1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô đường mật (UTBMĐM) gan u ác tính gan biệt hóa theo hướng biểu mơ đường mật Nó phát sinh từ vị trí đường mật gan, từ ống gan nhánh đến ống mật nhỏ tiểu quản mật [1] UTBMĐM gan (UTBMĐMTG) đứng thứ chiếm 5-15% ung thư gan nguyên phát [1] Mặc dù chiếm tỷ lệ nhỏ so với ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) UTBMĐMTG lại có xu hướng gia tăng nhanh năm gần [2] Dịch tễ học UTBMĐMTG có liên quan chặt chẽ tới yếu tố địa lý, tỷ lệ mắc bệnh cao châu Á, đặc biệt vùng Đơng Nam Á (trong có Việt Nam), lối sống mơ hình bệnh tật UTBMĐMTG có tiên lượng tồi, chủ yếu phát triển thầm lặng bệnh kể bệnh có triệu chứng triệu chứng khơng đặc hiệu Chính điều dẫn tới hậu đa số bệnh nhân phát bệnh khối u di khơng có định mổ nữa, khiến tỷ lệ sống sau năm chất lượng sống bệnh nhân giảm sút nhiều Chẩn đoán UTBMĐMTG khó dựa vào triệu chứng lâm sàng triệu chứng không đặc hiệu Vì vậy, phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng để định hướng chẩn đốn bệnh Mơ bệnh học coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh Các kỹ thuật hóa mơ miễn dịch (HMMD) sinh học phân tử có giá trị định việc chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt UTBMĐMTG Phẫu thuật coi lựa chọn điều trị hàng đầu cho trường hợp giai đoạn sớm Đối với trường hợp khơng có khả phẫu thuật nữa, biện pháp điều trị chỗ đặt Ở Việt Nam, UTBMĐMTG vấn đề quan tâm Vì vậy, em viết khóa luận với mục tiêu: Trình bày số nét dịch tễ học phương pháp chẩn đoán UTBMĐM gan Trình bày số đặc điểm giải phẫu bệnh UTBMĐM gan NỘI DUNG 2.1 SƠ LƯỢC CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA ĐƯỜNG MẬT 2.1.1 Giải phẫu đường mật a) Trong gan - Mật tiết từ tế bào gan, đổ vào mạng lưới vi quản mật quanh tế bào gan Từ đó, mật chảy qua tiểu quản mật tiểu thùy đổ vào tiểu quản mật gian tiểu thùy - Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung dần lại thành ống mật lớn dần chạy mô liên kết quanh mạch (khoang Kiernan) Cuối tạo thành ống gan trái ống gan phải Hình 2.1 Giải phẫu đường mật gan [4] b) Ngoài gan - Ống gan trái ống gan phải thoát cửa gan hợp thành ống gan chung - Ống gan chung đổi tên thành ống mật chủ ống túi mật hợp với ống gan chung - Ống mật chủ đường dẫn mật cuối đổ vào tá tràng [5] 2.1.2 Mô học a) Trong gan - Vi quản mật: ống nhỏ, thành màng bào tương tế bào gan với nhung mao chúng - Ống trung gian Hering: tiếp nối với vi quản mật, lòng lợp lớp biểu mô vuông thấp - Ống quanh tiểu thùy: thành ống lợp biểu mô vuông Các ống quanh tiểu thùy đến khoang Kiernan mở vào ống gian tiểu thùy - Ống gian tiểu thùy: Kích thước 50-500 Thành ống lợp lớp niêm mạc gồm biểu mô phủ trụ đơn lớp đệm chứa nhiều mao mạch; bao lớp áo xơ có nhiều sợi trơn hướng vòng b) Ngoài gan Thành đường dẫn mật gan có ba tầng áo: - Tầng niêm mạc: biểu mơ trụ đơn gồm tế bào mâm khía tế bào hình đài tiết nhày - Tầng xơ (hay xơ-cơ):  Ở ống gan: tầng niêm mạc tầng xơ  Ở ống mật chủ: tầng niêm mạc tầng xơ-cơ, gồm hai lớp trơn: lớp hướng vòng, lớp ngồi hướng dọc - Tầng vỏ ngồi: Liên kết với mạc nối nhỏ phúc mạc [6] 2.2 DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN 2.2.1 Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật gan giới UTBMĐMTG u ác tính khơng thường gặp lại đứng thứ hai ung thư gan nguyên phát, sau UTBMTBG Những nghiên cứu gần cho thấy có gia tăng cách nhanh chóng tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong UTBMĐMTG thập kỷ gần Ở Mỹ, tỷ lệ mắc UTBMĐMTG tăng từ 0,32/100.000 dân giai đoạn 1975–1979 lên 0,85/100.000 dân giai đoạn 1995-1999 (tăng 165% 30 năm) Ở Ý, tỷ lệ tử vong UTBMĐMTG tăng từ 0,2/1.000.000 dân lên 5,9/1.000.000, từ năm 1980 đến năm 2003 Trong đó, Đức, tỷ lệ tử vong UTBMĐMTG tăng gấp ba lần từ năm 1998 tới năm 2008 [3] Tỷ lệ mắc UTBMĐMTG thay đổi theo vùng địa lý [7] Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao cộng đồng người Hispanics (2,8/100.000 dân) Châu Á (3,3/100.000 dân); thấp cộng đồng người da trắng da đen Hispanics (2,1/100.000 dân) [8] Tỷ lệ mắc bệnh Thái Lan cao vượt trội với 80/100.000 dân Trong khi, Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh thấp [7] Tỷ lệ mắc UTBMĐMTG hai giới tương đồng, nam có trội nữ chút tỷ lệ nam/nữ 1.2-1.5 [9] Tuổi mắc bệnh cao từ 55 tới 75 tuổi [10] Hơn 74% người mắc bệnh có độ tuổi từ 65 tuổi trở lên [8] 2.2.2 Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật gan Việt Nam Chưa có nghiên cứu có tính quốc gia UTBMĐMTG Trần Bảo Long, Trịnh Quốc Đạt báo cáo 60 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan UTBMĐMTG bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức vòng 10 năm (từ 6/1999 đến 6/2009), có kết GPB; tuổi mắc trung bình bệnh nhân 52,5±12,7 ( thấp nhất: 16 tuổi, cao nhất: 75 tuổi) tỷ lệ nam/nữ: 1,07 [11] Văn Tần Hoàng Danh Tấn báo cáo số 192 ung thư gan nguyên phát bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh (1/1/1998 đến 31/12/2003), có 19 trường hợp UTBMĐMTG, chiếm 9,89%, tỷ lệ nam/nữ = 4/1, cao nhiều so với nghiên cứu khác [12] 2.2.3 Một số yếu tố nguy gây ung thư biểu mô đường mật Mặc dù nguyên hầu hết UTBMĐMTG chưa rõ, số trường hợp liên quan bệnh gan-mật trước số yếu tố nguy khác Những nghiên cứu bệnh chứng Mỹ cho thấy số yếu tố nguy xơ gan không đặc hiệu, bệnh gan rượu, nhiễm virut viêm gan C (HCV), nhiễm HIV, bệnh đái đường bệnh đại tràng viêm thường gặp bệnh nhân UTBMĐMTG [1] Hiện nay, ghi nhận số yếu tố gây UTBMĐMTG, bao gồm nhiễm ký sinh trùng, viêm đường mật xơ cứng tiên phát (VĐMXCTP), nang đường mật, sỏi đường mật gan Ngồi ra, yếu tố chứng minh có liên quan bao gồm: viêm gan HBV, HCV, xơ gan, đái tháo đường, béo phì, rượu, thuốc đa hình gen [13] a) Nhiễm ký sinh trùng đường mật Sán gan, đặc biệt Opisthorchis viverrini (O viverrini) Clonorchis sinensis (C.sinensis) cho đồng hành với phát triển UTBMĐM, đặc biệt Đông Nam Á [13] C sinensis thường thấy miền nam Trung Quốc, phía bắc Việt Nam, Đài Loan Hàn Quốc Trong đó, O viverrini thường thấy Thái Lan, Lào, Campuchia miền trung Việt Nam Ở Thái Lan, tỷ lệ UTBMĐMTG