1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai sinh đẻ niềm hạnh phúc lớn lao người phụ nữ, mong đợi ngày cho tháng 10 ngày thai nghén thuận lợi, an toàn, sinh đứa khoẻ mạnh không mơ ước riêng người mẹ mà niềm vui chung cho gia đình, dòng họ xã hội Tuy nhiên q trình mang thai người phụ nữ gặp nhiều nguy cho người mẹ thai nhi Một nguy thường gặp thai chết lưu (TCL) Thai chết lưu trường hợp thai chết lưu lại buồng tử cung người mẹ TCL gây tổn thương mặt tâm lý, tình cảm người mẹ, ảnh hưởng nhiều đến hạnh phúc gia đình, đặc biệt trường hợp muộn Mặt khác TCL gây nhiều biến chứng, ảnh hưởng đến sức khỏe tính mạng người mẹ như: chảy máu rối loạn đơng máu, nhiễm khuẩn, khó khăn cho lần mang thai sau [1],[2], [3] Ngày với tiến khoa học kỹ thuật đại, công nghệ sinh học phân tử, số nguyên nhân TCL làm sáng tỏ, tỷ lệ lớn TCL chưa rõ nguyên nhân [3] Việc áp dụng siêu âm xét nghiệm sinh hóa chẩn đốn giúp người thầy thuốc chẩn đốn nhanh, xác tiên lượng bệnh tốt [4],[5], nhiên số bệnh nhân nhập viện điều trị TCL không giảm mà có xu hướng tăng lên [6],[7] Khi chẩn đốn TCL đòi hỏi thầy thuốc sản khoa phải đánh giá, lựa chọn phương pháp xử trí, điều trị phù hợp với thực trạng người bệnh, với mục đích làm giảm tối đa tai biến, biến chứng, đảm bảo an tồn cho sức khoẻ tính mạng người mẹ Các thuốc gây chuyển hạn chế có nhiều tác dụng phụ, tai biến nguy hiểm chí vỡ tử cung đe dọa đến tính mạng mẹ tử cung khơng có sẹo mổ cũ [6] Hiện xu hướng MLT ngày gia tăng [7],[8] thai phụ có sẹo mổ cũ tử cung ngày nhiều, việc gây chuyển (GCD) với TCL có sẹo MLT cũ khó khăn gấp bội lúc đạt hiệu quả, nhiều trường hợp lấy thai qua đường âm đạo mà phải MLT thai chết, bên cạnh nguy vỡ tử cung, nứt sẹo mổ cũ lớn [9] Xuất phát từ thực tế số lượng bệnh nhân TCL vào điều trị Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá (BVPSTH) ngày nhiều, đặc biệt trường hợp TCL/ sẹo mổ cũ tử cung, chưa có nghiên cứu nào, tổng kết cách có hệ thống đặc điểm lâm sàng xử trí TCL đầy đủ Vì vậy, để góp phần vào công tác điều trị TCL tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí thai chết lưu Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013” Mục tiêu nghiên cứu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai 12 tuần chết lưu Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013 Nhận xét kết xử trí thai 12 tuần chết lưu Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Hiện chưa có tiêu chuẩn thống TCL nước giới Theo Tổ chức Y tế giới, TCL bao gồm tất trường hợp chết trình thai nghén, trước thai sổ ngồi, khơng tính đến tuổi thai (trích dẫn từ Pitkin RM 1987) [10] Theo tổ chức thống kê, thuật ngữ tiêu chuẩn sinh sản sức khỏe Mỹ (USNCHS/United states National center for health statistics) có qui định bổ sung thêm yếu tố thời gian, tuổi thai ni sống được, có nghĩa TCL bao gồm thai ≥ 20 tuần mà thơi (trích dẫn từ Pitkin RM 1987) Một số nước quy định rõ thêm cân nặng thai từ 300g - 500g Một số nước phát triển qui định TCL thai chết kể từ tuần lễ 28 trở Ở Việt Nam qui định TCL bao gồm tất trường hợp thai chết lưu lại tử cung 48 [5] Vì tính tỷ lệ TCL nghiên cứu chúng tơi cần nói rõ qui định cụ thể theo ACOG Technical bulletin 176/1993 [10]: Tất trường hợp TCL khơng tính đến tuổi thai, song thực tế thai < 12 tuần chết lưu thường không vào viện mà xử trí phòng khám cơng tư Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu trường hợp TCL có tuổi thai > 12 tuần chết lưu lại buồng tử cung BVPSTH năm 2013 1.2 Lịch sử nghiên cứu thai chết lưu (TCL) 1.2.1 Trên giới: - Năm 1840, Christopher Bane Ý phẫu thuật lấy TCL người mẹ sống [6] - Năm 1927, Stein nghiên cứu tình trạng TCL sau bơm ổ bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ông người nêu phương pháp Stein để xử trí TCL [6] - Năm 1928, Ascheim Zordek định lượng Gonadotropin nước tiểu người mang thai bình thường TCL [6] - Năm 1940, Hertig Edmon nêu lên TCL tuần đầu [6] - Năm 1946, Robertin (1946) Gallimainini (1947) nêu phương pháp phản ứng sinh vật ếch đực để xác định thai sống TCL [2] - Năm 1950, Weiner người đề cập đến vấn đề rối loạn đông máu (RLĐM) TCL [10] - Năm 1955, Prichard Ratnoff so sánh rau bong non TCL [10] - Năm 1957, Tricomi Kohn đưa phương pháp chăm sóc thai phụ có TCL theo dõi sinh sợi huyết tháng đầu kể từ thai chết [10] - Năm 1966, Kozina Beslev nêu nguyên nhân TCL bệnh mẹ chủ yếu rối loạn tăng huyết áp thai nghén chiếm phần lớn nguyên nhân TCL, bên cạnh dị dạng thai, chủ yếu dị dạng hệ thần kinh trung ương nguyên nhân TCL [6] - Năm 1968, Mukhjee nêu phương pháp gây chuyển dạ(GCD) gây sẩy trường hợp TCL quinine qua đường tĩnh mạch [11] - Năm 1976, Moc.N truyền prostaglandin F 2 (PGF2) gây chuyển TCL [12] 1.2.2 Một số nghiên cứu Việt Nam: - Năm 1980, Trần Phi Liệt, nghiên cứu về: Hội chứng chảy máu rối loạn đông máu sản khoa [13] - Năm 2006, Nguyễn Anh Trí nghiên cứu về: Phác đồ chẩn đốn điều trị đơng máu rải rác lòng mạch [14] - Năm 1962, Đinh Văn Thắng nghiên cứu định lượng sinh sợi huyết (SSH) sản phụ TCL [15] - Năm 1963, Lê Văn Điển tổng kết kinh nghiệm áp dụng phương pháp Stein để xử trí TCL [16] - Năm 1984, Trần Hữu Lập tổng kết phương pháp Kovacs giải TCL 16 tuần [17] - Năm 1997, Nguyễn Đức Hinh so sánh phương pháp dùng Estrogen kết hợp truyền Oxytoxin với phương pháp truyền Oxytoxin đơn [18] - Năm 1998, Ngô Văn Tài tổng kết bước đầu sử dụng Cytotec xử trí TCL [19] - Năm 1998, Nguyễn Văn Lộ Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống đặt ống cổ TC để gây sẩy TCL [20] - Năm 2001, Phan Xuân Khôi nghiên cứu tỷ lệ, thái độ xử trí TCL biến chứng [21] - Năm 2004, An Thị Thu Hà nghiên cứu thái độ xử trí TCL thai phụ có sẹo mổ cũ [6] - Năm 2007, Đỗ Thị Huệ nghiên cứu tỷ lệ, cách xử trí biến chứng TCL tuổi thai từ tuần thứ 22 đến chuyển [22] - Năm 2012, Nguyễn Thị Tuyết đánh giá kết gây chuyển TCL quí I, quí II Cerviprime [23] - Năm 2010, Nguyễn Thị Thùy Anh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thái độ xử trí thai > 23 tuần chết lưu [24] 1.2.3 Tại bệnh viện phụ sản Thanh Hoá: TCL bệnh lý thường gặp có xu hướng ngày tăng lên nhiều nguyên nhân, việc chẩn đốn xử trí có nhiều tiến bộ, song nhiều trường hợp phát muộn, xử trí chưa thật tốt nên nhiều biến chứng nguy nặng rối loạn đông máu(RLĐM), nhiễm khuẩn chí xử trí khơng kịp thời dẫn đế tử vong Xuất phát từ mong muốn tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí TCL BVPSTH năm 2013, nhằm đưa khuyến cáo phương pháp điều trị TCL hiệu an toàn 1.3 Tỷ lệ thai chết lưu - Theo nghiên cứu số tác gia nước ngoài: Verrow 3%, Brochier 1%, Merger 7.6%, Arnand 0.8% [6] - Tại Việt Nam nghiên cứu trước đây: Trần Hán Chúc, Phan Trường Duyệt, Nguyễn Đức Hinh năm 1995 [25] 3.8%, Nguyễn Đức Hinh, Phạm Thanh Nga năm 1997 [26] 4.4%, Phan Xuân Khôi năm 1999 – 2000 [21] 7.11%, Đỗ Thị Huệ năm 2007 [22] 1.2% Sự chênh lệch tỷ lệ TCL tác giả nước nước quy định tiêu chuẩn TCL nước không thống nhất, mặt khác tỷ lệ TCL bị chi phối yếu tố khác như: trình độ dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc … 1.4 Các yếu tố liên quan tới TCL Sự phát triển bào thai liên quan đến nhiều yếu tố từ sở vật chất di truyền, noãn, tinh trùng, thụ tinh, làm tổ buồng tử cung đến sức khoẻ người mẹ Nếu có bất thường dẫn đến TCL Bắt đầu từ tuần thứ đến cuối tuần thứ 8, giai đoạn tạo mầm quan, tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn tạo bất thường hình thái thai [1],[27],[28],[29] Từ tuần thứ – 40, giai đoạn quan hoàn thiện chức năng, tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn tạo bất thường chức năng, bị tác động mạnh thường dẫn đến TCL [2],[4] Các nghiên cứu trước ghi nhận tỷ lệ lớn TCL không rõ nguyên nhân [4],[10] Các nguyên nhân tổng kết theo nhóm: Một số yếu tố nguy phía mẹ, số yếu tố nguy phía thai số yếu tố nguy phía phần phụ thai 1.4.1 Một số nguyên nhân yếu tố nguy từ phía thai phụ 1.4.1.1 Tuổi thai phụ Nguy TCL có biến đổi theo nhóm tuổi, theo Lê Văn Điển Phạm Văn Cao, Lê Văn Điển Nguyễn Huy Cận, tuổi thai phụ từ 21 – 35, TCL chiếm tỷ lệ 68.12% [16],[30] Theo Lê Thiện Thái thai phụ tuổi từ 26 – 30 chiếm tỷ lệ TCL cao 43.6% từ 21 – 35 tuổi chiếm 66.7% [31] Theo Nguyễn Đức Hinh thai phụ 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL 72.1% [18] Kết tác giả Phan Xuân Khôi cho thấy thai phụ tuổi từ 20 – 34, TCL chiếm 72% [21] Các tác giả giải thích tỷ lệ TCL cao độ tuổi sinh đẻ, bà mẹ hoạt động xã hội, lao động nhiều môi trường khác tiếp xúc, liên hệ nhiều xã hội Theo Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn An 32 thai phụ 26 – 30 tuổi tỷ lệ TCL 33.3%, 20 tuổi tỷ lệ TCL 1.5% 40 tuổi tỷ lệ TCL 7.6% Một số tác giả nước thấy mang thai sớm muộn tỷ lệ TCL cao [10],[33] 1.4.1.2 Nghề nghiệp thai phụ: Nghề nghiệp yếu tố có liên quan tỷ lệ TCL Theo nghiên cứu Lê Văn Điển Nguyễn Huy Cận: Nông dân chiếm tỷ lệ TC 43.85%, cán chiếm tỷ lệ TCL 8.7% [30] Trần Ngọc Kính Bùi Xuân Quyền 34 tổng kết, tỷ lệ TCL công nhân nông dân chiếm tỷ lệ cao 66 6% Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn An (1994), lý giải nơng dân có tỷ lệ TCL cao kinh tế khó khăn, điều kiện sống thấp mức độ dân trí chưa cao, hiểu biết nhân dân sức khoẻ y tế hạn chế nên tỷ lệ TCL có chênh lệch nghề nghiệp thai phụ [32] 1.4.1.3 Số lần mang thai, số lần đẻ, số lần TCL: Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan TCLvà số lần mang thai, số lần đẻ Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy TCL: Phan Xuân Khôi thấy tỷ lệ TCL người rạ 67.5%, so 32.5% 21 Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu tỷ lệ TCL người rạ cao gấp lần người so 35 Salihu HM (2007), nêu giả thuyết nhớ kiện dẫn đến TCL lặp lặp lại [36] 1.4.1.4 Một số tác giả tìm hiểu mối liên quan sử dùng thuốc bà mẹ đến thai dị dạng chết lưu tử cung: Mẹ bị ngộ độc cấp tính hay mãn tính: Sử dụng số thuốc thuốc điều trị ung thư, thuốc trừ sâu, chiếu tia xạ lý điều trị hay vơ tình… gây TCL 37,38] 1.4.1.5 Tiền sử sản khoa liên quan đến TCL: Những thai phụ có tiền sử TCL, sẩy thai, nạo hút thai coi yếu tố có liên quan đến TCL Theo kết nghiên cứu Lê Thiện Thái 25% 31], Nguyễn Huy Bạo, TCL chiếm 22.7% 35; Phan Xuân Khôi 41.3% 21 1.4.1.6 Một số nguyên nhân TCL bệnh lý thai phụ - Thai phụ mắc bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, cao huyết áp, động kinh dẫn đến thai thiếu máu, thiếu ôxy, nhiễm độc gây toan chuyển hoá; Các bệnh nội tiết: Basedow, loạn dưỡng xương, tiểu đường, TSG SG [31],[39],[40] Tiền sản giật gây TCL, tỷ lệ TCL cao tiền sản giật nặng Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai bị suy dinh dưỡng chết Tỷ lệ thai chết cao tiền sản giật nặng: hội chứng HELLP có biến chứng sản giật, rau bong non [1],[3],31 - Mẹ bị bệnh nhiễm ký sinh trùng như: Sốt rét, sốt rét ác tính thai bị chết gần 100% [41],42; Giang mai, HIV, Fusobacterium, viêm gan, rubella…, trường hợp thai bị chết tác động trực tiếp nguyên nhân lên giai đoạn phát triển thai bánh rau, tình trạng sốt người mẹ gây TCL khả thải nhiệt thai kém, hệ thống điều nhiệt thai chưa hoạt động 3,41,[42] - Tử cung bất thường: tử cung nhi tính, tử cung phát triển, dị dạng khác tử cung, nguyên nhân dẫn đến TCL phơi làm tổ khơng tốt ni dưỡng làm cho thai phát triển không tốt [3],[43] Theo thống kê số tác giả thấy tỷ lệ TCL nguyên nhân từ bệnh lý mẹ: Theo Arnaud, (1950): TSG gây TCL chiếm 11.93%; Grandin, (1953): bệnh phổi gây TCL chiếm 4.05%; Theo Arnaud (1950): bệnh giang mai gây TCL chiếm 6.73%; Noel, (1980): bệnh tim gây TCL chiếm 2.25% 10 Kết tác giả: Trần Ngọc Kính Bùi Xuân Quyền BV Phụ sản Hà Nội (1984) ghi nhận tỷ lệ TCL tiền sử mẹ bị mắc bệnh chiếm xấp xỉ 11% 34 Tác giả Nguyễn Huy Bạo BVPSTƯ (1994): tỷ lệ TCL nguyên nhân mẹ chiếm gần 8% 35 Theo Phan Xuân Khôi nghiên cứu BVPSTƯ năm 1999 - 2000 nhận thấy thai phụ TCL có tiền sử bệnh lý chiếm 4.1% 21 Tác giả Lê Văn Thương xác định thai phụ làm việc mơi trường tiếp xúc với thuốc trừ sâu có TCL chiếm 43% tổng số TCL nghiên cứu 32 10 1.4.2 Một số nguyên nhân phía thai - Rối loạn nhiễm sắc thể (NST): nguyên nhân chủ yếu gây TCL tháng đầu di truyền từ bố mẹ, trình đột biến NST trình tạo giao tử, thụ tinh phát triển phôi thai Trong giai đoạn hợp tử, phôi thai bị chết sớm, thường bất thường trứng tinh trùng 1,2,[3] Năm 2000 tác giả Vanroose G, de–Kruif A, Van – Soom A nghiên cứu chết phôi sớm 7% ngun nhân khơng nhiễm khuẩn chủ yếu NST [39] - Thai dị dạng: Ngay từ hình thành hợp tử, đứa trẻ đời phần lớn bất thường loại bỏ Theo nghiên cứu Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8.9% TCL 35; Nghiên cứu Nguyễn Thanh Xuân (2003) [44]; Các tài liệu nước nghiên cứu kỹ thai dị dạng liên quan đến TCL [27],[28],[33] - Nghiên cứu BV Phụ Sản Hà Nội 1980 - 1984 Trần Ngọc Kính Bùi Xuân Quyền cho thấy thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: Phù thai rau, vô sọ, đa dị dạng 34 - Năm 1963, Knorr nghiên cứu thai dị dạng nêu nguyên nhân gây thai dị dạng [10]: Yếu tố di truyền 20%; bất thường nhiễm sắc thể 10%, Nhiễm siêu vi khuẩn: 10%, không rõ nguyên nhân: 60% - Những loại dị dạng dẫn đến TCL: dị dạng hệ thần kinh (não úng thuỷ, vơ sọ, vị não); dị dạng hệ tiêu hoá (Phù thai rau); dị dạng hệ tiết niệu( Thận đa nang, teo thận bẩm sinh…) Kozina Beslev (1966) thấy rằng: Trong số TCL dị dạng chủ yếu dị dạng hệ thống thần kinh 10 10 Phan Trường Duyệt (2013), Siêu âm chẩn đoán số vấn đề lâm sàng sản phụ khoa liên quan tập 2, nhà xuất Y học, Hà Nội, 856 - 877 11 Mukhjee (1968), Induction of labor and abortion with quinine, infusion in intrauterine fetal deaths, Ame, Jour, Obs and Gyne, 1968, 101-6 12 Moc N (1976) The intravenous infusion of prostaglandin F2 In the management of intrauterine death of the fetus Acta obs-gyne Sand, 52/2, pp113-114 13 Trần Phi Liệt (1980), Hội chứng chảy máu rối loạn đông máu sản khoa, Tổng Hội Y học Việt Nam, 1,7- 16 14 Nguyễn Anh Trí (2006), Phác đồ chẩn đốn điều trị đơng máu rải rác lòng mạch Một số chuyên đề huyết học truyền máu,2,143-145 15 Đinh Văn Thắng (1962), Kết định lượng sinh sợi huyết số trường hợp sản thường sản bệnh, Nội san Sản phụ khoa, 2,2 16 Lê Văn Điển, Phạm Văn Cao (1963), Kinh nghiệm áp dụng phương pháp stein thai chết lưu, Nội san Sản phụ khoa, 2, 203 - 212 17 Trần Hữu Lập (1984), Phương pháp Kovacs để giải thai chết lưu 16 tuần, Nội san Sản phụ khoa thành phố Hồ Chí Minh, 2, 20-23 18 Nguyễn Đức Hinh (1997), So sánh hai nhóm có dùng khơng dùng estrogen trước truyển oxytocin cho bệnh nhân bị thai chết lưu, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học điều trị Viện BVBMSS, 3- 11 19 Ngô Văn Tài (1998), Nhận xét thai chết lưu năm (1996 - 1997) Viện BVBMSS Bước đầu sử dụng Cytotec xử trí thai chết lưu, Tạp chí Thơng tin Y dược 12/1999, 180 - 185 20 Nguyễn Văn Lộ Nguyễn Huy Hợp (1998), Dùng Cytotec (Prostaglandine) uống đặt ống cổ tử cung để gây sẩy thai chết lưu khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, Cơng trình Y cứu khoa học 1997 1998, 2, 15 - 18 21 Phan Xuân Khôi (2001), Nghiên cứu tình hình thai chết lưu tử cung Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1999 - 2000, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Đỗ Thị Huệ (2007), Nghiên cứu tỷ lệ, cách xử trí biến chứng thai chết tử cung từ tuổi thai tuần thứ 22 đến chuyển bệnh viện phụ sản trung ương hai giai đoạn 1996-1997 2006-2000, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 23 Nguyễn Thị Tuyết (2012), Đánh giá kết gây chuyển thai chết lưu quí II, III Cerviprime bệnh viện phụ sản Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 24 Đặng Thị Minh Nguyệt, Nguyễn Thị Thuỳ Anh (2013), Nhận xét thái độ xử trí thai chết tử cung từ 13 tuần đến đủ tháng BVPSTW năm 2010, Tạp chí phụ sản,3,48-51 25 Nguyễn Đức Hinh, Phan Trường Duyệt, Trần Hán Chúc (1995), "Tình hình thai chết lưu năm (1992 - 1993) Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh", Nội san Phụ sản,1, 38 - 45 26 Nguyễn Đức Hinh, Phạm Thanh Nga (1999), Tình hình thai chết lưu Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1994 - 1995, Tạp chí Thơng tin Y dược học, 1, 172 - 76 27 Becker K, Hughes, Howard K, Armstrong M, Roberts D, Lazda EJ, Short JP, Shaw A, Patton MA, Tartaglia M (2007), Early fetal death associated with compound heterozygosity for Noonan syndrome- causative PTPN11 mutation Am J Med Genet A;143,11,12- 49-52 28 Duke CW, Alverson CJ, Correa A (2007), Fetal death certificates as a source of surveillance data for stillbirths with birth defects A Public Health Rep,5,664-9 29 Tian Y, Jackson P, Gunter C, Wang J, Rock CO, Jackowski S (2006) "Placental thrombosis and spontaneous fetal death in mice deficient in ethanolamine kinase 2", J Biol Chem 22; 281 (38): 28438-49 30 Lê Văn Điển, Nguyễn Huy Cận (1961), Nhận định thai chết lưu tử cung, Nội san Sản phụ khoa, 2,203 - 212 31 Lê Thiện Thái (1984), Tình hình thai chết lưu Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 1982 - 1984, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 32 Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn An (1994), Sơ nhận định dịch tễ học, bệnh học điều trị thai chết lưu Bệnh viện Trung ương Huế ba năm (1991 - 1993), Nghiên cứu thông tin Y học Trường Đại học Y Huế, 149 - 155 33 Smith GC, Shah I, Wite IR, Pell JP, Crossley JA, Dobbie R (2007) Maternaland biochemical predictors of antepartum stillbirth among nulliparous women in relation to gestational age of fetal death BJOG,114,(6): 705-14 34 Trần Ngọc Kính, Bùi Xn Quyền (1986), Tình hình thai chết lưu 1980 1984 bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Tạp chí Y dược Hà Nội, Hội đồng Khoa học Kỹ thuật ngành Y tế Hà Nội, 140 - 143 35 Nguyễn Huy Bạo (1994), Tình hình xử trí thai chết lưu Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1990 - 1991, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội 36 Salihu HM (2007), Fetal death repetition: The event memory hypothesis" Med Hypotheses 37 Nguyễn Huy Cận, Bùi Thị Tia (1967), Tật bẩm sinh trẻ sơ sinh Bệnh viện BVBMTSS từ 1963 - 1966, Sản phụ khoa (Tài liệu nghiên cứu), 28 38 Meador KJ, Baker GA, Finnell RH, Kalayjian LA, Liporace JD, Loring DW, Mawer G, PennellPB, Smith JC, Wolff MC; NEAD Study Group (2006) In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations.Neurology 67(3):407-12; E6-7 Expert Rev Neurotherr (12):1785-7 39 Vanroose G,de-Kruif.A, Van- Soom A (2000), Embsyonic Mortality and embryo- pathogen intrations Medline, Anim-reprod- Sci, 2,60-61:13443 40.Nguyễn Thị Hương Linh(2006), Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh chậm phát triển tử cung BVPSTW năm 2006, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, 40-50 41 Liu H, Redline RW, Han YW (2007), Fusobacterium nucleatum induces fetal death in mice via stimulation of TLR4-mediated placental inflammatory response" J Immunol 15;179(4): 2501-8 42 Weber MA, Sau A, Maxwell DJ, Mounter NA, Lucas SB, Sebire NJ (2007), Third trimester intrauterine fetal death caused by arterial anerysm of the umbilical cord, Pediatr Dev Pathol 10(4):305-8 43 Pharoah PO (2006), Fetal Death registration in multiple births: anormalies and clinical significance Twin Res Hum Genet 9(4):587-90 44 Nguyễn Thanh Xuân (2003), Nghiên cứu tình hình thai chết lưu Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2001 - 2002, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 45 Lazar J, Kotelchuck M, Nannini A, Barger M (2006), "Identifying multiple gestation groups using state-level birth and fetal death certificate data" Matern Child Health; 10(3):225-8 46.Nguyễn Thị Hậu, Mai Thanh Hằng (1998) Tình hình thai gìa tháng năm khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng ninh, Nội san sản phụ khoa,52-59 47 Phan Trường Duyệt (2010), Kỹ thuật siêu âm ứng dụng sản phụ khoa, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật, Hà Nội 48 Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (1996), Thai chết lưu, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất Thành phố Hồ Chí Minh,534 -541 49 Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2000), Thai chết lưu, Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, 135 - 141 50 Phùng Quang Hùng (2006), Tình hình thai chết lưu vào điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 6/2005 đến 5/2006, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 51 Phan Trường Duyệt (1999), Kỹ thuật siêu âm ứng dụng sản phụ khoa, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật, 179 - 57 52 Nguyễn Hồng Phương, Phan Trường Duyệt(2001), Nghiên cứu tình hình rau tiền đạo yếu tố liên quan rau tiền đạo BVBVBM trẻ sơ sinh năm 1997 – 2000, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 53 Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (1999), Thiểu ối, Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học 1999, 109 - 112 54 Carlidge PHT slewart JH: Efect changing the stillbirth defination on evaluation of perinatal nortality rate, lancet 1995, 346:486 55 Trần Bá Tín, Huỳnh Ngọc Thanh (1996), Đánh giá phương pháp điều trị thai chết lưu cách đặt sonde Nelaton vào buồng tử cung màng ối, Nội san Sản phụ khoa, số 1, 57 - 61 56 Đào Văn Phan (2003), Các prostaglandin, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, 642 - 650 57 Nguyễn Thị Xuân Mai (2002), Nghiên cứu tình hình sử dụng Misoprostol Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 1998 - 2000, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 58 Phạm Thanh Nga (1999), Góp phần nghiên cứu cách xử trí thai chết lưu Misoprostol (Cytotec), Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 59 Phạm Bá Nha, Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1999), Xử trí thai chết lưu tháng tháng cuối thai kỳ Misoprostol, Cơng trình nghiên cứu khoa học Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 1999, 49 - 50 60 Phan Gia Anh Bảo, Hoàng Bách Thảo, Lê Văn Thương, Cao Ngọc Thành (1999), Sử dụng Misoprotol đường uống để chám dứt thai kỳ bệnh lý thai chết lưu tháng tháng cuối, Y học thực hành,4,9-13 61 Vũ Ngân Hà (2011), Nghiên cứu hiệu khởi phát chuyển Cerviprime bệnh viện phụ sản TW, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 62 Bodner K, Wierrani F, Grunberger W (2006), Treatment of intrauterine fetal death by means of a PGE2-filled portio adapter Int J Gynaecol Obstet; 93(2): 138-9 63 Lê Quang Hòa (2011), Đánh giá kết gây chuyển Prostaglandin E2 cho thai ngày sinh bệnh viên phụ sản Hà Nội từ 4/2011 – 7/2011, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 64 Dương Hồng Chương (2011), Nghiên cứu tác dụng gây chuyển Cerviprime thai phụ đủ tháng khoa phụ sản Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 65 Tạ Xuân Lan, Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1997), Nhận xét 663 sản phụ có tiền sử mổ lấy thai Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1991 1992, Cơng trình nghiên cứu khoa học Viện BVBMSS năm 1997, 51 56 66 Tạ Xuân Lan, Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1999), Thái độ xử trí thai phụ có tiền sử mổ lấy thai năm 1995 - 1996, Tạp chí Thơng tin Y Dược học, 162 - 165 67 Tạ Xuân Lan, Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1999), Nhận xét 634 thai phụ có tiền sử mổ lấy thai Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1999, Tạp chí Thơng tin Y Dược 12/1999, 166 - 168 68.Niên giám thống kê (2009), Báo cáo Sở KHĐT, Sở LĐTBXH tỉnh Thanh Hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Định nghĩa 1.2 Lịch sử nghiên cứu thai chết lưu 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Một số nghiên cứu Việt Nam 1.2.3 Tại bệnh viện phụ sản Thanh Hoá .6 1.3 Tỷ lệ thai chết lưu 1.4 Các yếu tố liên quan tới TCL .6 1.4.1 Một số nguyên nhân yếu tố nguy từ phía thai phụ 1.4.2 Một số nguyên nhân phía thai .10 1.4.3 Một số nguyên nhân từ phía phần phụ thai: 12 1.5 Giải phẫu bệnh TCL 12 1.6 Triệu chứng TCL 13 1.6.1 Thai 20 tuần chết lưu .13 1.6.2 Thai 20 tuần chết lưu 14 1.7 Tiến triển biến chứng .15 1.7.1 Tiến triển 15 1.7.2 Biến chứng 15 1.8 Các phương pháp xử trí thai chết tử cung 18 1.8.1 Hút, nạo TCL .18 1.8.2 Các phương pháp gây sẩy, gây chuyển (GCD) 18 1.8.3 Mổ lấy thai 21 1.8.4 Nong, gắp thai 21 1.9 Các nghiên cứu TCL Việt Nam 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 24 2.2.2 Cỡ mẫu .24 2.3 Các bước tiến hành .25 2.3.1 Thu thập thông tin .25 2.3.2 Các biến số nghiên cứu tiêu chuẩn biến số 25 2.4 Xử lý số liệu .28 2.5 Đạo đức y học .28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 29 3.1.1 Phân bố tuổi thai phụ có TCL 29 3.1.2 Phân bố nghề nghiệp thai phụ có TCL .30 3.1.3 Phân bố TCL theo địa dư 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 31 3.2.1 Tiền sử sản khoa 31 3.2.2 Tiền sử mổ phụ khoa 32 3.2.3 Bệnh lý thai phụ có TCL 33 3.2.4 Phân bố tuổi thai TCL .34 3.2.5 Bệnh lý thai 34 3.2.6 Bệnh lý phần phụ thai 35 3.2.7 Triệu chứng lâm sàng phát TCL 36 3.2.8 Dấu hiệu siêu âm TCL .37 3.2.9 SSH thai phụ theo tuổi TCL 38 3.2.10 Kết xét nghiệm đông máu thai phụ có TCL 38 3.2.11 Nồng đồ Hemoglobin thai phụ có TCL 39 3.2.12 Sinh hóa máu đánh giá chức gan thận thai phụ có TCL .40 3.3 XỬ TRÍ TCL 41 3.3.1 Các phương pháp xử trí TCL 41 3.3.2 Xử trí gây sảy, GCD TCL thuốc .42 3.3.3 Tổng liều Misoprostol gây sảy, GCD thành công 44 3.3.4 Liều Misoprostol lần đặt gây sẩy, GCD TCL 45 3.3.5 Tổng liều Oxytocin gây sẩy, GCD thành công .46 3.3.6 Tỷ lệ gây sẩy, GCD thành công liên quan với số lần đẻ 46 3.3.7 Tỷ lệ gây sẩy, GCD thành công với tuổi TCL 47 3.3.8 Xử trí trường hợp gây sảy, GCD thất bại 48 3.3.9 Xử trí TCL phương pháp nong, gắp thai .48 3.3.10 Xử trí TCL MLT 49 3.3.11 Biến chứng thai phụ sử dụng Misoprotol Oxytocin gây sẩy, GCD TCL 50 3.3.12 Các thuốc sử dụng xử trí TCL .51 3.3.13 Thời gian điều trị trung bình 52 Chương 4: BÀN LUẬN .53 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53 4.1.1 Tuổi thai phụ có TCL 53 4.1.2 Nghề nghiệp thai phụ có TCL 54 4.1.3 Sự phân bố TCL theo địa dư 55 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 56 4.2.1 Tiền sử sản khoa 56 4.2.2 Tiền sử mổ phụ khoa 59 4.2.3 Bệnh lý thai phụ có TCL 59 4.2.4 Tuổi thai TCL 60 4.2.5 Bệnh lý thai phần phụ thai 61 4.2.6 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán TCL 62 4.2.7 Triệu chứng CLS chẩn đốn, xử trí TCL 63 4.3 Xử trí TCL 67 4.3.1 Phương pháp xử trí TCL 67 4.3.2 Phương pháp gây sẩy, GCD TCL thuốc 69 4.3.3.Tổng liều Misoprostol gây sẩy, GCD TCL thành công 71 4.3.4 Liều Missoprotol lần đặt âm đạo gây sẩy, GCD TCL .71 4.3.5 Tổng liều Oxytocin gây sẩy, GCD thành công: .72 4.3.6 Kết gây sẩy, GCD thành công liên quan với số lần đẻ .73 4.3.7 Tỷ lệ gây sẩy, GCD thành công với tuổi thai 74 4.3.8 Xử trí trường hợp gây sẩy, GCD thất bại 74 4.3.9 Xử trí TCL phương pháp nong, gắp thai .75 4.3.10 Xử trí TCL MLT: 76 4.3.11 Biến chứng TCL thai phụ sử dụng Misoprotol Oxytocin 77 4.3.12 Các thuốc sử dụng xử trí TCL .79 4.3.13 Thời gian điều trị bệnh viện: 80 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa 31 Bảng 3.2 Bệnh lý thai phụ có TCL 33 Bảng 3.3 Bệnh lý TCL: 34 Bảng 3.4 Bệnh lý phần phụ thai .35 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng phát TCL 36 Bảng 3.6 Dấu hiệu siêu âm TCL 37 Bảng 3.7 SSH thai phụ theo tuổi TCL 38 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm đông máu thai phụ có TCL 38 Bảng 3.9 Nồng đồ Hemoglobin thai phụ có TCL .39 Bảng 3.10 Sinh hóa máu đánh giá chức gan thận thai phụ có TCL 40 Bảng 3.11 Các phương pháp xử trí TCL 41 Bảng 3.12 Xử trí gây sảy, GCD TCL thuốc 42 Bảng 3.13 Kết gây sảy, GCD TCL thuốc 43 Bảng 3.14 Tổng liều Misoprostol gây sảy, GCD thành công .44 Bảng 3.15 Liều Misoprostol lần đặt gây sẩy, GCD TCL 45 Bảng 3.16 Tổng liều Oxytocin gây sẩy, GCD thành cơng 46 Bảng 3.17 Xử trí trường hợp gây sảy, GCD thất bại 48 Bảng 3.18 Xử trí TCL phương pháp nong, gắp thai 48 Bảng 3.19 Xử trí TCL MLT: 49 Bảng 3.20 Biến chứng thai phụ sử dụng Misoprotol Oxytocin gây sẩy, GCD TCL 50 Bảng 3.21 Các thuốc sử dụng xử trí TCL 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai phụ TCL 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp thai phụ có TCL .30 Biểu đồ 3.3 Phân bố TCL theo địa dư 30 Biểu đồ 3.4 Tiền sử mổ phụ khoa 32 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phân bố tuổi thai củaTCL: .34 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ gây sẩy, GCD thành công liên quan với số lần đẻ 46 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ gây sẩy, GCD thành công với tuổi TCL 47 Biểu đồ 3.8 Thời gian điều trị trung bình .52 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology BVBMTSS : Bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh BVPSTH : Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản Trung ương GCD : Gây chuyển MLT : Mổ lấy thai NST : Nhiễm sắc thể RLĐM : Rối loạn đông máu RTĐ : Rau tiền đạo RBN : Rau bong non RCOG Gynecology : Royal College of Obstetricians and SG : Sản giật SSH : Sinh sợi huyết TC : Tử cung TCL : Thai chết lưu TSG : Tiền sản giật 29,30,32,34,46,47,52 1-28,31,33,35,36,37,38,39-45,48-51,53-97 ... nghiên cứu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai 12 tuần chết lưu Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013 Nhận xét kết xử trí thai 12 tuần chết lưu Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013. .. sàng xử trí TCL đầy đủ Vì vậy, để góp phần vào công tác điều trị TCL tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí thai chết lưu Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013 Mục... Cerviprime [23] - Năm 2010, Nguyễn Thị Thùy Anh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thái độ xử trí thai > 23 tuần chết lưu [24] 6 1.2.3 Tại bệnh viện phụ sản Thanh Hoá: TCL bệnh lý thường