1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bướu nhân độc tuyến giáp (còn gọi bệnh Plummer) nguyên nhân phổ biến đứng hàng thứ gây cường giáp sau bệnh Basedow Đặc biệt vùng thiếu iod, bệnh bướu nhân độc tuyến giáp chiếm đến 58% trường hợp gây cường giáp, khoảng 10% nhân đơn độc Bệnh thường gặp nữ nhiều nam Tỷ lệ thường gặp nhân độc sờ thấy người 40 tuổi nữ nam - 7% - 2% Bệnh thường gặp bệnh nhân 50 tuổi Ở Mỹ, bệnh bướu nhân độc tuyến giáp chiếm tỷ lệ từ 15 - 30% nguyên nhân gây cường giáp Ở nước châu Âu, tỷ lệ bệnh nhân mắc bướu giáp đơn nhân độc chiếm - 11% tổng số bệnh nhân nhiễm độc giáp [1] Đặc trưng bật bệnh nhiều nhân tuyến giáp tiến triển thành nhân chức tự động gây tăng hoạt tuyến giáp Thường chia bướu nhân độc tuyến giáp làm loại: Bướu nhân độc tự trị tuyến giáp hay bướu giáp đơn nhân độc (toxic adenoma) bướu giáp đa nhân độc (toxic multinodular goiter) [2] Hiện có phương pháp chủ yếu để điều trị triệt để bệnh bướu nhân độc tuyến giáp phương pháp điều trị I 131 phẫu thuật Điều trị phẫu thuật đạt mục đích điều trị nhanh, giải tận gốc tình trạng cường giáp cắt bỏ bướu đa nhân mà điều trị tái phát, điều trị suy giáp sau mổ dễ dàng [3], [4] Đặc biệt việc ứng dụng nhiều tiến y học dao cắt đốt siêu âm làm giảm tỷ lệ tai biến biến chứng, giúp phẫu thuật an toàn [5], [6] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nghiên cứu cách có hệ thống việc điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp nói chung điều trị phẫu thuật bệnh bướu nhân độc tuyến giáp nói riêng Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám, chẩn đoán, điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp Nghiên cứu gồm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu nhân độc tuyến giáp trước phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết Trung ương Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp, tuyến cận giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước Tuyến giáp nằm vùng cổ trước, phần giải phẫu đề cập đến vùng cổ trước bên: Hình 1.1 Các vùng cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H.Netter- NXB Y học- 2001) [7] * Cơ bám da cổ: Là dải rộng, ngồi lớp nơng mạc cổ, bám vào mạc phủ phần ngực lớn delta, vượt qua xương đòn chạy chếch lên vào hai bên cổ Các sợi trước đến cằm đan xen với sợi bên đối diện bám vào phần thân xương hàm Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm phần trước cắn để bám vào da mặt * Các mạc cổ trước: Được tạo nên mô liên kết, tạo nên ngăn khe, chứa đựng cấu trúc khác Bao gồm nơng trước khí quản + Lá nơng mạc cổ: Bọc vòng quanh cổ, nằm bám da cổ mô da - Ở dính vào đường gáy xương chẩm - Ở bám vào mỏm vai, xương đòn bờ cán ức - Ở phía sau dính vào dây chằng gáy mỏm gai đốt sống cổ VII Từ mạc tách làm hai bó bọc lấy thang Tới bờ trước hai chập làm một, phủ tam giác cổ sau, lại chẽ làm bọc ức đòn chũm Khi tới bờ trước hai lại chập làm để tiếp tục chạy trước phủ tam giác cổ trước nối tiếp với nông bên đối diện đường Ở tam giác cổ trước, nơng dính vào xương móng nên chia làm phần móng móng Phần móng: Căng từ xương móng tới bờ xương hàm Phần móng: Mạc nơng tới gần cán ức chia làm hai dính vào bờ truớc sau cán ức, tạo nên khoang ức chứa mỡ, hạch bạch huyết, phần tĩnh mạch cảnh trước đầu ức ức đòn chũm + Mạc móng: Là chẽ phụ thuộc vào nông mạc cổ, gồm hai lá: Lá nông bao bọc vai móng ức móng, sâu bọc ức giáp giáp móng, mạc dính vào xương móng, mạc dính vào mặt sau xương đòn mặt sau cán ức, hai bên mạc toả tới tận bờ vai móng dính vào sâu bao ức đòn chũm, dọc theo đường giữa, mạc hồ lẫn với nơng mạc cổ + Lá trước khí quản: Là mạc mỏng nằm dưới móng, che phủ trước quản, khí quản tách bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp * Các vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới lớp nông lớp móng) + Cơ ức đòn chũm: Là chạy chếch lên sau mặt bên cổ Cơ dày hẹp phần trung tâm, rộng mỏng hai đầu - Nguyên uỷ: có hai đầu:  Đầu ức (hay đầu trong): Bám vào phần mặt trước cán ức  Đầu đòn (hay ngồi): Bám vào mặt 1/3 xương đòn - Bám tận: Vào mặt ngồi mỏm chũm gân khoẻ vào đường gáy xương chẩm dải cân nông + Các móng: Gồm cơ, xếp thành lớp Lớp nơng có cơ: Cơ ức móng vai móng Lớp sâu gồm cơ: Cơ ức giáp giáp móng Các lớp giới hạn khe hình trám trước khí quản gọi trám mở khí quản * Động mạch tĩnh mạch: Các động mạch đầu- mặt- cổ hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải trái, tới bờ sụn giáp chia thành nhánh tận: Động mạch cảnh cấp huyết cho não mắt, động mạch cảnh ngồi cấp huyết cho phần lại đầu, mặt phần cổ Phần lại cổ nhánh động mạch đòn ni 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.2.1 Đại cương Tuyến giáp tuyến nội tiết, nằm phần trước cổ, phía trước vòng sụn khí quản hai bên quản, ngang mức đốt sống cổ 5, 6, ngực Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 25 g Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U Hình 1.2 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 2001) [7] - Các phần tuyến giáp: Tuyến giáp gồm thuỳ phải trái nối với eo tuyến giáp - Thuỳ tuyến: Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên ngồi tới ngang mức đường chếch sụn giáp Đáy thuỳ xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản Thuỳ tuyến cao 5cm, chỗ rộng đo khoảng 3cm dầy 2cm Thuỳ tuyến giáp có mặt, bờ cực - Các mặt + Mặt ngồi hay mặt nơng: Lồi, phủ úc giáp nơng ức- móng bụng vai - móng + Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu Mặt tuyến liên quan tới nhánh thần kinh quản với thần kinh quản quặt ngược + Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh - Các bờ + Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước động mạch giáp + Bờ sau tròn, liên quan với động mạch giáp ngành nối động mạch với nhánh sau động mạch giáp Ở bờ sau có tuyến cận giáp - Các cực + Cực hay đỉnh thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp + Cực hay đáy thuỳ tuyến nằm bờ cán ức độ - cm, liên quan với bó mạch giáp Cực thuỳ trái liên quan tới ống ngực - Eo tuyến giáp Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần hai thuỳ tuyến, chiều ngang chiều thẳng đứng đo khoảng 1,25cm Từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên tới xương móng, gọi thuỳ tháp Eo nằm trước vòng sụn khí quản 3, liên quan phía trước, từ sâu nơng với mạc trước khí quản, ức giáp, giáp - móng, mạc móng, nơng mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước da Dọc theo bờ eo tuyến giáp có nhánh nối hai động mạch giáp phải trái - Ở bờ có tĩnh mạch giáp tách khỏi tuyến 1.1.2.2 Giải phẫu mạch máu liên quan với thần kinh quản Cung cấp máu cho tuyến giáp từ động mạch giáp giáp Các động mạch có vòng nối dồi với bên bên đối diện Động mạch ima bắt nguồn từ cung động mạch chủ từ động mạch không tên vào tuyến giáp bờ thuỳ eo * Động mạch giáp thần kinh quản trên: Động mạch giáp nhánh trước động mạch cảnh Rất gặp sinh từ động mạch cảnh chung chỗ chia đôi Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên Động mạch nơng bờ trước thuỳ bên cho nhánh sâu vào tuyến, chạy vòng phía eo nối với động mạch đối bên Ngay chỗ đầu cực nhánh thần kinh quản chạy với động mạch giáp trước quay vận động cho giáp - nhẫn Dây thần kinh dễ bị tổn thương thắt động mạch giáp dẫn đến khó nói điều chỉnh âm Động mạch giáp - nhẫn nhánh động mạch giáp mà từ đầu cực chạy phía dây chằng giáp - nhẫn Động mạch dễ bị rách mở giáp - nhẫn cấp cứu * Động mạch giáp thần kinh quản quặt ngược Động mạch giáp sinh từ thân giáp cổ, nhánh động mạch đòn, chạy thẳng lên chạy cong vào vào khe khí- thực quản lớp với bao cảnh Hầu hết nhánh xuyên vào mặt sau thuỳ tuyến Động mạch giáp có kiểu phân nhánh thay đổi kết hợp chặt chẽ với thần kinh quản quặt ngược Thần kinh xuống nằm khe khí - thực quản đổ vào quản chỗ sừng sụn giáp * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đám rối đổ vào tĩnh mạch giáp trên, giáp thường tĩnh mạch giáp Chỉ có tĩnh mạch giáp theo động mạch tên Tĩnh mạch giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảch Còn tĩnh mạch giáp xuống trước khí quản đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải trái 1.1.3 Giải phẫu tuyến cận giáp Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (nhìn nghiêng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 2001) [7] Là tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ tuyến giáp bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng - 4mm dày khoảng - 2mm, nặng chừng 50mg Có từ - tuyến, thường tuyến, bên 2, Sự tiếp nối hai động mạch giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với tuyên cận giáp mốc để tìm tuyến cân giáp - Vị trí: + Tuyến cận giáp trên: Thường có tuyến cận giáp dưới, nằm điểm bờ sau thuỳ bên tuyến giáp cao chút + Tuyến cận giáp dưới: Có vị trí thay đổi  Có thể nằm bao tuyến giáp, động mạch giáp dưới, cực thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm  Ở sau bao tuyến giáp, động mạch giáp  Ở bên nhu mô, gần đầu bờ sau thuỳ tuyến giáp 10 - Mạch máu tuyến cận giáp Các tuyến cận giáp cấp huyết nhánh nhỏ động mạch giáp trên, nhánh từ vòng nối hai động mạch giáp [8] 1.2 Bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 1.2.1 Định nghĩa Bướu nhân độc tuyến giáp bướu giáp khơng đồng bên cạnh tổ chức lành mạnh thường phối hợp với nhiều cấu trúc tự động gây tăng hoạt giáp [9],[10] Thường phân biệt thuật ngữ bướu nhân độc tuyến giáp (toxic thyroid adenoma) bướu giáp có nhân đơn độc gây cường giáp bướu đa nhân độc tuyến giáp (toxic multinodular goiter) bướu giáp có nhiều nhân tự động gây cường giáp [9] Bệnh gọi bệnh Plummer bác sĩ người Mỹ Plummer mô tả lần năm 1913 [11],[12] 1.2.2 Sinh lý bệnh U tuyến tuyến giáp tăng chức năng, bao gồm tất nguyên nhân gây nhiễm độc giáp, tổn thương vơ tính tế bào nang tuyến giáp Về mặt giải phẫu bệnh học, chúng gói gọn tế bào nang tuyến giáp Những đặc điểm chuyển hóa chúng đồng Có nhiều đột biến sinh dưỡng hoạt hóa receptor TSH