bệnh nhân ung thư gan cao phía Bắc Thái Lan, nơi có lưu hành O viverrini cao nước [14] Tỷ lệ UTBMĐMTG tỉnh Khon Kaen (Thái Lan) 88/100.000 nam 37/100.000 nữ [1] Ảnh 2.1 Sán gan lòng ống mật [1] Một nghiên cứu bệnh chứng vùng dịch Pusan (Hàn Quốc) Hồng Kong cho thấy nguy UTBMĐMTG người nhiễm C sinensis từ 2,7 đến 6,5 so với người không mắc Sự diện ký sinh trùng đường mật dẫn đến đáp ứng viêm mạn tính, q sản biểu mơ ống mật tăng nguy UTBMĐMTG Ngoài ra, sán gan có khả tiết nitrosamine nội sinh gây UTBMĐMTG [1] b) Các bất thường đường mật UTBMĐMTG phát sinh bệnh đa nang xơ (fibropolycystic disease) gan bao gồm giãn ống mật gan (bệnh Caroli), nang ống mật chủ, nhiều nang gan nang gan đơn độc xơ hóa gan bẩm sinh [1]  Nang đường mật Nang đường mật bất thường bẩm sinh gặp Các nang đường mật gặp đường mật ngồi gan, gan hai [13], [14] Nang đường mật phân loại dựa vào yếu tố: vị trí (trong hay ngồi gan), kích thước (một phần hay hồn tồn) hình dáng (hình nang tròn, hình túi hay hình thoi) Phân loại Todani, xem phân loại tiêu chuẩn, chia nang đường mật thành năm thể [15]: thể thứ (type - nang đường mật gan đơn độc) thể thứ ( type - nang đường mật ngồi gan) có tỷ lệ mắc UTBMĐM cao [11] Hình 2.2 Phân loại Todani nang đường mật Nguy mắc UTBMĐM bệnh nhân có nang đường mật cao gấp 20-30 lần (có thể tới 120 lần) so với quần thể nói chung UTBMĐM bệnh nhân có nang đường mật sớm so với quần thể khoảng 20 năm [15] Nguy mắc UTBMĐM giảm cắt hết nang Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy phát triển u đường mật cao so với quần thể nói chung [13] Ảnh 2.2 Đa nang xơ gan với đặc điểm bệnh Caroli xơ hóa gan bẩm sinh [1]  Viêm đường mật xơ cứng tiên phát Viêm đường mật xơ cứng tiên phát (VĐMXCTP) khơng bệnh đại tràng viêm (thường viêm đại tràng loét) yếu tố nguy thường gặp UTBMĐMTG Bắc Mỹ nước châu Âu Tỷ lệ UTBMĐMTG bệnh nhân VĐMXCTP từ 5-15% nguy mắc UTBMĐMTG 1,5%/ năm Nguy cao nước Bắc Âu [1] UTBMĐMTG thường ảnh hưởng tới đường mật ngồi gan với vị trí tổn thương ban đầu đường mật lớn Bệnh thường phát sau năm điều trị VĐMXCTP [16] Bệnh nhân mắc VĐMXCTP có nguy bị UTBMĐM tăng gấp 160 lần [17] Các nghiên cứu trước cho thấy 40% bệnh nhân tử vong VĐMXCTP có liên quan tới ung thư đường mật, ung thư túi mật ung thư đường tiêu hóa; UTBMĐM chứng minh có liên quan nhiều với VXĐMTP, tiên lượng sống sau năm thấp, nhỏ 10% [18] 10 Ảnh 2.3 VĐMXCTP phim chụp cộng hưởng từ đường mật chụp mật tụy ngược dòng : vùng đường mật bình thường giãn rộng xen kẽ [19]  Sỏi đường mật gan Sỏi gan sỏi nằm đường mật, từ nơi gặp ống gan phải ống gan trái trở lên Sỏi gan yếu tố nguy độc lập nguyên phát UTBMĐMTG, khoảng 7% bệnh nhân phát triển UTBMĐMTG 2765% UTBMĐMTG liên quan tới sỏi gan Sỏi gan chủ yếu sỏi canxi sỏi cholesterol Thùy gan chứa sỏi đơi bị teo Ống mật chứa sỏi có q sản biểu mơ lót nghịch sản [1] Sỏi gan thường thấy Đông Nam Á (Đài Loan có tỷ lệ sỏi gan lên tới 20%) thấy phương Tây (1-2%) [13] Sự song hành sỏi gan UTBMĐM chứng minh Tỷ lệ bệnh nhân mắc đồng thời sỏi gan