BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG DỰ THẢO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 97 20 104 DỰ THẢO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng PGS TS Nguyễn Quốc Dũng HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thái Hạ, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Xuân hùng PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Học viên Phạm Thái Hạ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch GPB : Giải phẫu bệnh HM : Hậu môn HMNT : Hậu mơn nhân tạo HT : Hóa trị HXT : Hóa xạ trị MTTT : Mạc treo trực tràng PM : Phúc mạc PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi SANTT : Siêu âm nội trực tràng TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch UTTT : Ung thư trực tràng XT : Xạ trị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN 1.1.1 Giải phẫu .3 1.1.2 Sinh lý máy trực tràng hậu môn .11 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 12 1.2.1 Lâm sàng .12 1.2.2 Cận lâm sàng .13 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 21 1.3.1 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng .21 1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 22 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC TRÀNG, TIỂU KHUNG .25 1.4.1 Vị trí cấu tạo trực tràng 25 1.4.2 Liên quan giải phẫu định khu 25 1.5 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 31 1.5.1 Phẫu thuật triệt điều trị ung thư trực tràng 31 1.5.2 Phẫu thuật tạm thời 32 1.5.3 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 32 1.6 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 33 1.6.1 Trên giới 33 1.6.2 Ở Việt Nam 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .42 2.2.2 Các biến số nghiên cứu .43 2.2.3 Xử lý số liệu 53 2.2.4 Đạo đức nghiên cứu 54 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .55 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 55 3.1.1 Tuổi giới 55 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 56 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 56 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 58 3.1.5 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 60 3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY .63 3.2.1 Kết chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy .63 3.2.2 Kết chẩn đốn di hạch qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy 65 3.2.3 Kết chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính 67 3.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 69 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 69 3.3.2 Thời gian phẫu thuật 71 3.3.3 Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 72 3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 73 3.4.1 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật 73 3.4.2 Kết sớm sau phẫu thuật 74 3.5 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 75 3.5.1 Di chứng, tái phát tử vong sau phẫu thuật 75 3.5.2 Thời gian sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh .77 3.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 79 Chương 4: BÀN LUẬN .101 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 101 4.1.1 Tuổi 101 4.1.2 Giới 102 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 102 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 103 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng ung thư trực tràng 103 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư trực tràng 105 4.2.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 107 4.3 GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 108 4.3.1 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán mức độ xâm lấn108 4.3.2 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn di hạch 110 4.3.3 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn di tạng 112 4.3.4 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán giai đoạn 112 4.4 KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 113 4.4.1 Phương pháp phẫu thuật 113 4.4.2 Thời gian phẫu thuật 114 4.4.3 Tai biến biến chứng sau phẫu thuật 116 4.4.4 Thời gian phục hồi chức tiểu tiện, tiêu hoá sau phẫu thuật 122 4.4.5 Số ngày nằm điều trị 124 4.5 DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG .125 4.5.1 Di chứng rối loạn tình dục 125 4.5.2 Tỷ lệ tái phát 126 4.5.3 Thời gian sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh 129 4.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI 131 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tên bảng Trang Ưu điểm hạn chế kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn tiên lượng UTTT 20 1.2 So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes Astler – Coller .24 3.1 Phân bố theo độ tuổi giới 55 3.2 Phân bố địa dư .56 3.3 Tiền sử bệnh nhân ung trực tràng 56 3.4 Thời gian biểu bệnh .56 3.5 Triệu chứng 57 3.6 Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư (CEA) .58 3.7 Đặc điểm siêu âm ổ bụng .58 3.8 Đặc điểm thăm trực tràng nội soi trực tràng .59 3.9 Đặc điểm tổn thương phẫu thuật .60 3.10 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 61 3.11 Đặc điểm di hạch ung thư trực tràng 61 3.12 Giai đoạn bệnh ung thư trực tràng giải phẫu bệnh 62 3.13 Đánh giá mức độ xâm lấn UTTT qua chụp CLVT 63 3.14 Đối chiếu mức độ xâm lấn ung thư trực tràng qua chụp CLVT với giải phẫu bệnh 64 3.15 Giá trị chẩn đoán giai đoạn T CLVT đa dãy 64 3.16 Đánh giá di hạch UTTT qua chụp CLVT đa dãy 65 3.17 Đối chiếu giai đoạn di hạch ung thư trực tràng qua chụp CLVT đa dãy với giải phẫu bệnh 66 3.18 Giá trị chẩn đoán giai đoạn N CLVT đa dãy 67 3.19 Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng CLVT đa dãy 67 3.20 Đối chiếu giai đoạn ung thư trực tràng qua chụp CLVT đa dãy với giải phẫu bệnh 68 3.21 Giá trị chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng theo AJCC CLVT đa dãy 69 3.22 Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 70 3.23 Giới hạn cắt u PTNS điều trị ung thư trực tràng 70 3.24 Vét hạch làm miệng nối phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng .71 3.25 Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 71 3.26 Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật .72 3.27 Biến chứng sau mổ .73 3.28 Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng 74 3.29 Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ 74 3.30 Thời gian nằm viện sau mổ 75 3.31 Di chứng rối loạn tình dục sau PTNS 76 3.32 Tỷ lệ tái phát, tử vong sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư trực tràng 76 3.33 Thời gian sống thêm toàn bệnh nhân ung thư trực tràng .77 3.34 Thời gian sống thêm không bệnh bệnh nhân UTTT 78 3.35 Thời gian sống thêm toàn bệnh nhân UTTT theo tuổi 79 3.36 Thời gian sống thêm không bệnh BN UTTT theo tuổi 80 3.37 Thời gian sống thêm toàn BN UTTT theo giới .81 3.38 Thời gian sống thêm không bệnh BN UTTT theo giới 82 3.39 Thời gian sống thêm toàn BN UTTT theo nồng độ CEA .83 3.40 Thời gian sống thêm không bệnh BN theo nồng độ CEA 84 3.41 Thời gian sống thêm toàn theo mức độ biệt hóa 85 3.42 Thời gian sống thêm khơng bệnh theo mức độ biệt hóa 86 3.43 Thời gian sống thêm toàn theo phương pháp phẫu thuật 87 101 Zhou Z G., Hu M., Li Y et al (2004) Laparoscopic versus open total mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer Surg Endosc, 18 (8): 1211 - 1215 102 Kang S B., Park J W (2010) Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial Lancet Oncol, 11(7): 637 – 645 103 Zhang X M., Wang Z., Liang J W et al (2014) Seniors have a better learning curve for laparoscopic colorectal cancer resection, Asian Pac J Cancer Prev, 15(13): 5395-9 104 Wang Y W., Huang L Y., Song C L et al (2015) Laparoscopic vs open abdominoperineal resection in the multimodality management of low rectal cancers World J Gastroenterol, 21(35):10174-83 105 Zhou Z X., Zhao L Y., Lin T et al (2015) Long-term oncologic outcomes of laparoscopic vs open surgery for stages II and III rectal cancer: A retrospective cohort study World J Gastroenterol., 21(18): 5505-12 106 Yang Z F., Wu D Q., Wang J J et al (2018) Short- and longterm outcomes following laparoscopic vs open surgery for pathological T4 colorectal cancer: 10 years of experience in a single center World J Gastroenterol, 24(1): 76-86 107 Hoàng Mạnh An, Bùi Tuấn Anh, Phạm Văn Hội (2011) Kết bước đầu phẫu thuật nội soi đại - trực tràng bệnh viện 103 Tạp chí Y dược học quân sự, 87 - 91 108 Mai Đức Hùng (2012) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y dược học quân sự, (1): 1- 109 Trần Thiện Hòa, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Hải Đăng cs (2012) Kết bước đầu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp với miệng nối đại tràng hậu môn khâu tay qua đường hậu mơn có bảo tồn thắt ung thư trực tràng thấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 16(1): 147 110 Lê Mạnh Hà, Lê Quốc Phong (2013) Đánh giá kết phẫu thuật cắt trước thấp nội soi ung thư trực tràng Tạp chí Y học thực hành 870(5): 133- 136 111 La Vân Trường (2017) Kết hóa xạ trị đồng thời điều trị bổ trợ ung thư trực tràng giai đoạn II-III sau phẫu thuật triệt Tạp chí Y học Việt Nam, 1: 171- 176 112 Nguyễn Anh Tuấn, Vũ Thái Phúc (2010) Nghiên cứu rối loạn chức tiết niệu, sinh dục sau phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y dược học quân sự, (8): 15 - 113 Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long (2010) Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại trànghậu môn khâu tay qua đường hậu mơn có bảo tồn thắt cho ung thư trực tràng thấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 14(2): 151 114 Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp (2011) Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thể cực thấp Tạp chí Y học thực hành 764(5): 151- 154 115 Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung cs (2011) Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(1): 43 116 Nguyễn Anh Tuấn, Hoàng Văn An (2013) Kết phẫu thuật nội soi điều trị triệt ung thư trực tràng 1/3 Tạp chí Y dược học quân sự, 4: 82- 87 117 Nguyễn Minh An (2013) Nghiên cứu định đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị triệt ung thư trực tràng thấp Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y 118 Mai Đình Điểu (2014) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Huế 119 Hồng Mạnh Thắng, Phạm Văn Bình, Đào Tiến Lục (2016) Kết bước đầu phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thấp Tạp chí Y dược học quân sự, 8: 156-160 120 Phạm Văn Bình, Hồ Sỹ Thuyết (2017) Đánh giá đặc điểm kỹ thuật kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y học Việt Nam, 454(1): 184- 188 121 Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Tô Hoài (2017) Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y dược học quân sự, 2: 147- 153 122 Phạm Văn Bình (2018) Ứng dụng phẫu thuật nội soi 3D 2D điều trị ung thư trực tràng thấp: Kinh nghiệm Bệnh viện K Tạp chí Y dược học quân sự, 31- 37 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Mã hồ sơ: I Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Dân tộc: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: Tin tức (đã chết: 1; sống: 2; tin: 3): (1) ngày chết II Tiền sử Bệnh lý hơ hấp (khơng: 0; có: 1): Bệnh lý tim mạch: (khơng: 0; có: 1): Viêm đại/ trực tràng mạn tính: (khơng: 0; có: 1): Polype đại/ trực tràng: (khơng: 0; có: 1): Gia đình có người bị K trực tràng/ đại tràng: (khơng: 0; có: 1): II Lâm sàng Thời gian bị bệnh (1: