BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐAI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH TÙNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐAI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH TÙNG NGHI£N CứU KếT QUả ĐIềU TRị U BUồNG TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN SảN NHI VĩNH PHúC tõ 01/07/2013 ®Õn 30/06/2018 Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Hoàng HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BV : Bệnh viện BN : Bệnh nhân BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản trung ương CS : Cộng ĐHY : Đại Học Y LNMTC : Lạc nội mạc tử cung NMTC : Nội mạc tử cung PPPT : Phương pháp phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi TGPT : Thời gian phẫu thuật VMC : Vết mổ cũ VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng PTNS giới .3 1.2 Tình hình ứng dụng phát triển PTNS Việt Nam 1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học buồng trứng 1.3.1 Giải phẫu buồng trứng 1.3.2 Sinh lý 1.3.3 Mô học 1.4 Phân loại khối u buồng trứng 1.4.1 Đại thể 1.4.2 Vi thể .7 1.5 Chẩn đoán u buồng trứng .8 1.5.1 Lâm sàng .9 1.5.2 Cận lâm sàng .10 1.6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng 12 1.6.1 Chọc hút u siêu âm 12 1.6.2 Phẫu thuật mở bụng .12 1.6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng .12 1.7 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng .12 1.7.1 Chỉ định chống định 12 1.7.2 Các phương pháp điều trị U buồng trứng PTNS 13 1.7.3 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .19 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 19 2.3.3 Các biến số nghiên cứu .20 2.3.4 Phương pháp công cụ thu thập số liệu 22 2.3.5 Sai số khống chế sai số 22 2.4 Xử lý phân tích số liệu 22 2.5 Thời gian nghiên cứu 23 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu .24 3.1.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu .24 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 24 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 25 3.1.4 Tiền sử sản khoa 25 3.1.5 Đặc điểm kinh nguyệt 26 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật 27 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật 29 3.3 Kết phẫu thuật .30 3.3.1 Tỉ lệ thành công 30 3.3.2 Nguyên nhân chuyển mổ mở .30 3.3.3 Vị trí khối u 31 3.3.4 Phương pháp phẫu thuật 31 3.3.5 Thời gian phẫu thuật yếu tố liên quan 34 3.3.6 Kết giải phẫu bệnh 36 3.3.7 Hậu phẫu .37 Chương 4: BÀN LUẬN .39 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu .39 4.1.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu .39 4.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 39 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 40 4.1.4 Tiền sử sản khoa 40 4.1.5 Đặc điểm kinh nguyệt 41 4.1.6 Tiền sử VMC ổ bụng 42 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật 43 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 43 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật 46 3.3 Kết phẫu thuật .48 3.3.1 Tỉ lệ thành công 48 3.3.2 Phương pháp phẫu thuật 49 3.3.5 Thời gian phẫu thuật (TGPT) yếu tố liên quan 51 3.3.6 Kết giải phẫu bệnh 52 3.3.7 Hậu phẫu .52 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢN Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trước phát u qua khám phụ khoa siêu âm Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 24 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm kinh nguyệt .26 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử VMC ổ bụng 26 Bảng 3.4 Vị trí u dựa lâm sàng, siêu âm, nội soi 27 Bảng 3.5 Kích thước u buồng trứng 28 Bảng 3.6 Mức độ di động khối u lâm sàng mức độ dính khối u nội soi 28 Bảng 3.7 Tỉ lệ thành công 30 Bảng 3.8 Nguyên nhân chuyển mổ mở 30 Bảng 3.9 Vị trí khối u .31 Bảng 3.10 Mối liên quan tuổi bệnh nhân PPPT 32 Bảng 3.11 Tương quan kích thước u PPPT 32 Bảng 3.12 Tương quan mức độ dính khối u nội soi PPPT 33 Bảng 3.13 Tương quan số lượng PPPT 33 Bảng 3.14 Tương quan thời gian phẫu thuật PPPT .34 Bảng 3.15 Tương quan TGPT kích thước u buồng trứng .35 Bảng 3.16 Tương quan TGPT số lượng u buồng trứng 35 Bảng 3.17 Kết giải phẫu bệnh .36 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 37 Bảng 3.19 Thời gian trung tiện 38 Y DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 24 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo theo địa dư 25 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa 25 Biểu đồ 3.4 Hoàn cảnh phát khối u 27 Biểu đồ 3.5 Tính chất khối u siêu âm 29 Biểu đồ 3.6 Nồng độ CA-125 29 Biểu đồ 3.7 Phương pháp phẫu thuật 31 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ vỡ u không chọc hút trước 34 Biểu đồ 3.9 Sử dụng kháng sinh .37 Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện sau mổ 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - buồng trứng Hình 1.2 Hình ảnh nang có dịch siêu âm Hình 1.3 Hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú siêu âm Hình 1.4 Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú nang siêu âm đại thể 10 Hình 1.5 Bóc u khơng chọc hút trước 13 Hình 1.6 Chọc vỏ u trocart mm 13 Hình 1.7 Dùng kìm có mấu kẹp kéo mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên .14 Hình 1.8 Đốt nốt lạc nội mạc tử cung vỏ u lạc nội mạc tử cung 15 Hình 1.9 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u 15 ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng bệnh thường gặp phụ nữ tuổi hoạt động sinh dục, thường khơng có dấu hiệu lâm sàng điển hình, dễ dẫn đến biến chứng phải can thiệp kịp thời xoắn nang, vỡ nang, gây hậu nghiêm trọng Đặc biệt ung thư hóa nguyên nhân gây tử vong cho phụ nữ bệnh ung thư phận sinh dục vùng tiểu khung [1] Việc chuẩn đốn u buồng trứng khơng khó thái độ xử lí trường hợp vấn đề nhà phụ khoa quan tâm Trước thường xử trí u buồng trứng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật mở bụng cắt bỏ bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ mô lành [2] Tuy nhiên, năm gần nhờ tiến phẫu thuật nội soi, đặc biệt phẫu thuật phụ khoa phần lớn bệnh nhân u buồng trứng lành tính phẫu thuât qua nội soi nhiều nước giới Đặc biệt nước châu âu, phẫu thuật nội soi người ta thực cắt u buồng trứng, bóc tách khối u bảo tồn buồng trứng lành Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng áp dung bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện phụ sản Trung ương áp dụng từ năm 1996 [3] Tuy trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ mở bụng phẫu thuật nội soi u buồng trứng cần thiết sở y tế có bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc bệnh viện vào hoạt động từ 10/2010, nột bệnh viện vệ tinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đào tạo, hướng dẫn chuyển giao kĩ thuật PTNS sản phụ khoa cho bác sĩ viện Tại 48 siêu âm trống âm, 28% bệnh nhân âm hỗn hợp, 18,7% bệnh nhân tăng âm, 14,2 % bệnh nhân giảm âm có 3,3% bệnh nhân vạch nhú Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn khối u có tính chất phản âm hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao 37,78%, khối u có tính chất trống âm giảm âm có tỉ lệ 21,67% 29,44%, có tính chất tăng âm chiếm 9,0%, lại buồng trứng có vách nhú chiếm 6,11% [3] Kết siêu âm phù hợp với kết giải phẫu bệnh tỉ lệ u bì gặp cao chiếm 33,3%, khối u có tính phản âm hỗn hợp tăng âm siêu âm b Nồng độ CA-125 Ưu điểm chất điểm u chẩn đốn giúp phát khối u giai đoạn sớm từ chưa có biểu lâm sàng, khối u khơng phát phương tiện chẩn đốn hình ảnh Một số loại kháng nguyên nghiên cứu để phát sớm UTBT, có CA12.5 CA72-4 Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân có nồng độ CA-125 < 35UI/ml chiếm 91,1%, có 8,9% bệnh nhân có nồng độ CA125 >35 UI/ml chiếm 8,9% Kết nghiên cứu tương tự với kết tác giả nước Nghiên cứu Nguyễn Hải Linh số bệnh nhân có nồng độ CA 125< 35 U/ml chiếm nhiều với 62,9% [8] Theo Ayhan, CA-125 tăng lên 60% bệnh nhân UTBT giai đoạn tăng lên số lớn trường hợp lành tính mà có tổn thương hay kích thích khoang phúc mạc [16] Hiện tác giả đưa ngưỡng đánh giá CA12.5 huyết có mức 35U/ml 60U/ml Tác giả Lý Thị Bạch Như nghiên cứu 340 BN u BT, xét nghiệm CA-125 với ngưỡng 35U/ml độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính 73,7%, 84,2%, 75,7%, 82,8% Nồng độ CA12.5 thay đổi khác theo týp mô bệnh học UTBT [17] Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Nguyễn 49 Quốc Tuấn [3] y văn, u nang dạng lạc nội mạc thường có nồng độ CA-125 tăng cao Vì CA-125 tế bào biểu mơ tiết ra, mà nội mạc tử cung tế bào biểu mô nên nang dạng lạc nội mạc nồng độ CA-125 tăng cao điều hồn tồn xảy 3.3 Kết phẫu thuật 3.3.1 Tỉ lệ thành công Trong nghiên cứu hầu hết bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có kết phẫu thuật nội soi thành cơng chiếm 99,2%, có 0,4% bệnh nhân chuyển mổ mở 0,4% bệnh nhân có biến chứng Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu tác giả khác, Nghiên cứu Nguyễn Bình An năm 2008 tỷ lệ 96,5% [2], Marana với 97,6% bệnh nhân Khoa Phụ sản Trường đại học Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy [18] Có thể tới kết luận PTNS u buồng trứng thực đạt hiệu cao Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp (0,4%) bệnh nhân chuyển mổ mở Nguyên nhân chuyển mổ mở nghiên cứu chúng tơi khối u dính nhiều vết mổ cũ ổ bụng Trong nghiên cứu Đỗ Khắc Huỳnh có bệnh nhân chuyển mổ mở tai biến, dính u bì có kích thước lớn Như vậy, phẫu thuật nội soi cho tỷ lệ thành công cao, cho dù q trình thực phẫu thuật gặp số tai biến biến chứng phẫu thuật có hiệu cao Theo chúng tơi cần thăm khám kỹ bệnh nhân trước mổ nhằm loại trừ khối u dính nhiều xác định chất khối u làm giảm tỉ lệ chuyển mổ mở có định phẫu thuật sát thực 3.3.2 Phương pháp phẫu thuật 50 Trong nghiên cứu chúng tôi, phương pháp phẫu thuật chủ yếu bóc khối u chiếm 72,4%, 15,9% bệnh nhân bị cắt u có 1,18% bệnh nhân phải cắt phần phụ Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn năm 2012 tỉ lệ bóc u cao, chiếm 56,11%, cắt u 25,56%, cắt phần phụ 18,33% [3] Với trường hợp u lành tính, kích thước nhỏ, bệnh nhân trẻ việc bảo tồn buồng trứng, tử cung phần phụ đương nhiên để đẩm bảo chất lượng sống học giải pháp hợp lý loại trừ u giảm thiểu chi phí, số ngày nghỉ lao động bệnh nhân xã hội Đồng thời việc bảo tồn buồng trứng có vai trò quan trọng việc đảm bảo nội tiết sinh dục đặc biệt u buồng trứng hai bên giúp họ đảm bảo chất lượng sống hạnh phúc gia đình Mối liên quan tuổi bệnh nhân PPPT Hầu hết bệnh nhân nhóm tuổi