UTBMĐMTG ước tính 5-13% [20] Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Quang Nghĩa cộng (2005) cho thấy có 28,6% bệnh nhân UTBMĐM có kèm theo sỏi mật 31,7% bệnh nhân có tiền sử sỏi mật [21] 45 u u thùy liên quan với tỷ lệ tái phát cao tiên lượng xấu Typ mô học biệt hóa, UTBM tế bào vảy, UTBM dạng sacom có tiên lượng xấu Kiểu hình nhày có ý nghĩa tiên lượng: UTBMĐMTG biểu MUC2 thường UTBM biệt hóa, gợi ý tiên lượng tốt, biểu MUC5AC thường liên quan tới phát triển ác tính Ngồi ra, di gan, xâm nhập mạch đại thể giai đoạn TNM muộn liên quan với tiên lượng xấu [1] Với bệnh nhân giai đoạn I, tỷ lệ sống sau năm 40%, bệnh nhân có di hạch xâm lấn mạch máu, tỷ lệ sống sau năm 20% Các bệnh nhân giai đoạn III, IV kể điều trị chỗ, thời gian sống ≤15 tháng Ví dụ bệnh nhân điều trị hóa chất sống thêm trung bình 12 tháng; bệnh nhân điều trị nút mạch hóa chất chất phóng xạ có thời gian sống thêm trung bình khoảng 15 tháng [27] So sánh với UTBMTBG, UTBMĐMTG có tiên lượng tệ Thời gian sống thêm trung bình UTBMTBG giai đoạn sớm 60 tháng, tỷ lệ sống thêm năm 40-70% Ở giai đoạn muộn hơn, UTBMTBG điều trị chỗ có thời gian sống thêm từ 11-20 tháng Tuy nhiên, UTBMTBG giai đoạn cuối có thời gian sống thêm tháng với biện pháp chăm sóc giảm nhẹ tích cực [48] KẾT LUẬN 46 3.1 UTBMĐMTG không thường gặp đứng thứ hai loại ung thư gan có xu hướng tăng cao Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo vùng địa lý cao Đông Nam Á nơi có lưu hành nhiều sán gan Các yếu tố nguy UTBMĐMTG chứng minh rõ ràng loại sán gan, đặc biệt O.viverrini C.sinensi ; bất thường đường mật nang đường mật, sỏi gan, viêm xơ đường mật tiên phát; chất độc yếu tố có liên quan HBV, HCV xơ gan Bệnh thường biểu muộn lâm sàng triệu chứng không đặc hiệu Siêu âm, chụp CLVT, MRI hay PET đóng vai trò quan trọng gợi ý định hướng bệnh, không đủ để khẳng định chẩn đoán Độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp phụ thuộc vào kích thước khối u [1], [27] Để chẩn đốn xác định bệnh, mô bệnh học xem tiêu chuẩn vàng 3.2 Về đại thể: UTBMĐMTG có ba loại: thể khối, thể xâm nhập quanh ống mật thể nội ống Sự phân loại có giá trị đánh giá xâm lấn, di ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh Hình thái vi thể chủ yếu UTBMĐMTG UTBMT Một số biến thể mô bệnh học UTBMĐMTG gặp như: UTBM tuyến vảy, UTBM tế bào vảy, UTBM nhày, UTBM tế bào nhẫn, UTBM tế bào sáng, UTBM dạng biểu bì nhày, UTBM giống u lympho biểu mô UTBM dạng sacom Cần chẩn đoán phân biết UTBMĐMTG với UTBMTBG trường hợp biệt hóa Đặc biệt, cần phân biệt UTBMĐMTG với ung thư di tới gan HMMD đóng vai trò quan trọng chẩn đốn xác định chẩn đoán phân biệt trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nakanuma Y., Curado P., Franceschi S., et al (2010) Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts WHO classification of tumors of the digestive system, fourth edition, Lyon, 195–262 Gupta A and Dixon E (2017) Epidemiology and risk factors: intrahepatic cholangiocarcinoma Hepatobiliary Surg Nutr, 6(2), 101–104 Bridgewater J., Galle P.R., Khan S.A., et al (2014) Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol, 60(6), 1268–1289 Netter F (2012) Bụng Atlas giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 240–330 Trịnh Văn Minh (2007) Giải phẫu gan Giải Phẫu Người, Nhà xuất Hà Nội, 344–405 Phạm Phan Địch (2009) Hệ tiêu hóa Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y học, 274–312 Bartella I and Dufour J.-F (2015) Clinical Diagnosis and Staging of Intrahepatic Cholangiocarcinoma Journal of gastrointestinal and liver diseases Everhart J.E and Ruhl C.E (2009) Burden of Digestive Diseases in the United States Part III: Liver, Biliary Tract, and Pancreas Gastroenterology, 136(4), 1134–1144 Blechacz B (2017) Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments Gut Liver, 11(1), 13–26 10 Wang Z., Sheng Y.-Y., Dong Q.-Z., et al (2016) Hepatitis B virus and hepatitis C virus play different prognostic roles in intrahepatic cholangiocarcinoma: A meta-analysis World J Gastroenterol, 22(10), 3038–3051 11 Trần Bảo Long, Trịnh Quốc Đạt (2010) Ung thư đường mật gan: chẩn đoán kết điều trị cắt gan qua 60 trường hợp bệnh viện Việt Đức Tạp Chí Y Học Việt Nam, 2, 47–50 12 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2015) Ung thư đường mật gan Tạp Chí Y Học Việt Nam, 310, 131–137 13 Tyson G.L and El-Serag H.B (2011) Risk Factors of Cholangiocarcinoma Hepatol Baltim Md, 54(1), 173–184 14 Cerwenka H (2013) Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, resection, or transplantation? World J Gastroenterol WJG, 19(32), 5207–5211 15 Mabrut J.-Y., Bozio G., Hubert C., et al (2010) Management of Congenital Bile Duct Cysts Dig Surg, 27(1), 12–18 16 Sirpal S and Chandok N (2017) Primary sclerosing cholangitis: diagnostic and management challenges Clin Exp Gastroenterol, 10, 265–273 17 Voigtländer T., Metzger J., Schönemeier B., et al (2017) A combined bile and urine proteomic test for cholangiocarcinoma diagnosis in patients with biliary strictures of unknown origin United Eur Gastroenterol J, 5(5), 668–676 18 Yamao K., Takenaka M., Imai H., et al (2017) Primary Hepatic Adenosquamous Carcinoma Associated with Primary Sclerosing Cholangitis Oncology, 93(Suppl 1), 76–80 19 Gidwaney N.G., Pawa S., and Das K.M (2017) Pathogenesis and clinical spectrum of primary Gastroenterol, 23(14), 2459–2469 sclerosing cholangitis World J 20 Kim H.J., Kim J.S., Joo M.K., et al (2015) Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma: A review World J Gastroenterol, 21(48), 13418–13431 21 Nguyễn Quang Nghĩa, Đoàn Thanh tùng, Nguyễn Tiến Quyết (2005) Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau điều trị phẫu thuật ung thư đường mật gan Tạp Chí Y Học Việt Nam, 310, 121–129 22 Huang Y., You L., Xie W., et al (2017) Smoking and risk of cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis Oncotarget, 8(59), 100570–100581 23 Parsi M.A (2013) Obesity and cholangiocarcinoma World J Gastroenterol WJG, 19(4), 457–462 24 Buettner S., van Vugt