BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH TIN C NGHIÊN CứU chẩn đoán tháI độ xử trí rau bong non TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 01/01/2012 đến 31/12/2015 CNG LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH TIN C NGHIÊN CứU chẩn đoán tháI độ xử trí rau bong non TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 01/01/2012 đến 31/12/2015 Chuyờn ngnh : Sn phụ khoa Mã số : CK.62720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Vũ Bá Quyết HÀ NỘI - 2014 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BT Bảo tồn BVBM Bệnh viện Bạch mai BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung ương ĐT HA Đẻ thường Huyết áp HST Huyết sắc tố MLCT Mức lọc cầu thận Ra máu AĐ Ra máu âm đạo RBN Rau bong non RTĐ Rau tiền đạo SK Sản khoa SPK Sản phụ khoa TB Trung bình TC Tử cung TSG Tiền sản giật TT Tổn thương VBVBM TSS Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh ĐẶT VẤN ĐỀ Rau bong non rau bám vị trí bình thường (ở thân đáy tử cung) bị bong trước sổ thai [7] Rau bong non tai biến thai sản, có hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyết tụ lớn dần làm bong bánh rau màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt trao đổi mẹ thai Bệnh xảy đột ngột diễn biến nhanh tiến triển từ nhẹ đến nặng, gây nhiều biến cố nguy hiểm cho mẹ thai Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy vào tháng cuối thời kỳ thai nghén chuyển [9],[29],[56] Nhưng xảy tuổi thai sau 20 tuần [3], [29],[56] RBN có tỷ lệ thấp so với tổng số sản phụ vào đẻ năm Tỷ lệ khác tuỳ theo quần thể địa giới nghiên cứu Theo Phan Trường Duyệt Đinh Thế Mỹ vào khoảng 0,38% đến 0,6% hay xảy vào tháng cuối thai nghén [8], Đức (1990) tỷ lệ 1,4% [44] Theo Hladky, Yankowitz J, Hansen WF - Mỹ, tỷ lệ 1%-2% [37] Một số nghiên cứu từ 1990-1999 VBVBM TSS đổi tên thành BVPSTW khoảng 0,17% [12], [14], [16] Tỷ lệ khác tuỳ thuộc vào hình thái bệnh lý như: thể lâm sàng, mức độ tách rời bánh rau với thành tử cung biến chứng Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, thể trung bình thể nặng chẩn đốn dễ chẩn đốn thể trung bình thể nặng biến chứng lại khó lường Còn với thể ẩn phần lớn chẩn đoán nhờ hồi cứu có cục máu sau rau Tuy nhiên chẩn đoán sớm từ thể bệnh rau bong non hạn chế nhiều biến chứng cho mẹ thai Nhưng người ta nhận thấy có khơng tương xứng triệu chứng lâm sàng với mức độ giải phẫu bệnh Trên lâm sàng bệnh cảnh nhẹ tổn thương thực thể lại nặng ngược lại Điều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ bệnh biến chứng liên quan, tình trạng mẹ thai, đồng thời kinh nghiệm bác sỹ từ định theo dõi cho đẻ đường hay phải mổ lấy thai Sau mổ lấy thai có bảo tồn tử cung hay phải cắt tử cung có kết hợp thắt động mạch tử cung Cùng với việc điều trị rối loạn đông máu, theo dõi chảy máu sau đẻ vấn đề lớn Hậu rau bong non gây làm tăng tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ biến chứng tử vong mẹ cao Trẻ đẻ thường yếu, nhỏ so với tuổi thai, tỷ lệ tử vong cao 100% với thể nặng Theo nghiên cứu tác giả Hồng Đình Thảo BVPSTW năm 1955 - 1961 tử vong mẹ 15,07%, tử vong sơ sinh 69,7% [17] Hiện tiên lượng cho rau bong non cải thiện nhiều nhờ có tiến y học, nhiên nhiều biến chứng nặng nề nguy tử vong cao, cho mẹ Chính thực đề tài rau bong non với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng RBN BVPSTW, từ 01/01/2012 đến 31/12/2014 Nhận xét thái độ xử trí biến chứng RBN Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI Bình thường bánh rau giống đĩa tròn úp vào mặt buồng tử cung Đường kính trung bình 15 cm Chỗ dày 2-3 cm Chỗ mỏng xung quanh dầy khoảng 0,5 cm [10] Chiều dầy bánh rau có liên quan với chức bánh rau, chiều dày tăng dần theo tuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau siêu âm dày 2,2 ± 0,3 cm, thai 37 tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, có trường hợp đạt tối đa 4,5 cm Sau 37 tuần chiều dày bánh rau khơng tăng lên mà có xu hướng giảm [5], [16] Bánh rau có hai mặt, mặt phía buồng ối nhẵn, bao phủ nội sản mạc, mặt có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy nhánh động mạch rốn tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung Khi bánh rau sổ mặt đỏ thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi, múi cách rãnh nhỏ Bình thường rau bám đáy lan mặt trước mặt sau, phải trái rìa bánh rau khơng bám tới đoạn tử cung Khi rau bong trước thai sổ gọi rau bong non 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON 1.2.1 Đại thể - Có cục máu sau rau: Khi bánh rau bị bong phần gây chảy máu hình thành cục máu sau rau, cục máu to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức độ rau bong mức độ chảy máu, cục máu thẫm mầu dính - Bánh rau: Mặt ngoại sản mạc bánh rau lõm xuống tương đương với khối máu tụ - Tử cung: Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu lớp tạo thành mảng nhồi máu, bầm tím, mức độ lan rộng vùng nhồi máu tuỳ thuộc vào diện bánh rau bị bong mức độ chảy máu Trong thể nặng thành tử cung bị tím bầm, sợi bị bóc tách khỏi khả co bóp - Buồng trứng tạng khác: Có thể bị chảy máu, nhồi máu rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung rau) 1.2.2 Vi thể Các mạch máu vùng rau bám bị xung huyết vỡ tạo thành vùng máu tụ hoại tử, có xung huyết mạch máu huyết khối tĩnh mạch nhỏ vùng sau bánh rau Trường hợp rau bong non thể nặng sợi ngập máu huyết thanh, tử cung mạch máu nhỏ bị xé rách, có nhiều ổ nhồi huyết [1] 1.3 SINH LÝ CỦA RAU THAI Theo (Buckley Kulb) rau thai phát triển vị trí mà túi phơi bám vào lớp màng rụng buồng tử cung [30] Vị trí bám rau thai bình thường đáy thân tử cung, cách xa cổ tử cung Túi phôi phát triển xung quanh tạo thành giải tế bào hình sợi, gọi nhung mao đệm Những nhung mao đệm mở vào khoảng gian lông, chứa đầy máu mẹ động mạch xoắn rau thai cung cấp (còn gọi động mạch rau) Đồng thời tế bào màng ni phát triển ngồi thành thừng để liên kết màng nuôi với màng rụng Những tế bào màng nuôi đảm bảo cho rau phát triển tử cung Quá trình trao đổi mẹ phơi thai xảy qua lớp tế bào màng nuôi che phủ lông màng đệm nói [53] Do rau thai quan chủ chốt phát triển phôi thai Trong thời gian tháng bánh rau hoạt động hệ thống quan hoàn chỉnh Bánh rau thực nhiêm vụ phổi, thận, dày, ruột, hệ nội tiết đồi, quan tích cực, động không đơn hàng rào [24] Ahokas R.A [23] nhận thấy có ba chức chính: - Trao đổi chất dinh dưỡng chất cặn bã mẹ thai, đảm bảo cho thai sống phát triển - Sản xuất tiết hóc mơn, đảm bảo vai trò nội tiết để thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén - Duy trì hàng rào miễn dịch Khả trao đổi chất mẹ thai tốt hay xấu tuỳ thuộc vào cấu trúc tình trạng gai rau Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách: - Khuếch tán đơn giản: dựa vào khác biệt nồng độ chất trao đổi có trọng lượng phân tử < 600 - Khuếch tán gia tăng, nhờ yếu tố chuyên chở ion Ca ++, Cl-, chế tiêu thụ nhiều lượng tế bào - Vận chuyển chủ động cần thiết nhiều lượng - Hiện tượng thực bào Nhờ nhiều chế, trao đổi qua rau có nhiều chất xảy liên tục hai hệ thống tuần hoàn mẹ Lưu lượng tuần hoàn máu mẹ 600ml/phút, lưu lượng tuần hoàn thai nhi 70-200ml/phút 1.3.1 Sự trao đổi chất khí Xảy theo chế khuếch tán đơn giản, tuỳ theo áp suất chất khí hồ tan máu mẹ thai Oxy có nồng độ cao máu mẹ sang máu thai Hemoglobin máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng Khí cacbonic từ máu thai sang máu mẹ chế 1.3.2 Sự trao đổi chất bổ dưỡng - Nước chất điện giải qua rau nhờ chế thẩm thấu Rau dự trữ sắt canxi, vào cuối thời kì thai nghén TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Huy Bạo (2002), Rau bong non, Bài giảng sản phụ khoa tập II Nhà xuất y học, tr 97- 103 Đỗ Thị Chất (1994), Nghiên cứu hồi cứu 29 trường hợp phong huyết tử cung rau điều trị bệnh viện Thanh Hoá, Nội san số 1-1994, tr 46-51 Dương Thị Cương (1991), Rau bong non, Cấp cứu sản khoa tập I, NXB y học 1991, tr 26-30 Lê Điềm (1961), Nhận xét 20 trường hợp phong huyết tử cung rau năm 1960- 1961, Nội san sản phụ khoa, số 4, tr 384 - 401 Lê Văn Điển (1962), Nhận xét huyết áp rau bong non, Tạp chí sản phụ khoa, số 4, tr 17-43 Phạm Gia Đức (1997), Rau bong non: Một bệnh lý sản khoa phổ biến bàn cách xử trí, Nội san phụ sản Việt Nam, số tháng năm 1997, tr 36-38 Phan Trường Duyệt (2003), Tổn thương chảy máu sau rau, Kỹ thuật siêu âm ứng dụng sản phụ khoa Nhà xuất y học kỹ thuật, tr 88 Phan Trường Duyệt- Đinh Thế Mỹ (2000), Rau bong non, Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất y học, tr192-198 Phan Hiếu (1978), Rau bong non, Sản phụ khoa NXB Y học 1978 10 Phạm Thị Hoa Hồng (1999), "Các phần phụ thai đủ tháng", Bài giảng sản phụ khoa tập I Nhà xuất y học, tr 26-32 11 Bùi Sỹ Hùng (1961), Bàn chẩn đoán điều trị bệnh phong huyết tử cung, Nội san sản phụ khoa, số 4, tr 426 - 43 12 Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Tạ Thị Xuân Lan (1997), Nhận xét điều trị rau bong non bệnh viện BVBM TSS từ 1992-1996, Tạp chí thơng tin y dược số đặc biệt chuyên đề sản phụ khoa (12/1999), tr 35-38 13 Nguyễn Thị Thanh Mai (2003), Thông báo trường hợp thai chết lưu- NĐTN- Rau bong non, Nội san sản phụ khoa, số đặc biệt, tr.103-105 14 Trần Thị Phương Mai (1995), Tình hình rau bong non năm năm 1990-1994 BVBVBM TSS Tạp trí y học thực hành, số 6, tr 16-17 15 Phạm Văn Oánh (2003), Nhận xét chẩn đoán, điều trị RBN BV Phụ Sản Nam Định, Nội san sản phụ khoa Nam Định, tr 102-106 16 Nguyễn Liên Phương (2001), Tình hình rau bong non năm bệnh viện BVBM vàTSS, Tạp trí thơng tin y dược, tr 37-39 17 Ngơ Văn Quỳnh (2004), Tình hình rau bong non điều trị bệnh viện phụ sản trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Hà Nội 18 Ngô Văn Tài (2001), Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng nhiễm độc thai nghén Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội 19 Đinh Văn Thắng (1959), "Nhận định 151 trường hợp RBN khoa sản Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí sản phụ khoa, số năm 1960 tr 55-60 20 Hoàng Đình Thảo (1961), "Nhận định vấn đề rau bong non", Tạp chí sản phụ khoa, số 4, tr 402 - 425 21 Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Sản (1978), "Các phần phụ thai đủ tháng, rau bong non", Sản phụ khoa, Nhà xuất y học, tr 44-48, 229-240 22 Abu-Heija A, al-Chalabi H, el-Iloubani N (1998), Abruptio placentae: rick fators and perinatal outcome, J Obstet Gynaecol Res Apr;24(2):141-4 23 Ahokas R.A (1997), Development and physology of placenta and membranes, Sciarra Gynecology and Obstetrics Revised edition (11) p 27-30 24 Aladjem S Lueck J.(1997) Placenta physiology Sciarra Gynecology and Obstetrics Revised edition 3(59), p 1-13 25 Ananth CV (1996), Meternal cigarette smoking as a risk facfor for placenta abruptio, placeta previae, and uterine bleeding in pregnancy, American Jouranl of Epidemiology, 1447(9): 881-9 26 Ananth CV (1996), Placental abruption and its association with hypertention and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta- analysis, Obstitrics & Gynecology, 88 (2): 309-18 27 Ananthe CV (1999), Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta - analysis of observational studies, Obstetrics & Gynecology, 93 (4): 622- 28 Andres RL (1996), Theassociation of cigarette smoking with placenta previa and abruptio placentae, Seminars in Perinatology, 20 (2): 154-9 29 Bjerknes T, Askvik J, Albrechtsen S, Skulstad SM, Dalaker K, (1995), Retinal detachment in association with preeclampsia and abruptio placentae, Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol may;60(1): 91-3 30 Blhumenfeld M (1994), Placental abruption, Sciarra obstet and gynecol; 2: Chap 50 1-16 31 Blumenfeld M (1994), Placental abruption, Sciarra obstet and gynecol, 2: Chap 50 1-16 32 Buckley K and Kulb N (1990), High Risk Maternity Nursing manual, Baltimore: Williams & Wilkins 33 Cunningham and Macdonald, et at (1997), William' s Obstetrics 20th edition, Stanford, Connecticut: Appleton & lange 34 Cunningham, Mac Donald, Gant Wihhiams obstetrics- Chap 8- Lesson 36- 18th edition: 701- 712 35 Dahmus MA, Sibai BM, (1993), Blunt abdominal truma: are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-fetal distress, Am J Obstet Gynecol, Oct;169(4): 1054-9 36 Diallo D (1997), Retroplacental hematoma at the Dakar University Hospital Center, Dakar Medical, 42(1): 59 - 62 37 Dickason E, Silvernan B and Kaplan J (1998), Marternal-Infant Nursing Care, 3rd edition NewYork: Mosby 38 Eskes TK (1997), Abruptio placentae, Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol, Dec;75(1):63-70 39 Fabrice P, Jacques B (1998), Hématome rétroplacentaire, Memento obstétrque: 215 40 Facchinetti F, Marozio L, Grandone E, Fizzi C, Volpe A, Benedetto C (2003), Thrombophilic mutations are a main risk factor for placental abruption, Haematologica, Jul; 88 (7): 785-8 41 Fleming AD, (1991), Abruptio placentae, Crit Care Clin Oct; 7(4): 86575 42 Gibbs JM, Weindling AM (1994), Neonatal intracranial lesions follong placental abruption, Eur J Pediatr, Mar;153(3):195-7 43 Gilbert E and Harmon J (1993), High Risk Pregnacy and Delivery, Toronto: C.V Mosby 44 Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF, (2002), Placental Abruption, Obstet Gynecol Surv, May; 57 (5): 299-305 45 Huang CY (1987), Abruptio placentae: analysis of 208 cases', Journal of the formosan medical association, 86(11): 1215-9 46 Hulse GK (1997), Assessing the relationship between maternal cocaine use and abruptio placentae, Addiction, 90(11): 1547-51 47 Hurd W, (1983), Seclective of abruptio placentae: a prospective stydy Obstet and Gynecol; 61,4: 476-72 48 Kayni Si, Walkishaw SA, preston C, (2003), Pregnancy outcome in severe placental abruption", BJOG, Jul ; 110(7): 679-83 49 Misra DP (1999), Risk factor profiles of placetal abruption in first and second pregnancies heterogeneous etiologies, Journal of Clinical Epidemiology, 52(5): 453 61 50 Nancy J Collins (2002), Abruptio Placenta, Wild lris Medical Education 51 Nayeye RL (1980), Abruptio placentae and placentae previae: Frequency, Preinatal mortality, and cigarette smoking, Obstet and Gynecol, 55, 6, 701- 52 Neilson JP (2003), Interventions for treating placental abruption, Cochrans Sysst Rev, (1): CD003247 53 Pajor A, Hintalan A, Bakos L, Lintner F, (1993), Postpartum hemolytic uremec syndrome following placental abruption, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, May;49(3):201-4 54 Parslov M, (1995), Abruptio placentae-a clinical diagnosis, Ugeskr Laeger, Jan 9; 157(2): 161 - 55 Pritchard J (1970), Genesis of severe placetal abruption, American Journal Obsetet Gynecol, 108, 1: 22-7 56 Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjo P, Dalaker K (1996), Perinatal mortality and case fatality after placental abrution in Norway 1967-1997, Acta Obstet Gynecol Scsnd, Mar; 75(3): 229 - 34 57 Scott J.A (1986), Placenta previa and placenta abruption, Danforth Obstetrics Gynecology Seventh edition, 27, p.489-450 58 Scotte JR (1994), Placental abruption, Danforth's obstetris and gynecology - 7th edition, 494-500 59 Spinillo A, Fazzi E, Stronati M, Ometto A, Iasci A, Guaschino S, (1993), Severity of abruptio placentae and neurodevelopmental oucome in low birth weight infants, Early Hum, Dev Nov1; 35(1): 45-54 60 William TL (1990), Placental Abruption, Clinical obstrics and gynecology, 33, 406 - 13 61 Williams MA, Hickok DE, Zingheim RW, Zebelman AM, (1993) Maternal serum CA 125 levels in the diagnosis of abruptio placentae, Obstet Gynecol, Nov; 82(5): 808-12 62 Yu S, Pennisi JA, Moukhtar M, Friedman EA, (1995), Placental abruption in association with advanced abdominal pregnancy A case report, J Reprod Med Oct; 40(10): 731-5 63 Aubert Francois et Philippe Guittard (1990), Hemtome retroplacentaire, L'essentiel mesdical de poche, 365- 366 64 Colau JC et Uzan (1985), Hématome rétroplacentaire ou DPPNI, Med Chir, Obstétrique 5071 A 65 Lansac J (1997), Hématome rétroplacentaire, Obstétrque pour le praticien, 288 - 291 66 Uzan M, (1997), Hématome rétroplacentaire Encycl Med Chir, Obstétrque pour le praticien:288-291 67 Uzan M (1995), HÐmatome rÐtroplacentaire, Encycl Med Chir, Obstetrique 5071 A10- 1995 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI .3 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON .3 1.2.1 Đại thể 1.2.2 Vi thể .4 1.3 SINH LÝ CỦA RAU THAI 1.3.1 Sự trao đổi chất khí 1.3.2 Sự trao đổi chất bổ dưỡng 1.3.3 Vai trò bảo vệ 1.3.4 Vai trò nội tiết 1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON .7 1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI PHỤ .8 1.5.1 Ảnh hưởng trước chuyển 1.5.2 Ảnh hưởng sau đẻ 1.6 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH 1.7 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 10 1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén 10 1.7.2 Số lần mang thai mẹ .11 1.7.3 Thiếu hụt dinh dưỡng 11 1.7.4 Thuốc .11 1.7.5 Rượu 12 1.7.6 Cocaine 12 1.7.7 Rau bong non chấn thương .12 1.7.8 Rau bong non thầy thuốc .12 1.7.9 Các yếu tố khác 13 1.8 CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG .13 1.9 CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON .14 1.9.1 Lâm sàng .14 1.9.2 Cận lâm sàng .15 1.10 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RAU BONG