BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN DUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN DUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN HIẾU HỌC HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Túi mật TM Ống mật chủ OMC Ống cổ túi mật OCTM Bệnh nhân BN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật bệnh lý phổ biến giới đặc biệt nước ÂuMỹ, tỷ lệ sỏi túi mật Mỹ 10% [1], [2], [3] Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ yếu đường mật sỏi gan Trong vài thập kỷ trở lại với phát triển siêu âm chẩn đoán, thay đổi phần ăn (tăng chất béo, protein ), tỷ lệ sỏi túi mật bệnh lý túi mật chẩn đốn điều trị có chiều hướng tăng cao [4], [5], [6], [7], [8] Sỏi túi mật có khơng có triệu chứng Nhiều bệnh nhân sỏi túi mật phát tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám bệnh khác mà trước khơng có triệu chứng sỏi túi mật Triệu chứng sỏi túi mật đa số đau âm ỉ vùng thượng vị sườn phải Diễn biến lâm sàng bệnh sỏi túi mật thường qua giai đoạn: khơng triệu chứng, có triệu chứng biến chứng Các biến chứng sỏi túi mật bao gồm: hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng có định can thiệp ngoại khoa, mổ nội soi hay mổ mớ, cấp cứu hay mổ phiên tùy thuộc vào diễn biến bệnh, đặc điểm bệnh nhân, điều kiện sở y tế trình độ phẫu thuật viên Ngày nay, tuổi thọ người già tăng lên, dân số ngày già hóa, kèm theo dó bệnh lý gặp lứa tuổi già ngày phổ biến Sỏi túi mật bệnh lý hay gặp người già Với đặc điểm biến đổi thế, sinh lý, chức quan, kết hợp nhiều bệnh lý nội ngoại khoa khác mà triệu chứng, tiên lượng, kết điều trị sỏi túi mật người già không giống lứa tuổi khác Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu sỏi túi mật, có số nghiên cứu nghiên cứu sỏi súi mật người già lâu Vì vậy, để tìm hiểu mối quan hệ tuổi già bệnh sỏi túi mật, định tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi túi mật người cao tuổi bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh sỏi túi mật người cao tuổi Đánh giá kết điều trị sỏi túi mật người cao tuổi Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật 1.1.1 Giải phẫu túi mật [9],[10],[11],[12] 1.1.1.1 Túi mật Túi mật (TM) túi lưu trữ mật trước mật chảy vào tá tràng TM hình lê, nằm ép sát vào mặt gan phải hố TM (giường TM) Túi mật dài khoảng từ - 10cm, chỗ rộng từ - 4cm, dung tích trung bình chứa từ 30 - 40ml căng đầy chứa tới 50ml Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, cổ Hình 1.1 Túi mật đường mật ngồi gan (Hình minh họa) - Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật bờ trước gan, đối chiếu thành bụng trước giao điểm bờ thẳng to gặp bờ sườn bên phải Mặt TM không phẳng: niêm mạc có nhiều nếp để TM căng giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố Sỏi tạo nên nếp, hay nằm lại hố 10 - Thân TM chạy chếch từ xuống dưới, sau sang trái Thân TM dính vào gan giường túi mật, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên phẫu tích vào vùng dễ chảy máu Phúc mạc gan che phủ TM mặt - Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ túi mật phình to hai đầu thu nhỏ lại, đầu gấp vào thân túi mật, đầu gấp vào ống túi mật Được treo vào gan mạc treo túi mật, mạc treo có động mạch túi mật vào cấp máu cho túi mật Hai đầu cổ TM hẹp, phía cổ có hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), mốc xác định cổ TM phẫu thuật [13] 1.1.1.2 Ống cổ túi mật - Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái sau, gần ống gan, phình thành phễu con, đầu tạo với thân góc mở trước - Sự thay đổi giải phẫu OCTM gây lên khó khăn cho phẫu thuật viên, thay đổi nguồn gốc tai biến phẫu thuật cắt TM OCTM có dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [15] + CTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, thể nguy hiểm nhất, cần phải phát nhanh chóng mổ, dạng gặp khoảng 2% [16] + OCTM dài bắt chéo phía sau phía trước đổ vào bờ trái ống mật chủ dạng thay đổi gặp 7% [16] + OCTM hợp với ống mật phụ từ gan phải đổ vào OMC dạng thay đổi gặp - 9% [15] 1.1.1.3 Động mạch túi mật - Là nhánh ĐM gan riêng, vị trí kích thước thay đổi, ĐM tam giác Calot xác định bởi: ống gan chung trong, 34 - Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện? Đau bụng: đau bụng DSP hay thượng vị trước, tính chất đau, + hướng lan, thời gian đau - - + Sốt>37.5oC + Buồn nôn, nôn Triệu chứng thực thể: + Đau DSP + Vàng da, vàng mắt + Túi mật to + Dấu hiệu Murphy + Phản ứng thành bụng: vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải + Cảm ứng phúc mạc Xét nghiệm: + Huyết học: số lượng bạch cầu> 10.000 4000 + Sinh hóa máu: urê, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT, amylase máu - Siêu âm: Túi mật: + Kích thước túi mật + Thành TM : độ dày(>3mm), liên tục hay không?, khí thành túi mật? + Sỏi TM: có bóng cản, khơng có bóng cản + Giun TM + Dịch quanh TM + Dịch ổ bụng Đường mật: kích thước OMC, sỏi, giun, đường mật gan 35 Gan: sỏi, áp xe, đường mật gan - Các thăm dò khác + Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trường hợp khó chẩn đốn + Chụp cộng hưởng từ gan mật, xác định đường mật gan ngồi gan - Chẩn đốn trước mổ: + Sỏi TM đơn thuần: có sỏi túi mật, khơng bị viêm + Viêm túi mật cấp: sốt, đau quặn mật, HSP ấn đau, PUTB, BC tăng giảm, SÂ + Viêm túi mật mạn: sốt nhẹ, đau quặn mật tái tái lại, RLTH, BC khơng tăng, siêu âm: túi mật co nhỏ, vơi hóa + Viêm phúc mạc mật: HCNT, nhiễm độc rõ, ấn đau khắp bụng ( rõ HSP), CUPM, Siêu âm, CT có dịch tự ổ bụng, thành túi mật liên tục, BC: giảm tăng cao 2.2.2.4 Chỉ định mổ - Mổ phiên hay mổ cấp cứu - Mổ mở hay nội soi - Mổ nội soi chuyển mổ mở: nguyên nhân? 2.2.2.5 Chỉ tiêu mổ - Chẩn đoán mổ: - Dịch tự ổ bụng, dịch quanh túi mật - Túi mật viêm dính tạng xung quanh? - Hình ảnh túi mật mổ: Thành túi mật (sung huyết, hoại tử), TM xơ teo, sỏi túi mật (kẹt cổ?) - Tai biến phẫu thuật: + Thủng túi mật: dịch mật chảy vào ổ bụng qua vêt thủng + Tổn thương OMC: Cắt, đốt làm rách, đứt OMC 36 + Tổn thương tạng: làm thủng ruột non, đại tràng, gan… + Tổn thương chảy máu: chảy máu giường túi mật, động mạch túi mật, tổn thương mạch lớn ( tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ…) - Thay đổi HA, SPO2, mạch - Thời gian phẫu thuật:< 30p, 30-60p, 61-90p, >90p 2.2.2.6 Chỉ tiêu sau phẫu thuật - Thời gian nằm hồi sức sau mổ: giờ? - Sốt (>37,5*C), đau sau mổ - Thời gian trung tiện: ngày, ngày, ngày? - Chỉ số: HA, mạch, đường máu, có viêm phổi bệnh viện ( Ho đờm vàng, sốt, ran ẩm, XQ) - Số ngày nằm viện sau mổ: - Biến chứng: + Chảy máu vết mổ: Máu chảy qua vết mổ băng ép không cầm máu, phải xử lý khâu lại vết mổ + Chảy máu ổ bụng: Máu chảy nhiều qua sonde dẫn lưu, HC chảy máu ổ bụng, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, SA: dịch máu ổ bụng (tại giường), HC, HB giảm ( 10.000/mm3 Bilirubin > 17 mmol/l SGOT > 37 U/L SGPT > 40 U/L SGOT + SGPT tăng Urê > 7,5 mmol/l Glucoza >6,4 mmol/l Amylaza >220 n Tỷ lệ % Nhận xét: 3.3.2 Hình ảnh túi mật trước mổ Bảng 3.10 Hình ảnh siêu âm túi mật Hình ảnh Túi mật căng Thành dày > 3mm Sỏi kẹt cổ túi mật Dịch quanh túi mật TM xơ teo Thành túi mật liên tục Nhận xét: N Tỷ lệ % 43 Bảng 3.11 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh Sỏi kẹt cổ túi mật Thành dày Dịch quanh túi mật Thành túi mật liên tục N Tỷ lệ % Nhận xét: 3.4 Kết điều trị phẫu thuật 3.4.1 Chẩn đoán trước mổ Bảng 3.12 chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán VTM cấp sỏi VTM mạn sỏi Áp xe túi mật Viêm phúc mạc mật Trước mổ Tỷ lệ % Nhận xét: 3.4.2 Chỉ định mổ Bảng 3.13 Chỉ định mổ Chỉ định Mổ cấp cứu Mổ phiên Tổng N Tỷ lệ % Nhận xét: 3.4.3 Diễn biến mổ Bảng 3.14: Các trường hợp mổ nội soi chuyển mổ mở 44 Chỉ định Số BN chuyển mổ mở BN mổ NS thành công Tổng n Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.15: Mối quan hệ loại phẫu thuật phương pháp PT Loại PT PPPT Mổ NS Mổ mở Tổng p= 0,05 Mổ cấp cứu Số BN Tỷ lệ % Mổ phiên Số BN Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.16: Tai biến phẫu thuật Loại PT Mổ cấp cứu Tai biến Số BN Tỷ lệ % Mổ phiên Số BN Tỷ lệ % Tổn thương OMC Tổn thương tạng Tổn thương chảy máu Tổng p= 0,05 Nhận xét: 3.4.4 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.17 Thời gian mổ Loại bệnh Thời gian (phút) 90p Trung bình Ngắn nhất- cao p= 0,05 Nhận xét: Bảng 3.18 Hình ảnh túi mật nhận định sau mổ Hình ảnh Có sỏi TM Sỏi kẹt cổ TM TM thành dày TM xơ teo Hoại tử túi mật Nhận xét: N Tỷ lệ % 46 3.5 Điều trị Thời gian phục hồi lưu thông ruột Bảng 3.19 Thời gian trung tiện Ngày trung tiện Ngày thứ Ngày thứ Ngày thứ Trung bình n Tỷ lệ % Nhận xét: 3.5.2 Thời gian hậu phẫu Bảng 3.20 Ngày nằm hậu phẫu Ngày hậu phẫu ≤ ngày - ngày > ngày Trung bình n Tỷ lệ % Nhận xét: 3.5.3 Biến chứng sau mổ Bảng 3.21 Các biến chứng Biến chứng Mổ cấp cứu Số BN Tỷ lệ % Chảy máu vết mổ Chẩy máu ổ bụng Rò mật Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi Khác Tổng p=0,05 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Mổ phiên Số BN Tỷ lệ % 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO ... đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi túi mật người cao tuổi bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh sỏi túi mật người cao tuổi Đánh giá kết điều. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN DUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên... điều trị sỏi túi mật người cao tuổi Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật 1.1.1 Giải phẫu túi mật [9],[10],[11],[12] 1.1.1.1 Túi mật Túi mật (TM) túi lưu trữ mật