J.L., IJzermans J.N., et al (2017) Intrahepatic cholangiocarcinoma: current perspectives OncoTargets Ther, 10, 1131– 1142 25 Blechacz B., Komuta M., Roskams T., et al (2011) Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 8(9), 512–522 26 WasHinGton K (2009) Liver Modern surgical pathology Philadelphia, 902–959 27 Bridgewater J., R Galle P., A Khan S., et al (2014) Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma Journal of Hepatology Rochester, 1268–1289 28 Olthof S.-C., Othman A., Clasen S., et al (2016) Imaging of Cholangiocarcinoma Visc Med, 32(6), 402–410 29 Fábrega-Foster K., Ghasabeh M.A., Pawlik T.M., et al (2017) Multimodality imaging of intrahepatic Hepatobiliary Surg Nutr, 6(2), 67–78 cholangiocarcinoma 30 Yeon Kim S (2017) Preoperative Radiologic Evaluation of Cholangiocarcinoma Korean J Gastroenterol 31 Loosen S.H., Roderburg C., Kauertz K.L., et al (2017) CEA but not CA19-9 is an independent prognostic factor in patients undergoing resection of cholangiocarcinoma Sci Rep, 32 Berretta M., Cavaliere C., Alessandrini L., et al (2016) Serum and tissue markers in hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: clinical and prognostic implications Oncotarget, 8(8), 14192–14220 33 Liang B., Zhong L., He Q., et al (2015) Diagnostic Accuracy of Serum CA19-9 in Patients with Cholangiocarcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res, 21, 3555–3563 34 Chapman M.H., Sandanayake N.S., Andreola F., et al (2011) Circulating CYFRA 21-1 is a Specific Diagnostic and Prognostic Biomarker in Biliary Tract Cancer J Clin Exp Hepatol, 1(1), 6–12 35 Patel T (2011) Cholangiocarcinoma—controversies and challenges Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 8(4), 189–200 36 Weber S.M., Ribero D., O=Reilly E.M., et al (2015) Intrahepatic Cholangiocarcinoma: expert consensus statement HPB, 17(8), 669–680 37 Nakanuma Y., Sato Y., Harada K., et al (2010) Pathological classification of intrahepatic cholangiocarcinoma based on a new concept World J Hepatol, 2(12), 419–427 38 Vijgen S., Terris B., and Rubbia-Brandt L (2017) Pathology of intrahepatic cholangiocarcinoma Hepatobiliary Surg Nutr, 6(1), 22–34 39 E Chen Z., Prichard J., and Lin F (2015) Liver, Bile Ducts and Gallbladder Handbook of Practical Immunohistochemistry 2, Danville, 503–523 40 Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại học Y Hà Nội (2014) Thực tập giải phẫu bệnh, Hà Nội 41 Boonsinsukh T., Viriyaroj V., Rookkachart T., et al (2018) Intrahepatic Sarcomatous Cholangiocarcinoma: Case Report and Review of the Literature Case Rep Surg, 2018, 3862575 42 Zhang J.-W., Yang H.-Y., Xu Y.-Y., et al (2018) Surgical treatment for metastasis from lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma in the liver: A case report Medicine (Baltimore), 97(19), e0666 43 Malaguarnera G., Paladina I., Giordano M., et al (2013) Serum Markers of Intrahepatic Cholangiocarcinoma Dis Markers, 34(4), 219–228 44 Wan X.-S., Xu Y.-Y., Qian J.