NON 17 1.10.1 Phân loại rau bong non Việt Nam 17 1.10.2 Phân loại rau bong non giới 18 1.10.2.1 Theo Blumenfeld [30]: chia làm độ 18 Độ I (nhẹ): Nhóm gồm máu trước đẻ không rõ nguyên nhân Chẩn đoán rau bong non thể nhờ hồi cứu sau đẻ phát cục máu nhỏ sau rau 18 Độ II (Vừa): Có thể chẩn đốn dựa vào dấu hiệu điển hình rau bong non: tử cung tăng trương lực thai sống .18 Độ III (Nặng): Trong thể thai chết .18 Dựa vào dấu hiệu rối loạn đông máu tác giả chia độ III thành loại 18 IIIa Các rối loạn đông máu không xuất rõ .18 IIIb Có rối loạn đơng máu rõ 18 Tuy nhiên rau bong non q trình động tình trạng mẹ thai thay đổi nhanh chóng .18 1.10.2.2 Theo Sher (trích từ Colau J.C) 19 Phân loại rau bong non theo mức độ tiến triển nặng dần 19 Mức độ 19 Triệu chứng 19 Nhẹ 19 Vừa 19 Nặng 19 Ra máu âm đạo 19 500ml 19 Ghi co tử cung 19 Cơn co tử cung tăng tần số 19 Tử cung tăng trương lực 19 Tử cung co cứng 19 Ghi nhịp tim thai 19 Khơng có 19 Suy thai 19 Suy thai nặng 19 Choáng 19 Khơng có 19 Có thể có khơng 19 Choáng nặng 19 Đông máu 19 Bình thường 19 đông máu rải rác lòng mạch 19 Đơng máu rải rác lòng mạch 19 Tiêu sợi huyết 19 1.11 XỬ TRÍ RAU BONG NON 19 1.12 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 22 1.13 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RAU BONG NON .23 Chương .24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu .24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 24 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu: 24 Giả thiết kết nghiên cứu có độ tin cậy 95% độ sai lệch kết so với thực tế 12%, số bệnh nhân cần rút nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng cho nghiên cứu cắt ngang mơ tả tìm tỷ lệ là:.24 N = 24 Nếu α = 0,05 Z(1-α/2) = 1,96 24 p = 60% = 0,6 (Trong rau bong non có 60% biến chứng tiền sản giật theo nghiên cứu Ngô Văn Quỳnh [17]) 24 q = - p = 40% = 0,4 24 δ độ sai lệch kết so với thực tế, δ = 0,12 24 N = 25 Số bệnh án rau bong non cần rút 178 25 Trung bình năm, số sản phụ vào đẻ Bệnh viện bị rau bong non khoảng 25 ca 25 Ước tính bệnh án rút tương đương với số bệnh nhân vào năm từ 2004 - 2010 25 2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu .25 2.2.4 Biến số nghiên cứu: .25 2.2.4.1 Tỷ lệ bệnh: 25 - Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số đẻ 25 - Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số TSG 25 2.2.4.2 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: .25 - Địa dư: Nội thành Hà Nội .25 Ngoại thành Hà Nội .25 Tỉnh khác 25 - Nghề nghiệp: Nông dân, công chức, nội trợ, công nhân, nghề tự do, nghề khác 25 2.2.4.3 Các yếu tố nguy cơ: 25 - Nhóm tuổi: ≤ 19 tuổi; 20-24; 25-29; 30-34; ≥35 25 - Tiền sử sản khoa: 26 Tăng huyết áp: .26 Cơn co tử cung : + Tần số (Thưa - Bình thường - Mau) 26 + Cường độ (Bình thường - mạnh - yếu) .26 Thắt động mạch tử cung: 28 Khâu mũi B-Lynch 28 Thắt động mạch hạ vị 28 + Mổ lại chảy máu .28 + Nhiễm khuẩn 28 + Tử vong 29 2.2.5 Phân tích số liệu 30 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương .32 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .32 3.1.1 Tuổi 32 3.1.2 Số lần sinh 32 3.1.3 Nghề nghiệp 32 3.1.4 Điạ điểm 32 3.1.5 Tỷ lệ RBN tổng số đẻ 33 3.1.6 Thể bệnh 33 Nhận xét: 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 33 Triệu chứng 33 n 33 Tỷ lệ (%) 33 Ra máu AĐ 33 Choáng 33 Đau bụng 33 Ra máu AĐ + Đau bụng 33 Nhận xét: 33 3.3 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÀ BIẾN CHỨNG .39 Chương .45 BÀN LUẬN .45 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 45 4.1.1 Phân tích tỷ lệ rau bong non năm 45 4.1.2 Tỷ lệ phân loại thể bệnh RBN so với tác giả khác BVPSTW 45 4.1.3 Về độ tuổi lần sinh sản phụ: .45 4.1.4 Về lần mang thai: 45 4.1.5 Về nghề nghiệp: biểu đồ 3.3 45 4.1.6 Về địa dư nghiên cứu: biểu đồ 3.4 45 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 45 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 45 4.2.1.1 Triệu chứng năng: .45 4.2.1.2 Triệu chứng thực thể: 45 4.2.1.3 Khối lượng máu tụ sau ra: theo bảng 3.9 45 4.2.1.4 Liên quan triệu chứng với thể bệnh rau bong non 45 4.2.1.5 Phân tích tổn thương tử cung theo thể bệnh 45 4.2.2 Triệu chứng CLS: 45 4.3 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÀ BIẾN CHỨNG .45 4.3.1 Can thiệp sản khoa: .45 4.3.2 Lý phẫu thuật: 45 4.3.3 Can thiệp cầm máu: .45 4.3.2 Biến chứng: 45 4.3.2.1 Đối với mẹ: .45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .46 TÀI LIỆU THAM KHẢO .47 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI ( 1997) .26 Bảng 2.2: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII ( 2003) .26 Bảng 2.3: Phân loại TSG [18] .27 Bảng 2.4: Các xét nghiệm cận lâm sàng [18] 27 Bảng 2.5: Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương [18] .29 Bảng 2.6: Chỉ số Apgar 30 Bảng 3.1 Tỷ lệ rau bong non theo năm tổng số đẻ, tổng số Tiền sản giật .33 Bảng 3.2 Triệu chứng .33 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 33 Triệu chứng thực thể 33 Có 33 Tổng 33 Tần số 33 Tỷ lệ 33 ( %) 34 Cơn co tử cung .34 Bình thường 34 Mau 34 Mạnh 34 Mau + mạnh 34 Trương lực .34 34 Bình thường 34 Tăng trương lực 34 Co cứng 34 Nước ối 34 Trong 34 Xanh 34 Lẫn máu 34 Tình trạng thai 34 Bình thường 34 Suy thai 34 Mất tim thai 34 Tiền sản giật 34 Không 34 Nhẹ 34 Nặng 34 Bảng 3.4 Các số cận lâm sàng 35 Bảng 3.5 Bệnh nhân rau bong non Enzym gan 36 Bảng 3.6: Bệnh nhân rau bong non chức thận .36 Bảng 3.7 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng thể rau bong non .37 Bảng 3.8 Phân bố thể RBN mức độ tăng huyết áp 37 Phân bố thể RBN mức độ thiếu máu: 37 Bảng 3.9 Phân bố thể RBN khối lượng máu tụ sau rau, sau mổ 38 Phân bố thể RBN mức độ tổn thương tử cung: 38 Bảng 3.10 Phân bố thể RBN cách đẻ .39 Bảng 3.11 Một số định mổ lấy thai rau bong non .39 Bảng 3.12 Các phương pháp cầm máu mổ 40 Bảng 3.13 Phân bố thể RBN truyền máu mổ .40 Bảng 3.14 Phân bố thể RBN khối lượng máu truyền mổ 41 Bảng 3.15 Phân bố thể RBN thời điểm truyền máu mổ 41 Bảng 3.16 Phân bố thể RBN biến chứng mẹ.42 Bảng 3.17: Phân bố thể RBN suy tạng bệnh nhân RBN trước mổ .42 Bảng 3.18 Phân bố số Apgar theo thể bệnh 43 Sự phân bố tuổi thai rau bong non: 43 Bảng 3.19 Phân bố thể RBN tình trạng thai trước mổ43 Bảng 3.20: Tình trạng trẻ sau mổ 43 ... ĐỨC NGHI£N CøU vÒ chÈn đoán tháI độ xử trí rau bong non TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 01/01/2012 đến 31/12/2015 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : CK.62720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN... tương tự [40] 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Là sản phụ chẩn đoán điều trị rau bong non BVPSTW 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Được chẩn đoán. .. (0,12.0,6) Số bệnh án rau bong non cần rút 178 Trung bình năm, số sản phụ vào đẻ Bệnh viện bị rau bong non khoảng 25 ca Ước tính bệnh án rút tương ương với số bệnh nhân vào năm từ 2004 - 2010 2.2.3