BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG THỊ TUYẾT ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CẦU THẬN CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CẦU THẬN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG THỊ TUYẾT ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MƠ BỆNH HỌC CẦU THẬN CĨ ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CẦU THẬN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét cấu trúc bình thường cầu thận .3 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận 1.2.1 Cơ chế miễn dịch .3 1.2.2 Cơ chế không miễn dịch 1.3 Phân loại bệnh cầu thận .5 1.3.1 Bệnh cầu thận nguyên phát .5 1.3.2 Bệnh cầu thận thứ phát 10 1.4 Các thể lâm sàng bệnh cầu thận 14 1.4.1 Hội chứng viêm cầu thận cấp 14 1.4.2 Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh .14 1.4.3 Hội chứng viêm cầu thận mãn .15 1.4.4 Hội chứng thận hư 15 1.4.5 Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng .16 1.5 Sinh thiết thận 17 1.5.1 Khái niệm 17 1.5.2 Chỉ định chống định sinh thiết thận 17 1.5.3 Biến chứng sinh thiết thận 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Các bước tiến hành 23 2.2.2 Thực kỹ thuật sinh thiết thận 23 2.2.3 Các bước theo dõi, đánh giá bệnh nhân sau sinh thiết thận 24 2.2.4 Đánh giá tổn thương mô bệnh học cầu thận: 25 2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu 26 2.2.6 Đánh giá kết 29 2.3 Xử lý số liệu 29 2.4 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .31 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân sinh thiết thận 31 3.1.1 Đặc điểm tuổi 31 3.1.2 Đặc điểm giới 31 3.1.3 Chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết .32 3.1.4 Kết sinh thiết 32 3.2 Đặc điểm nhóm hội chứng thận hư nguyên phát 32 3.2.1 Đặc điểm tuổi 32 3.2.2 Đặc điểm giới 33 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 3.2.4 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học nhóm HCTH nguyên phát .34 3.2.5 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số biểu lâm sàng, cận lâm sàng nhóm HCTH nguyên phát 34 3.3 Đặc điểm nhóm VCT Lupus 35 3.3.1 Đặc điểm tuổi 35 3.3.2 Đặc điểm giới 36 3.3.3 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng .36 3.3.4 Kết phân loại mô bệnh học .37 3.3.5 Đối chiếu typ tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37 3.4 Đặc điểm nhóm VCT IgA 37 3.4.1 Đặc điểm tuổi 37 3.4.2 Đặc điểm giới 37 3.4.3 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng .37 3.4.4 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý cầu thận 38 4.2 Kết mô bệnh học an toàn sinh thiết thận 38 4.3 Mối liên quan tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh cầu thận có định sinh thiết 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính 27 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết 32 Bảng 3.2 Tai biến sinh thiết 32 Bảng 3.3 Phân bố tuổi nhóm thận hư nguyên phát 32 Bảng 3.4 Phân bố giới nhóm thận hư nguyên phát 33 Bảng 3.5 Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp nhóm HCTH nguyên phát .33 Bảng 3.6 Phân bố tổn thương mô bệnh học nhóm HCTH nguyên phát 34 Bảng 3.7 Phân bố tuổi theo nhóm tổn thương mơ bệnh học 34 Bảng 3.8 Phân bố giới tính theo nhóm tổn thương mô bệnh học .35 Bảng 3.9 Phân bố tuổi nhóm VCT Lupus .35 Bảng 3.10 Phân bố giới nhóm VCT Lupus .36 Bảng 3.11 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36 Bảng 3.12 Phân loại tổn thương theo typ mô bệnh học .37 DANH MỤC HÌNH Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cầu thận lâm sàng biểu với hội chứng gồm: hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, đái máu dai dẳng, tái phát, chẩn đoán ban đầu dựa vào triệu chứng tiểu máu, tiểu protein, tăng huyết áp, phù, Tuy nhiên, để chẩn đốn xác định tổn thương thận cần phải sinh thiết làm mô bệnh học Sinh thiết thận kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận để thấy hình ảnh tổn thương bệnh lý bệnh nhu mô thận cung cấp thơng tin hữu ích chẩn đoán, điều trị bệnh thận Trên giới, có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò sinh thiết thận chẩn đoán, tiên lượng điều trị bệnh thận Trong nghiên cứu Paoner Meyer cho thấy sinh thiết thận giúp chẩn đoán xác định cho 77% trường hợp thay đổi phác đồ điều trị cho 19% trường hợp [1] Các số liệu từ thập niên 80 cho thấy sinh thiết thận góp phần vào chẩn đốn 44 – 63% trường hợp, thay đổi điều trị 31 – 42% trường hợp giúp tiên lượng bệnh 32 – 57% trường hợp Ở Việt Nam, Theo nghiên cứu tác giả Tạ Phương Dung tiến hành sinh thiết 190 bệnh nhân xác định lại chẩn đoán khác với chẩn đoán ban đầu 21 trường hợp, chiếm 11,1% [2] Kỹ thuật sinh thiết thận qua da giới thiệu lần vào năm 1951 Iversen Brun [3] Cùng thời điểm vào năm 1950, ý tưởng sử dụng miễn dịch huỳnh quang cách sử dụng kháng thể đặc hiệu có đánh dấu để phát lắng đọng protein đặc hiệu tế bào giới thiệu Coons Kaplan [4] sau lần bệnh phẩm sinh thiết thận nhuộm miễn dịch huỳnh quang để đánh giá lắng đọng phức hợp miễn dịch tế bào thận vào năm 1957 Mellor Ortega [5] Theo thời gian nhiều cải tiến kim sinh thiết thận đưa ra, từ sinh thiết chọc hút sang sinh thiết cắt , từ kim Vim-Silverman cổ điển cải tiến đến Tru-Cut kim cắt tự động gắn với súng sinh thiết (Biopsy Gun) Hiện nay, với sinh thiết thận qua da kim cắt tự động hướng dẫn siêu âm, tỉ lệ thành công khoảng 95% tỉ lệ biến chứng nặng đe dọa tính mạng người bệnh (< 0,1%) Tại Việt Nam, năm 2001 tác giả Đỗ Thị Liệu nghiên cứu 80 trường hợp sinh thiết thận nhằm đối chiếu lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân viêm cầu thận Lupus [6] Những năm gần đây, Phạm Nữ Nguyệt Quế cho biết tỉ lệ thành công 95,3% với kỹ thuật sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm [7] Tại khoa Thận Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai, kỹ thuật sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm làm thường quy, điều giúp cho bác sỹ lâm sàng chẩn đốn xác lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho loại tổn thương Để giúp cho việc chẩn đoán điều trị bệnh lý thận tốt hơn, thực đề tài: “Đánh giá tổn thương mơ bệnh học cầu thận có đối chiếu với số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng bệnh nhân có bệnh lý cầu thận” nhằm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại tổn thương mô bệnh học bệnh nhân có bệnh lý cầu thận Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Chương TỔNG QUAN 1.1 Vài nét cấu trúc bình thường cầu thận [8] Cầu thận thành phần nephon, đơn vị lọc máu thận Cầu thận bao gồm hai cấu trúc cuộn mao mạch cầu thận bao Bowman Động mạch đến vào cực mạch cầu thận, phân chia thành 5-6 ngành Mỗi ngành lại phân chia thành nhiều nhánh mao mạch để tạo thành múi mao mạch Các mao mạch múi nối thông với nhau, nối thơng với múi khác Sau mao mạch lại tập trung thành động mạch khỏi cầu thận cực mạch cầu thận Bao Bowman bao bọc lấy cuộn mạch cầu thận, thành bao Bowman gồm lớp tế bào dẹt Bao bọc phía ngồi quai mao mạch cuộn mạch tế bào biểu mơ có chân (tế bào podocyt) Màng lọc ngăn cách lòng mao mạch khoang Bowman gồm ba lớp Trong lớp tế bào nội mô dẹt, với bào tương trải rộng lót phía lòng mao mạch Bào tương tế bào nội mơ có lỗ, có đường kính khoảng 1000A0 Số lượng lỗ bào tương tế bào nội mô cầu thận nhiều tế bào nội mô mao mạch hệ thống Lớp màng mao mạch, màng có khe, lỗ lớp điện tích âm Phía khoang niệu tế bào Các lỗ lớp điện tích âm màng lọc tạo thành hàng rào ngăn cản phân tử lớn phân tử mang điện tích âm khơng cho lọt qua Mỗi thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận, chiếm khoảng 5% trọng lượng thận tạo 1m2 diện tích màng lọc 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận Tổn thương cầu thận xảy theo chế miễn dịch không miễn dịch 1.2.1 Cơ chế miễn dịch Qua trung gian đáp ứng miễn dịch tế bào và/ đáp ứng miễn dịch dịch thể 26 2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu - Hội chứng thận hư: có phù, protein niệu ≥ 3,5g/24h, giảm protein máu 10 mm, màu nâu đỏ , không bị gãy vụn + Vi thể: có ≥ cầu thận - Tai biến sinh thiết: bao gồm tiểu máu đại thể, tụ máu quanh thận, đau quặn thận, nhiễm trùng, tổn thương quan lân cận, 2.3 Xử lý số liệu Xử lý số liệu chương trình SPSS 16.0 2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai Kỹ thuật sinh thiết thận thực khoa theo qui trình mang tính chất thường qui để chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân nhiều năm Bệnh nhân giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi tự nguyện tham gia vào nghiên cứu 30 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Bệnh nhân có định sinh thiết thận Khám lâm sàng Sinh thiết thận Các xét nghiệm cận lâm sàng Liên quan đặc điểm lâm sàng với giải phẫuHình bệnhảnh giải phẫu Liên quan bệnh xét nghiệm cận lâm sàng với giải phẫu bệnh KẾT LUẬN 31 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân sinh thiết thận 3.1.1 Đặc điểm tuổi 90 80 70 60 50 40 30 20 10 16 - 20 21-30 31-40 41- 50 >50 Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi Nhận xét: 3.1.2 Đặc điểm giới Nam Nữ Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 32 3.1.3 Chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết Chẩn đoán lâm sàng HCTH nguyên phát VCT lupus Bệnh thận IgA Đợt cấp suy thận mạn Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.4 Kết sinh thiết - Tỉ lệ thành công sinh thiết: số mảnh sinh thiết có ≥ cầu thận, số mảnh có từ 1-3 cầu thận, số mảnh khơng có cầu thận - Tai biến sinh thiết Bảng 3.2 Tai biến sinh thiết Tai biến Tiểu máu đại thể Tụ máu quanh thận Nhiễm trùng TỔNG Số lần Tỉ lệ (%) 3.2 Đặc điểm nhóm hội chứng thận hư nguyên phát 3.2.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.3.Phân bố tuổi nhóm thận hư nguyên phát Độ tuổi( năm) 16 - 20 21 - 30 31 – 40 41 - 50 Tổng 3.2.2 Đặc điểm giới Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) Bảng 3.4 Phân bố giới nhóm thận hư nguyên phát Giới Nam Nữ Số bệnh nhân(n) Tỉ lệ(%) 33 Tổng 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.5 Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp nhóm HCTH nguyên phát Dấu hiệu lâm sàng Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ (%) Phù Tăng huyết áp Sốt Suy thận Thiểu niệu Vô niệu Thiếu máu Tiểu máu vi thể Protein máu trung bình Protein niệu trung bình Nhận xét: 3.2.4 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học nhóm HCTH nguyên phát Bảng 3.6 Phân bố tổn thương mơ bệnh học nhóm HCTH ngun phát Tổn thương Tổn thương tối thiểu Tổn thương màng tăng sinh Tổn thương màng Tổn thương tăng sinh gian mạch Xơ cầu thận ổ đoạn Tăng sinh hình liềm Tổn thương xơ hóa lan tỏa TỔNG Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) 34 Nhận xét: 3.2.5 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số biểu lâm sàng, cận lâm sàng nhóm HCTH nguyên phát 3.2.5.1 Xét liên quan tuổi tổn thương mô bệnh học Bảng 3.7 Phân bố tuổi theo nhóm tổn thương mô bệnh học Tổn thương Tổn thương tối thiểu Tổn thương màng tăng sinh Tổn thương màng Tổn thương tăng sinh gian mạch Xơ cầu thận ổ đoạn Tăng sinh hình liềm Tổn thương xơ hóa lan tỏa Tuổi trung bình(năm) p Nhận xét: 3.2.5.2 Phân bố giới tính theo nhóm tổn thương Bảng 3.8 Phân bố giới tính theo nhóm tổn thương mơ bệnh học Tổn thương Giới tính Nữ, n(%) Nam, n(%) p Tổn thương tối thiểu Tổn thương màng tăng sinh Tổn thương màng Tổn thương tăng sinh gian mạch Xơ cầu thận ổ đoạn Tăng sinh hình liềm Tổn thương xơ hóa lan tỏa Nhận xét: 3.2.5.3 Xét liên quan tình trạng tăng huyết áp tổn thương mô bệnh học 3.2.5.4 Xét liên quan tình trạng phù tổn thương mơ bệnh học 3.2.5.5 Xét liên quan tình trạng thiếu máu tổn thương mô bệnh học 3.2.5.6 Xét liên quan suy thận tổn thương mô bệnh học 3.2.5.7 Xét liên quan protein máu tổn thương mô bệnh học 3.2.5.8 Xét liên quan protein niệu tổn thương mô bệnh học 35 3.2.5.9 Xét liên quan tiểu máu vi thể tổn thương mô bệnh học 3.3 Đặc điểm nhóm VCT Lupus 3.3.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.9 Phân bố tuổi nhóm VCT Lupus Độ tuổi (năm) Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) 16 - 20 21 - 30 31 – 40 41 - 50 ≥50 Tổng 3.3.2 Đặc điểm giới Bảng 3.10 Phân bố giới nhóm VCT Lupus Giới Số bệnh nhân(n) Tỉ lệ(%) Nam Nữ Tổng 3.3.3 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng Bảng 3.11 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Biểu Ban cánh bướm Ban dạng đĩa Tăng cảm thụ ánh sáng Loét niêm mạc miệng họng Viêm khớp khơng tổn thương Tràn dịch màng ngồi tim / tràn dịch màng phổi Tăng huyết áp Phù Suy thận Kháng thể kháng nhân Kháng thể kháng DNA Biểu thận: - Có protein niệu - Có trụ niệu Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) 36 Biểu thần kinh, tâm thần: - Co giật - Rối loạn tâm thần Huyết học: - Thiếu máu - Giảm bạch cầu < G/l - Giảm tiểu cầu < 100 G/l - Giảm lympho bào < 1,5 G/l 3.3.4 Kết phân loại mô bệnh học Bảng 3.12 Phân loại tổn thương theo typ mô bệnh học Typ tổn thương I II IV V VI TỔNG Số bệnh nhân(n) Tỉ lệ (%) * Nhận xét: 3.3.5 Đối chiếu typ tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng 3.3.5.1 Đối chiếu với tổn thương typ I,II 3.3.5.2 Đối chiếu với tổn thương typ III 3.3.5.3 Đối chiếu với tổn thương typ IV 3.3.5.4 Đối chiếu với tổn thương typ V 3.3.5.5 Đối chiếu với tổn thương typ VI 37 3.4 Đặc điểm nhóm VCT IgA 3.4.1 Đặc điểm tuổi 3.4.2 Đặc điểm giới 3.4.3 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng 3.4.4 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý cầu thận 4.2 Kết mô bệnh học an toàn sinh thiết thận 4.3 Mối liên quan tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh cầu thận có định sinh thiết 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Paone D.B, M.L.E., (1981) The effect of biopsy on therapy in renal disease Arch Intern Med Jul;141(8): p 1039-41 Tạ Phương Dung (2006) Nghiên cứu đối chiếu mô bệnh học thận với biểu lâm sàng - cận lâm sàng sood bệnh cầu thận bệnh viện nhân dân 115, in Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, H.v.q y, Editor, 71 Iversen P, B.C., (1951) Aspiration biopsy of the kidney Am J Med, 11 324-30 Coons AH, K.M., (1950) Localization of antigen in tissue cells; improvements in a method for the detection of antigen by means of fluorescent antibody J Exp Med 91: p 1-13 Mellors RC, O.L., Holman HR, (1957) Role of gamma globulins in pathogenesis of renal lesions in systemic lupus erythematosus and chronic membranous glomerulonephritis, with an observation on the lupus erythematosus cell reaction J Exp Med, 106 191-202 Đỗ Thị Liệu (2001) Nghiên cứu đối chiếu lâm sàng mô bệnh học thận bệnh nhân viêm cầu thận bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, Luận án tiến sỹ y học, H.V.Q Y, Editor 2001 Phạm Nữ Nguyệt Quế (2012) Áp Dụng Và Đánh Giá Kết Quả Của Kỹ Thuật Sinh Thiết Thận Dưới Hướng Dẫn Của Siêu Âm Trên Bệnh Nhân Có Bệnh Lý Cầu Thận, Luận văn thạc sỹ Y học, T.đ.h.Y.H Nội Hà Hoàng Kiệm (2010) Thận Học Lâm Sàng, Nhà xuất Y học Torres Munoz A, V.-O.R., Gonzalez-Parra C, Espinoza-Davila E, Morales-Buenrostro LE, Correa-Rotter R, (2011) Percutaneous renal biopsy of native kidneys: efficiency, safety and risk factors associated with major complications Arch Med Sci 823-31 10 Fish R, P.J., Jain P, Addison C, Jones C, et al (2010) The incidence of major hemorrhagic complications after renal biopsies in patients with monoclonal gammopathies Clin J Am Soc Nephrol 1977-80 11 Toledo K, P.M., Espinosa M, Gomez J, Lopez M, et al (2010) Complications associated with percutaneous renal biopsy in Spain, 50 years later Nefrologia, 30 539-43 12 Tondel C, V.B., Bostad L, Svarstad E (2011) Safety and Complications of Percutaneous Kidney Biopsies in 715 Children and 8573 Adults in Norway 1988-2010 Clin J Am Soc Nephrol 13 Rasheed SA, a.M.M., Abdurrahman MB, Elidrissy AT (1990) The outcome of percutaneous renal biopsy in children: an analysis of 120 consecutive cases Pediatr Nephrol 600-3 ... lý cầu thận nhằm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại tổn thương mơ bệnh học bệnh nhân có bệnh lý cầu thận Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý cầu thận 38 4.2 Kết mô bệnh học an toàn sinh thiết thận 38 4.3 Mối liên quan tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh. .. ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG THỊ TUYẾT ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CẦU THẬN CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CẦU THẬN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: