1 ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình động mạch cảnh đoạn sọ túi phình thuộc ĐMCT tính từ ĐM khỏi xoang tĩnh mạch hang đến chỗ chia hai nhánh tận ĐM não trước ĐM não Ở vị trí TP ĐMCT liên quan mật thiết với thành phần quan trọng sọ TK thị giác, ĐM Mắt, ĐM Yên đặc biệt đoạn khỏi xoang tĩnh mạch hang bị che khuất mỏm yên trước gây khó khăn cơng tác điều trị phẫu thuật can thiệp mạch đoạn ĐMCT uốn cong, ngoằn nghèo[1] Biểu TP ĐMCT đoạn sọ khơng có đặc trưng, người bệnh phát tình cờ qua thăm khám hình ảnh não Một số có biểu chèn ép cấu trúc TK lân cận giảm thị lực, sụp mi hay biểu nhồi máu não thoáng qua Khi TP ĐMCT vỡ có biểu đau đầu đột ngột, dội, dấu hiệu kích thích màng não Mức độ nặng gây rối loạn tri giác, mê có biến chứng nặng nề khác Ngày nay, phát triển vượt bậc kỹ thuật thăm khám hình ảnh mạch máu não chụp mạch não CLVT, chụp mạch não CHT hay chụp DSA, đồng thời với tiến kỹ thuật siêu âm doppler xuyên sọ nên chẩn đoán TP ĐMN ngày phát sớm Điều trị vỡ TP ĐMCT đoạn sọ thách với bác sĩ lâm sàng, cần phải phối hợp chặt chẽ chuyên nghành hồi sức, gây mê, nội TK để từ đưa chiến lược điều trị hợp lý Trong phẫu thuật loại bỏ hồn tồn TP khỏi vòng tuần hồn não đóng vai trò quan trọng nhằm giải nguyên nhân, tránh biến chứng chảy máu tái phát, đồng thời giải biến chứng vỡ TP chống co thắt mạch não, giãn não thất, khối máu tụ não…Điều trị can thiệp nội mạch ngày nâng cao kỹ thuật có nhiều phương pháp, vật liệu áp dụng điều trị TP ĐMN vỡ, nhiên theo báo cáo công bố Việt Nam giới điều trị can thiệp nội mạch có nguy tái thông cao 14- 33% [2,3,4], nguyên nhân gây chảy máu tái phát TP, biến chứng không mong muốn điều trị TP ĐMN Có nhiều nghiên cứu vỡ TP ĐMN nói chung nước ta chưa có nghiên cứu chuyên sâu điều trị phẫu thuật vỡ TP ĐMCT đoạn sọ Xuất phát từ lý đó, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ ” với mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu phình mạch não 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Chẩn đốn túi phình động mạch não Năm 1718, tác giả Dionis mô tả bệnh cảnh lâm sàng CMDMN Đến năm 1775, Hunter mô tả chứng phình ĐMN phình động –tĩnh mạch não Cũng thời gian này, Giovani Morgagni nguyên nhân CMDMN vỡ TP ĐMN Tác giả Huntchinson mô tả triệu chứng TP ĐMN đoạn xoang hang gồm đau đầu dội kèm theo liệt dây TK sọ III, IV, VI dây V1 vào năm 1875 Năm 1861, Johnathan Hutchinson cho phình ĐMN hình túi khơng phải ngun nhân chấn thương, sau 11 năm chẩn đốn khẳng định việc mổ xác Năm 1923, tác giả Harvey Cushing chứng phình ĐMN BN trẻ tuổi bị đột quỵ nhiều lần với đột quỵ xẩy bất ngờ, sau Symonds C phối hợp với Curshing để chẩn đốn xác định chứng phình mạch dựa triệu chứng lâm sàng [5] Năm 1927, Egas Moniz phát minh chụp ĐMN, vấn đề chẩn đoán điều trị phẫu thuật trường hợp phình mạch não coi trọng liên tục phát triển, ngày hoàn thiện Năm 1968, đánh giá tình trạng CMDMN thống sử dụng bảng kiểm Hunt Hess tới năm 1988 Hội phẫu thuật TK giới đưa bảng kiểm hoàn chỉnh sử dụng ngày nay, ưu điểm bảng kiểm có giá trị mặt tiên lượng 1.1.1.2 Điều trị túi phình động mạch não vỡ  Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não Năm 1885, Victor Horseley thực thắt ĐM cảnh bên để điều trị TP ĐMN khổng lồ chẩn đoán xác định trước mổ BN sống năm sau phẫu thuật [6] Khoảng năm 1921, Zeller thực thắt ĐMCT nhằm điều trị phình mạch não BN chết sau Cùng thời gian đó, Harvey Cushing nhận xét ‘‘phình mạch tổn thương có cổ’’ ơng mô tả việc sử dụng kẹp (clip) để kẹp cổ TP ĐMN [7] Với mục tiêu làm giảm tỉ lệ tử vong, phẫu thuật viên TK đưa phương pháp thắt ĐMCT phần William Halsted vào năm 1905 hay phương pháp ép ĐM cảnh trước mổ để đánh giá khả thích nghi BN Rudolph Matas [5] Năm 1931, Norman Dott người phẫu thuật tiếp cận trực tiếp TP ĐMN, ơng thực gói để gia cố thành TP ĐMN vị trí ngã ba BN diễn biến tốt sống khỏe mạnh 12 năm sau tử vong nhồi máu tim [5,6] Phẫu thuật đánh dấu bước ngoặt lớn cho phẫu thuật TP ĐMN đại Normam Dott người phẫu thuật phình ĐM não dựa phim chụp ĐM não qua ĐM cảnh (1933) Ông nhận xét tất phình ĐMN xuất phát từ chỗ chia nhánh ĐM kèm tính yếu thành mạch máu Nếu TP gần với đa giác Willis, ông gợi ý nên thắt ĐMCT, TP nằm xa đa giác Willis phẫu thuật mở sử dụng để bọc [5] Tuy nhiên chiến lược thụ động, có hạn chế định nhà phẫu thuật TK đề chiến thuật lập hồn tồn TP khỏi dòng chảy ĐMN trì đường kính ĐM mang TP Ngày 23 tháng năm 1937, Walter Dandy thực dùng clip bạc hình chữ V để kẹp cổ TP, bảo toàn ĐM mang TP vị trí ĐM thơng sau BN 43 tuổi có biểu lâm sàng trước mổ liệt dây III Cũng tác giả xuất sách mô tả phương pháp phẫu thuật TP ĐMN, ông nhấn mạnh với nhà phẫu thuật TK “cái cổ nhỏ TP ĐMN nơi tốt để đặt dụng cụ loại bỏ TP khỏi vòng tuần hồn não” [7]  Điều trị nội mạch túi phình động mạch não Năm 1941, Werner CS sử dụng nhiệt điện để gây huyết khối lòng TP vỡ thơng qua dây dẫn kim loại bạc, đường vào chọc qua ổ mắt, làm nóng làm ngừng chảy máu TP ĐMN [dẫn theo 8] Trong năm 1960, Luessenhop Valasquez - người tiên phong đặt ống thông vào ĐM nội sọ, họ sử dụng ống luồn bơn trực tiếp chất Silastic vào mạch máu nội sọ để gây tắc TP Đến năm 1970, Serbinenko sử dụng ống thơng gắn bóng Latex để lấp TP ĐMN làm tắc ĐM mang TP [9] Năm 1991, Guido Guglielmi mơ tả kỹ thuật tắc túi phình VXKL tách điện (GDCs- Guglielmi detachable coils) GDCs đưa trực tiếp vào lòng túi phình thơng qua catheter siêu nhỏ (microcatheter) tách khỏi dây đẩy dòng điện chiều TP ĐMN nhét đầy nhiều VXKL đến loại bỏ TP khỏi vòng tuần hồn não Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt lòng mạch mang TP, ngang qua cổ TP để áp dụng điều trị cho TP ĐMN có cổ rộng, TP hình thoi qua lấp đầy TP VXKL Sự đời giá đỡ nội mạch (Silk Stent, Pipeline) năm 2007 đặt lòng ĐM mạch mang TP làm thay đổi hướng dòng chảy gây tắc TP mà khơng cần đặt VXKL Ngày có thêm loại Surpass, FRED (microvention) Khả can thiệp phương pháp nội mạch phải dựa giải phẫu mạch não, vị trí túi phình, hình dáng tỉ lệ đường kính túi cổ túi phình  Các phương tiện hỗ trợ vi phẫu thuật mạch máu điều trị túi phình động mạch não + Kính hiển vi phẫu thuật Năm 1876, Campagni đề cập đến vẽ viết tác phẩm: “Minh họa cho thấy ứng dụng kính hiển vi kiểm tra vết thương chân”, tác phẩm nói ứng dụng kính hiển vi y học phẫu thuật Carl Nylen- phẫu thuật viên tai mũi họng áp dụng mổ vi phẫu thuật bệnh viêm tai mạn tính với kính vi phẫu đơn giản mắt Kính hiển vi phẫu thuật tiếp tục cải tiến Gunnar Holmgren tạo kính hiển vi phẫu thuật hai mắt vào năm 1922 Từ hệ kính vi phẫu lẫn lượt đời với độ phóng đại lớn mà khơng cần thay đổi độ dài tiêu cự, độ nét cao với ánh sáng đồng trục, loại bỏ nước gây nhiễu cho ống kính [7],[10],[11] Theodore Kurze - người tiên phong cho việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật TK vào mùa hè năm 1957 Ông áp dụng mổ u TK VII BN tuổi Los Angeles Sau Rand, Janetta mơ tả việc sử dụng kỹ thuật vi phẫu để áp dụng mổ phình mạch não từ kính hiển vi Zeiss OPMI mượn từ khoa tai mũi họng Từ kính hiển vi nhanh chóng trở thành tảng phẫu thuật TP ĐMN Tiến sĩ Yasargil - học trò Hugo Krayenbuhl Zurich, trở thành biểu tượng phát triển kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật mạch máu não nói riêng phẫu thuật TK nói chung Các ý tưởng vi phẫu thuật cho phẫu thuật mạch máu não ông đời ông làm việc la bô Peter Donaghy Burlington [7,11] + Các loại clip mạch máu Loại clip Dandy sử dụng vào năm 1937 loại clip bạc Cushing-MacKenzie Cushing phát minh năm 1911, phẫu thuật viên tháo clip sau kẹp phẫu thuật phải chi tiết đồng thời phải có độ xác cao[7],[11] Herbert Olivercrona nhận hạn chế phát minh loại clip tháo chỉnh sửa Đây nguyên tắc chung tất loại clip đại Sau này, Gazi Yasargil Kenichiro Sugita giới thiệu loạt clip hợp kim không mòn có lực đóng định trước Các loại kim loại không gây nhiễu chụp CHT Từ mở tầm cao cho phẫu thuật loại bỏ TP ĐMN [10],[11] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân CS nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật vỡ TP ĐMN Năm 1999 Phạm Hòa Bình CS báo cáo nhận xét bước đầu điều trị phẫu thuật phình ĐMN bệnh viện 108 Can thiệp nội mạch Phạm Minh Thông CS báo cáo sau thực năm 2001 với tỉ lệ thành công 26/28 trường hợp Kỹ thuật nhiều trung tâm lớn thực hiện, chủ yếu thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội Năm 2006, Nguyễn Thế Hào báo cáo điều trị phẫu thuật 73 TP ĐMN vỡ hệ ĐMCT có kết tốt 84,7%, kết trung bình 5,6%, xấu (tử vong, sống thực vật) 9,7% [12], tác giả người áp dụng đường mổ Keyhole để điều trị TP vòng tuần hồn trước ĐMN bệnh viện Hữu nghị Việt Đức vào năm 2012 [14] Năm 2010, Nguyễn Sơn báo cáo điều trị vi phẫu thuật 143 BN TP ĐMN tầng lều vỡ bệnh viện Chợ Rẫy: kết tốt 87,4%, 7,5% kết trung bình, 5,1% kết xấu [13] Năm 2012, Nguyễn Minh Anh có nghiên cứu chẩn đoán điều trị TP ĐMCT đoạn mấu giường trước vi phẫu thuật có kết tốt 84,1%, tỉ lệ tử vong nguyên nhân phẫu thuật 6,8% chủ yếu xẩy nhóm TP ĐMN cổ rộng, TP lớn TP khổng lồ [15] Vũ Minh Hải (2014) có nghiên cứu 126 BN vỡ TP ĐMN vỡ nhận thấy phẫu thuật cho kết tốt lâm sàng chiếm 85,3% sau theo dõi 14 tháng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật 10,3% [16] 1.2 Gải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ứng dụng liên quan lâm sàng 1.2.1 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ĐMCT xuất phát từ vị trí phân đơi ĐM cảnh chung máng cảnh, ngang bờ sụn giáp, lên chui vào ống cảnh phần đá xương thái dương ĐM đoạn lên khoảng 1cm, sau quặt vào trước tới đỉnh xương đá chui qua xoang tĩnh mạch hang Đoạn ĐM cảnh nội sọ có dáng chữ S phân làm đoạn từ lên theo thứ tự [17],[18],[19], [20]  C5: từ chỗ thoát khỏi đỉnh xương đá gối sau ĐM chạy dọc mặt thân xương bướm  C4: đoạn phần hướng lên bắt đầu ngang ĐM bên yên bướm dọc theo thành bên xương bướm  C3: đoạn nằm ngang xoang hang, từ gối trước đến gối sau ĐM chân mấu giường trước  C2: đoạn gối trước từ phần ngang hết phần lại nằm màng cứng ĐM dây TK thị  C1: đoạn ĐM khoang nhện Từ tách thành hai nhánh tận ĐMN trước ĐMN TP ĐMN vị trí gọi TP ngã ba ĐMCT Các đoạn C3, C4, C5 tạo thành phần mấu giường Đoạn C1, C2, tạo thành phần mấu giường Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành Siphon ĐMCT Hình 1.1 Phân đoạn Gibo cộng “Nguồn: Rhoton (2003) Cranial anatomy and surgical approaches”[26] Trên lâm sàng đoạn ĐMCT đoạn sọ mỏm yên trước tới chỗ chia đôi ĐM não trước ĐM não (ngã ba ĐMCT) Đoạn ĐM dài 1,6 – 1,9 cm, kích thước 0,5 - 0,6 cm, ĐM chạy chếch sau góc 108- 1100, lưu lượng máu qua 300 ml/p [17,21] ĐMCT đoạn sọ cho nhánh bên: + Những ĐM xuyên nhỏ: cấp máu cho dây TK thị giác, giao thoa thị giác, cuống tuyến yên, củ núm vú, dải thị giác sàn não thất + ĐM Mắt ĐM Yên trên: tách ĐMCT chui khỏi màng cứng chạy ống thị giác, ĐM dài 0,7- 1,2 cm, đường kính trung bình 0,4cm [17], [21] Các TP vị trí gọi TP ĐM cạnh mỏm yên trước Triệu chứng gây giảm thị lực chèn ép dây TK II, khuyết thị trường Cổ TP thường bị mỏn n trước che khuất, vị trí khó khăn phẫu thuật kẹp cổ TP [15],[22] + ĐM Thơng sau: xuất phát từ phía mấu giường chạy sau có đường kính trung bình 0,3 cm, dây TK số III Nối với ĐMN sau tạo thành cạnh bên đa giác Willis Khi có TP vị trí biểu lâm sàng triệu chứng giãn đồng tử sụp mi chèn ép dây TK III [12],[22],[23] + ĐM Mạch mạc trước: (đôi ĐM xuất phát từ ĐMN giữa) chạy sau, dải thị giác, sau chạy đến cuống não thể gối ĐM mạch mạc trước ĐM thông sau tận hết đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên Trên lâm sàng thường gặp TP vị trí [12],[19],[24] 10 Hình 1.2 Phân đoạn Bouthilier CS: “Nguồn: Osborn AG (1999), Diagnostic Cerebral Angiography [26] 1.2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng lâm sàng phẫu thuật - Mỏm yên trước, vòng màng cứng (vòng Zin): ĐMCT vào màng cứng, cạnh mỏm yên trước theo chiều uốn cong lên sau tạo nên đoạn siphon ĐMCT Tại vị trí ĐMCT bị che khuất bao bọc cấu trúc phức tạp quan trọng Vòng màng cứng xa bao bọc cấu trúc xương: mỏn n trước bên ngồi, vách thị phía trước, củ yên bên trước Về phía sau, mỏm yên trước xa dần vòng màng cứng Vòng màng cứng xa liên tục với màng cứng bao bọc mỏm n trước phía ngồi, màng cứng ống thị giác phía trước, màng cứng củ yên bên màng cứng mỏm n sau phía sau Vòng màng cứng xa nghiêng 21 vào mặt phẳng trước-sau nghiêng 20 sau mặt phẳng bên Cạnh vòng màng cứng cao củ n khoảng 0,4 mm, bờ ngồi vòng màng cứng thấp bờ mỏm yên trước 1,2 mm (0- 2.7mm) [1], [17],[20],[21] Vòng màng cứng gần: giới hạn bờ xoang ngang, cấu trúc màng cứng thực mà màng xương, thấy rõ bờ ĐMCT đoạn mỏm yên trước Khi phẫu tích cắt vào màng cứng gần vào lòng xoang hang [18],[20] Hình 1.3 Giải phẫu vòng màng cứng xa vòng màng cứng gần [27] C29 C30 trước sau Phân độ co thắt Thiểu sản bất sản đa giác Willis C31 khơng; có Vị trí thiểu sản bất sản đa giác Willis Thiểu sản não trước bên Thiểu sản thông sau Khác: Yếu tố khó khăn đọc phim C32 Khối máu tụ chèn ép C33 Vị trí xương sàn sọ C34 Canxi hoá cổ túi C35 Huyết khối túi C35 Thiểu sản não trước bên C36 Thiểu sản thông sau C37 Dị dạng đa giác Willis C38 Mạch bên, xuyên quanh cổ túi VI BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT TRƯỚC PHẪU THUẬT BC1 Chảy máu tái phát trước phẫu thuật: Có Khơng (chuyển CT0) BC2 Số lần chảy máu tái phát trước phẫu thuật: BC3 Ngày chảy máu tái phát lần 1: BC4 Ngày chảy máu tái phát lần 2: BC5 Mức độ rối loạn tri giác theo thang điểm Glasgow: điểm BC6 Rối loạn hơ hấp: Có Khơng BC7 Rối loạn tuần hồn Có Khơng BC8 Dấu hiệu thần kinh trú Có BC9 Dấu hiệu đồng tử: BC10 Đặc điểm tổn thương CLVT Không Giãn Không giãn Máu tụ Phù não Thiếu máu não Khác: VI CHẨN ĐOÁN CD1 Chẩn đoán vào viện: CD2 Chẩn đoán trước phẫu thuật: CD3 Chẩn đoán sau phẫu thuật: VIII ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT KẸP CLIPS CỔ TÚI PHÌNH DT1 Phân độ lâm sàng trước mổ theo Hunt-Hess: Độ: Phân độ lâm sàng trước mổ theo WFNS: Độ Cách xử trí túi phình DT Cách thức xử trí Phương pháp mổ Kẹp đơn thuần; Kẹp lấy máu tụ; DT Kẹp bắc cầu ĐM; Bọc TP; Khác Kẹp Clip tạm thời Khơng; Có DT Cách thức kẹp tạm thời DT Kẹp chủ động; Kẹp vỡ Thời gian kẹp (phút) DT Số lượng kẹp vĩnh viễn (chiếc) DT Số lượng máu (ml) DT Thời gian phẫu thuật (phút) TP TP TP DT9 Yếu tố khó khăn mổ Phù não Máu tụ Vòm túi