BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH NGUYỄN VĂN CHUNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT MILLIGAN-MORGAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (2016 – 2018) LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI BÌNH 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH NGUYỄN VĂN CHUNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT MILLIGAN-MORGAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (2016 – 2018) Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: Nguyễn Xuân Hùng THÁI BÌNH 2017 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN : Bệnh nhân SLBN : Số lượng bệnh nhân PT : Phẫu thuật HC : Hồng cầu HST : Huyết sắc tố Hema : Hematocrit DD – TT : Dạ dày – tá tràng COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .140 CHƯƠNG 142 TỔNG QUAN 142 1.1 Giải phẫu sinh lý ống hậu môn 142 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn .142 1.1.2 Sinh lý 149 1.2 Nguyên nhân - chế bệnh sinh 151 1.2.1 Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi .151 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh .151 1.3 Đặc điểm lâm sàng hình thái tổn thương .152 1.3.1 Các đặc điểm chung 152 1.3.2 Biểu lâm sàng 153 1.3.3 Phân độ phân loại trĩ .154 1.4 Tình hình điều trị bệnh trĩ giới Việt Nam .155 1.4.1 Điều trị nội khoa 156 1.4.2 Điều trị thủ thuật .156 1.4.3 Điều trị phẫu thuật .158 CHƯƠNG 165 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .165 2.1 Đối tượng nghiên cứu .165 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 165 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .165 2.2 Phương pháp nghiên cứu 165 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 165 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 166 2.2.3 Thu thập xử lý số liệu 172 CHƯƠNG 174 KẾT QUẢ DỰ KIẾN 174 3.1 Đặc điểm lâm sàng hình thái tổn thương .174 3.1.1 Tuổi bệnh nhân 174 3.1.2 Thời gian mắc bệnh trĩ .177 3.1.3 Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 178 3.1.4 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Milligan – Morgan 179 3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng hình thái tổn thương .180 3.1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng 185 3.2 Kết điều trị 187 3.3 Kết hậu phẫu 189 3.4 Kết xa 195 CHƯƠNG 197 BÀN LUẬN 198 KẾT LUẬN 198 TÀI LIỆU THAM KHẢO 199 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình Hình Hình Hình 1.1 1.2 2.1 2.1 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn 146 Phân bố mạch máu hậu môn - trực tràng 148 Hình đồng dạng VAS (Visual Analg Scale) 169 Hình đồng dạng VAS (Visual Analg Scale) 217 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ cấu trúc giải phẫu bình thường có chức sinh lý định vùng hậu môn - trực tràng Gọi bệnh trĩ cấu trúc chuyển sang trạng thái bệnh lý, với triệu chứng như: đau rát hậu môn, đại tiện máu, sa búi trĩ… [8] [12] [14] [16] [96] [101] Bệnh trĩ thường gặp Ở nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50% dân số mắc bệnh này, Denis.J (1994) công bố tỷ lệ mắc trĩ từ 25 – 42% Theo Goligher.J.E (1984) cho biết >50% số người có độ tuổi tuổi 50 có bệnh trĩ [63] [68] Tỷ lệ gặp từ 35 - 50% dân số Theo thống kê phòng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức bệnh trĩ chiếm 45% tổng số bệnh nhân đến khám Theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Hùng (2010) cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 21,7% khảo sát tỉnh Thái Bình [16] Theo Trịnh Hồng Sơn bệnh trĩ chiếm 85% bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [20] Bệnh trĩ không đe dọa đến sống nên chưa ý cách mức phía thầy thuốc phía người bệnh, lại trực tiếp ảnh hưởng đến chất lượng sống thường ngày người bệnh Có nhiều phương pháp điều trị: điều chỉnh chế độ vệ sinh, ăn uống, chế độ làm việc, dùng thuốc đông, tây y toàn thân, chỗ, thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng cao su ) phẫu thuật Một số phương pháp thường sử dụng: Ferguson, phẫu thuật Longo, triệt mạch trĩ siêu âm Doppler Các phương pháp có ưu điểm nhược điểm định, nhiên định đúng, thực phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm kỹ thuật cho kết tốt Phương pháp cắt trĩ Milligan – Morgan tác giả Milligan Morgan thực vào năm 1937 báo Lancet Với nguyên tắc cắt riêng biệt búi trĩ, để lại cầu da niêm mạc định cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch sa lồi búi trĩ tắc nghẹt gây đau đớn phải mổ cấp cứu Phương pháp Milligan – Morgan có định rộng, giá thành rẻ, bệnh nhân đau, chăm sóc sau mổ đơn giản, kiểm soát chảy máu tốt hơn, bệnh nhân sớm trở sinh hoạt, làm việc bình thường Ở Việt Nam phương pháp Milligan – Morgan coi phẫu thuật áp dụng nhiều sở cho kết ban đầu tốt [15] Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật phương pháp Milligan – Morgan Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị bệnh trĩ điều trị phẫu thuật Milligan-Morgan bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Đánh giá kết gần phẫu thuật Milligan-Morgan “Stapled hemorrhoidopexy for prolapsed piles performed with concurrent perianal conditions”.Tech Coloproctol 7: 214 - 215 85 Kanellos I • Zacharakis E • Kanellos D • Pramateftakis M.G • Tsachalis T • Betsis D (2006), “Long-term results after stapled haemorrhoidopexy for third-degree haemorrhoids” Tech Coloproctol 10:47 - 49 86 Longo A (1998), Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure In: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery and 6th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Rome, June 3-6, pp 777-84 87 Lunniss PJ, Phillips RKS (1992), “Anatomy and function of the anal longitudinal muscle” Br J Surg; 79: 882-4 88 Liqin Yao, Yunshi Zhong, Jian Xu, Meidong, Pinghong Zhou (2006), “Rectal stenosis after Procedures for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)- A report from China” Word J Surg 30: 1311 - 1315 89 Lehur P.A, Gravie J.F, Meurette G “Circular Stapled anopexy for hemorrhoidal disease: results” Colorectal Disease 3, 374 - 379 90 MarcSinger, Herand Abcarian (2004), “Stapled Hemorrhoidopexy: The Argument for Usage” Clinics in Colon and Rectal Surgery; 17: 131- 142 91 Martens C., Creve U, Hubens A (1992), "St Marks hemorrhoidectomy Early and Late results", Br J Surg, 79(Supple): 129 92 McCloud J.M, J.S.Jameson and A.N.D.Scott (2006), “Lifethreatening sepsis following treatment for haemorrhoids a systematic review” Colorectal Disease, 8, 748- 755 93 Miles WE (1919), “Observations upon internal piles” Surg Gynecol Obstet; 29: 497-506 94 Milligan ETC, MorganCN (1937), Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of haemorrhoids Lancet; 2: 1119-24 95 Mehigan BJ, Monson JRT, Hartley JE.(2000),“Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomized controlled trial” Lancet 355: 782- 785 96 Mlakar B, Kosorok (2003), “Complications and resuls after stapled haemorrhoidopexy as a day surgical procedure” Tech Coloplotocol 7: 164- 168 97 Molloy RG, Kingsmore D (2000), “Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy” Lancet; 355 : 810 98 Ortiz.H, J.Marzo, P.Armendariz (2002), “Randomized clinical triai of stapled haemorroidopexy vs conventional diathermy haemorrhoidectomy” BritishJournal of Surgery, 89, 1376 - 1381 99 Ohana G, Myslovaty B, Ariche A, Dreznik Z (2007), “Mid-term Result of Stapled Hemorrhoidopexy for Third and Fourth degree Hemorrhoids- Correlation with the Histological Features of the Resected Tissue” World J Surg 31: 1336- 1342 100 Parks AG (1954), “A note on the anatomy ofthe anal canal” Proc R Soc Med 1954; 47: 997-8 101 Ping Lan, Xjiaojian Wu, Xuyu Zhou, Jianping Wang, Longjuan Zhang (2006), “The safety and effcacy of stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoidectomy: a systematic review and meta - analysis of ten randomized control trials” Int J Colorectal Dis, 21: 172- 178 102 Pernice LM, Bartalucci B, Bencini L, Borri A, Catarzi S (200l), “Early and late (ten years) experience with circular stapler hemorrhoidectomy” Dis Colon Rectum; 44:836-841 103 Ravo B, Amato A, Bianco V et al (2002), “Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented?” Tech Coloproctol; 6: 83-8 104 Rowsell M, Bello M, Hemingway DM (2000), “Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial” Lancet; 355: 77981 105 Ripetti V, Caricato M, Arullani A (2002), “Rectal pertoration, retropneumoperitoneum and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapse hemonhoids: report of a case and subsequent considerations Dis Colon Rectum; 45:268 - 70 106 Shafik A (1976), “A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defaecation III The longitudinal anal muscle: anatomy and role in sphincter mechanism” Invest Urol 1976; 13: 271-7 107 Shalaby.R and A Desoky (200l), “Randomized clinical trial of stapled vs Milligan- Morgan haemorrhoidectomy” Blritish Journal of Surgerv 88, 1049- I053 108 Shakelforo T.R (1959), "Haemorrhoids and their surgical treatment", Dis Colo Anorectum, W.B Saunders comp Philadelphia - London, 2: 840-887 109 Sonia L Ramamoorthy and Julio Garcia- Aguilar (2003), “PPH for Hemorrhoids” Clinics in Colon and Rectal Surgely; 16: 255- 258 110 Sven Petersen, Gunter Hellmich, Dietrich Schu mann, Anja Schuster and Klaus Ludwig (2004), “Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids” BMC Surgely 2004, 1- 111 Thomson WHF (1975), “The nature of haemorrhoids” British Jonrnal of Surgery; 62:542 - 52 112 Thomson JPS, Leicester RJ, Smith LE (1992 and edition) “Haemorrhoids” In Coloproctology and the pelvic floor (eds.Henry MM and Swash M), pp 373-93 Butterworth-Heinemann Ltd, Oxford 113 Toupet A (1969), "Technique's hemorrhoidectomy (operation de Whitehead mofifee)", Amer Med, 77: 403-404 114 Watts J.Mek, Bennett R.C, Duthie H.C, Goligher J.C (1964), “Healing and pain after haemorrhoidectomy” Br.J Surg, 51, 11:808-817 115 Williams NS (1993), “Haemorrhoidal disease” In: Surgery of theAnus, Rectum and Colon (eds Keighley MRB, Williams NS), pp.295±363 W B Saunders Co Ltd, London 116 Yoshihiko Yada (2010), “Submucosal Electrocoagulation for Prolapsed Hemorrhoids: Anew Operative Approach to Hemorrhoidal Varices”, Acta Med Okayama 2010 Vol.64 No pp.359-365 117 Zacharakis E, Kanellos D, Pramateftakis M.G, Kanellos I, Agelopoulos S, Mantzoros I (2007), “Longterm results after stapled haemorrhoidopexy for fourth-degree haemorrhoids: a prospective study with median follow- up of years” Tech Coloploctol 11:144-148 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự:………………………… Mã số lưu trữ:…………………… I HÀNH CHÍNH Họ tên:………………………… tuổi……… giới: Địa chỉ: Số ĐT:……………………………… DD Nghề nghiệp Tính chất lao động Thu nhập bình quân / tháng Ngày vào viện…………… ngày mổ………… ngày viện Mổ cấp cứu  Mổ phiên  Phương pháp phẫu thuật II HỎI BỆNH NHÂN - Ỉa máu: Tươi  Thành tia  Thành giọt  Rớm máu  - Sa búi trĩ hậu môn  Đột ngột  Thường xuyên  Không thường xuyên  - Đau hậu môn: Nặng  Nhẹ  Không đau  - Các dấu hiệu khác: Ngứa hậu môn  Rốn loạn tiểu tiện  Ẩm ướt hậu mơn  - Thói quen sinh hoạt: Ăn uống nhiều gia vị cay nóng  - Đại tiện: Tự chủ  Không tự chủ  - Thời gian mắc bệnh trĩ : 1- năm  – 10 năm  10 – 20 năm  - Các yếu tố liên quan tới bệnh : Táo bón  Cao huyết áp  Sinh đẻ  Thói quen sinh hoạt  Yếu tố khác  III TIỀN SỬ 1.Thời gian xuất triệu chứng trĩ (ỉa máu, đau, lòi khối) Tiền sử điều trị trước phẫu thuật Chưa điều trị  Đông y  Nội khoa  Thủ thuật khác  Phẫu thuật  Mắc bệnh khác: Xơ gan  Tăng áp lực tĩnh mạch  Dạ dày  Cao huyết áp  Lao  Tim mạch  Đái đường  Viêm đại tràng  Lỵ  Táo bón  sinh đẻ  IV KHÁM Toàn thân Tinh thần…………… Thể trạng…………… Da niêm mạc Hạch…………… Mạch…………… Huyết áp………… Nhiệt độ Thực thể 2.1 Các phận chung - Tuần hoàn…………… - Tiêu hóa………… - Khác - Hô hấp……………… - Tiết niệu 2.2 Tại vùng hậu môn trực tràng * Tầng sinh mơn: Bình thường  Hẹp  - Đường kính hậu mơn: Bình thường  Hẹp  - Nhận cảm hậu mơn: Tốt * Hậu mơn:  Bình thường  - Trương lực cơ: Tăng  Bình thường  Nhão  - Co thắt thắt: Mạnh  Yếu  - Trĩ nội : Độ …… Trĩ ngoại  Số búi trĩ … Vị trí ……… - Trĩ hỗn hợp : Độ …… - Trĩ vòng  Số búi trĩ… Vị trí Độ …… - Tắc mạch trĩ:  Chảy máu  Hoại tử  Nhiễm trùng  - Các bệnh kèm theo: Rò hậu mơn  Polyp  Nứt kẽ hậu mơn  * Trực tràng: Bóng trực tràng: màu sắc niêm mạc: Viêm  Khối u  Polyp  * Soi đại tràng:……… 2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng - Máu chảy - Máu đông nhóm - Hồng cầu - Bạch cầu - Hematocrit - Huyết sắc tố - Sinh hóa máu: Ure - Đường…………… Tế bào - Xquang tim phổi V CHẨN ĐOÁN - Mức độ trĩ………………………… Biến chứng: - Bệnh kèm theo……………………………………………………… VI ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ Phương pháp phẫu thuật : MILLIGAN-MORGAN Phương pháp vô cảm: NKQ  Tê tủy sống  Tê chỗ  Thời gian phẫu thuật (phút) Lượng máu phẫu thuật (ml) Thuận lợi, khó khăn thao tác: Thuận lợi  Khó khăn  Xử lý bổ sung Cắt polyps, u nhú  Nhét mét  Nứt kẽ hậu môn  Lấy da thừa  VII CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI SAU MỔ Thuốc sau mổ: * Kháng sinh: Liều dùng Thời gian dùng * Dịch truyền: Liều dùng Thời gian dùng * Thuốc giảm đau: Liều dùng Thời gian dùng Nong hậu mơn: Có  Thay băng: Có  Khơng  Khơng  Đau sau mổ: Đánh giá mức độ đau bệnh nhân theo thang điểm đau nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analg Scale) Có mức độ đau: Có  Khơng  - Mức độ đau - Thời gian đau (giờ) - Thời gian hết đau (ngày) - Cảm giác tức hậu mơn: Có  Khơng  - Đau đầu sau mổ: Có  Khơng  Bí đái: Có  Khơng  Chườm  Thơng đái  Xử trí: Liền kỳ đầu sau mổ: – 10 ngày  áp xe: có  Chảy máu sau mổ: Có  Trước tuần  > 10 ngày  Không  Sau tuần  Đi lần đầu saumổ: Sau 24h  Sau 48h  Sau 72  + Tính chất phân: Lỏng  Thành khuôn  + Phân kèm máu tươi: Có  Khơng  + Phân kèm máu màu đen: Có  Khơng  khơng  10 Cảm giác đại tiện sau mổ: + Thoải mái  Tức  Đau rát rặn  Không thoải máu  + Ỉa són: Có  Sợ  Khơng  11 Thời gian nằm viện:……… ngày 12 Bao lâu trở lại sinh hoạt bình thường:………… ngày 13 Thời gian trở lại lao động bình thường ngày 14 Tổng kinh phí điều trị (thuốc + viện phí) PHIẾU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU Họ tên:………………………… tuổi……… giới: Chẩn đoán mức độ bệnh:………………… PT… giờ…… ngày Phương pháp phẫu thuật: Ferguson Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống  Tê khác  Loại thuốc ………………… Liều dùng Hình 2.1 Hình đồng dạng VAS (Visual Analg Scale) Hình tượng thứ A (tương ứng từ đến 1): khơng đau Hình tượng thứ hai B (tương ứng từ đến 3): đau nhẹ Hình tượng thứ ba C (tương ứng từ đến 6): đau vừa Hình tượng thứ tư D (tương ứng từ đến 8): đau nhiều Hình tượng thứ năm E (tương ứng từ đến 10): đau không chịu Tiêu chuẩn: Không đau (0-1điểm) Đau nhẹ (1-3đ): đau vận động, ho không ảnh hưởng đến sinh hoạt giấc ngủ, khơng cần dùng thuốc giảm đau Đau vừa (4-6đ): đau ảnh hưởng đến sinh hoạt giấc ngủ, đau tăng vận động, ho, cần dùng thuốc giảm đau Đau nhiều (7-8đ): đau liên tục tư thế, giấc ngủ, phải dùng thuốc giảm đau loại tiêm Đau không chịu (9-10đ): đau liên tục dội phải dùng thuốc giảm đau nhóm phiện PHIẾU KHÁM LẠI THEO DÕI SAU MỔ Họ tên:………………………… tuổi……… giới: Nghề nghiệp:………………….Thu nhập bình quân/tháng Địa chỉ: Mổ bệnh trĩ ngày…… tháng…… năm……… Sức khoẻ, tâm lý, sinh hoạt sau mổ đến sao: + Tốt  Như trước mổ  Xấu  + Bao lâu sau trở lại sinh hoạt bình thường: ……… Ngày + Bao lâu sau trở lại lao động (đi làm):………….… ngày Hiện đại tiện có đau hậu mơn khơng? + Có  Đau  Đau nhiều  + Khơng đau  + Táo bón  Có  Khơng  Có chủ động đại tiện khơng? + Chủ động hồn tồn  + Són phân có khơng ? ? Có  khơng  Khơng tự kiềm chế  Có  khơng  Có bị hẹp hậu mơn khơng? + Đút lọt ngón tay vào hậu mơn khơng? Có  + Khn phân to bình thường  Khơng  Bé bình thường  + Đại tiện dễ hay khó  Dễ dàng  Khó khăn  Có bị lộn niêm mạc, gây ẩm ướt khó chịu hậu mơn khơng? Có  Khơng  Xung quanh hậu mơn có nếp da thừa nhăn nhúm khơng? Có  Nhiều  Khơng có  Hiện có bị chảy máu tươi sau đại tiện khơng? Có  Nặng  Như trước mổ  không  Các triệu chứng khác Có điều trị sở y tế hay uống thêm thuốc khơng? Có  Khơng  10 Có sa lồi khối u sau ỉa khơng? Có  Khơng  11 Có nhận xét thêm câu hỏi bệnh tật sức khoẻ nay? ... Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị bệnh trĩ điều trị phẫu thuật Milligan- Morgan bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Đánh giá kết gần phẫu. ..THÁI BÌNH 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH NGUYỄN VĂN CHUNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT MILLIGAN- MORGAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (2016. .. pháp Milligan – Morgan coi phẫu thuật áp dụng nhiều sở cho kết ban đầu tốt [15] Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật phương pháp Milligan – Morgan Bệnh