BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ TÙNG LÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ SƠ SINH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ TÙNG LÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ SƠ SINH Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Minh Điển HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACCM : Hiệp hội Hồi sức Hoa Kì ALT : Men Alanine Aminotransferase BVNTW : Bệnh viện Nhi Trung ương CO : Cung lượng tim CRP : Protein phản ứng C CRRT : Lọc máu liên tục CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐMR : Động mạch rốn ECMO : Màng trao đổi oxy thể HA : Huyết áp MAP : Áp lực động mạch trung bình NKH : Nhiễm khuẩn huyết NKN : Nhiễm khuẩn nặng NKSS : Nhiễm khuẩn sơ sinh PCR : Phản ứng chuỗi polymerase SNK : Sốc nhiễm khuẩn SVR : Sức cản mạch hệ thống TLR : Receptor giống Toll TM : Tĩnh mạch TMR : Tĩnh mạch rốn TMTT : Tĩnh mạch trung tâm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) tình trạng suy tuần hồn cấp gây giảm tưới máu tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống rối loạn chuyển hố kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng tử vong [1] Ở trẻ sơ sinh với đặc điểm giải phẫu sinh lí khác biệt so với trẻ lớn người trưởng thành ống động mạch, tuần hồn phổi trội so tuần hoàn hệ thống, hệ thống miễn dịch non yếu…gây biến đổi sinh lí bệnh hơ hấp huyết động sốc nhiễm khuẩn (SNK) nhanh chóng dẫn đến việc chẩn đốn điều trị gặp nhiều khó khăn Tỉ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng (NKN) SNK sơ sinh cao, nằm nhóm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu theo liệu Trạm quan sát sức khỏe toàn cầu (Global Health Observatory - GHO) năm 2016 Tổ chức Y tế giới Cũng theo số liệu năm 2016, tỉ lệ tử vong sơ sinh SNK tình trạng nhiễm khuẩn khác Việt Nam 8,6% [2] tương ứng với 1/1000 trẻ sinh [3] So sánh khu vực giới, tỉ lệ tử vong sơ sinh NKN SNK thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế xã hội [2], [3] Diễn biến bệnh lí SNK trẻ sơ sinh nhanh chóng chẩn đốn sớm để có thái độ điều trị kịp thời vấn đề mấu chốt mà nhà hồi sức nhi khoa cần ghi nhớ [4], [5], [6] Biến đổi huyết động đặc trưng SNK tình trạng nhiễm khuẩn từ trước đánh giá thông qua số mạch, huyết áp (HA), thời gian làm đầy mao mạch (Refill), lượng nước tiểu hay nồng độ lactate máu,… [7] Những số khơng góp phần việc lượng giá ban đầu tình trạng SNK mà sở để khảo sát hiệu trình hồi sức cấp cứu tiên lượng bệnh [8] Việc áp dụng hướng dẫn ACCM năm 2002, 2007 2014 điều trị SNK bao gồm bù dịch, dùng vận mạch kháng sinh hợp lí đem lại nhiều kết khả quan có nhiều nghiên cứu chứng minh điều [9], [10], [11], [12] SNK trình động nên chọn thuốc vận mạch, liều điều trị phối hợp thuốc vận mạch phải thay đổi theo thời gian để giữ mức tưới máu đủ cho quan Các thuốc tác động đa dạng lên mạch phổi, tim, nhịp tim huyết áp tác dụng dược lí xác định dựa vào dược động học thuốc dược động học bệnh nhân Tại khoa Hồi sức sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung Ương (BVNTW) có khoảng 150 bệnh nhân điều trị nội trú có nhóm trẻ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) SNK vào viện diễn biến trình điều trị Nhằm mục đích nhận định sớm tình trạng suy tuần hồn can thiệp hợp lí sử dụng thuốc vận mạch nhóm trẻ SNK sơ sinh, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu sử dụng thuốc vận mạch sốc nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh” với hai mục tiêu: Mô tả huyết động sốc nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh Nhận xét hiệu sử dụng thuốc vận mạch sốc nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử Sepsis SNK Mặc dù thuật ngữ “sepsis” biết đến Hyppocrates (khoảng 460 – 370 TCN) giới thiệu (bắt nguồn từ “sipsi” tiếng Hi Lạp có nghĩa gây thối rữa) Ibn Sina (979 – 1037 TCN) quan sát thấy trùng hợp ngẫu nhiên dòng máu bị “bẩn” (nhiễm khuẩn huyết) sốt Năm 1914, Hugo Schottmüller (1867 – 1936) cho người đưa định nghĩa sepsis: “Sepsis xuất tập trung vi khuẩn gây bệnh gia tăng liên tục định kì gây triệu chứng chủ quan khách quan” Schottmüller giải thích: “Chữa bệnh khơng nên nhắm vào vi khuẩn mà phải chống lại chất độc chúng giải phóng máu” Năm 1989, Bone đưa khái niệm “Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống” ghi nhận giai đoạn phát triển từ nhiễm khuẩn đến shock nhiễm khuẩn Năm 1991, Hội bác sĩ Lồng ngực Hoa Kì (ACCP) Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kì (SCCM) thống đưa định nghĩa SEPSIS – [13] Năm 2001, Hội nghị Định nghĩa Sepsis quốc tế thống lại tiêu chuẩn định nghĩa Sepsis (SEPSIS – 2) Hội nghị định nghĩa năm 1991 có hạn chế, SIRS nhạy đặc hiệu Mặc dù phổ biến rộng rãi danh sách tiêu chuẩn chẩn đốn khơng đưa thay đổi thiếu chứng hỗ trợ Vì hội nghị giữ khái niệm khơng có thay đổi hai thập niên qua [14] Các nhà lâm sàng nói chung khơng sử dụng cách triệt để tiêu chuẩn SIRS chẩn đốn sepsis lâm sàng đòi hỏi phải có chẩn đốn sớm xác tình trạng sepsis có tiến vượt bậc sinh học – bệnh lí, xử trí dịch tễ học Sepsis Cho nên định nghĩa SEPSIS – hình thành nhóm 19 chun gia ESICM – SCCM đời Khuyến cáo gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản biện, công nhận công bố tháng năm 2016 Theo đó, khơng định nghĩa nhiễm khuẩn nặng định nghĩa cũ [15] 1.1.2 Các định nghĩa sốc nhiễm khuẩn nhi khoa Trẻ em người lớn thu nhỏ mà thể tăng trưởng phát triển Chính thế, áp dụng tiêu chuẩn số sinh học sốc nhiễm khuẩn người lớn vào thực hành lâm sàng nhi khoa khiên cưỡng khơng hợp lí Hội nghị quốc tế thống nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) thống đưa định nghĩa Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), nhiễm trùng (Infection), tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis), nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis) sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức đa quan [16] tác giả J.L Wynn điều chỉnh cho lứa tuổi sơ sinh sau [17] - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: có mặt 2/4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn bắt buộc có bất thường than nhiệt bạch cầu máu ngoại vi: + Thân nhiệt trung tâm > 38oC < 36oC + Nhịp tim nhanh độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi, khơng có tạo nhịp ngồi, dùng thuốc chữa bệnh mạn tính, kích thích đau, tăng kéo dài từ 0,5 đến khơng giải thích có nhịp tim chậm, 10 độ chí bách phân theo tuổi khơng có kích thích dây phế vị bên ngồi, thuốc chẹn beta 10 giao cảm bệnh tim bẩm sinh tình trạng chậm nhịp tim kéo dài từ 0.5 đến khơng giải thích + Tần số thở SD theo tuổi phải thông khí nhân tạo tình trạng bệnh cấp, khơng liên quan đến bệnh thần kinh thuốc gây mê + Bạch cầu máu tăng giảm theo tuổi > 20% bạch cầu non tổng số bạch cầu đa nhân trung tính CRP > 10 mg/dL - Nhiễm trùng: gợi ý có chứng nhiễm trùng với ngun nhân có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả nhiễm trùng cao Bằng chứng nhiễm trùng bao gồm dấu hiệu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm (như có bạch cầu dịch vơ khuẩn thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết tử ban) - Tình trạng nhiễm khuẩn: Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gợi ý có mặt nhiễm trùng - Nhiễm khuẩn nặng: có tình trạng nhiễm khuẩn dấu hiệu sau: suy tuần hoàn suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS) suy chức từ tạng trở lên - Sốc nhiễm khuẩn: có tình trạng nhiễm khuẩn suy tuần hồn Bảng 1.1 Chỉ số lâm sàng xét nghiệm: độ chí bách phân (percentile) giá trị nhịp tim, nhịp thở, 15 độ chí bách phân cho giá trị bạch cầu máu ngoại vi [16] Nhóm tuổi – tuần tuần – tháng tháng – năm – năm – 12 năm 13 – 18 năm Nhịp tim (lần/phút)* Nhan Chậm h >180 180 180 140 Không ý nghĩa >130 Không ý nghĩa >110 Không ý nghĩa Nhịp thở HA tâm thu (lần/phút)* (mmHg) >50 >40 >34 >22 >18 >14