mỏng Co mạch XHDMN Canxi hoá cổ túi Mạch bên, xuyên Vỡ túi phình mổ Vị trí khó 10 Khác DT10 Biến chứng vỡ túi phình phẫu thuật Khơng có Trước bóc tách DT11 Biến chứng sau phẫu thuật Khi bóc tách Khi đặt clip Có Khơng DT12 Các loại biến chứng Vỡ túi phình khác Tràn dịch não thất Phù não Thiếu máu não Viêm phổi Nhiễm khuẩn vết mổ Viêm não, màng não Co giật, động kinh Tổn thương mô TK vén não DT13 Biến chứng sau chảy máu màng nhện vỡ phình ĐM não Chảy máu tái phát Co thắt mạch máu Tràn dịch não thất Rối loạn điện giải DT14 Biểu rối loạn điện giải chảy máu màng nhện Hạ Na+ Hạ K+ Hạ Na+ K+ IX CÁC RỐI LOẠN SAU PHẪU THUẬT RL1 Các rối loạn Có Khơng RL2 Thời điểm xuất rối loạn: DT3 Rối loạn thân nhiệt Sốt cao RL4 Đái nhạt Có RL5 Rối loạn tuần hồn Có RL6 Rối loạn hơ hấp Có RL7 Hội chứng TK khu trú 1.Có hạ thân nhiệt Khơng Khơng Không Không Không RL8 Các dấu hiệu liệt TK khu trú Liệt nửa người Liệt chân ưu Liệt dây II Liệt dây III Rối loạn ngôn ngữ Khác (Ghi rõ): RL9 Rối loạn điện giải: Có Khơng RL10 Các biểu rối loạn điện giải Hạ Na Tăng Na Hạ K 4.Tăng K X TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN KHI XUẤT VIỆN KQ1 Tri giác viện (Glasgow): điểm KQ2 Đánh giá theo Rankin: KQ3 Dấu hiệu đồng tử: KQ4 Rối loạn thân nhiệt Theo GOS: Bình thường Sốt cao Giãn hạ thân nhiệt Không KQ5 Đái nhạt Có Khơng KQ6 Rối loạn tuần hồn Có Khơng KQ7 Rối loạn hơ hấp Có Khơng KQ8 Hội chứng màng não 1.Có Khơng KQ9 Hội chứng TK khu trú 1.Có Không KQ10 Các dấu hiệu liệt TK khu trú Liệt nửa người Liệt chân ưu Liệt dây II Liệt dây III Rối loạn ngôn ngữ Khác (Ghi rõ): KQ11 Thị lực mắt phải: KQ11 Thị lực mắt trái: KQ12 Thị trường: KQ13 Rối loạn điện giải: Có Khơng KQ14 Các biểu rối loạn điện giải Hạ Na Tăng Na Hạ K 4.Tăng K KQ15 Chụp CT scan sau mổ: 1.Có Khơng KQ16 Ngày chụp CT: KQ17 Kết CT scan sau mổ Phù não Tụ máu não Dập não Thiếu máu não Vỡ túi phình khác Dãn não thất KQ18 Chụp lại sau mổ sau mổ: 1.Có MSCT CHT Không DSA CTA KQ19 chụp lại sau mổ: ngày KQ20 Kết sau mổ Hết cổ túi phình Tồn dư túi phình Hẹp mạch máu mang túi phình Tắc mạch não KQ21 Kết luận tình trạng bệnh nhân xuất viện Tử vong Nặng xin Ổn định Ghi khác KẾT QUẢ THEO DÕI BỆNH NHÂN I Theo dõi lần: TD1 Ngày theo dõi TD2 Cách thức theo dõi Tái khám Qua điện thoại Thông tin trực tiếp từ gặp gỡ người thân Qua thư TD3 Tình trạng bệnh nhân Mất tin 2.Tử vong Còn sống (chuyển TD4) (chuyển TD7) TD4 Ngày tử vong: TD5 Nguyên nhân tử vong (ghi rõ): TD6 Nguồn thông tin nguyên nhân tử vong: Từ bệnh viện Từ gia đình Khác (ghi rõ): TD7 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS: TD8 Đánh giá theo thang điểm Rankin: TD9 Chụp film: MSCT Khơng Có CHT DSA DT10 CTA Ngày chụp film: TD11 Hình ảnh chụp Hết cổ túi phình Tồn dư túi phình Hẹp mạch máu mang túi phình Tắc mạch não TD12 Các tổn thương khác phim chụp……………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= BỘ Y T NG VIT SN Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Chuyên ngành : Ngoại thần kinh - Sọ não Mã số : 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYẾN THẾ HÀO 2.TS VÕ HỒNG KHÔI HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ BN : bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CTA : Chụp mạch não cắt lớp vi tính CLVT : Cắt lớp vi tính CMDMN : Chảy máu màng nhện ĐM : động mạch ĐMCT : động mạch cảnh ĐMN : động mạch não DNT : dịch não tủy DSA : Chụp máu máu số hóa xóa MSCT : Chụp CLVTđa dẫy nhiều đầu dò TP : TP TK : thần kinh VXKL : vòng xoắn kim loại GDNM : giá đỡ nội mạch MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Đặng Việt Sơn, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh - Sọ não, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Thế Hào TS Võ Hồng Khơi Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 04 năm 2018 Đặng Việt Sơn Một số bệnh án minh họa BN Đường Thị H, 61T, số lưu trữ I60/50, vào viện ngày thứ WFNS III, Hunt-Hest II, Fisher (hình A), vỡ P ngã ba ĐMCT Trái (CTA 64 dẫy- hình B) sau kẹp loại bỏ hồn tồn túi phình (C, D) A B C D T Bn Vũ Thị L, 55 , số lưu trữ I60/20, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS 1, Hunt- Hest 2, Fisher (hình A), vỡ TP lưng ĐMCT Phải (CTA 64 dẫy trước mổ- hình B,C) kết sau mổ kẹp cổ túi phình ( CTA 64 dẫy sau mổ- hình C) A B C D T BN Vương thị C, 53 , số lưu trữ I60/66, vào viện ngày thứ bệnh WFNS II, Hunt-Hest II, Fisher (Hình A), vỡ túi phình ĐM mắt Phải (CTA 64 dẫy- hình B), hình ảnh mổ (C) hết hồn tồn túi phìh ( CTA- hình D) A B C D BN Trần Trọng K, 58T, số lưu trữ I60/45, vào viện ngày thứ bệnh WFNS IV, Hunt-Hest IV, Fisher (hình A), vỡ TP ĐM mạch mạc trước Phải (CTA 64 dẫy- hình B) hết hồn tồn TP sau mổ kép cổ túi (CTA64 dẫyhình C) A B C T BN Nguyễn Thị Kim T, 61 , Số lưu trữ I60/101, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS II, Hunt-Hest II, Fisher (hình A), Vỡ TP ĐM thơng sau Phải (CTA 64 dẫy- hình B) hết hồn tồn TP sau mổ kẹp cổ TP (CTA64 dẫyhình C) A B C BN Phạm Thị H, 73T, số lưu trữ I63/4, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS 3, Hunt-Hest 3, vỡ túi phình ĐM thơng sau Phải/ đa túi phình (hình A) sau mổ kẹp cổ túi phình 2/3 túi phẫu thuật (hình B,C) A B C ... kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ ” với mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật túi. .. mạch não, vị trí túi phình, hình dáng tỉ lệ đường kính túi cổ túi phình  Các phương tiện hỗ trợ vi phẫu thuật mạch máu điều trị túi phình động mạch não + Kính hiển vi phẫu thuật Năm 1876, Campagni... phẫu thuật TK giới đưa bảng kiểm hoàn chỉnh sử dụng ngày nay, ưu điểm bảng kiểm có giá trị mặt tiên lượng 4 1.1.1.2 Điều trị túi phình động mạch não vỡ  Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch