BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - H VN LINH SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NH ÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ ropivacain 0,1% Và FENTANYL 2mcg/ml VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU LUN VN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VN LINH SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NH ÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ ropivacain 0,1% Và FENTANYL 2mcg/ml VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU Chuyờn ngnh : Gây mê hồi sức Mã số : CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại học Y Hà Nội tơi hồn thành luận văn Với kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Hữu Tú phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng mơn Gây mê hồi sức tồn thể thầy, mơn Gây mê hồi sức dìu dắt tơi suốt q trình tơi học tập môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn TS Cao Thị Anh Đào, người thầy kính u hướng dẫn tơi hồn thành đề tài này, với bảo tận tình tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực nghiên cứu đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa GMHS bệnh viện Phụ Sản Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành đề tài Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho em ý kiến quý báu để em thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tác giả Hà Văn Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Văn Linh, học viên Chuyên khoa II, khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Cao Thị Anh Đào Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Tác giả Hà Văn Linh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : B BN CD CĐCC CEI : : : : : CTC GĐ GTNMC HA HAĐMTB L NMC PCA : : : : : : : : PCEA : R TKTW TSCC TSTTB ƯCVĐ VAS : : : : : : American Society of Anesthesiologists Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Bupivacain Bệnh nhân Chuyển Cường độ co Continuos Epiduarl Infusion Truyền màng cứng liên tục Cổ tử cung Giai đoạn Gây tê màng cứng Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Levobupivacain Ngồi màng cứng Patient Controlled Analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển Patient Control Epiduarl Analgiesia Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển Ropivacain Thần kinh trung ương Tần số co Tần số tim trung bình Ức chế vận động Viusal Analogue Scale Thang điểm đánh giá độ đau MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sinh lý chuyển đẻ 1.1.1 Các giai đoạn chuyển .3 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn .5 1.2 Đau chuyển 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.2 Đau chuyển đẻ .7 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ .11 1.3 Phương pháp gây tê màng cứng 11 1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê màng cứng chuyển đẻ 11 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC 13 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC 16 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ .20 1.4 Dược lý học ropivacain fentanyl 22 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain 22 1.4.2 Dược lý fentanyl 26 1.5 Một số cơng trình nghiên cứu phương pháp pcea ropivacain fentanyl liều khác 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu .30 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ .30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu .31 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu .32 2.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu kĩ thuật thu thập số liệu 36 2.3.1 Các nhóm biến số/chỉ số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê màng cứng 36 2.3.2 Các nhóm biến số/chỉ số hiệu gây tê màng cứng 37 2.3.3 Các nhóm biến số số đánh giá ảnh hưởng trình chuyển tác dụng không mong muốn .39 2.4 Thời điểm đánh giá 41 2.5 Phương pháp xử lí số liệu .41 2.6 Đạo đức nghiên cứu .42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thuật gây tê màng cứng 44 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 44 3.1.2 Đặc điểm gây tê màng cứng .45 3.2 Hiệu giảm đau gây tê màng cứng 47 3.2.1 Tác dụng giảm đau 47 3.2.2 Ảnh hưởng gây tê màng cứng huyết động .50 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê màng cứng hô hấp 52 3.3 Đánh giá ảnh hưởng trình chuyển tác dụng không mong muốn 54 3.3.1 Tác dụng gây tê màng cứng lên chuyển trẻ sơ sinh .54 3.3.2 Tác động gây tê màng cứng lên co tử cung 54 3.3.3 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage .59 3.3.4 Các tác dụng không mong muốn khác 59 Chương 4: BÀN LUẬN .60 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu kĩ thuật gây tê màng cứng 60 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .60 4.1.2 Đặc điểm gây tê màng cứng .62 4.2 Hiệu giảm đau gây tê màng cứng 67 4.2.1 Tác dụng giảm đau 67 4.2.2 Tác dụng gây tê màng cứng huyết động 72 4.2.3 Ảnh hưởng gây tê màng cứng hô hấp 75 4.3 Ảnh hưởng trình chuyển tác dụng không mong muốn 76 4.3.1 Ảnh hưởng gây tê màng cứng lên chuyển 76 4.3.2 Phong bế vận động 85 4.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 86 KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 40 Đặc điểm nghề nghiệp 44 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 44 Một số đặc điểm gây tê NMC 45 So sánh lượng thuốc tê fentanyl tiêu thụ 46 So sánh tỉ số A/D 46 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 46 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 47 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn Ib .47 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn II chuyển 48 Điểm đau VAS trung bình thời điểm nghiên cứu 49 Tần số tim trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 50 Huyết áp động mạch trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 51 Tần số thở trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 52 Độ bão hòa oxy mao mạch trước gây tê NMC chuyển .53 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 54 Tác động gây tê NMC lên tần số co 54 Tác động gây tê màng cứng lên cường độ co 55 Phản xạ mót rặn 55 Khả rặn đẻ 56 Cách đẻ .56 Thay đổi tim thai .57 Chỉ số Apgar < phút .57 Chỉ số Apgar < phút .58 Chỉ số Apgar trung bình phút thứ phút thứ .58 89 Bí tiểu tác dụng khơng mong muốn gây khó chịu gây tê NMC Cơ vòng bàng quang niệu đạo nhận chi phối sợi giao cảm từ phần ngực – thắt lưng cao sợi phó giao cảm phần Thuốc tê gây bí tiểu gây ức chế thần kinh vùng Các sợi thần kinh S 2, S3 S4 kiểm soát trơn bàng quang vòng Opioid tăng trương lực thắt cổ bàng quang ức chế đám gây bí đái Xử trí cách: chườm nóng, đặt ống thơng tiểu bơm lidocain vào bàng quang Tỉ lệ bí tiểu 4% nhóm I; 6% nhóm II Khác biệt khơng có ý nghĩa Kết trình bày bảng trường hợp mổ đẻ, đặt sonde tiểu cách hệ thống Run: Run sau gây tê NMC triệu chứng thường gặp Có thể gặp tới 50% trường hợp đặc biệt chuyển đẻ mổ lấy thai Nó gây trở ngại nhiều, làm cho sản phụ khơng thoải mái, khơng chịu Run làm sản phụ phải tăng mức tiêu thụ oxy Hiện chưa rõ nguyên nhân gây run, yếu tố nguy ảnh hưởng như: nhiệt độ xung quanh không đủ ấm, truyền dịch lạnh, tốc độ truyền nhanh dùng lượng thuốc tê lớn vào khoang NMC phối hợp tác nhân gây run Điều trị chống run cho sản phụ cách: ủ ấm, truyền dịch chậm, thở oxy phải dùng thuốc dolargan (20 - 30 mg) Theo nghiên cứu chúng tơi bảng 3.26 có sản phụ nhóm I (2%), sản phụ nhóm II (4%) run sau đặt catheter NMC bơm thuốc tê Run không kèm biến đổi mạch huyết áp xử trí thuốc, mà cần đắp ấm Điều có lẽ sản phụ chúng tơi làm giảm đau mùa hè thường nằm điều hòa nên cộng với tác dụng giãn mạch gây tê NMC nên sản phụ thường run Tỷ lệ run chúng tơi cao tác giả Hồng Quốc Khái tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền 20% 90 So sánh với số tác giả: José M dùng ropivacain phối hợp sufentanil, có tỉ lệ ngứa 17,2% buồn nôn 8,6% cao chúng tơi Nguyễn Đức Lam có tỉ lệ buồn nôn 10% cao chúng tôi, tỉ lệ run 3,3%, ngứa 6,6% tương đương kết chúng tơi Theo tác giả Phạm Hòa Hưng , tỉ lệ ngứa 12% nhóm L; 10% nhóm R, khác biệt khơng có ý nghĩa với p > 0,05 Đa số ngứa hay gặp vùng mặt ngực, tác dụng phụ fentanyl, khơng phải điều trị Theo tác giả Trần Thị Hồn Mỹ ngứa tác dụng khơng mong muốn hay gặp nghiên cứu với tỷ lệ 3,7% nhóm sử dụng thuốc tê 0,1% Theo tác giả Trần Văn Quang Buồn nôn: gặp sản phụ nhóm I, sản phụ nhóm II sản phụ nhóm III, chủ yếu xảy giai đoạn I, sản phụ điều trị Sự khác biệt ba nhóm nghiên cứu tác giả khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Một số tác giả khác có kết tương tự tác dụng không mong muốn phương pháp Tuy nhiên có nhận xét chung tác giả tác dụng không mong muốn có tỉ lệ thấp khơng có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh hoạt sản phụ, khơng có hậu nặng nề chấp nhận so sánh với lợi ích giảm đau thoải mái đẻ Các tác dụng phụ tai biến khác hạ HA cần phải điều trị, nhiễm trùng khoang NMC, bơm thuốc tê vào khoang nhện (gây tê tủy sống toàn bộ), chảy máu khoang NMC Những tác dụng phụ tai biến kỹ thuật gây tê, gặp nguy hiểm, để lại di chứng nặng nề chí tử vong Trong nghiên cứu không gặp sản phụ tiến hành kỹ thuật thận trọng, tuân thủ 91 nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật theo dõi sát tình trạng sản phụ sau gây tê 92 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu gây tê NMC bệnh nhân điều khiển để giảm đau chuyển ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl g/ml cho 100 sản phụ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ngẫu nhiên chia làm hai nhóm: Nhóm I liều trì ml/h nhóm II liều trì ml/h, chúng tơi rút số kết luận sau: Hiệu giảm đau gây tê ngồi màng cứng - Cả hai nhóm có hiệu giảm đau tốt giai đoạn Ib (nhóm I 96% nhóm II 98%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 - Ở giai đoạn II hiệu giảm đau nhóm II 90% nhóm I 76%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p