BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MAI ANH NGHI N CỨU GIÁ TRỊ CỦA SI U M DOPP ER ĐỘNG MẠCH T CUNG ĐỘNG MẠCH N O ĐỘNG MẠCH R N THAI NHI VÀ TH NGHI M NHỊP TIM THAI H NG CH TH CH TRONG TI N Ƣ NG THAI NHI Ở THAI PHỤ TSG UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MAI ANH NGHI N CỨU GIÁ TRỊ CỦA SI U M DOPP ER ĐỘNG MẠCH T CUNG ĐỘNG MẠCH N O ĐỘNG MẠCH R N THAI NHI VÀ TH NGHI M NHỊP TIM THAI H NG CH TH CH TRONG TI N Ƣ NG THAI NHI Ở THAI PHỤ TSG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 62720131 UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN DANH CƢỜNG GS.TS PHAN TRƢỜNG DUY T HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Nh S Tôi T T C P T M C ỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thị Mai Anh, nghiên cứu sinh khóa 32, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Trần Danh Cƣờng GS.TS Phan Trƣờng Duyệt Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết NGƢỜI VIẾT CAM ĐOAN Phạm Thị Mai Anh CHỮ VIẾT TẮT BVPSHP BVPSTW CSNR CSTK ĐĐH ĐMN ĐMR ĐMTC ĐN ĐTĐ GT (- ) GT (+ ) HATT HATTr N NTT PI CPTTTC T ĐN- ĐĐH TSG THA RBN WHO ACOG ILCOR RI ROC : ệnh Viện Phụ Sản Hải Ph ng : ệnh viện Phụ sản Trung ƣơng : Chỉ số não rốn : Chỉ số trở kháng : Độ đặc hiệu : Động mạch não : Động mạch rốn : Động mạch tử cung : Độ nhậy : Đái tháo đƣờng : Giá trị tiên đốn âm tính : Giá trị tiên đốn dƣơng tính : Huyết áp tâm thu : Huyết áp tâm trƣơng : Số lƣợng : Nhịp tim thai : Chỉ số xung : Chậm phát triển tử cung : Trung bình độ nhậy độ đặc hiệu : Tiền sản giật : Tăng huyết áp : Rau bong non : T chức Y tế giới (World Health Organization) : Hội sản phụ khoa M (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists) : Ủy an Quốc tế h i sức (International Liaison committee on Resuscitation) : Chỉ số trở kháng (Resistance Index) : Là đ thị trục độ nhậy, trục c n lại 1- độ đặc hiệu (Receiver operating curve) MỤC ỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TIỀN SẢN GIẬT 1.1.1 Định nghĩa tiền sản giật 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh TSG 1.1.3 Tỷ lệ tiền sản giật 1.1.4 Các yếu tố nguy tiền sản giật 1.1.5 Triệu chứng chẩn đoán TSG 10 1.1.6 Phân loại TSG 13 1.1.7 Các biến chứng TSG gây cho thai 15 1.2 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÒ CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG THAI NHI TRONG TỬ CUNG 19 1.2.1 Phƣơng pháp ghi biểu đ theo d i nhịp tim thai 19 1.2.2 Siêu âm Doppler thăm d tuần hoàn mẹ thai 31 1.2.3 Giá trị kết hợp siêu âm Doppler biểu đ theo dõi nhịp tim thai - co tử cung tiên lƣợng thai 52 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 54 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 54 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 54 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 54 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 55 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 55 2.2.3 Thu thập số liệu 56 2.2.4 Các biến số nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu .60 2.2.5 Phƣơng tiện nghiên cứu 63 2.2.6 Phƣơng pháp xử lý số liệu 63 2.2.7 Sơ đ nghiên cứu 65 2.3 Đ O ĐỨC NGHIÊN CỨU 65 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 67 3.1.1 Đặc điểm ngƣời mẹ 67 3.1.2 Đặc điểm trẻ sơ sinh 68 3.2 GIÁ TRỊ RIÊNG CỦA CST ĐMR, ĐMN, CSNR, H NH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI H NG CH TH CH TRONG TIÊN LƢỢNG THAI 69 3.2.1 Giá trị số trở kháng động mạch rốn tiên lƣợng thai .69 3.2.2 Giá trị CST ĐMN tiên lƣợng thai 74 3.2.3 Giá trị CSNR tiên lƣợng thai 79 3.2.4 Giá trị hình thái ph Doppler ĐMTC tiên lƣợng thai 84 3.2.5 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích tiên lƣợng thai 85 3.3 GIÁ TRỊ ẾT HỢP CỦA CÁC CST ĐMR, ĐMN, CSNR, H NH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI H NG CH TH CH TRONG TIÊN LƢỢNG THAI 86 3.3.1 Giá trị tiên lƣợng thai kết hợp số thăm d 86 3.3.2 Giá trị tiên lƣợng thai kết hợp số thăm d 88 3.3.3 Giá trị tiên lƣợng thai kết hợp số thăm d 90 3.3.4 So sánh giá trị tiên lƣợng thai dựa vào số thăm d kết hợp số thăm d 92 Chƣơng 4: ÀN LUẬN 102 4.1 ÀN LUẬN VỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHUONG PHÁP NGHIÊN CỨU.102 4.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu: 102 4.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 102 4.1.3 Đặc điểm thai phụ trẻ sơ sinh 104 4.2 ÀN LUẬN VỀ GIÁ TRỊ RIÊNG CỦA CST ĐMR, ĐMN, CSNR, H NH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI H NG CH TH CH TRONG TIÊN LƢỢNG THAI 106 4.2.1 Giá trị CST ĐMR tiên lƣợng thai 106 4.2.2 àn luận giá trị CST ĐMN tiên lƣợng thai 116 4.2.3 àn luận giá trị CSNR tiên lƣợng thai 120 4.2.4 àn luận giá trị Doppler ĐMTC tiên lƣợng thai 124 4.2.5 àn luận giá trị thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích tiên lƣợng thai 127 4.3 ÀN LUẬN VỀ GIÁ TRỊ ẾT HỢP CỦA CÁC CST ĐMR, ĐMN, CSNR, H NH THÁI PHỔ DOPPLER ĐMTC VÀ THỬ NGHIỆM NHỊP TIM THAI KHÔNG K CH TH CH TRONG TIÊN LƢỢNG THAI 130 4.3.1 Giá trị tiên lƣợng thai kết hợp số thăm d 130 4.3.2 Giá trị tiên lƣợng thai kết hợp số thăm d 134 4.3.3 Giá trị tiên lƣợng thai kết hợp số thăm d 135 4.3.4 àn luận so sánh tỉ lệ ĐN, ĐĐH, T ĐN- ĐĐH số thăm d tiên lƣợng thai suy 137 4.3.5 àn luận so sánh tỉ lệ ĐN, ĐĐH, T ĐN- ĐĐH số thăm d tiên lƣợng thai CPTTTC 139 ẾT LUẬN 142 IẾN NGHỊ 143 NHỮNG Đ NG G P CỦA NGHIÊN CỨU CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU Đ ĐƢỢC C NG Ố LIÊN QUAN ĐẾN N I DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM HẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG 12 Bảng 1.2: Phân loại tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai nghén, tiền sản giật nhẹ tiền sản giật nặng, sản giật 13 Bảng 1.3: Kết nghiên cứu số tác giả giá trị CST ĐMR đƣờng bách phân vị thứ 50 46 Bảng 1.4: Kết nghiên cứu số tác giả CSTK ĐMN đƣờng bách phân vị thứ 50 48 Bảng 2.1 Bảng điểm số Apgar 59 ảng 2.2 ảng cách tính ĐN, ĐĐH 63 Bảng 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 67 Bảng 3.2 Tình trạng bệnh lí TSG 67 Bảng 3.3 Đặc điểm trẻ sơ sinh 68 Bảng 3.4 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt CST ĐMR 69 Bảng 3.5 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt 0,68 CST ĐMR 70 Bảng 3.6 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt CST ĐMR theo tu i thai 71 Bảng 3.7 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt CST ĐMR 72 Bảng 3.8 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt 0,66 CST ĐMR 73 Bảng 3.9 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt CSTK ĐMR theo tu i thai 73 Bảng 3.10 Giá trị tiên lƣợng thai nhi thăm d Doppler ĐMR phức hợp tâm trƣơng có dòng chảy ngƣợc chiều 74 Bảng 3.11 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt CST ĐMN 74 Bảng 3.12 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt 0,74 CST ĐMN 75 Bảng 3.13 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt CST ĐMN theo tu i thai 76 Bảng 3.14 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt CST ĐMN.77 Bảng 3.15 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt 0,76 CSTK ĐMN 78 Bảng 3.16 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt CSTK ĐMN theo tu i thai 79 Bảng 3.17 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt CSNR 79 Bảng 3.18 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt 1,1 CSNR 80 Bảng 3.19 Giá trị tiên lƣợng thai suy điểm cắt CSNR theo tu i thai 81 Bảng 3.20 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt CSNR 82 Bảng 3.21 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt 1,15 CSNR 83 Bảng 3.22 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC điểm cắt CSNR theo tu i thai 83 Bảng 3.23 Giá trị hình thái ph Doppler ĐMTC tiên lƣợng thai suy 84 Bảng 3.24 Giá trị hình thái ph Doppler ĐMTC tiên lƣợng thai CPTTTC 84 Bảng 3.25 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích NST tiên lƣợng thai suy 85 Bảng 3.26 Giá trị thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích NST tiên lƣợng thai CPTTTC 85 Bảng 3.27 Giá trị tiên lƣợng thai suy kết hợp số thăm d 86 Bảng 3.28 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC kết hợp số thăm d 87 Bảng 3.29 Giá trị tiên lƣợng thai suy kết hợp số thăm d 88 Bảng 3.30 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC kết hợp số thăm d 89 Bảng 3.31 Giá trị tiên lƣợng thai suy kết hợp số thăm d 90 Bảng 3.32 Giá trị tiên lƣợng thai CPTTTC kết hợp số thăm d 91 Bảng 3.33 So sánh giá trị tiên lƣợng thai suy sử dụng số thăm d 92 155 Wladimiroff J.W, Wijigaard J.A.G et al (1987) Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth retarded pregnancies Obstet and Gynecol, 69 (5), 705 – 709 156 Cynober E, Uzan M et al 1988 Critères d’évaluation de la souffrance foetale chronique Rev Fr Gynécol Obstét, 83 (5), 298 – 306 157 Alaa Ebrashy, Osama Azmy, Magdy Ibrahim et al (2005) Middle cerebral / Umbilical artery resistance index ratio as sensitive parameter for fetal well being & neonatal outcome in patients with preeclampsia: case control stydy Croat Med J, 46 (5), 821-825 158 Rozeta Shahinaj, Nikita Manoku, Enriketa et al (2010) The value of the middle cerebral to umbilical artery Doppler ratio in the prediction of neonatal outcome in patient with preeclampsia and gestational hypertension J Prenat Med, (2), 17-21 159 Gramellini D, Folli M C, Sacchini C et al (1990) Fetal and Maternal Velocimetry in High Risk Pregnancies for the Assessment of Adverse Perinatal Outcome Echocardiography, 7, 597–601 160 Teena Nagar, Deepak Sharma, Mukesh Choudhary et al (2015) The role of Uterine and Umbilical Arteral Doppler in high -risk Pregnancy: A prospective Observational study from Indian Clinical Medicine insight: reproductive health, 9, 1-5 161 Velauthau L, Plana MN, Kalidindi M et al (2014) first trimesteu uterine artery Doppler and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis involving 55,974 women Ultrasound Obstet Gyanecol, 43 (5), 500-507 162 Sieroszewski P, Gozowski G (2005) Prognostic value of the ulterine doppler velocimetry at 20-24 gestation weeks for PIH and IUGR development in pregnancy Ginekol Pol, 76, 348-375 163 Haddad B, Uzan M et al (1996) Examen vélocimétrique utérin et traitement préventif des pathologies vasculaires gravidiques par aspirine faible dose J Gynécol Obstét Biol Reprod, 25, 396 – 404 164 Urvashi Verma, Ruchika Garg, Rekha Rani et al (2015) Coparative study of Foetal Colour Doppler versus Non Stress Test as a predictor of perinatal Outcome in High Risk Pregnancy Obstetric & Gynecology International Journal, (6), 1-5 165 Supriya Mahajan, Devashree Garden, Majiwade et al (2015) Prediction of fetal distress and poor outcome of pregnancy beyond 40 weeks using Doppler ultrasound compared with fetal heart rate monitoring with NST Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare, (23), 3427-3437 166 Lenstryp C (1985) Predictive value of antepartum fetal rate non-stress test in high risk pregnancy Acta Obstet Gynecol Scand, 164 (2), 133-138 167 Uzan M, Cynober E, Uzan S et al 1987 Vélocimétrie sanguine fœtale 17ème Journales nationales de Médecine périnatale Arnette, 173-183 PHỤ ỤC Phụ lục 1: Nhịp tim thai chậm sớm (DIP I) [19] Phụ lục 2: Nhịp tim thai chậm muộn (DIP II) [19] Phụ lục 3: Nhịp tim thai chậm biến đổi (DIP biến đổi)[19] Phụ lục 4: Phổ Doppler ĐMR bình thƣờng [90] Phụ lục 5: Phổ Doppler ĐMR b nh lý [90] Ph Doppler ĐMR phức hợp tâm trƣơng Ph Doppler ĐMR có d ng chảy ngƣợc chiều Phụ lục 6: Phổ Doppler ĐMN bình thƣờng [90] Phụ lục 7: Phổ Doppler ĐMN b nh lý [90] Phụ lục Bảng phân bố bách phân vị CSTK ĐMR theo tuổi thai [90] Bách phân vị trung bình Tu i thai Tuần n X SD 5% 25% 50% 75% 95% 28 - 29 100 0,59 0,04 0,55 0,57 0,57 0,63 0,66 30 - 31 100 0,59 0,04 0,53 0,57 0,58 0,61 0,67 32 - 33 100 0,58 0,04 0,52 0,56 0,58 0,61 0,65 34 – 35 100 0,57 0,04 0,50 0,54 0,57 0,60 0,65 36 – 37 100 0,56 0,04 0,50 0,53 0,56 0,58 0,63 38 – 39 96 0,55 0,03 0,50 0,52 0,55 0,57 0,59 40 - 41 32 0,54 0,03 0,50 0,52 0,53 0,57 0,59 Phụ lục Bảng phân bố bách phân vị CST ĐMN theo tuổi thai [90] Tu i thai Tuần ách phân vị trung bình n X SD 5% 25% 50% 75% 95% 28 - 29 100 0,79 0,03 0,73 0,77 0,78 0,81 0,83 30 - 31 100 0,78 0,03 0,72 0,77 0,79 0,81 0,83 32 - 33 100 0,77 0,04 0,70 0,75 0,78 0,80 0,83 34 – 35 100 0,76 0,03 0,70 0,73 0,77 0,78 0,82 36 – 37 100 0,76 0,04 0,70 0,73 0,77 0,78 0,82 38 – 39 96 0,75 0,03 0,70 0,73 0,77 0,77 0,82 40 - 41 32 0,74 0,04 0,70 0,71 0,75 0,77 0,82 Phụ lục Bảng đánh giá trọng lƣợng trẻ sơ sinh theo tuổi thai [60] Tu i thai (tuần ) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 BP BP 10 BP 50 BP 90 BP 95 676,1 783,5 906,3 1059,9 1225,8 1396,1 1579,6 1772,8 1967,2 2166,8 2363,8 2506,3 2613,4 2643,8 2613,3 774,2 890,0 1020,8 1182,0 1354,9 1531,5 1718,6 1913,6 2109,8 2310,4 2508,2 2651,5 2759,2 2789,7 2758,0 1118,2 1263,5 1422,6 1610,2 1807,5 2006,2 2206,2 2407,5 2610,2 2814,2 3014,5 3160,5 3270,5 3301,4 3265,5 1462,2 1637,0 1824,3 2038,4 2260,2 2480,9 2693,8 2901,5 3110,5 3317,9 3520,8 3669,5 3781,8 3813,1 3773,0 1560,3 1743,5 1938,8 2160,6 2389,3 2616,3 2832,8 3042,3 3253,2 3461,6 3665,2 3814,7 3927,6 3959,1 3917,7 Phụ lục 11 Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thƣờng [90] Phụ lục 12 Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC b nh l [90] Phụ lục 13: Cách đo số trở kháng [90] Phụ lục 14: Một số hình ảnh b nh nhân nghiên cứu Ph Doppler ĐMTC bệnh lí Phổ Doppler ĐMR b nh l có dòng chảy ngƣợc chiều) Ph Doppler ĐMN Ph Doppler ĐMR Biểu đồ NTT kh ng bình thƣờng Nhịp phẳng Nhịp phẳng Nhịp chậm Phụ lục 15 Phiếu Thu Thập Số i u Họ tên: …………………………………………… tu i:…………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Số bệnh án: ……………….……ĐT liên lạc ……… …………………… Vào viện ngày……………………………………….……… ……………… Chẩn đoán vào viện………………………………………………………… Ngày đầu kỳ CC: Phân loại TSG: dự kiến sinh: 1: nhẹ tu i thai: 2: nặng Huyết áp: VV…………mmHg, Đình thai nghén……… mmHg 1: không phù, 2: phù nhẹ, Phù: phù nặng Protein niệu: Lần 1…G/L, Lần 2……G/L, Lần 3……….G/L Sinh hóa máu: ngày tháng năm : ure mol/ l, creatinin micromol/l, acid uric micromol/l, protein TP Albumin .g/l,GOT U/l, GPT U/L C ng thức máu: ngày tháng năm : HC G/l, HST g/l, Hematocrit %,TC… G/L Siêu âm: Lần : Ngày tháng….năm… : RI rốn , RI não , RI ĐMTC Monitoring: Ngày tháng năm 1: nhịp tim thai bình thƣờng, 2: Nhịp hẹp, 3: nhịp phẳng, 4: có DIP Đẻ m đẻ : ngày tháng năm .: tu i thai tuần 1: chuyển tự nhiên, 2: đình thai nghén: a: m lấy thai, b: gây đẻ non 3: định đình thai nghén CĐ m , lý gây đẻ non M đẻ : nhi cân nặng .gram, Apgar phút đ, phút đ, 10 phút điểm Nƣớc ối: 1: 2: xanh ... nhịp tim thai thai phụ nói chung đặc biệt có ý nghĩa thai phụ nguy cao nhƣ TSG Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch não động mạch. .. CH TRONG TIÊN LƢỢNG THAI 69 3.2.1 Giá trị số trở kháng động mạch rốn tiên lƣợng thai .69 3.2.2 Giá trị CST ĐMN tiên lƣợng thai 74 3.2.3 Giá trị CSNR tiên lƣợng thai 79 3.2.4 Giá. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MAI ANH NGHI N CỨU GIÁ TRỊ CỦA SI U M DOPP ER ĐỘNG MẠCH T CUNG ĐỘNG MẠCH N O ĐỘNG MẠCH R N THAI NHI VÀ TH NGHI M NHỊP TIM THAI