BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH CƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG- TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH CƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH Chuyên ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62720501 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu TS Trần Anh Tuấn HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DDĐTMN Dị dạng động - tĩnh mạch não DMSO Dimethyl sulfoxide DSA Chụp mạch số hóa xóa EVOH Ethylene Vinyl Alcohol XHN Xuất huyết não MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động - tĩnh mạch não (DDĐTMN) bất thường bẩm sinh mạch máu não động mạch nối trực tiếp với tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch [1-3] Bệnh thường gặp lứa tuổi [4] theo Hofmeister tuổi trung bình hay gặp 31.2 tuổi [1] nguyên nhân gây chảy máu nội sọ tự phát hàng đầu trẻ em Nguy xuất huyết từ DDĐTMNkhơng điều trị tất nhóm tuổi ước tính từ đến 4% hàng năm [5] Mặc dù DDĐTMN trẻ em gặp, ước tính chiếm 3% tổng số DDĐTMN [6], chúng có khuynh hướng dễ vỡ so với người lớn [1-3] Tỉ lệ vỡ lại khoảng 2-4% năm chiếm đến 25% có nguy tử vong [1] Biểu lâm sàng thường gặp trẻ em bao gồm: chảy máu não tự phát, động kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú, não úng thủy [4] Trong biểu chảy máu não thường gặp chiếm tỷ lệ cao 85% [7], biến chứng nặng gây tử vong để lại di chứng thần kinh khu trú Do DDĐTMN cần phải chẩn đoán sớm điều trị với phương pháp phù hợp Hiện giới có ba phương pháp điều trị gồm[5, 6, 8-10]: điều trị phẫu thuật cắt bỏ (Resection), xạ phẫu (Stereotactic radiosurgery), gây tắc mạch can thiệp nội mạch (Endovascular embolization) Các phương pháp sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với bệnh nhân Can thiệp nội mạch phương pháp xâm lấn, ứng dụng rộng rãi giới, mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân từ việc chữa khỏi hoàn toàn đến việc gây tắc làm giảm kích thước giúp cho phẫu thuật xạ trị thực an toàn Ngày với đời nhiều vật liệu nút mạch, cải tiến vi ông thống, vi dây dẫn mang lại nhiều lợi ích hạn chế tối đa biến chứng trình can thiệp Trong dụng vật liệu gây tắc mạch Onyx giới cho thấy Onyx có hiệu gây tắc dị dạng động tĩnh mạch não an toàn [3, 5, 6, 11] Ở Việt Nam, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị dị dạng mạch máu não áp dụng vào năm 2000 Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai [12] Cho đến Việt nam có nhiều trung tâm Y khoa thực kỹ thuật có nhiều nghiên cứu báo cáo chủ yếu áp dụng cho người lớn, đối tượng trẻ em nhiều hạn chế chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng nút dị dạng động - tĩnh mạch não trẻ em, lý mong muốn thực thực đề tài "Nghiên cứu kết điều trị dị dạng động - tĩnh mạch não vỡ trẻ em phương pháp can thiệp nội mạch" với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não phim chụp mạch não số hóa số Đánh giá kết điều trị bước đầu can thiệp nút dị dạng động - tĩnh mạch não Onyx CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự hình thành giải phẫu hệ thống mạch máu não 1.1.1 Sự hình thành hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai [13] Tuần thứ 3: tạo đám rối mạch máu lót lớp nội mơ Tuần thứ 4: bắt đầu hình thành hai động mạch cảnh Tuần thứ 5: bắt đầu hình thành hai động mạch đốt sống động mạch thân Tuần thứ 6: tạo nhánh từ động mạch cảnh động mạch thân Tuần thứ 7: hồn chỉnh vòng động mạch não xuất xoang màng cứng Tuần thứ 8-12: xuất tĩnh mạch Galen, phân nhánh nối mao mạch nguyên thủy để tạo thành hệ thống mạch máu hoàn chỉnh sọ Tuần hoàn xuyên não bắt đầu xuất giai đoạn muộn hình thành hệ thống mạch máu não, vào tuần thứ bảy kéo dài đến tháng thứ ba thai kỳ, lúc nhánh xuyên kéo dài nối thông lẫn để tạo thành mạng mao mạch trưởng thành 1.1.2 Giải phẫu hệ thống mạch máu não [14] 1.1.2.1 Động mạch não Toàn mạch não hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống nuôi dưỡng Hệ động mạch cảnh cấp máu chủ yếu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Hệ động mạch sống- cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não liềm não a) Động mạch cảnh gốc Động mạch cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay - đầu Từ nguyên ủy động mạch chạy thẳng lên đến ngang mức đốt sống cổ C4 tách hai nhánh tận động mạch cảnh động mạch cảnh b) Động mạch cảnh Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức đốt sống cổ C4, động mạch cảnh lên trên, sau, tới sọ, vào xương đá, thoát đỉnh xương đá vào sọ, động mạch chạy trước vào xoang hang thoát qua lỗ phần trước xoang hang, chạy cong lên sau ngoài, tận hết cách chia nhánh tận Có ba đoạn liên quan - Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào xương đá, dạng chữ S nằm phía sau động mạch cảnh ngoài, cong trước lên cong sau Đoạn không cho nhánh bên - Đoạn xương đá: theo hai hướng, thẳng chạy ngang vào song song với trục xương đá, chui đỉnh xương đá Liên quan với thành thành trước hòm nhĩ - Đoạn sọ: từ lỗ đỉnh xương đá, động mạch trước vào xoang hang, thoát khỏi xoang hang cong lên sau tận hết cách chia nhánh tận Đoạn chia làm năm đoạn liên quan từ thấp đến cao theo Fisher + Đoạn trước xoang hang (đoạn C5): từ đỉnh xương đá tới trước vào xoang hang Đoạn hướng thẳng đứng chếch lên sau hố yên + Đoạn xoang hang: trước nằm ngang chếch lên xuống (đoạn C4), thoát lỗ phía trước xoang hang (đoạn C3) Đoạn động mạch cảnh nằm xoang hang, phía liên quan với tuyến n phía ngồi liên quan với dây thần kinh VI Bao xung quanh động mạch hồ máu có vách xương mỏng đám rối thần kinh 10 giao cảm cảnh Trên thành xoang từ xuống có dây thần kinh III, IV V + Đoạn xoang hang (đoạn C1 C2): từ động mạch cảnh thoát khỏi xoang hang động mạch theo hướng lên sau chia nhánh tận Phía liên quan với thùy trán, phía liên quan với giao thoa thị giác - Có bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạc trước động mạch thông sau + Động mạch não trước: có hai đoạn Đoạn A1: động mạch chạy ngang trước vào tới khe liên bán cầu Đoạn nhỏ khơng có số trường hợp Đoạn A2: sau cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy trước lên cong sau vòng quanh gối thân thể chai Động mạch cho nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước cánh tay trước bao (Động mạch Heubner), mặt phần mặt thùy trán, bờ phần nhỏ mặt bán cầu, 4/5 trước thể chai mép trắng trước, mặt thùy đỉnh + Động mạch não chia thành đoạn Đoạn M1: Động mạch chạy cong lên tới khe Sylvius uốn cong vào chia hai nhánh tận thân trước thân sau Chỗ chia đơi hay gặp phình mạch Đoạn M2: từ khe Sylvius thân lại chia nhánh cho mặt thùy đảo Đoạn M3 M4: khỏi khe Sylvius tạo đường cong thứ hai cong lên tiếp cận với bề mặt vỏ não Động mạch não cấp máu cho khu vực nông (vỏ não vỏ) gồm đa số mặt bán cầu đại não, phần mặt thùy trán, thùy 47 DDĐTMN cấp máu nhánh nông, sâu phối hợp nông sâu - Nhóm cấp máu nơng gồm nhánh vỏ động mạch não trước, não não sau - Nhóm cấp máu sâu gồm nhánh xuyên, động mạch mạch mạc động mạch hố sau Số lượng: cuống mạch ni, theo thang điểm [54] Phình mạch Là phình liên quan đến dòng chảy gồm: - Phình giả phình nằm ổ dị dạng (phình mạch ổ) - Phình động mạch ni (phình mạch cuống) Phân độ Spetzler-Martin Dựa ba đặc điểm hình thái ổ dị dạng, kích thước, vị trí vùng chức tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu (Bảng 2.2) Độ DDĐTMN tổng ba đặc điểm trên, từ độ đến độ 5* Bảng 2.2 Phân độ DDĐTMN Đặc điểm DDĐTMN Nhỏ (6cm) Khơng Vị trí vùng chức Có Nơng đơn Tĩnh mạch dẫn lưu Sâu Điểm 1 * Độ DDĐTMN = [kích thước] + [vùng chức năng] + [tĩnh mạch dẫn lưu] 2.2.5.3 Kết điều trị gây tắc Kết thể tích ổ dị dạng gây tắc tính tỷ lệ phần trăm thể tích gây tắc phân chia thành nhóm: - Tắc khỏi hồn toàn (100%), khẳng định chụp mạch kiểm - Tắc khơng hồn tồn (6 cm □ * Các dị dạng kèm theo: Có □ Khơng □ Phình động mạch □ Phình tĩnh mạch □ IV Điều trị can thiệp  KT ổ dị dạng  Số lượng cuống ni  Phình mạch kèm  Tĩnh mạch dẫn lưu; nông-sâu  Phân độ theo Spetzler- Martin * Thể tích ổ dị dạng nút tắc * Tai biến can thiệp: - Khơng biến chứng □ - Xuất huyết □ - Nhồi máu não □ - Dính vi ống thông □ Điểm Rankin sau xuất viện: VI Xuất viện: Theo dõi sau tháng: điểm Rankin Triệu chứng: - Nhức đầu Có □ Khơng □ - Động kinh Có □ Khơng □ Dùng thuốc kháng động kinh: Có □ Khơng □ Loại thuốc .liều - Triệu chứng khác Hà nội ngày tháng năm Người làm bệnh án (Ký viết rõ Họ tên) ... tài "Nghiên cứu kết điều trị dị dạng động - tĩnh mạch não vỡ trẻ em phương pháp can thiệp nội mạch" với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não phim chụp mạch não. .. ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH CƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã... phình động mạch tĩnh mạch sau chảy máu, giãn tĩnh mạch ổ dị dạng Tĩnh mạch dẫn lưu Có thể có nhiều tĩnh mạch giãn dẫn lưu từ ổ dị dạng Gọi thông động- tĩnh mạch cản quang làm hình tĩnh mạch dẫn