BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ********** NGUYỄN VĂN THÀNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ U THẬN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trương Thanh Tùng PGS.TS Hoàng Long HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐM Động mạch GPB Giải phẫu bệnh ODL Ống dẫn lưu SÂ Siêu âm TH Trường hợp TM Tĩnh mạch TTT Tuyến thượng thận UTTBT Ung thư tế bào thận AML Angiomyoipoma BMI Body Mass Index MRI Body Mass Index MSCT Multi- Slide Computed Tomography CT Computed Tomography IVP Intravenous Pyelography DSA Digital Subtraction Angiography EAU European Association of Urology FNA Fine Needle Aspiration ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển chẩn đốn hình ảnh nâng cao nhận thức sức khỏe, tỉ lệ u thận phát điều trị sớm nâng lên đáng kể Theo thống kê Skinner (1971) tỷ lệ bệnh phát tình cờ đạt 7%, số nước tiên tiến tỷ lệ lên đến 50-60% [1] Bên cạnh đó, quan niệm phẫu thuật điều trị tận gốc lĩnh vực ung thư học có thay đổi, phẫu thuật bảo tồn hay tiết kiệm nhu mô thận xu hướng Mặc dù mổ mở cắt thận bán phần thực từ lâu cho kết quan, nhiên giới cắt thận bán phần nội soi trở thành xu mới, đặc biệt khối u thận khu trú giai đoạn T1 T2 Kết mặt ung thư học tương đương với phẫu thuật nội soi cắt thận triệt [2][3] Năm 1990, Clayman R.V áp dụng nội soi qua phúc mạc để cắt u thận lần giới Hiện nay, phẫu thuật nội soi triển khai rộng rãi việc điều trị bệnh lành tính ác tính đường tiết niệu [4], [5] Năm 1993, Winfield lần báo cáo cắt thận bán phần nội soi (LPN- Laparoscopic Partial Nephrectomy) chứng tỏ khả điều trị phẫu thuật nội soi thực [6], từ có nhiều báo cáo chứng minh LPR mang lại kết tương tự điều trị ung thư xâm lấn tối thiểu hồi phục sớm số trường hợp bệnh nhân chọn lựa thích hợp[7,8] Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng thực từ năm 1992, đến năm 2000, phẫu thuật nội soi áp dụng điều trị bệnh lý tiết niệu nhiều bệnh viện nước: Vũ Lê Chuyên (2005) thực 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi bụng [9] Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) thực 24 trường hợp cắt thận qua nội soi sau phúc mạc [10] Hồng Long, Trần Bình Giang (2006) thơng báo 35 trường hợp mổ cắt thận nội soi qua phúc mạc có kết tốt [11] Nguyễn Minh Tuấn, Nguyễn Ngọc Bích (2010) cơng bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận (2010) công bố kết 18 ca mổ nội soi sau phúc mạc cắt bán phần điều trị u thận [12] Trương Thanh Tùng, Trần Văn Hinh (2018) thực 30 ca cắt thận nội soi qua ổ bụng sau phúc mạc để điều trị u thận.[13].Trương Thanh Tùng (2018) đánh giá kết ban đầu điều trị bệnh nhân phương pháp nội soi sau phúc mạc cắt bán phần thận[14] Từ năm 2016, Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa tiếp cận triển khai Phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận Qua kinh nghiệm kết thu được, tiến hành thực đề tài: “Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội cắt bán phần thận điều trị u thận” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u thận có định phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận điều trị u thận Bệnh viện Việt Đức BVĐK Tỉnh Thanh Hóa Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ U THẬN 1.1.1 Giải phẫu học ứng dụng Hai thận nằm sau phúc mạc hai bên cột sống Thận bình thường người trưởng thành có chiều dài khoảng 10cm cân nặng khoảng 100g Mỗi thận có bờ lồi phía bên ngồi bờ lõm phía bên Các cấu trúc rốn thận xuất phát từ bờ lõm bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận bể thận Rốn thận trái nằm khoảng L1-L2, rốn thận phải nằm thấp phía bên có gan Động mạch thận nhánh tận động mạch chủ, tĩnh mạch thận trái thường nằm ngang phía trước động mạch chủ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ [15] Hình 1.1: Vị trí động mạch - tĩnh mạch thận (Nguồn: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s Anatomy for Students, Philadelphia, Elsevier, 2005, p 324[16]) Những thay đổi bất thường mặt giải phẫu học hệ thống dẫn tiểu (như niệu quản đơi tồn phần hay phần), mạch máu (đặc biệt diện mạch máu riêng rẽ đến cực cực thận) thường gặp [17] Hình 1.2 Hình ảnh thận có thêm động mạch nhánh kèm (Nguồn: J.C Boileau Grant 1962 Anormaly of kidney and ureter Grant’s atlas of anatomy The William & Wilkins Co,187) [18] 1.1.2 Sơ lược loại u thận Như trình bày bên phần đặt vấn đề, trường hợp u nhu mô thận hầu hết u ác Các u đặc lành tính thường gặp khó chẩn đốn phân biệt với u ác Có loại u lành chẩn đốn định hướng là: - U quan cạnh cầu thận (Juxtaglomerular tumor) gây tăng huyết áp - U hỗn hợp: mỡ mạch (Angiomyolipoma: AML), có độ phản âm cao [19] - Ngồi có loại khác U Adenoma vỏ thận, u tế bào lớn Hamperl (oncocytoma) khó phân biệt với u ác [20] Một số tác giả cố gắng sinh thiết để chẩn đoán phân biệt u lành ác, nhiên can thiệp có xâm hại kèm theo nguy rơi rớt tế bào ung thư, gây chảy máu kết âm tính giả u ác cao Hiện nay, định chọc dò sinh thiết thực trường hợp nang nhiễm trùng áp xe Tuy nhiên, gần với việc sử dụng kim sinh thiết nhỏ kết hợp với xét nghiệm phân tích phân tử, kỹ thuật sinh thiết hứa hẹn kết khả quan tương lai [21] Phần lại, u đặc chủ mô thận coi u ác, gồm có loại: - U xuất phát từ nhu mô thận trưởng thành (Adenocarcinoma) thường gặp người lớn gọi ung thư tế bào thận (UTTBT) (Renal cell carcinoma: RCC) - U xuất phát từ nhu mô thận chưa trưởng thành (Nephroblastome) thường gặp trẻ nhỏ nhũ nhi gọi u Wilms [22] Trong UTTBT chiếm 3% ung thư người lớn chiếm 85% u ác thận [23] Tại Mỹ vào năm 2007, ước tính có khoảng 51.190 trường hợp chẩn đốn UTTBT, có đến 12.890 trường hợp tử vong bệnh [24] Ngun nhân UTTBT đến chưa rõ có số yếu tố nguy sau [25]: - Sử dụng estrogen ngoại sinh gây ung thư thận chuột - Có mối quan hệ dương tính tần suất ung thư thận béo phì - Bệnh nhân lọc máu thẩm phân phúc mạc có nguy cao - Khoảng 2/3 bệnh nhân Von Hippel-Lindau bị ung thư thận - Những người hút thuốc lá, tiếp xúc với kim loại nặng chì, cadium liên quan đến ung thư mặt lâm sàng Có nhiều cách phân chia giai đoạn phát triển u UTTBT - Phân loại theo Robson (đơn giản sử dụng) [26] - Phân loại theo TNM (phiên 2009) [27] Phân chia độ biệt hóa UTTBT sử dụng bảng phân độ Fuhrman Gần có số tác giả dựa vào yếu tố tăng trưởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) để tiên lượng khả sống sót bệnh nhân tốt Minardi, 2005 [28] Do tính chất ác tính u nên định điều trị can thiệp ngoại khoa sớm Đặc biệt u nhỏ phát sớm ≤ 4cm kết sau can thiệp ngoại khoa tốt năm gần 1.1.3 Phương tiện chẩn đốn - Cơng thức máu cho thấy tình trạng thiếu máu mãn cho gợi ý nhiều nguyên nhân bệnh nhân có tiểu máu - X quang hệ niệu có cản quang xét nghiệm thường quy trước bệnh nhân có tiểu máu cho thấy có khối u thận Tuy nhiên hạn chế vị trí khối u nằm mặt trước sau [29] Ngày sử dụng siêu âm chụp cắt lớp vi tính có hiệu việc chẩn đoán - Siêu âm phương tiện chẩn đốn tốn hiệu Có thể phân biệt xác đến 98% khối u dạng nang bướu đặc [30] - Chụp cắt lớp vi tính (CT scanning) có độ nhạy cao nhiều so với siêu âm X quang hệ niệu có cản quang, khối u rõ sử dụng thuốc cản quang phân biệt AML Ngồi chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá giai đoạn quan sát rốn thận, vùng ngoại vi quanh thận, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, tuyến thượng thận, hạch vùng quan lân cận - Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị tương đương với chụp cắt lớp việc đánh giá giai đoạn bệnh Nhưng lại tốt việc đánh giá tình trạng xâm lấn tĩnh mạch, phân bổ mạch máu thận trước phẫu thuật có bảo tồn thận Đặc biệt bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang suy thận chụp cộng hưởng từ dùng Gadolinium Tuy nhiên phương tiện chẩn đốn chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ đưa chẩn đoán xác định chất u 1.1.4 Vai trò sinh thiết thận Trước sinh thiết thận chủ yếu sinh thiết qua da kim nhỏ (fine needle aspiration: FNA), sau sử dụng có chẩn đốn rõ nét hình ảnh CT MRI Ngoài sinh thiết cho kết âm tính giả làm cho phẫu thuật viên khó định Cho nên sinh thiết dành cho trường hợp: nghi ngờ ung thư nơi khác di đến thận, áp xe hay lymphoma Hoặc cần chẩn đoán GPB u di nguyên phát cắt Và định có nhiều tranh cãi với lý rơi vãi tế bào u chảy máu Gần EAU xét lại định sinh thiết, nguyên có 20% lành tính bướu giai đoạn T1 Và kỹ thuật sinh thiết hướng dẫn CT MRI cho kết âm tính giả 1%, biến chứng