-Y., et al (2013) Intraductal papillary neoplasm of the bile duct World J Gastroenterol WJG, 19(46), 8595–8604 45 M Yeh M and E Swanson P (2010) Hepatobiliary System Differential diagnosis in surgical pathology Philadelphia, 411–444 46 BASTURK O., B FARRIS II A., and ADSAY V (2014) Immunohistology of pancreas and hepatobiliary tract Diagnostic immunohistochemistry 4, Pennsylvania, 540–583 47 Ronnekleiv-Kelly S.M and Pawlik T.M (2017) Staging of intrahepatic cholangiocarcinoma Hepatobiliary Surg Nutr, 6(1), 35–43 48 Liver E.A for the S of the and Cancer E.O for R and T of (2012) EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: hepatocellular carcinoma J Hepatol, 56(4), 908–943 Management of BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHƯƠNG DUNG MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MƠ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2012 - 2018 Người hướng dẫn khoa học PGS.TS BÙI THỊ MỸ HẠNH Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN Để thực khóa luận này, em nhận nhiều giúp đỡ Đầu tiên, em xin gửi lời cám ơn chân thành đến Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Đại học thầy cô môn thuộc trường Đại học y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho em học tập rèn luyện suốt năm Đặc biệt, em xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với PGS.TS Bùi Thị Mỹ Hạnh, hết lòng tận tình bảo, hướng dẫn bổ sung kiến thức chuyên ngành cho em suốt q trình thực khóa luận Em xin cám ơn Ths Bùi Cơng Trung tồn thể Thầy Cô môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho em thực khóa luận Cám ơn tất người bạn ln nhiệt tình cổ vũ, động viên giúp đỡ trình học tập Con xin gửi tới bố mẹ, anh trai tồn thể gia đình lời biết ơn sâu sắc tin tưởng, ủng hộ ln chỗ dựa vũng cho trình học tập thực khóa luận Hà Nội, tháng năm 2018 Phạm Phương Dung LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan khóa luận cơng trình riêng em, em thực Nếu có khơng trung thực em xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả khóa luận Phạm Phương Dung BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ (American Joint CLVT Committee on Cancer) : Cắt lớp vi tính GPB : Giải phẫu bệnh HBV HCV HMMD : Virus viêm gan B : Virus viêm gan C : Hóa mơ miễn dịch MRI PET TCYTTG : Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) : Chụp hình positron (Positron emission tomography) : Tổ chức Y tế Thế giới UTBM : Ung thư biểu mô UTBMĐM UTBMĐMNG UTBMĐMTG UTBMT UTBMTBG VĐMXCTP : Ung thư biểu mô đường mật : Ung thư biểu mơ đường mật ngồi gan : Ung thư biểu mô đường mật gan : Ung thư biểu mô tuyến : Ung thư biểu mô tế bào gan : Viêm đường mật xơ cứng tiên phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG 2.1 SƠ LƯỢC CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA ĐƯỜNG MẬT .3 2.1.1 Giải phẫu đường mật .3 2.1.2 Mô học 2.2 DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN 2.2.1 Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật gan giới 2.2.2 Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật gan Việt Nam 2.2.3 Một số yếu tố nguy gây ung thư biểu mô đường mật 2.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN 12 2.3.1 Lâm sàng .12 2.3.2 Chẩn đốn hình ảnh .13 2.3.3 Các chất điểm khối u .17 2.3.4 Mô bệnh học tế bào học 18 2.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN 20 2.4.1 Đại thể 20 2.4.2 Vi thể 24 2.4.3 Hóa mơ hóa mô miễn dịch .32 2.4.4 Bệnh học phân tử 34 2.4.5 Chẩn đoán phân biệt 35 2.5 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN THEO AJCC .41 2.6 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG 42 2.6.1 Điều trị 42 2.6.2 Tiên lượng 43 KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC ẢNH Ảnh 2.1 Sán gan lòng ống mật Ảnh 2.2 Đa nang xơ gan Ảnh 2.3 VĐMXCTP phim chụp cộng hưởng từ đường mật chụp mật tụy ngược dòng 10 Ảnh 2.4 Sỏi đường mật gan 11 Ảnh 2.5 UTBMĐMTG siêu âm 14 Ảnh 2.6 Hình ảnh UTBMĐMTG phim chụp CLVT .15 Ảnh 2.7 Hình ảnh UTĐMTG phim MRI 16 Ảnh 2.8 Tế bào học UTBMĐMTG qua chọc hút kim nhỏ 19 Ảnh 2.9 Tế bào học UTBMĐMTG qua chọc hút kim nhỏ 19 Ảnh 2.10 UTBMĐMTG thể khối 21 Ảnh 2.11 UTBMĐMTG thể thâm nhiễm ống mật .22 Ảnh 2.12 UTBMĐMTG thể nội ống 22 Ảnh 2.13 UTBMĐMTG kết hợp thể khối thể thâm nhiễm ống mật 23 Ảnh 2.14 UTBMĐMTG .23 Ảnh 2.15 UTBMĐMTG .24 Ảnh 2.16 UTBMĐMTG 25 Ảnh 2.17 UTBMĐMTG 25 Ảnh 2.18 UTBMT 26 Ảnh 2.19 UTBMT biệt hóa cao 27 Ảnh 2.20 UTBMT biệt hóa vừa .28 Ảnh 2.21 UTBMT biệt hóa 28 Ảnh 2.22 UTBM tuyến-vảy 29 Ảnh 2.23 Ung thư biểu mô vảy 30 Ảnh 2.24 Ung thư biểu mô nhày 30 Ảnh 2.25 UTBM dạng sarcoma 31 Ảnh 2.26 UTBM giống u lympho biểu mô 31 Ảnh 2.27 Ung thư biểu mô tuyến đường mật gan 34 Ảnh 2.28 UTBMĐMTG nhuộm MOC31 36 Ảnh 2.29 UTBMTBG nhuộm HepPar1 .36 Ảnh 2.30 UTBMĐMTG nhuộm pVHL .38 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch UTBMĐMTG 33 Bảng 2.2 Các dấu ấn phân biệt UTBMĐMTG UTBMTBG 35 Bảng 2.3 Các dấu ấn chẩn đoán phân biệt UTBMĐM tụy 37 Bảng 2.4 Nhuộm sàng lọc HMMD cho u chưa rõ nguồn gốc gan 39 Bảng 2.5 Các marker đánh giá u chưa rõ nguồn gốc gan 40 Bảng 2.6 Phân loại giai đoạn TNM UTBMĐMTG theo AJCC 41 Bảng 2.7 Phân loại giai đoạn UTBMĐMTG 41 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Giải phẫu đường mật gan Hình 2.2 Phân loại Todani nang đường mật DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Các phương pháp điều trị gợi ý cho UTBMĐMTG theo giai đoạn bệnh 42 3,7-11,14-16,19,21-31,34,36,38,42 1,2,4,5,6,12,13,17,18,20,32,33,35,37,39,40,41,43- ... Việt Nam, UTBMĐMTG vấn đề quan tâm Vì vậy, em viết khóa luận với mục tiêu: Trình bày số nét dịch tễ học phương pháp chẩn đốn UTBMĐM gan Trình bày số đặc điểm giải phẫu bệnh UTBMĐM gan 3 NỘI... học tế bào học Ngồi phương pháp chẩn đốn trên, phần khơng thể thiếu để chẩn đốn xác định UTBMĐMTG mô bệnh học và/ hoặc tế bào học trước mổ Mẫu bệnh phẩm lấy trước phẫu thuật phương pháp chọc hút... bệnh gan mạn tính xơ gan Một nghiên cứu cho thấy nguy mắc UTBMĐMTG bệnh nhân đái tháo đường cao người không bệnh 1,74-2,07 lần [2] 2.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG