với u lym-phô nội nhãn Tuy vậy, u lym-phô cho dù tại hạch hay ngoại hạch nếu lan tràn đều có thể xâm lấn đến phần phụ nhãn cầu Xâm nhập vào nội nhãn (thể mi, hắc mạc, mống mắt có cả ba) có thể xảy ra, song cực hiếm quá trình thứ phát Trên thực tế ta vẫn có thể gặp u lym-phô tiên phát, hay u tế bào B loại tế bào lớn xảy cả não võng mạc màng bồ đào lại không hề hấn gì Đây quá trình xâm nhiễm tế bào lym-phô phản ứng chứ không phải quá trình tân tạo Khi tiến hành xác định tế bào dựa các marker miễn dịch người ta còn thấy có tăng sinh tế bào B đơn dòng, giống với tuýp rìa hạch Sự tăng sinh có thể lan tràn đến tận thượng củng mạc, dưới dạng khối thạch nhô trước Kinh điển, các tác giả khác còn mô tả tổn thương giống “ miếng thịt cá hồi”, gắn kết với kết mạc khiến nó di chuyển dễ dàng trước 10 bề mặt nhãn cầu Đây tổn thương lym-phô của lớp chất riêng (chất nền) vùng kết mạc cùng đồ mà nhiều người đã biết Tổn thương bề mặt nhãn cầu có thể lan sau, phát hiện nhờ siêu âm chụp cắt lớp Dạng hiếm gặp nhất của u lym-phô B tế bào lớn dạng xâm nhập mạch máu, còn gọi u ác tính nội mô mạch máu (malignant angioendotheliomatosis) hay bệnh lym-phô nội mạch (intravascular lymphomatosis) có thể ảnh hưởng đến võng mạc, màng bồ đào, phần phụ nhãn cầu tất cả các quan có mạch máu khác Thuật ngữ lành tính hay ác tính khơng hồn tồn mang ý nghĩa đánh giá đợ ác tính, với mợt số trường hợp thuật ngữ chỉ mang tính định danh các nhóm bệnh lý mà Sự bất tương xứng đợ ác tính khá cao của u lymphơ phần phụ nhãn với biểu hiện toàn thân còn rất tốt của nhiều bệnh nhân ví dụ điển hình cho nhận định OAL thứ phát trên bệnh nhân bị u lym-phơ lan tràn tồn thân rất hiếm gặp Ngược lại, u lym-phô của màng bồ đào báo cáo nhiều với bối cảnh của một u lym-phô thâm nhiễm đa ổ nội nhãn, tổn thương cả hai mắt U lym-phô tiên phát, biểu hiện nội nhãn-màng bồ đào kết hợp với tổn thương não bộ, tỷ lệ tử vong cao báo cáo nhiều dạng trường hợp loạt trường hợp y văn Bản chất u trường hợp thường u của tế bào lym-phô T T giết tự nhiên (T natural killer) Có từ 56% - 85% bệnh nhân chỉ sống từ 06 tháng đến 02 năm Tuy vô cùng hiếm gặp, người ta vẫn gộp thêm vào nhóm bệnh lý một số bệnh của quan tạo máu như: u tương bào-plasmocytome, u tổ chức bào- histiocystome, u lym-phô Burkitt, lồi mắt bệnh bạch cầu LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, đã nhận rất nhiều giúp đỡ quí báu của các quan, đơn vị cá nhân Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu tại Trường Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt, trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân thành sâu sắc Trong suốt thời gian qua, Bộ môn Bệnh viện đã hết lòng giúp đỡ tạo điều kiện cho học tập, đã dành cho tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực hứng khởi cho học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cám ơn tới phòng Quản lý Khoa học Đào tạo, Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp có các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu Để tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội, đã nhận giúp đỡ cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc bệnh viện Tôi nhận giúp đỡ đặc biệt của các bác sĩ kỹ thuật viên phòng Giải Phẫu Bệnh khoa Xét nghiệm Khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Mắt TW đã động viên, khuyến khích nhiệt tình cợng tác với tơi suốt quá trình học tập công tác Để đạt kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên PGS.TS Nguyễn Văn Hưng Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu Tôi đã học tập các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu phẩm chất cần có của một người làm khoa học Trong năm qua, nhận động viên, hỗ trợ kịp thời về mặt của gia đình, người thân, bạn bè đồng chí, đã thường xuyên bên cạnh, giúp đỡ vượt qua khó khăn để có thành công hôm Hà Nội, ngày 22 tháng 01 năm 2015 HOÀNG CƯƠNG LỜI CAM ĐOAN Tơi HỒNG CƯƠNG, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án bản thân trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên PGS.TS Nguyễn Văn Hưng Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác đã công bố tại Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đã xác nhận chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 01 năm 2015 HOÀNG CƯƠNG DANH MUC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT GPB : Giải phẫu bệnh HMMD : Hóa mô miễn dịch RLTS : Rối loạn tăng sinh PPNC : Phần phụ nhãn cầu TSLP : Tăng sản Lym-phô DANH MUC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ALH : Atypical LymphoHyperplasia RLH : Reactive LymphoHyperplasia DLBCL : Diffuse Large B-cell Lymphoma EMZL : Extranodal Marginal Zone Lymphoma FL : Follicular Lymphoma MALT : Mucosa-Associated LymphoTissue NHL : Non Hodgkin Lymphoma LD : Lymphoproliferative disorders OAL : Ocular Adnexal Lymphoma OLT : Orbital Lymphoproliferative Tumors PCR : Polymerase Chain Reaction REAL : Revised European-American Lymphoma WHO : World Health Organisation THUẬT NGỮ SỬ DUNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG Tăng sản lym-phô không điển hình U lym-phô tế bào B lớn, lan tỏa U lym-phô vùng rìa ngoại hạch U lym-phô thể nang U lym-phô thể áo nang U lym-phô niêm mạc U lym-phô vùng rìa U nguyên bào lym-phô U lym-phô tế bào lym-phô nhỏ U lym-phô không Hodgkin U lym-phô phần phụ nhãn cầu Tăng sản lym-phô phản ứng Tăng sản lym-phô không điên hình Phản ứng chuỗi men Phản ứng hóa mô miễn dịch Phân loại u lym-phô của Âu Mỹ đã Atypycal LymphoHyperplasia Diffuse Large B-cell Lymphoma Extranodal Marginal Zone Lymphoma Follicular Lymphoma Mantle Cell Lymphoma Mucosa Associated LymphoTissue Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmocytic Lymphoma Small lymphocytic Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma Ocular Adnexal Lymphoma Reactive LymphoHyperplasia Atypical LymphoHyperplasia Polymerase Chain Reaction Immunohistochemistry Reaction Revised European-American sửa đổi Lymphoma MUC LUC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 MỘT SỐ KHAI NIỆM 1.1.1 Khái niệm về phần phụ nhãn cầu-PPNC 1.1.2 Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô của phần phụ nhãn cầu .6 1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ RLTS LYM-PHƠ PPNC 1.3 PHÂN LOẠI RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM-PHÔ PHẦN PHỤ NHÃN CẦU 1.3.1 U lym-phô phần phụ nhãn cầu 1.3.2 Tăng sản lym-phô phản ứng tăng sản lym-phô không điển hình hay giả u lym-phô 11 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 11 1.4.1 Hỏi bệnh khai thác tiền sử .11 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán 12 1.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .14 1.5 SINH LÝ BỆNH, GIẢI PHẪU MÔ BỆNH HỌC CỦA RLTS LYMPHÔ PPNC 20 1.5.1 Sinh lý bệnh rối loạn tăng sinh lym-phô PPNC 20 1.5.2 Giải phẫu mô bệnh học u lym-phô PPNC 22 1.6 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN RLTS LYM-PHÔ PPNC 27 1.6.1 Hóa trị 27 1.6.2 Xạ trị .30 1.6.3 Liệu pháp miễn dịch trị liệu 30 1.6.4 Điều trị kháng thể kháng lym-phô bào 30 1.6.5 Chỉ theo dõi 31 1.7 ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH NHÃN KHOA 31 1.7.1 Phẫu thuật với mục đích sinh thiết .32 1.7.2 Phẫu thuật với mục đích cắt bỏ khối u 32 1.8 TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuận lựa chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Cỡ mẫu 35 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 36 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36 2.2.4 Cách thức nghiên cứu 37 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 38 2.2.6 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 40 2.2.7 Tiến hành phẫu thuật 40 2.2.8 Theo dõi sau mổ 47 2.2.9 Đánh giá kết quả phẫu thuật 48 2.2.10 Phân tích số liệu 49 2.2.11 Khống chế sai số 49 2.2.12 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU 50 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 50 3.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh .51 3.1.3 Đặc điểm bệnh sử 52 3.2 U TIÊN PHAT HAY THỨ PHAT 53 3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM-PHÔ PPNC 53 3.3.1 Lý đến khám 53 3.3.2 Tổn thương theo mắt: 54 3.3.3 Các khám nghiệm chức năng: 54 3.3.4 Biểu hiện lâm sàng .55 3.4 TRIỆU CHỨNG HỌC X QUANG 58 3.5 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÔ BỆNH HỌC 59 3.5.1 Tăng sản lym-phơ lành tính PPNC 59 3.5.2 U lym-phô phần phụ nhãn cầu 60 3.5.3 Các loại u hiếm gặp 61 3.6 MỘT SỐ NHẬN XÉT KHI NHUỘM HMMD 61 3.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 62 3.7.1 Phẫu thuật .62 3.7.2 Xạ trị .63 3.7.3 Hóa trị 63 3.8 ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA MẮT 64 3.9 BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG 65 Chương 4: BÀN LUẬN .68 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 68 4.1.1 Về tuổi giới 68 4.1.2 Đặc điểm về bệnh sử tiền sử 69 4.1.3 U tiên phát hay thứ phát .71 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 73 4.2.1 Lý đến khám 73 4.2.2 Các khám nghiệm chức .75 4.2.3 Biểu hiện lâm sàng .76 4.2.4 Vị trí tổn thương 78 4.3 ĐẶC ĐIỂM X QUANG .82 4.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÔ BỆNH HỌC 83 4.4.1 Tăng sản lym-phơ lành tính 83 4.4.2 U lym-phơ ác tính khơng Hodgkin PPNC 86 4.4.3 Mối tương quan giải phẫu mô bệnh học biểu hiện lâm sàng 92 4.4.4 Tiên lượng sinh mạng liên quan đến phân loại giải phẫu mô bệnh học các chỉ thị miễn dịch 94 4.5 BÀN LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ RLTS LYM-PHÔ PPNC .98 4.5.1 Bàn luận về điều trị phẫu thuật 98 4.5.2 Điều trị xạ trị 104 4.5.3 Điều trị hóa trị 107 4.5.4 Điều trị chuyên khoa mắt 108 4.6 BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG QUA THEO DÕI 110 KẾT LUẬN 114 GIÁ TRỊ CỦA ĐỀ TÀI VÀ NHỮNG DỰ KIẾN NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 116 KIẾN NGHỊ .117 CAC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHU LUC DANH MUC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại nhóm u lym-phơ dấu ấn miễn dịch theo WHO .25 Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi, giới 50 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh toàn thân 52 Bảng 3.3: Thời gian có u mắt 52 Bảng 3.4: Lý đến khám bệnh nhân nghiên cứu .53 Bảng 3.5: Tổn thương theo mắt 54 Bảng 3.6: Đánh giá chức thị lực 54 Bảng 3.7: Nhãn áp nhập viện 55 Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng 55 Bảng 3.9: Vị trí giải phẫu u 56 Bảng 3.10: Vị trí giải phẫu u RLTS lym-phô PPNC 57 Bảng 3.11: Đặc điểm phim CT Scanner 64 bệnh nhân/79mắt .58 Bảng 3.12: Đặc tính X quang 209 mắt 160 bệnh nhân xác chẩn u hốc mắt RLTS lym-phô .59 Bảng 3.13: Đọc kết lần I khoa Xét nghiệm , bệnh viện Mắt T.Ư 59 Bảng 3.14: Phân loại theo WF cho u lym-phô không Hodgkin 60 Bảng 3.15: Phân loại nhóm theo phân loại W.H.O 61 Bảng 3.16: Liệt kê thị miễn dịch bệnh nhân khó chẩn đốn 61 Bảng 3.17: Thơng số hóa mơ miễn dịch .62 Bảng 3.18: Kiểu phẫu thuật .62 Bảng 3.19: Phương pháp phẫu thuật 63 Bảng 3.20: Biến chứng phẫu thuật 63 Bảng 3.21: Công thức điều trị bệnh nhân kết 64 Bảng 3.22: Liên quan giữa thể giải phẫu mô bệnh học đáp ứng điều trị 64 Bảng 3.23: Điều trị sau phẫu thuật 65 Bảng 3.24: Biến chứng di chứng mắt 66 Bảng 3.25: Đánh giá toàn trạng IPI theo phân loại WHO 67 Bảng 4.1: Lý đến khám bệnh nhân 74 Bảng 4.2: So sánh biểu hiện lâm sàng 76 Bảng 4.3: Vị trí so sánh nghiên cứu vị trí giải phẫu u .79 Bảng 4.4: Vị trí giải phẫu u RLTS lym-phơ PPNC 80 Bảng 4.5: So sánh phân loại nhóm số tác giả .91 Bảng 4.6: Kết giải phẫu mơ bệnh học nhóm bệnh nhân nghiên cứu 92 Bảng 4.7: Đáp ứng điều trị của 160 bệnh nhân u hốc mắt RLTS lym-phô 105 DANH MUC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .51 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 51 Biểu đồ 3.3 Lý đến khám bệnh nhân nghiên cứu .54 Biểu đồ 3.4 Vị trí giải phẫu u RLTS lym-phô PPNC .57 Biểu đồ 4.1 Lý đến khám bệnh nhân 74 Biểu đồ 4.2 Vị trí giải phẫu của u RLTS lym-phơ PPNC 81 DANH MUC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu tương quan nhãn cầu- hốc mắt Hình 1.2: Các mơ mềm liên quan đến hốc mắt .5 Hình 1.3: Bệnh nhân u tuyến lệ, xâm lấn mi kết mạc mắt trái RLTS lym-phô 13 Hình 1.4: U kết mạc đồ 14 Hình 1.5: U kết mạc nhãn cầu dạng thịt cá hồi 14 Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm B u phần sau hốc mắt RLTS lym-phô 15 Hình 1.7: U đám vữa rải rác hốc mắt phim CT 15 Hình 1.8: U có dài đặc trưng RLTS lym-phơ .16 Hình 1.9: U tuyến lệ mắt phải RLTS lym-phô 16 Hình 1.10: U lan tỏa phần trước hốc mắt phải 16 Hình 1.11: U quanh thị thần kinh mắt trái 17 Hình 1.12: U lym-phơ phần sau hốc mắt phim MRI T2 17 Hình 1.13: U phần sau hốc mắt phim MRI T1 18 Hình 1.14 : Phim PET CT CT bệnh nhân u lym-phô tuyến lệ, hạch to nhiều vị trí 18 Hình 1.15: Tiêu nhuộm HE, u lym-phơ tế bào áo nang 23 Hình 1.16: Tiêu nhuộm HE u lym-phô vùng bờ 24 Hình 1.17: Tiêu nhuộm HMMD, tìm Bcl2 25 Hình 1.18: Nhuộm HMMD, tìm CD20 26 Hình 2.1: Đo độ lồi nhãn cầu thước Hertel nghiên cứu 39 Hình 2.2: Đánh giá độ lồi phim CT-Scanner .39 Hình 2.3: Đường vào hốc mắt qua da 42 Hình 2.4: Đường vào hốc mắt qua kết mạc 43 Hình 2.5: Đường mổ Lynch cải biên 43 Hình 2.6: Phẫu thuật mở thành xương hốc mắt, lấy u hốc mắt thuộc thành thành hốc mẳt .44 Hình 2.7: Kỹ thuật mở màng xương phía ngồi có phẫu tích trực ngồi 44 Hình 2.8: Phẫu thuật cải biên Kersten and Kulwin, cắt mi đứng dọc 46 Hình 2.9: Đường vào hốc mắt qua xoang hàm chuyên khoaTai-MũiHọng 46 Hình 4.1: Bệnh nhân Nguyễn Xn H có u xâm nhiễm vào sụn mi bệnh nhân Nguyễn Cơng D có u góc trong, gặp lâm sàng 75 Hình 4.2: U lan tỏa phần trước hốc mắt 77 Hình 4.3: U biểu hiện hột kết mạc sụn mi đồ 81 Hình 4.4: Bệnh nhân Nguyễn Thị H Chẩn đốn u lym-phơ vùng rìa 87 Hình 4.5: Bệnh nhân Trần Văn M Chẩn đốn u lym-phô tế bào áo nang 89 Hình 4.6: Bệnh nhân Phạm Đức L Chẩn đoán: u tế bào B lớn, lan tỏa 90 Hình 4.7: Bệnh nhân Phạm Đức L., kết HMMD dương tính với CD20 .95 Hình 4.8: Bệnh nhân Phạm Đức L Phản ứng HMMD: âm tính với ALK1 96 Hình 4.9: Bệnh nhân Phạm Đức L Phản ứng HMMD dương tính với Bcl2 97 Hình 4.10: Hình ảnh đại thể u RLTS lym-phô hốc mắt: u mềm , có vỏ mỏng, nhiều mạch ni, phân chia thành thùy múi 100 Hình 4.11: Bệnh nhân Lê Văn Q phẫu thuật cải biên kiểu Kersten Kulwin 101 Hình 4.12: Bệnh nhân có tụ máu sau mổ trung bình nặng 103 Hình 4.13: Bệnh nhân sụp mi hoàn toàn sau phẫu thuật 111 Hình 4.14: U tái phát tại chỗ lan tràn đến hạch cổ .112 DANH MUC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Phân loại RLTS lym-phô Sơ đồ 1.2: Định hướng chẩn đốn RLTS lym-phơ 19 Sơ đồ 1.3: Tóm tắt sử dụng kháng thể chẩn đốn phân biệt u lymphơ 27 Sơ đồ 2.1: Dấu hiệu tổn hại thị thần kinh .40 Sơ đồ 2.2: Đường mổ hốc mắt qua mi hướng đứng dọc Kersten and Kulwin 45 Sơ đồ 4.1: Các vị trí tổn thương theo mặt phẳng trán 78 ... trị rối loạn tăng sinh Lympho phần phụ nhãn cầu Với lý lẽ cứ trên, đề tài có các mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu (mi, kết. .. củ ổ mắt xương gò má 1.1.2 Khái niệm rối loạn tăng sinh lym-phô phần phụ nhãn cầu (RLTS lym-phô PPNC) Rối loạn tăng sinh lym-phô : rối loạn phát sinh từ các tế bào lym-phô thể (tại... diện: lâm sàng, các xét nghiệm bổ sung, chỉ định phương pháp phẫu thuật, kết quả, biến chứng của chúng, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết điều trị