cấu trúc phân tử α protein G (guanine nucleotide-binding) – Gsα, phần lớn dòng đơn tính, nghiên cứu hóa mơ di truyền phân tử Dòng tế bào đơn tính gợi ý u tuyến độc bắt nguồn từ tế bào đơn độc mà gây đột biến Các đột biến gen khác có hay góp phần làm phát triển u tuyến độc câu hỏi mở Sự bắt nguồn cho từ tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Hay ID and Moris JC (1996) Toxic adenoma and toxic multinodular goiter In Werrner and Ingbar’s The Thyroid, Eds LE Braverman & RD Utiger Philadelphia: Linpicort - Raven, pp 566 - 713 Massimo Tonacchera, Luca chiovato, Aldo Pinchera, Patrizia Agretti (1998) Hyperfuntioning Thyroid Nodules in Toxic Multinodular goiter share activating thyrotropin Receptor mutation with solitary toxic adenoma J Clin Endocrinol Metab 83 (2), pp 429 – 498 Saeed Saeedinia, Hajieh Shabazian, Zivar Shirin Pour (2013) The results of treatment with radioactive iodine and surgery in patients with toxic multi nodular goiter (tmng) from 1999 to 2005 in Ahvaz Iranian journal of Endocrinology and Metabolism, Vol 14, Number (2013), pp: 517 - 523 Gwenaeălle M Vidal-Trộcan, James E Stahl and Isabelle Durand Zaleski (2002) Managing toxic thyroid adenoma: a cost-effectiveness analysis European Journal of endocrinology (2002) 146, pp: 283 - 294 Phạm Tấn Đức (2015) Nghiên cứu ứng dụng cắt gần toàn tuyến giáp dao siêu âm điều trị bệnh Basedow Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Đại học Y Hà Nội Trần Ngọc Lương (2012) Kết ban đầu phẫu thuật bướu giáp nhân dao cắt đốt siêu âm Tạp chí thông tin y học số 11/2012, trang 37 - 41 Frank H Netter (1996) Atlas Giải phẫu người Nhà xuất y học Nguyễn Quang Quyền (1986) Bài giảng Giải phẫu học Tập NXB Y học Norman Lavin (2009) Manual of Endocrinology and Metabolism Four edition Lippincott Williams & Wilkins pp: 391 - 394 10 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khê (2007) Nội tiết học đại cương Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, trang: 154 - 155 11 Plummer H (1913) The clinical and pathologic relationship of hyperplastic and nonhyperplastic goiters JAMA 61: 650 12 John Porterfield Jr, Geoffrey B Thompson, David R Farley (2008) Evidence-based management of toxic multinodular goiter (Plummer’s disease) World Journal of Sugery, July 2008, Vol 32, issue 7, pp: 1278 - 1284 13 Hamburger (1980) Evolution of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules J Clin Endocrinol Metab 50: 1089 - 1093 14 Branson CJ, Talbot CH, Henry L, et al (1979) Solitary toxic adenoma of thyroid gland Br J Surg 66: 592 - 595 15 Timothy O’ Brien, Hossein Gharib, Vera J Suman, Jon A van Herden (1992) Treatment of toxic solitary thyroid nodules: Surgery versus radioactive iodine Surgery, Vol 112, issue 6, pp: 1166 - 1170 16 Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, et al (2001) Radioiodine treatment of hyperthyroidism- prognostic factors for outcome J Clin Endocrinol Metab, 86(8): 3611-7 17 Zingrillo M, Urbano N, Suriano V, et al (2007) Radioiodine treatment of Plummer and multinodular toxic and nontoxic goiter disease by the first approximation dosimetry method Cancer Biother Radiopharm, 22(2): 256 -260 18 Erkan ME, Demirin H, Asik M, Celbek G, Yildirim M, Aydin Y, et al (2012) Efficiency of radioactive I - 131 therapy in geriatric patients with toxic nodular goiter Aging Clin Exp Res, 24(6): 714 - 19 Lee YY, Tam KW, Lin YM (2015), Recombinant human thyrotropin before (131)I therapy in patients with nodular goiter; a metal-analysis of randomized controlled trials Clin Endocrinol (Oxf), 83(5): 702 - 10 20 Adamali HI, Gibney J, O’Shea D, Casey M, MacKenna TJ (2007) The occurrence of hypothyroidism following radioactive iodine treatment of toxic nodular goiter is related to the TSH level, Ir J Med Sci, 176(3): 199 - 203 21 Bonnema SJ, Bertelsen H, Montensen J, et al (1999) The fesability of high dose iodine I131 treatment as an alternative to surgery in patients with a very large goiter; effect on thyroid fuction and size and pulmonary function J Clin Endocrinol Metab, 84(10): 3636-41 22 Smith JJ, Chen X, Schneider DF, Nookala R, Broome JT, el al (2013) Toxic nodular goiter and cancer: a compelling case for thyroidectomy Ann Surg Oncol, 20(4): 1336-40 23 Cirocchi R, Trastulli S, Randolph J, Guarino S, Di Rocco G, Arezzo A, et al (2015) Total or near total thyroidectomy versus subtotal thyroidectomy for multinodular non toxic goiter in adults Cochrane Database Syst Rev CCD10370 24 Orhan Alimoglu, Murat Akdag, Mustafa Sahin, Cagatay Korkut, Ismail Okan, Neslihan Kurtulmus (2005) Comparison of Surgical Techniques for Treatment of Benign toxic multinodular goiter World J Surg 29, 921-924 (2005) 25 Antonio Digonnet, Esther Willemse et al (2011) Surgical management of toxic multinodular goiter World journal of Endocrine Surgery, MayAugust 2011;3(2): 69-73 26 Mohamad Hussain and Abdullah N Hisham (2008) Total thyroidectomy: the procedure of choice for toxic goiter Asian Journal of surgery Vol 31 No2 April 2008 27 Dominello A, Guinea A, Reeve TS, et al (2000) Progressive increase in thyroid dysfuntion after subtotal thyroidectomy for Graves’ disease Asian J Surg 2000;23:131-5 28 Orgiazzi J, Mornex R (1990) Hyperthyroidism In: Greer M ed The thyroid gland New York: Raven Press 442, 1990 29 Antonio Ríos, José Rodríguez, Maria Balsalobre, et al (2005) Results of surgery for toxic Multinodular goiter Surg Today (2005) 35: 901-906 30 Roberto Negro, Gabriele Greco (2016) Large multinodular toxic goiter: Is surgery always neccesory? Case reports in Endocrinology 2016: 1-3 31 Timothy O’ Brien M.B, et al (1992) Treatment of toxic solitary thyroid nodules: Surgery versus radioactive iodine Surgery 1992 Dec;112(6):1166-70 32 Nguyễn Hoài Nam (2006) Những tiến sửa soạn phẫu thuật bệnh Basedow Cập nhật điều trị ngoại khoa lồng ngực- mạch máu NXB Y học 154-164 33 Adolfo Pisanu, Alessandro Montisci, Alessandro Cois, Alessandro Uccheddu (2005) Surgical indication for toxic multinodular goiter Chirurgia Italiana 2005 – Vol.57 N pp 597-606 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành : Họ tên: tuổi giới cân nặng Kg Nghề nghiệp : Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: / / Ngày mổ / / Ngày viện / / Số bệnh án nghiên cứu : II Lý vào viện : III Bệnh sử : Thời gian bị bệnh Tháng Đã điều trị : + Thuốc KGTH + Đắp + Mổ cũ + Khác IV Tiền sử : Các bệnh khác V Lâm sàng : Độ bướu : +Ia +Ib +II 10 Mật độ : + Mềm + Chắc +Cứng 11 Độ di động : + nhiều + Ít + Khơng di động +III 12 Tim mạch : VI Cận lâm sàng : 13.Hormon : +T3 +FT4 14 Siêu âm thường: + Mật độ 15 Lượng Lugol 1% điều trị trước mổ: +TSH + Thể tích ml/ngày 16 Siêu âm doppler: - Trước dùng Lugol1% - Sau dùng Lugol1% ngày + Đốm mạch: + Đốm mạch + Tốc độ dòng chảy + Tốc độ dòng chảy 17 Điện tim: + Nhịp + Tần số + Trục + HC + BC + TT/Lympho 18 xạ hình tuyến giáp : 19 Cơng thức máu : VII Chẩn đốn trước mổ: VIII Cách thức mổ: 20 Thời gian mổ 21 Đường mổ : + Đường bên + Đường 22 Mật độ bướu: + Mềm + Chắc + Cứng 23 Mạch máu : + Nhiều + Vừa + Ít - Bên phải + Trên + Dưới - Bên trái + Trên + Dưới 24 Màu sắc : 25 Tách tuyến cận giáp 26 Cắt tuyến giáp : + Cắt toàn tuyến giáp + Cắt thùy tuyến giáp 27 Giải phẫu bệnh : IX Chẩn đoán sau mổ: X Diễn biến sau mổ: 28 Diễn biến : - Chảy máu mổ lại: + Có + Khơng - Khàn tiếng : + Có + Khơng - Nuốt sặc : + Có + Khơng - Tê tay chân: Sau mổ ……… ngày Hết sau………………Ngày Dùng thuốc (cụ thể)…………… - Cơn Têtani : Sau mổ ………ngày Hết sau…………… ngày Dùng thuốc (cụ thể)………………… - Vết mổ : + Khô + Ướt +Nhiễm trùng XII Đánh giá kết điều trị: + Tốt + Trung bình + Xấu XIII Theo dõi sau tháng: - Lâm sàng : +Bình giáp +Cường giáp +Suy giáp +T3 + FT4 +TSH +Bình giáp +Cường giáp +Suy giáp +T3 + FT4 +TSH - Cận lâm sàng: + Hormon : XIV Theo dõi sau tháng : - Lâm sàng : - Cận lâm sàng: + Hormon : DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Tuổi Ngày mổ Số BA Ngô Thị M 33 21/3/2017 52543 Trần Thị Th 41 28/3/2017 53056 Nguyễn Thị Đ 73 04/04/2017 53365 Nông Thị Ph 77 21/04/2017 113136 Nguyễn Thị S 70 26/04/2017 54965 Hoàng Thị N 58 13/07/2017 59707 Vũ Thị L 44 17/07/2017 60292 Nguyễn Thị Th 30 17/08/2017 115750 Bùi Thị Ph 58 25/09/2017 63965 10 Lê Thị Th 72 05/10/2017 64866 11 Nguyễn Thị Th 48 30/10/2017 TH1700643 12 Nguyễn Thị H 63 05/12/2017 TH1702737 13 Nguyễn Thị H 55 06/03/2018 TH1802534 14 Phạm Thị Th 38 02/05/2018 TH1806495 15 Nguyễn Thị Ngọc H 55 11/05/2018 TH1808898 16 Nguyễn Thị Th 42 01/06/2018 TH1808652 17 Vũ Thị Ng 40 12/06/2018 TH1809522 18 Nguyễn Thị Ngọc Th 67 27/05/2013 84799 19 Trịnh Thị Ng 57 27/08/2013 86720 20 Lê Thị Ch 48 05/09/2013 86948 21 Nguyễn Hữu Đ 58 25/12/2013 5804 22 Triệu Thị Y 46 25/12/2013 5850 23 Lê Nguyên Lộc 88 18/07/2013 2071 24 Phạm Thị Nh 25 16/07/2015 22053 25 Lê Thị Th 29 25/08/2015 26231 26 Nguyễn Thanh Q 55 20/10/2015 26925 27 Hoàng Thị Hương T 37 11/12/2015 28708 28 Đặng Thị G 52 25/01/2016 31621 STT Họ tên Tuổi Ngày mổ Số BA 29 Nguyễn Thị Ng 50 22/04/2016 34028 30 Trần Thị Nh 50 12/07/2016 39469 31 Vũ Thị Th 40 05/09/2016 41953 32 Hoàng Thị Th 49 15/09/2016 42704 33 Tô Thị Th 53 25/10/2016 45494 34 Nguyễn Thị L 47 01/11/2016 45151 Phòng kế hoạch tổng hợp BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG ĐỀ TÀI CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH BƯỚU NHÂN ĐỘC TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Trần Ngọc Lương Thực hiện: Ths Đỗ Thành Công BS Vũ Mạnh Trường BS Trương Quang Huy Ths Phạm Tấn Đức HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp, tuyến cận giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp .5 1.1.3 Giải phẫu tuyến cận giáp .9 1.2 Bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 10 1.2.1 Định nghĩa 10 1.2.2 Sinh lý bệnh 10 1.2.3 Dịch tễ bệnh 15 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng 16 1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng 17 1.3 Điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 19 1.3.1 Điều trị iod phóng xạ 19 1.3.2 Điều trị nội khoa 21 1.3.3 Phẫu thuật điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3 Nội dung nghiên cứu bước tiến hành 26 2.3.1 Khám lâm sàng 26 2.3.2 Các phương pháp cận lâm sàng 27 2.3.3 Kỹ thuật cắt toàn thùy cắt toàn tuyến giáp dao siêu âm điều trị bướu nhân độc tuyến giáp: 28 2.3.4 Đánh giá kết 30 2.3.5 Điều trị sau viện 31 2.4 Xử lý số liệu .31 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: .31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 32 3.1.1 Một số đặc điểm nhân học bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 32 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 33 3.2 Kết phẫu thuật điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 37 Chương 4: BÀN LUẬN .42 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 42 4.1.1 Các đặc điểm chung 42 4.1.2 Lý vào viện .42 4.1.3 Độ bướu 43 4.1.4 Mật độ bướu 43 4.1.5 Thể tích bướu đo siêu âm .43 4.1.6 Kích thước nhân tuyến giáp đo siêu âm .44 4.1.7 Kết xạ hình tuyến giáp 44 4.1.8 Số đốm mạch .44 4.1.9 Kết định lượng hormone tuyến giáp TSH huyết 45 4.1.10 Nhịp tim .45 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp 46 4.2.1 Điều trị dung dịch lugol trước mổ .46 4.2.2 Phương pháp phẫu thuật 47 4.2.3 Kết phẫu thuật .48 KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 33 Bảng 3.4 Phân loại mật độ bướu bệnh nhân 34 Bảng 3.5 Nhịp tim bệnh nhân trước phẫu thuật .35 Bảng 3.6 Thể tích tuyến giáp bệnh nhân .35 Bảng 3.7 Đốm mạch bệnh nhân 35 Bảng 3.8 Đốm mạch sau điều trị lugol 35 Bảng 3.9 Hormon T3 FT4 huyết trước mổ 36 Bảng 3.10 Hormon TSH huyết trước mổ 36 Bảng 3.11 Kích thước nhân đo siêu âm 36 Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật .37 Bảng 3.13 Thời gian mổ .37 Bảng 3.14 Tai biến mổ 37 Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ .38 Bảng 3.16 Ngày nằm viện sau mổ .38 Bảng 3.17 Các biến chứng sau mổ tháng 39 Bảng 3.18 Các biến chứng sau mổ tháng 39 Bảng 3.19 Chức tuyến giáp sau mổ tháng 39 Bảng 3.20 Chức tuyến giáp sau mổ tháng 40 Bảng 3.21 Đánh giá kết điều trị .40 Bảng 3.22 Sự hài lòng bệnh nhân sau mổ tháng 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Lý vào viện 33 Biểu đồ 3.2 Phân loại độ bướu bệnh nhân .34 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các vùng cổ Hình 1.2 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản .9 Hình 1.4 Hình ảnh chụp xạ hình tuyến giáp bệnh bướu đa nhân độc tuyến giáp .18 Hình 1.5 Hình ảnh nhân nóng tuyến giáp .18 ... hành nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám, chẩn đoán, điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp Nghiên cứu gồm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu nhân độc tuyến giáp trước. .. trước phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết Trung ương Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh bướu nhân độc tuyến giáp Bệnh viện Nội tiết Trung Ương 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước, ... 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân chẩn đoán bướu nhân độc tuyến giáp có định phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết Trung ương