BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2016 - 2018 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2016 - 2018 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích TS Nguyến Minh Tuấn HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản bệnh lý thường gặp hệ tiết niệu Ở Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% bệnh lý niệu khoa Đa số sỏi NQ di chuyển từ thận xuống tống ngồi theo đường tự nhiên Một số lại thường dừng đoạn hẹp sinh lý NQ [9] Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc đường tiết niệu, nhiễm khuẩn Nếu không điều trị kịp thời chức thận bị giảm sút ứ nước thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn , suy thận làm chức thận [3], [30], [31], [54] Để chuẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, chụp phim X-quang hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, số trường hợp chụp niệu quảnbể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CLVT hệ tiết niệu[3], [9] Ngày phương pháp điều trị sỏi niệu quản soi niệu quản (ureteroscopy) giải tới 90 % trường hợp sỏi niệu quản 10 % số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật Trên giới, soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản thực phổ biến từ năm 80 Ở Việt Nam, phương pháp thực từ năm 1990 số Bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội với kết điều trị tốt Cho đến hầu hết Bệnh viện tỉnh thành phố lớn thực thành công kỹ thuật điều trị [41], [51], [57] Kết điều trị sỏi có liên quan đến nhiều yếu tố vị trí, kích thước, thành phần hóa học sỏi… [11], [26], [38], [63] Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, năm 2015 phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser lần áp dụng Bệnh viện bước đầu mang lại hiệu điều trị tốt giảm chi phí viện phí cho người bệnh Xuất phát từ thực tiễn chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản Holmium laser khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ 2016 – 2018” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản Holmium laser Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản Holmium laser CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản 1.1.1 Giải phẫu học niệu quản Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng sát với thành bụng sau, ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang đường tiết nước tiểu thận Niệu quản khúc nối bể thận – niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông để chếch trước chạy vào bàng quang Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, đường kính ngồi – mm, đường kính – mm, niệu quản bị tắc giãn rộng hơn, có lên đến 20 – 30 mm Niệu quản chia làm đoạn: Đoạn bụng, đoạn chậu hông đoạn thành bàng quang Niệu quản đoạn bụng nằm bờ thắt lưng to (cơ ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang đốt sống L2 – L5) bắt chéo chỗ phân đôi động mạch chậu chung trước khớp chậu để vào chậu hông Ở phía trước, niệu quản phải D2 tá tràng che phủ phần phần lại nằm sau phúc mạc phía sau ngồi tĩnh mạch chủ Bắt chéo trước niệu quản phải có mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), mạch kết tràng phải mạch hồi – kết tràng Niệu quản trái bắt chéo phía sau mạch tinh hồn (hoặc buồng trứng) mạch kết tràng trái sau qua mạc treo kết tràng sigma kết tràng sigma Niệu quản đoạn chậu hông chạy thành bên chậu hông, trước động mạch chậu Tới trước gai ngồi, niệu quản vòng trước vào để vào bàng quang Ở nam, đoạn cuối niệu quản lách mặt sau bàng quang túi tinh để cắm vào bàng quang, niệu quản bắt chéo phía sau ống dẫn tinh Ở nữ, rời thành chậu, niệu quản vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung thành âm đạo khoảng 1,5 cm Niệu quản đoạn thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng quang đoạn dài cm theo hướng vào trong, trước xuống Cơ bàng quang có tác dụng thắt độ chếch đoạn niệu quản nội thành có tác dụng van chỗ tận niệu quản Hình 1.1 Liên quan thận niệu quản (Nguồn: Fröber R (2007), Surgery Illustrated – Surgical atlas[71]) Tá tràng Động mạch tĩnh mạch tinh hoàn/buồng trứng Niệu quản Thần kinh sinh dục đùi Cơ thắt lưng lớn Động mạch sigma Động mạch mạc treo tràng Động mạch trực tràng Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán điều trị, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn trên, giữa, sỏi vị trí gọi tên theo vị trí [24], [25], [61] Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu khớp chậu Niệu quản 1/3 dưới: Nằm khớp chậu Hình 1.2 Phân đoạn niệu quản (Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24]) Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách khoảng 2,5 cm bàng quang rỗng cm bàng quang đầy Niệu quản trái dài niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí hai thận, thận trái nằm cao thận phải cm Niệu quản nữ ngắn niệu quản nam Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: khúc nối bể thận – niệu quản, nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu thành bàng quang [23], [30], [43], [56], [112] 10 Hình 1.3 Các vị trí chít hẹp niệu quản (Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth edition [61] Hệ thống mạch máu thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: - Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 NQ - Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3 NQ Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu cấp máu cho đoạn 1/3 NQ Các mạch máu tiếp nối với thành mạng lưới mạch phong phu quanh NQ Các tĩnh mạch nhận máu từ nhánh tĩnh mạch NQ đổ tĩnh mạch BQ, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận 20 Khuyết điểm máy sỏi dễ bị đẩy lên thận trình tán sỏi Tại Việt Nam, dụng cụ tán sỏi trang bị rộng rãi khoa Ngoại Tiết Niệu [18] Hình 1.4 Nguyên lý hệ thống tán sỏi học (Nguồn:Matlaga BR, Lingeman JE (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth edition[82]) 1.5.3.4 Tán sỏi niệu quản laser Sự xuất laser điều trị bệnh đường tiết niệu tiến lớn Y học.Laser đặt tên theo tên vật liệu phát bước sóng đặc biệt chúng, ví dụ laser phát minh vào năm 1960 vật liệu sử dụng ruby Năm 1968 Mulvaley Beck báo cáo laser ruby có hiệu tán sỏi tiết niệu tạo sức nóng q lớn, khơng thích hợp dùng lâm sàng Dụng cụ tán sỏi laser sử dụng rộng rãi laser xung màu (pulsed – dye laser), sử dụng chất nhuộm xanh coumarin môi trường dung dịch laser Mặc dù laser xung màu coumarine tiến lớn điều trị tán sỏi có số hạn chế đáng kể: Sỏi Canxi Oxalat sỏi Cystin khó vỡ hay vỡ khơng hồn tồn, chất màu coumarine tác nhân gây độc cách thức thực phức tạp, đòi hỏi phải bảo vệ mắt làm khả quan sát sỏi fiber khó khăn Sự tiến công nghệ đưa đến đời holmium: YAG laser Holmium laser hệ thống laser trạng thái rắn hoạt động bước sóng 2140 21 nm dạng xung Khoảng thời gian xung holmium laser từ 250 – 350 µs, nhanh khoảng thời gian xung laser xung màu Holmium laser bị hấp thu cao nước, thành phần cấu tạo mơ nước nên phần lớn lượng holmium laser bị hấp thu bề mặt, điều đưa đến bong tách cắt bỏ bề mặt Vùng tổn thương nhiệt liên quan đến bong tách laser từ 0,5 – mm Cơ chế phá vỡ sỏi holmium: YAG laser khác với laser xung màu Thời gian xung dài holmium: YAG laser gây lỗ hổng bong bóng dài với sóng shock yếu, trái ngược với sóng shock mạnh gây laser xung ngắn để có hiệu tương tự Sự tán sỏi hiệu với sỏi khơ khơng khí, điều laser holmium đòi hỏi hấp thụ lượng laser trực tiếp Những kiện hình thành sản phẩm nhiệt nóng sau chiếu xạ holmium, mảnh sỏi nóng đỏ, cho thấy thủ thuật nghiền sỏi với laser holmium xảy trước tiên qua chế quang nhiệt làm sỏi hóa So sánh hiệu độ an toàn laser holmium với EHL laser xung màu: Trong EHL gây tổn thương niệu quản que tán (probe) hoạt động không gian cách thành niệu quản vài mm laser holmium an toàn với khoảng cách từ 0,5 – 1mm Và laser holmium phá vỡ tất sỏi thành phần lợi rõ ràng vượt qua laser xung màu coumarine Sự thành công việc phá sỏi thành phần báo cáo, tỉ lệ thủng, chít hẹp niệu quản chung – % Mặt khác, laser holmium sinh sóng shock yếu, làm giảm khả đẩy lùi sỏi hay mảnh sỏi lên trở lại thận trình tán so với EHL hay tán sỏi học Laser holmium có nhiều ứng dụng mơ mềm, sử dụng để điều trị bệnh lý tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, chít hẹp hay u đường niệu Laser holmium phương pháp tán sỏi thân an toàn nhất, hiệu toàn diện [78],[82], [85] 22 Kỹ thuật: Kỹ thuật tán sỏi laser holmium tương đối dễ thực liên quan đến đặt fiber bề mặt sỏi trước laser kích hoạt Làm rõ ràng phẫu trường tồn q trình tán cần thiết để tránh làm thủng niêm mạc Sau vài nhát tán ban đầu, cần ngưng khoảng thời gian ngắn hiệu ứng “bão tuyết” tạo tung rắc mảnh sỏi nhỏ bị vỡ, làm tưới rửa trình nội soi Cần thận trọng thao tác laser holmium gần guidewire hay gần rọ bắt sỏi laser holmium cắt qua kim loại Hơn nữa, đầu fiber nên cách đầu ống soi mm phía sau để tránh phá hủy thấu kính hệ thống hay kênh làm việc ống soi Rọ sử dụng để cố định sỏi trình tán Các tác giả khuyến cáo nên bắt đầu tán với lượng xung thấp ví dụ 0,6 J tần số Hz, nên tăng lượng xung cần đẩy nhanh tốc độ tán sỏi Cần tránh khoan sâu vào viên sỏi dễ làm gãy đầu fiber khoan qua viên sỏi dễ làm tổn thương biểu mô đường niệu Fiber nên giữ cách biểu mô đường niệu mm cần tán sỏi vỡ mảnh nhỏ đủ để trôi cách tự nhiên lấy cách an toàn rọ bắt sỏi [79], [82] 1.6 Các tai biến, biến chứng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi [32], [62] [76], [105] [108], [110] 1.6.1 Biến chứng mổ - Chấn thương niệu quản: + Chấn thương niêm mạc < 5% + Thủng niệu quản < 1% + Chảy máu < 1% + Đứt niệu quản (0,1%) - Chấn thương mạch máu < 0,1% - Gãy dụng cụ tán - Sỏi di chuyển: Sỏi di chuyển lên thận coi thất bại TSNS 1.6.2 Biến chứng sớm sau mổ 23 - Chảy máu < 0,5% - Tụ dịch: nước tiểu, máu ( năm - Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang sỏi tiết niệu bên 2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng lâm sàng - Sốt - Đau âm ỉ hông lưng - Cơn đau quặn thận - Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu rắt - Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu máu, tiểu đục - Dấu hiệu thận to: Khám có dấu chạm thận - Không triệu chứng 2.3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 2.3.3.1 Xét nghiệm máu nước tiểu - Công thức máu, Ure, Creatinin máu ghi nhận kết - Xét nghiện nước tiểu : hồng cầu bạch cầu niệu 2.3.3.2 Siêu âm hệ tiết niệu Dựa vào siêu âm ghi nhận vị trí kích thước sỏi, hình thái thận, đánh giá độ ứ nước thận siêu âm theo tiêu chuẩn Meckler [48] 26 - Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống giữa, kích thước vùng Echo trống với bề dày chủ mơ Có biểu giãn bể thận, gai thận giãn hình túi - Độ II: Bề dày chủ mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt - Độ III: Cả bể thận bị chiếm nang lớn, bể thận vùng gai thận khơng phân biệt 2.3.3.3 Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB) Ghi nhận: - Độ lớn bóng thận (so với chiều cao đốt sống thắt lưng) - Số lượng, vị trí kích thước viên sỏi (đường kính lớn sỏi) - Đối với sỏi niệu quản nhiều viên, kích thước sỏi tính cách cộng dồn kích thước lớn viên sỏi với [84] 2.3.3.4 Chụp CLVT hệ tiết niệu có tiêm thuốc cảm quang Ghi nhận: đánh giá chưc thận phim chụp CLVT 2.3.4 Phương pháp phẫu thuật 2.3.4.1 Dụng cụ trang thiết bị - Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera hãng Karl Storz - Nước dùng tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰ - Sonde JJ đường kính 6F,7F - Rọ Dormia lấy sỏi, pince gắp sỏi - Dây dẫn đường Guide wire Hình 2.1 Đầu ống soi niệu quản bán cứng Rọ Dormia 27 Hình 2.2 Sonde JJ 2.3.4.2 Kỹ thuật tán sỏi * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân cần khám xét tồn diện, giải thích chu đáo phương pháp phẫu thuật, kết nguy xảy để bệnh nhân yên tâm, thoải mái tư tưởng - Bệnh nhân gây tê tủy sống gây mê nội khí quản sau giải thích rõ - Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư sản khoa, cẳng chân bên đối diện với niệu quản soi để cao đẩy sau so với cẳng chân bên niệu quản soi Cẳng chân bên soi thấp mặt phẳng thân người bệnh làm cho niệu quản soi khơng bị gấp khúc Sát khuẩn tồn bộ phận sinh dục, rộng lên hai mặt đùi dung dịch Bétadin 10% * Kỹ thuật: - Soi kiểm tra: Dùng ống soi niệu quản báncứng, đặt vào bàng quang qua đường niệu đạo theo đường giải phẫu niệu đạo Khi máy soi vào bàng quang cần mở khóa để tháo tiểu gắn hệ thống nước rửa cho chảy vào bàng quang Nước tưới rửa liên tục chảy qua máy soi Qua máy soi nhìn trực tiếp nhìn lên hình qua hệ thống camera 28 Nhận xét đánh giá: + Bàng quang viêm, chảy máu có sỏi… + Xác định vị trí hình dạng hai lỗ niệu quản Ngồi xác định trường hợp có bệnh lý cổ bàng quang như: hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến… - Soi luồn dây dẫn vào niệu quản qua vị trí sỏi lên bể thận: Trước hết cần xác định hai lỗ niệu quản, thường nằm gờ liên niệu quản hai bên hai góc tam giác bàng quang (trigone) Động tác luồn dây dẫn phải thận trọng nhẹ nhàng, đưa dây dẫn qua chỗ hẹp niệu quản hay phải lách qua thành niệu quản viên sỏi làm hỏng dây dẫn tổn thương thành niệu quản Ngoài dây dẫn có tác dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang để luồn máy qua lỗ niệu quản dễ dàng làm chỗ dựa cho việc đưa máy vào niệu quản đoạn lỗ niệu quản Đồng thời độ cứng dây dẫn làm niệu quản giảm độ cong chỗ niệu quản đổi hướng gấp khúc - Nong lỗ niệu quản áp lực nước để đưa máy soi vào lỗ niệu quản Bằng cách nong rộng lỗ niệu quản mà không gây rách xước, phù nề, chảy máu Do quan sát rõ đưa ống soi vào lỗ niệu quản dễ dàng Nếu lỗ niệu quản hẹp, nong áp lực nước không hiệu quả, dùng đồng thời guidewire để nong rộng lỗ niệu quản - Khi đầu ống soi áp sát miệng lỗ niệu quản, xoay thân máy góc 180 độ nhìn thấy lỗ niệu quản để đưa ống soi vào lỗ niệu quản Nếu khơng nhìn thấy lỗ niệu quản đẩy thân máy gây rách miệng lỗ niệu quản - Dựa dây dẫn (guidewire) ta đưa từ từ ống soi vào niệu quản Khi ống soi vào niệu quản, hình ảnh soi giống ta vào đường hầm, cần từ từ đưa máy sâu dần tiếp cận sỏi, đưa ống soi niệu quản lên đến sát với viên sỏi Nếu sỏi nhỏ không gặm chặt vào niệu quản ta dùng thơng có giỏ gắp viên sỏi 29 Đối với sỏi lớn khơng có khả kéo trực tiếp sỏi qua niệu quản, ta đưa sợi dẫn đường tia laser luồn qua kênh thao tác ống soi niệu quản vào tới sỏi Khi đầu fiber tiếp xúc với sỏi (có chấm xanh tia hồng ngoại định vị), chỉnh tần số cường độ phù hợp, thường bắt đầu với tần số 10 Hz cường độ J Ta bắn thử nhát cách khoảng – giây để chỉnh máy Khi tán sỏi vỡ nhỏ, mảnh ≤ 3mm đạt Bơm rửa niệu quản soi kiểm tra có chảy máu nhiều mảnh nhỏ, ta đặt sonde JJ lưu 30 ngày, đặt sonde niệu đạo Hình 2.3 Cách xoay thân máy đặt vào lỗ niệu quản (Nguồn: Patterson DE(2006), Smith’s Textbook ofEndourology [88]) 2.3.4.3 Ghi nhận mổ - Tình trạng hai lỗ niệu quản: Bình thường, hẹp, phù nề lỗ niệu quản - Vị trí, màu sắc, hình thái sỏi soi - Tình trạng niêm mạc niệu quản: Bình thường, phù nề, tổn thương viêm dạng polyp, hẹp - Sỏi dính niêm mạc niệu quản - Các thủ thuật kết hợp tán sỏi: + Nong lỗ niệu quản, nong chỗ hẹp niệu quản guidewire + Đốt tổn thương viêm dạng polyp niệu quản laser + Cắt vòng xơ hẹp niệu quản laser 30 + Dùng Dormia giữ cố định sỏi + Đặt sonde JJ sau soi niệu quản - Các tai biến xảy trình tán sỏi: Chảy máu, thủng niệu quản, đứt niệu quản, lộn lòng niệu quản, nhổ bật niệu quản khỏi chỗ đổ vào bàng quang Trường hợp không tiếp cận sỏi (không soi vào bàng quang được, không tìm lỗ niệu quản, khơng soi lên niệu quản lỗ niệu quản hẹp, soi vào lỗ niệu quản không tiếp cận sỏi hẹp niệu quản, niệu quản gập góc, phù nề niệu quản tổn thương viêm dạng polyp niệu quản che khuất sỏi ) tiếp cận sỏi chưa tán vỡ mà sỏi di chuyển ngược vào thận xác định thất bại - Lượng nước dùng tán sỏi: Dung dịch NaCl 0,9 % đơn vị tính lít - Thời gian tán sỏi: Được tính từ bắt đầu tán sỏi lượng holmium: YAG laser đến sỏi vỡ hoàn toàn - Thời gian phẫu thuật: Được tính từ đặt ống soi niệu quản hoàn thành phẫu thuật 2.3.4.4 Theo dõi sau tán sỏi - Mạch, nhiệt, huyết áp, màu sắc nước tiểu - Tình trạng bụng tồn trạng chung bệnh nhân - Theo dõi ghi nhận biến chứng sau tán sỏi: Chảy máu (nước tiểu có máu đỏ tươi kéo dài 24h sau mổ, có máu cục cần điều trị thuốc cầm máu, truyền máu, súc rửa lấy máu cục ), nhiễm khuẩn niệu (Sốt cao sau mổ, cấy nước tiểu có vi khuẩn) - Thời gian hậu phẫu 2.3.5 Đánh giá kết sau tái khám tháng Tất bệnh nhân sau tán sỏi mời đến tái khám sau tháng 2.3.5.1 Lâm sàng: Khai thác triệu chứng lâm sàng để phát 31 - Tiểu sỏi - Nhiễm khuẩn niệu - Rối loạn tiểu tiện tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu, tiểu gấp, đau hơng lưng sonde JJ kích thích bất thường khác 2.3.5.2 Cận lâm sàng Chụp X – quang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị để đánh giá tình trạng mảnh sỏi sau tán đối chiếu với X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị trước tán Kết thu phân thành hai nhóm: Nhóm tán sỏi thành cơng nhóm tán sỏi thất bại theo tiêu chuẩn Seitz C [94] * Nhóm tán sỏi thành cơng: Sạch sỏi mảnh sỏi ≤ 3mm phim hệ tiết niệu * Nhóm tán sỏi thất bại:Bao gồm trường hợp sau: - Các trường hợp thất bại xác định mổ (Đã nêu mục 2.3.4.3) - Các trường hợp phimX – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị kiểm tra thấy sỏi vỡ mảnh sỏi lớn mm 2.4 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu trình nghiên cứu xử lý phần mềm tin học SPSS 20.0 32 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo bàn luận PHỤ LỤC ... sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản Holmium laser Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản Holmium laser 7 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2016 - 2018. .. chi phí viện phí cho người bệnh Xuất phát từ thực tiễn chúng tơi nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản Holmium laser khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ 2016 – 2018