CHỦ BIÊN TS BS VI THỊ THANH THỦY BAN BIÊN TẬP TS BS Vi Thị Thanh Thủy, Ths BS Nguyễn Ngọc Hà, thư ký biên soạn BAN BIÊN SOẠN TS BS Vi Thị Thanh Thủy, bộ môn Huấn luyện kỹ Y khoa ThS ĐD, BS Nguyễn Ngọc Hà, bộ môn Huấn luyện kỹ Y khoa ThS BS Bùi Thị Hợi, bộ môn Huấn luyện kỹ Y khoa ThS ĐD, BS Phùng Văn Lợi, bộ môn Điều dưỡng Người trưởng thành ThS ĐD, BS Nguyễn Ngọc Huyền, bộ môn Điều dưỡng Người trưởng thành ThS ĐD Đào Trọng Quân, bộ môn Điều dưỡng Người trưởng thành ThS ĐD, BS Đoàn Thị Huệ, bộ môn Điều dưỡng Người trưởng thành ThS ĐD Trần Anh Vũ, bộ môn Điều dưỡng Người trưởng thành 9.Ths ĐD Nguyễn Văn Giang bộ môn Điều dưỡng Người trưởng thành LỜI NÓI ĐẦU Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên nơi đào tạo cán bợ y tế có trình đợ đại học sau đại học có đủ lực nghề nghiệp đạo đức để làm việc một cách hiệu nhất cơng tác chăm sóc sức khỏe cho đồng bào dân tợc miền núi phía Bắc Trong chương trình đào tạo y khoa, việc dạy học kỹ thực hành có vị trí đặc biệt quan trọng, ln trường đại học y khoa coi giải pháp hàng đầu nhằm đảm bảo nâng cao chất lượng đào tạo, liên đoàn giáo dục y khoa Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo trường Đại học y cần phải xây dựng chương trình đào tạo, cho sinh viên sớm học thực hành trước thực hành bệnh nhân, sinh viên cần rèn luyện kỹ điều kiện mô Huấn luyện kỹ y khoa môi trường mô (Skills lab) một giải pháp rất tốt nhằm tạo môi trường học tập thực hành giống thật Dạy - học kỹ tại Skillslab sử dụng người bệnh mơ hình người tình ngụn đóng vai Sinh viên học thực hành thành thạo kỹ y khoa trước tiếp xúc với người bệnh thật tại bệnh viện Bộ môn Huấn luyện kỹ y khoa thành lập vào tháng 04 năm 2005 với nhiệm vụ giảng dạy kỹ cần thiết nhất cho sinh viên: hướng dẫn sinh viên cách giao tiếp tiếp xúc với bệnh nhân, khai thác triệu chứng năng, cách thăm khám lâm sàng Cuốn sách “Thực hành kỹ y khoa” cán bộ giảng dạy bộ môn Điều dưỡng lâm sàng Huấn luyện kỹ y khoa biên soạn hướng dẫn trực tiếp PGS TS BS Nguyễn Văn Sơn Sách gồm 12 bài, chia làm hai phần: Kỹ giao tiếp, kỹ nhận định chăm sóc Xin cảm ơn Thầy, Cô dành tâm huyết viết nên sách Cảm ơn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên ủng hộ, hỗ trợ hoạt động để sách đến tay bạn đọc Trong trình biên soạn tác giả cố gắng tập hợp chỉnh sửa, để nâng cao tính phù hợp với điều kiện hồn cảnh nhà trường khả học tập sinh viên Chắc chắn tài liệu có nhiều thiếu sót cần bổ xung, chỉnh sửa liên tục thời gian tới Chúng mong muốn bạn đọc góp ý để hồn thiện thành mợt sách có chất lượng thời gian tới Thay mặt Ban biên tập nhóm tác giả Vi Thị Thủy HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Các em sinh viên thân mến Trên tay em sách “Thực hành kỹ y khoa”, bao gồm 12 kỹ y khoa chia thành phần: kỹ giao tiếp, kỹ nhận định chăm sóc Cấu trúc chung bài, bao gồm: tên kỹ năng, kiến thức đại cương liên quan đến kỹ năng, bước thực hiện kỹ năng, bảng kiểm học tập Trong chương trình đào tạo mơn Tiền lâm sàng tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, em có học giảng viên cho mợt kỹ Thời gian thật ngắn, lại cần học thật hiệu Vậy làm để học kỹ hiệu nhất? - Các em cần có sách “Thực hành kỹ y khoa” trước bắt đầu khóa học - Theo dõi chương trình dạy-học kỹ tại bộ môn Huấn luyện kỹ y khoa - Đọc học trước buổi thực hành - Khi đến học, em cần tích cực quan sát giảng viên thực hiện mẫu kỹ theo bảng kiểm dạy-học - Sau đó, em chia nhóm tự thực hành bước kỹ theo bảng kiểm Bảng kiểm dạy-học cho em biết trình tự bước cần thực hiện một kỹ Phần ý nghĩa, cho em biết thực hiện một bước có ý nghĩa quy trình Phần tiêu chuẩn phải đạt, cho em biết bước bảng kiểm phải đạt tiêu chuẩn coi thực hiện tốt Chúc em trở thành nhân viên y tế giỏi tương lai Thay mặt Ban biên tập nhóm tác giả Vi Thị Thanh Thủy MỤC LỤC * Danh mục chữ viết tắt PHẦN I: KỸ NĂNG GIAO TIẾP Kỹ giao tiếp Kỹ giao tiếp điều dưỡng với người bệnh điều dưỡng với người nhà người bệnh 15 Kỹ khai thác bệnh sử - tiền sử 24 PHẦN II: KỸ NĂNG NHẬN ĐỊNH CHĂM SĨC Nhận định chăm sóc hệ tuần hoàn 32 Nhận định chăm sóc hệ hơ hấp 42 Nhận định chăm sóc tình trạng bụng ngoại khoa .54 Nhận định chăm sóc hệ tiêu hóa 59 Nhận định chăm sóc hệ tiết niệu 66 Nhận định chăm sóc tồn thân .78 10 Nhận định chăm sóc hệ thần kinh .92 11 Kỹ khám 12 đôi dây thần kinh sọ não 107 12 Nhận định chăm sóc hệ vận đợng 116 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Viết đầy đủ BN ĐM HSP HST KLS NB NVYT TM XHTH Bệnh nhân Động mạch Hạ sườn phải Hạ sườn trái Khoang liên sườn Người bệnh Nhân viên y tế Tĩnh mạch Xuất huyết tiêu hóa KỸ NĂNG GIAO TIẾP CƠ BẢN MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong sinh viên có khả năng: Thực đặt câu hỏi, lắng nghe, phản hồi giao tiếp Giao tiếp có hiệu tình cụ thể Nhận thức tầm quan trọng việc giao tiếp có hiệu NỘI DUNG Giao tiếp ? Giao tiếp chia sẻ ý nghĩ, tình cảm, thơng tin với một nhiều người Kỹ giao tiếp một kỹ mềm, bao gồm tập hợp qui tắc, nghệ thuật, cách ứng xử Trong giao tiếp người ta sử dụng nhiều kỹ khác kỹ khơng thể xem nhẹ là: Đặt câu hỏi, lắng nghe, phản hồi, quan sát Y học thực hành ngày hướng cho người sử dụng kỹ giao tiếp hiệu tạo mối quan hệ tốt tiếp xúc với đồng nghiệp, người dân hay bệnh nhân (hay bệnh nhân) Để có kỹ giao tiếp tốt cần thực hiện qua nguyên tắc tảng: - Chấp nhận giới quan người đối diện - Lắng nghe chân thành Đòi hỏi người sử dụng phải thực hành thường xuyên, áp dụng vào hoàn cảnh cải thiện tốt kỹ giao tiếp A - KỸ NĂNG ĐẶT CÂU HỎI Tầm quan trọng việc đặt câu hỏi Một mục tiêu giao tiếp thu thơng tin để từ nhân viên y tế cung cấp giúp đỡ phù hợp với nhu cầu người bệnh Thông tin phải xác, đầy đủ hợp lý tốt Để đạt mục tiêu này, nhân viên y tế cần thiết phải có kỹ đặt câu hỏi tốt * Các điểm cần lưu ý đặt câu hỏi: - Tìm hiểu trình đợ đối tượng để đặt câu hỏi cho phù hợp - Tìm hiểu từ ngữ địa phương để đảm bảo đặt câu hỏi người nghe hiểu - Xác định mục đích giao tiếp câu hỏi - Lựa chọn xếp câu hỏi theo trình tự nhất định - Câu hỏi phải rõ ràng, đủ ý để người nghe trả lời hướng - Lựa chọn thời điểm thích hợp để đặt câu hỏi - Dừng câu hỏi thay đổi câu hỏi lúc Cách đặt câu hỏi Một bí thành cơng c̣c vấn nằm nghệ thuật đặt câu hỏi, làm để người bệnh trả lời câu hỏi một cách thoải mái tốt nhất Các câu hỏi nhân viên y tế cần rõ ràng, dễ hiểu, có câu trả lời người bệnh đáng tin cậy nhu cầu đích thực tìm Các loại câu hỏi thường dùng: Có loại 3.1 Câu hỏi mở Câu hỏi mở câu hỏi bắt đầu từ để hỏi như: Cái gì, đâu, nào, … dùng để hỏi thông tin chung chung Loại câu hỏi dùng mở đầu cuộc vấn muốn đổi đề tài Câu hỏi mở cho phép người bệnh nói vấn đề họ mợt cách tự phát, thoải mái khơng có định hướng trước trả lời Tuy nhiên người bệnh nói q dài nhân viên y tế phải biết kiểm sốt mợt cách tế nhị Ví dụ: - Hôm chị thấy người nào? * Ưu điểm: - Giúp khai thác nhiều thông tin - Người trả lời cảm thấy lôi gắn kết c̣c nói chụn Họ tự nhiên bày tỏ ý kiến, suy nghĩ mong đợi * Hạn chế: - Người hỏi nói nhiều, mất thời gian đơi khó kiểm sốt nợi dung câu chụn - Đơi họ nói vấn đề khơng cần thiết 3.2 Câu hỏi đóng Câu hỏi đóng có đặc điểm câu trả lời ngắn gọn thường yêu cầu trả lời thơng tin Câu hỏi đóng thường áp dụng sau giai đoạn hỏi câu hỏi mở, nhân viên y tế nên trực tiếp ý vào “vấn đề” đặc biệt thu suốt giai đoạn hỏi câu hỏi mở Các câu hỏi nhằm tạo hội để người bệnh khẳng định (có khơng) vấn đề Câu hỏi đóng thường trả lời một từ một câu ngắn là: “có” “khơng”; “đúng” “sai” * Phân loại câu hỏi đóng: - Câu hỏi đóng thường sử dụng câu hỏi trả lời có/khơng: Câu hỏi cho phép câu trả lời có khơng (Ví dụ: Anh có cảm thấy đau bờ sườn bên phải không ?) - Câu hỏi đóng có hai lựa chọn trả lời: Với câu dạng này, người trả lời lựa chọn số câu trả lời đưa (Ví dụ: Anh bị ợ hay ợ chua ?) - Câu hỏi đóng để xác định: dạng mở rợng câu hỏi hai lựa chọn Trong trường hợp này, câu trả lời theo hướng mở (Ví dụ: Bác sống đâu ?) - Câu hỏi đóng để khẳng định nghi vấn thông tin hỏi (Ví dụ: Có phải bác vừa nói bác đau nằm, không ?) * Ưu điểm: - Cần khai thác thông tin mà người bệnh không cung cấp - Sử dụng hữu ích cần phải khai thác thơng tin mợt thời gian ngắn (Ví dụ: Các chấn thương tai nạn, trường hợp bệnh cấp cứu…) * Hạn chế: - Thông tin thu giới hạn - Nợi dung c̣c nói chụn hồn tồn phụ tḥc vào người hỏi - Người hỏi có hợi bày tỏ vấn đề tḥc ý kiến, cảm xúc Bảng 01: Tình sử dụng câu hỏi mở đóng Tình câu hỏi đóng Tình câu hỏi mở BS A: Tơi nhìn thấy giấy ghi bác bị BS B: Tơi hiểu bác bị đau, đau ngực Bác có đau nói cho tơi biết bác đau nào? không? NB: Tôi cảm thấy đau ngực đau NB: Khơng, khơng? ngồi vào bàn làm việc Cứ BS A: Bác thấy đau âm ỉ hay đau nhiều? đau âm ỉ ngực Tôi bị NB: Tôi cảm thấy đâu âm ỉ mấy lần thường hay bị BS A: Có đau dọc xuống cánh tay không? vào lúc làm việc NB: Không BS B: Hãy nói cho tơi biết bác bị BS A: Bác có cảm thấy đau tập vậy? thể dục không? NB: Vâng nghĩ đến điều NB: Khơng, khơng đau Gần rất bận rộn với công việc, thường đau tơi làm báo cáo kế tốn gấp Cũng thường đau tơi thường lo lắng mợt điều đấy 3.3 Năm loại câu hỏi nên tránh * Câu hỏi “có” “khơng”: Khi nghe câu trả lời “có”, người vấn rõ nghĩa thật Ví dụ: “Anh /chị có dùng thuốc khơng ?” Câu trả lời “có” có nghĩa tình sau đây: Mợt là, người bệnh có uống thuốc Hai là, người bệnh muốn làm vừa lòng người vấn họ khơng có thuốc uống Ba là, người bệnh có uống thuốc khơng hướng dẫn Bốn là, người bệnh muốn tránh chủ đề * Câu hỏi gợi ý: Loại câu hỏi gợi ý, hướng câu trả lời cho câu hỏi Ví dụ: “anh có thấy đau cánh tay trái anh bị đau ngực không ?” Cách tốt để hỏi câu hỏi có lẽ là: “Khi anh bị đau ngực, anh có cảm thấy đau bất kỳ nơi khác không ?” * Câu hỏi “tại sao”: Loại câu hỏi mang tính phê phán ḅc người bệnh giải thích biện minh hành vi họ có khuynh hướng đặt người bệnh vào tư biện hợ Ví dụ: “Tại anh không dùng thuốc theo đơn ?” * Câu hỏi kép “phức”: Loại câu hỏi bao gồm nhiều vấn đề cuộc vấn, người bệnh dễ bị lẫn lộn trả lời khơng Ví dụ: “Anh có anh chị em, số họ có suyễn, viêm phổi hay bị lao hay không ?” * Câu hỏi dẫn câu hỏi định kiến: Là đề nghị câu trả lời mà người vấn mong đợi Ví dụ: “anh chưa sử dụng bất kỳ loại thuốc phải không ?” câu hàm ý người vấn không tán thành việc sử dụng thuốc người bệnh Với cách hỏi này, người bệnh dùng thuốc, thú nhận Câu hỏi dẫn dàn xếp sẵn để gợi câu trả lời đặc biệt Ví dụ: “Có phải anh cảm thấy đau sau nơn phải khơng?” Tóm lại, câu hỏi nên ngắn gọn rõ ràng, dễ hiểu, không nên sử dụng thuật ngữ chuyên môn (Y khoa: dị ứng, triệu chứng, chẩn đốn, điều trị…) làm cho bệnh nhân lúng túng, sợ hãi, bối rối Khơng nên dùng từ mang tính địa phương như: O (cô); quê (quê tôi)… B - KỸ NĂNG LẮNG NGHE Để việc giao tiếp bạn đạt hiệu quả, để đối tượng giao tiếp bạn cảm thấy tôn trọng, để bạn đối tượng hiểu rõ thơng tin trao đổi bạn cần ý lắng nghe có phản hồi Lắng nghe có hiệu mợt kỹ khó, cần phải rèn luyện Khái niệm tầm quan trọng lắng nghe Nghe hoạt động thường ngày người nên thường bỏ qua, quan tâm tới rèn luyện kỹ mà cho có sẵn Nghe lắng nghe khác Bởi cần phải phân biệt nghe lắng nghe - Nghe: Là thụ động, một trình cảm nhận theo sóng âm truyền đến não người nhận thức âm - Lắng nghe: Là chủ tâm, chủ động Lắng nghe giao tiếp mợt q trình thu nhận âm lời nói phát từ miệng người đặt câu hỏi đến tai người nghe Người nghe tiếp nhận lời nói xử lý thơng tin lưu giữ thông tin bộ vào bộ não, xắp xếp mợt trật tự trả lời có logic Người nhận lắng nghe nhận biết thông tin mà họ quan tâm Lắng nghe tốt thu thập đầy đủ thông tin đảm bảo cho c̣c giao tiếp có hiệu Trong giao tiếp, lắng nghe có hiệu tiếp nhận đầy đủ, trọn vẹn thơng tin Lắng nghe kết hợp quan sát nghe mà người ta khơng nói lời Lắng nghe làm thỏa mãn người nói, thể hiện tơn trọng người nói Lắng nghe nhận nhiều thông tin dẫn tới việc định xác Lắng nghe người khác làm cho người khác có cảm tình với mình, thân thiện với làm việc Lắng nghe làm cho nắm bắt xác tính cách, tính nết quan điểm người nói chuyện Lắng nghe hai bên tạo khơng khí trao đổi thẳng thắn, hiểu dẫn tới giải mâu thuẫn, tìm kiếm giải pháp nhanh Rèn kỹ lắng nghe cho hiệu Muốn lắng nghe tốt, hiệu người nghe cần tập luyện Sau một số lời khuyên để cải thiện kỹ lắng nghe chúng ta: - Chăm nghe: Nhìn vào người nói, tập trung đón nhận lời Ánh mắt phương tiện hữu hiệu thể hiện bạn lắng nghe Đồng thời giúp ta hiểu người bệnh muốn nói tránh việc hai nói chụn một lúc Các chuyên gia khuyên nghe nên nhìn vào người nói nhất 25-30% thời gian nói chụn nên phân phối suốt c̣c nói chụn - Nghe cho hết lời người nói: Khơng sốt ṛt, nơn nóng; khơng ngắt lời người nói - Thỉnh thoảng gật đầu họ nói chuyện với bạn: gật đầu hình thức thể hiện bạn ý lắng nghe Thông qua động tác gật đầu, bạn khuyến khích người nói tiếp tục câu chuyện họ, bạn đồng ý với họ nói bạn rất muốn nghe họ nói tiếp - Thể hiện bạn theo dõi lới nói người bệnh thơng qua lời nói bạn “Vâng, tơi hiểu Anh/chị tiếp tục đi” đặt câu hỏi sau câu nói người bệnh - Tìm hiểu ý nghĩa câu nói, lời nói cử chỉ, hành động ngôn ngữ không lời Người bệnh thường tự thổ lộ cảm xúc quan tâm lo lắng thật họ Tuy nhiên, chắn họ để lộ vài gợi ý thông qua lời nói biểu hiện khơng lời - Khách quan lắng nghe, đừng trọng vào phong cách người nói, ý nợi dung, cố đốn trước diễn giả muốn nói gì, chỗ người nói nhấn mạnh - Trao đổi phản hồi với người nói họ nói xong, tóm tắt nợi dung nghe để khẳng định thơng tin với người nói - Loại bỏ nhiễu vật lý: Tiếng ồn, người lại, phương tiện, vị trí ngồi… - Tổng hợp xử lý thơng tin nghe nói: phân tích nhanh, đối chiếu với thông tin biết - Để nhớ thơng tin mợt cách xác bạn ghi - Khi tiếp xúc với người bệnh, lắng nghe biểu lộ cảm xúc thông qua ánh mắt, nét mặt, cử mình, bạn nên có cách ăn mặc, dáng đi, tư thế, vẻ mặt phù hợp liên tục ý đến nét mặt, ánh mắt, cử chỉ, giọng nói họ suốt q trình hỏi bệnh Có thể tổng kết điều nên không nên làm lắng nghe bảng: Bảng 02: Những điều nên không nên làm lắng nghe Nên làm Không nên - Bày tỏ mối quan tâm - Thúc giục người nói - Kiên nhẫn - Tranh cãi - Cố hiểu vấn đề - Ngắt lời - Thể hiện khách quan - Nhanh chóng trích chưa rõ - Biểu lợ đồng cảm - Lên giọng khun bảo - Tích cực tìm hiểu ý nghĩa - Vội vàng kết luận - Giúp người nói phát triển lực, đợng hình thành ý nghĩ, quan điểm ý tưởng - Giữ im lặng nghe * Ví dụ: Bác sĩ: - Chào chị Mời chị ngồi Chị có vấn đề ? Người bệnh : - Tôi bị nhức đầu Bác sĩ: - Hãy kể cho nghe chứng nhức đầu chị 10 KỸ NĂNG KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong sinh viên có khả năng: Hỏi phát triệu chứng năng, nhu cầu chăm sóc bệnh dây thần kinh sọ Khám qui trình, kỹ thuật, phát dấu hiệu bình thường, số bất thường dây thần kinh sọ Thể thái độ ân cần, tơn trọng người bệnh nhận định chăm sóc dây thần kinh sọ NỘI DUNG Đại cương Dây thần kinh sọ não gồm 12 đôi dây thần kinh xuất phát từ não (trừ đôi số I II), chui qua lỗ hộp sọ, phân nhánh vào đầu, mặt, cổ quan nội tạng Mỗi dây thần kinh có nhiệm vụ riêng, bị tổn thương gây loại bệnh đặc trưng Trong phần triệu chứng học thần kinh, cách khám 12 đôi thần kinh so não rất cần thiết Muốn phát hiện đầy đủ triệu chứng lâm sàng tổn thương dây thẩn kinh sọ, yêu cầu bác sĩ phải nắm vững giải phẫu, chức đôi dây thần kinh, kỹ thuật khám đánh giá phân tích triệu chứng thu * Nguyên tắc khám hệ thần kinh - Khám tỉ mỉ, nhiều lần So sánh hai bên so sánh với người bình thường - Khi tiếp xúc với người bệnh người bệnh tỉnh táo (dễ khám) người bệnh hôn mê (xem phần khám người bệnh hôn mê) - Sau khám phải xác định được: người bệnh có liệt khơng? Liệt dây thần kinh số mấy? Các bước thực 2.1 Chào hỏi - Chào hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên bác sĩ - Giải thích cho người bệnh lý thăm khám Đề nghị người bệnh đồng ý hợp tác trình khám 2.2 Chuẩn bị thăm khám 2.2.1.Chuẩn bị dụng cụ - Bàn ghế làm việc bác sĩ - Ghế giường nằm cho người bệnh ngồi - Búa phản xạ gân xương - Âm thoa - Kim tù nhọn - Ống đựng chất có mùi - Đồng hồ tạo tiếng kêu tích tắc 108 - Mợt ly nước nhỏ cho người bệnh uống để quan sát phản xạ nuốt 2.2.2.Tư người bệnh: Nằm ngồi tùy thuộc yêu cầu đôi dây cụ thể 2.2.3.Tư điều dưỡng Tùy cách khám đứng đối diện người bệnh (cách khám phía trước) đứng sau lưng người bệnh (cách khám phía sau) Tiến hành thăm khám 3.1 Dây I - Thần kinh khứu giác * Cách khám Dùng một chại chứa loại dầu có mùi thơm dầu bạc hà nước hoa để người bệnh ngửi Tránh dùng chất kích thích ammoniac, dấm kích thích dây tam thoa (dây V) Rơi loạn ngửi tḥc loại: - Mất hẳn cảm giác ngửi - Giảm cảm giác ngửi - Lẫn mùi * Nguyên nhân - Rối loạn ngửi nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc mũi, thịt thừa, v.v VI thế, trước kết luận rối loạn ngửi thần kinh khứu giác tổn thương, cần loại trừ nguyên mũi họng - Mất hẳn cảm giác ngừi chèn ép thần kinh khứu giác khối u phần thuỳ trán u rãnh khun giác sợi thần kinh khứu giác bị đứt chấn thương sọ não 3.2 Dây II: thần kinh thị giác * Khám thị lực - Bảo người bệnh nhìn ngón tay khoảng cách khác để đánh giá sơ bộ thị lực - Muốn xác, phải dùng mợt bảng in mẫu chữ có kích thước khác Đẻ bảng cách xa người bệnh mét loại chữ cho người bệnh đọc, qua đánh giá xem thị lực tốt hay xấu khoảng phần 10 * Khám thị trường - Nghiên cứu sơ bợ thị trường dùng phương pháp sau đây: bác sĩ ngồi đối diện cách người bệnh l mét Nếu muốn kiểm tra mặt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái (hoặc che mắt trái một tấm bìa) Bác sĩ phải bịt mắt phải bảo người bệnh nhìn thẳng vào mặt trái mình, mặt trái bác sĩ phải nhìn thẳng vào mắt phải ngựời bệnh Sau dùng ngón tay trái xê dịch dần phía bên trái khơng nhìn thấy Trong lúc xê dịch thế, cần luôn hỏi người bệnh xem có nhìn thấy khơng so sánh với thị trường củạ bác sĩ để đánh giá xem người bệnh có bị thu hẹp khơng? Làm phía biêt tồn bợ thị trường người bệnh - Muốn thật xác phải dùng dụng cụ đo thị trường Rối loạn thị trường gặp mấy loại sau: + Thu hẹp phía thị trường: thường gặp teo thần kinh thị giác 109 + Ám điểm trung tâm: khơng nhìn thị trường + Bán manh: gặp loại bán manh sau đây: Bán manh khác bên: có loại bán manh thái dương bán manh mũi Bán manh bên: nghĩa khơng tìm phía thái dương bên phía mũi bên Hiện tượng bán manh tổn thương chéo thị giác, thường u đè vào chéo thị giác gây nên * Khám đáy mắt: Phải có máy riêng để soi đáy mắt Soi đáy mắt giúp ta xem tình trạng đợng mạch tĩnh mạch võng mạc, tình trạng gai mắt hồng điếm Cách khám dây thần kinh vận nhãn (dây III, rv VI) - u cầu người bệnh nhìn cố định vào mợt vật (ngón tay bác sĩ đầu bút ) sau di chuyển vật chậm theo chiều: + Ngang: phải - trái, trái - phải + Dọc: - dưới, - + Chếch: - dưới, - - Người bệnh đưa mắt nhìn theo vật, đầu giữ im khơng quay - Sau để vật đường cách xa hai mắt, đưa dần vật vào sát mắt cách 6cm, nhãn cầu quy tụ vào phía mũi đồng tử co lại (phản xạ điều tiết) 3.3 Dây III: dây vận nhãn chung * Dây III chi phối sau - Cơ thẳng trên: đưa nhãn cầu lên - Cơ thẳng dưới: đưa nhãn cầu xuống - Cơ thẳng trong: đưa nhãn cầu vào - Cơ chéo bé: đưa nhãn cầu lên * Cách khám Khi liệt dây III, thấy: + Sụp mi, liệt nâng mi + Mắt đưa ngồi đưa nhẹ xuống thấp + Mắt lác (cơ thẳng dây VI chi phối kéo mắt ngoài) + Đồng tử giãn rộng liệt + Mất khả điều tiết * Nguyên nhân Dây III từ cuống não qua mặt xoang hang, qua khe ổ mắt vào ổ mắt Khi có viêm màng não (ổ viêm nhỏ), nhũn não chảy máu cuống não, chấn thương sọ, tắc tĩnh mạch xoang hang gây liệt dây vận nhãn chung 3.4 Dây IV: dây cảm động Dây IV chi phối chéo lớn: đưa nhãn cầu xuống * Cách khám: Bảo người bệnh nhìn ngón tay bác sĩ, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt khơng đưa xuống thấp * Nguyên nhân: Dây IV nằm gần sát dây III nên nguyên nhân gây tổn thương dây III gây tổn thương dây IV 110 3.5 Dây VI: dây vận nhãn Dây VI chi phối thẳng ngoài: đưa nhãn cầu * Cách khám: Khi liệt dây VI, người bệnh đưa mắt ngồi * Ngun nhân: Dây VI bị liệt l bên tăng áp lực sọ não Những nguyên nhân gây liệt dây III, day IV gây liệt dây VI 3.6 Dây V: dây thần kinh sinh ba * Cách khám - Khám vận động dây V: Bảo người bệnh cắn chặt răng, sờ nhai thái dương, bình thường hai bên răn Nếu bên liệt, bên ấy nhẽo bên kia, há mồm, hàm đưa sang bên liệt, bên lành đẩy hàm sang bên liệt - Khám cảm giác dây V + Về cảm giác da, khám nơi khác + Khám vị giác 2/3 trước lưỡi: bảo người bệnh thè lưỡi, để giường sau để muối vào phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác nhận giấy + Khám phản xạ giác mạc: quệt một đầu mềm vào giác mạc làm người bệnh nhắm mắt Tránh quệt vào đồng tử, làm người bệnh nheo mắt lại * Nguyên nhân Tổn thương dây V bệnh sau đây: + Bệnh hành tuỷ + Tổn thương sọ, nhất chấn thương + Chèn ép một nhánh từ sọ + Zona, hay bị nhất nhánh mắt + Viêm da dâv thần kinh 3.7 Dây VII: dây thần kinh mặt Liệt dây thần kinh mặt thấy: * Trường hợp người bệnh hôn mê - Nếu liệt trung ương: + Nếp nhăn mắt, mũi, má, mép rất rõ bên lành, rất mờ bên liệt + Mồm, nhân trung lệch sang bên lành + Khi thở má bên liệt phập phồng người hút thuốc + Dấu hiệu Pierre Marie Foix: ấn mạnh hai ngón tay góc hàm thấy mồm má bên lành cử động - Nếu liệt ngoại biên: + Liệt + Thêm dấu hiệu Charles Bell: nhắm, mắt khơng kín, lòng đen đưa lên * Trường hợp người bệnh tỉnh Quan sát thấy Muốn rõ hơn, ta yêu cầu người bệnh nhắm chặt trợn mắt, há mím chặt mồm, thổi lửa Quan sát hỏi người bệnh ăn cơm thấy cơm chảy qua bên liệt 111 3.8 Dây VIII: dây thần kinh thính giác * Cách khám - Khám thính giác: trước khám, nên chắn ống tai ngồi tốt + Dùng mợt đồng hồ để phía sau người bệnh, đưa dần lại gần tai người bệnh bắt đầu nghe tiếng tích tắc Rồi so sánh khoảng cách nghe ấy với khoảng cách người bình thường một đồng hồ Phải khám hai bên tai + Muốn thật xác phải dùng mợt thính lực kế + Nghiệm pháp Schwabach: dùng âm thoa 128 Hz (dao đợng 128 chu kỳ/giây) Gõ nhẹ vào lòng bàn tay đặt cán âm thoa vào ụ xương chũm (nghe đường xữờng), bình thường nghe 20 giây * Nguyên nhân: Liệt dây VIII chèn ép bời khối u, viêm dây thần kinh độc, viêm thận mạn, viêm màng não 3.9.Dây IX: dây thần kinh lưỡi hầu * Cách khám - Kiểm tra vị giác 1/3 sau lưỡi - Gây phản xạ hầu: cách kính thích phần sau hầu * Nguyên nhân: Thần kinh IX khơng chi liệt mợt Nguyên nhân gây liệt kể mục sau 3.10 Dây X: dây thần kinh phế vị * Cách khám - Khám hầu: hỏi xem người bệnh có bị sặc lỏng khơng? + Quan sát vòm họng cách đè lưỡi người bệnh bảo kêu “a, a” Bình thường hầu nâng lên cân đối hai bên Nếu liệt mợt bên, bên khơng nâng lên được, ta thấy có dấu hiệu kéo Nếu liệt hai bên vòm hầu khơng cử đợng + Nhánh hầu chi phối hầu vận động giáp nhẫn Liệt thần kinh quặt ngược một bên gây giọng nói đơi đơi gây khó thở gắng sức Liệt hai bên gây mất tiếng hoàn toàn, khỏ thờ gây tiếng rít * Nguyên nhân: Liệt quặt ngược sau phẫu thuật cổ (nhất sau mổ giáp trạng), phình đợng mạch chủ, u trung thất 3.11 Dây XI: dây thần kinh gai * Cách khám - Khám liệt thang: bảo người bệnh nâng cao hai vai, quan sát xem phần vai có thay đổi hai bên khơng Bên liệt mềm - Khám liệt ức đòn chũm: liệt, người bệnh quay đầu khó khăn Nếu ta lấy tay chống lại động tác quay đầu người bệnh, không liệt, se thấy rõ thừng ức đòn chũm, liệt khơng thấy rõ * Nguyên nhân: Do bệnh hành tuỷ, phần tuỷ Liệt dây (IX, X, XI) gặp hội chứng lỗ rách sau 3.12 Dây XII: dây thần kinh hạ thiệt * Cách khám Bảo người bệnh thè lưỡi xa tốt Khi liệt dây XII, lưỡi đẩy sang bên liệt, cần phải phân biẹt với trường hợp liệt dây VII gây mồm lệch, luc người bệnh thè 112 lưỡi có cảm giác lệch Ngồi cung phải xem người bệnh có bị teo nửa lưỡi không Liệt dây XII một bên gây khó nói, khó nuốt * Ngun nhân: Tổn thương dây XII găp u não, viêm màng não sọ, chảy máu hay phình đợng mạch cợt sống, gãy xương sọ BẢNG KIỂM DẠY/ HỌC NHẬN ĐỊNH CHĂM SĨC 12 ĐƠI DÂY THẦN KINH SỌ STT Nội dung 1 Kỹ hỏi bệnh 1.1 Làm quen - Chào hỏi BN, hỏi tuổi, nghề, chỗ ở, hồn cảnh gia đình, nghể nghiệp - Tự giới thiệu thân - Giải thích mục đích khám Đề nghị BN đồng ý, hợp tác 1.2 Hỏi lý vào viện - Đặt câu hỏi mở ( NB bị phải vào viện?) 1.3 Hỏi bệnh sử 1.3.1 Bắt đầu xuất triệu chứng từ bao giờ? 1.3.2 Hỏi hoàn cảnh xuất triệu chứng Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Tạo gần gũi, Đủ nội dung hiều biết thầy Thái độ tôn trọng NB thuốc với NB, NB sẵn sàng hợp tác với thầy thuốc Định hướng vị trí bị Đặt câu hỏi cách, bệnh NB dễ hiểu, trả lời Định hướng bệnh Đặt câu hỏi dễ hiểu, có tính chất cấp tính NB trả lời hay mạn tính Định hướng yếu tố Đặt câu hỏi gợi mở (Tự thuận lợi/ nguyên nhiên bị bệnh hay sau nhân gây bệnh chấn thương, sau bệnh khác ) 1.3.3 Hỏi tính chất, diễn biến Định hướng chẩn Chủ yếu đặt câu hỏi triệu chứng đốn hợi chứng, đóng, NB dễ dàng trả phân biệt hội chứng lời 1.3.4 Hỏi triệu chứng kèm Định hướng chẩn Đặt câu hỏi đóng theo đoán 1.3.5 Hỏi diễn biến mức độ Tiên lượng bệnh Đặt câu hỏi đóng triệu chứng vào viện 1.3.6 Hỏi việc sử dụng thuốc Đánh giá kiến thức, Dùng câu hỏi mở, NB nhà, tuyến trước? kỹ thái độ dễ hiểu, trả lời dễ dàng NB bệnh họ để sau 113 STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt có tư vấn phù hợp 1.3.7 Hỏi diễn biến triệu Tiên lượng bệnh, Dùng câu hỏi đóng chứng từ vào viện đến đánh giá kết (đỡ hay không) điều trị 1.4 Hỏi tiền sử 1.4.1 Tiền sử thân Xác định tính chất, Dùng câu hỏi đóng, dễ diễn biến, nguyên hiểu, NB trả lời nhân bệnh Tìm hiểu bệnh phối hợp để điều trị 1.4.2 Tiền sử gia đình Tìm hiểu tính di Dùng câu hỏi đóng truyền, dịch tễ bệnh 1.4.3 Tiền sử xung quanh Xác định tính chất Dùng câu hỏi đóng dịch tễ bệnh 1.4.4 Sinh hoạt, vật chất, tinh Giúp tư vấn cho NB Dùng câu hỏi mở Có thần phương pháp khám thái đợ chia sẻ cảm xúc chữa phù hợp, hiệu với người bệnh, động viên NB kịp thời, tránh Giáo dục sức khỏe để NB thêm lo lắng theo hoàn cảnh NB KHÁM BỆNH 2.1 Dây 1- Thần kinh khứu giác Đánh giá khả - Tư phù hợp khứu giác BN - Đúng kỹ thuật Phát hiện bất thường khứu giác 2.2 Dây 2- Thần kinh thị giác - Khám thị lực Đánh giá thị lực - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát hiện bất thường thị lực - Khám thị trường Đánh giá thị - Tư phù hợp trường - Đúng kỹ thuật Phát hiện bất thường thị trường - Soi đáy mắt Đánh giá tình - Tư phù hợp trạng đáy mắt - Đúng kỹ thuật Phát hiện bất thường đáy mắt 114 STT Nội dung 2.3 Dây – Dây vận nhãn chung 2.4 Dây – Dây cảm động 2.5 Dây – Dây thần kinh sinh - Khám vận động dây - Khám cảm giác da Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Đánh giá khả - Tư phù hợp vận động dây - Đúng kỹ thuật Phát hiện lác mắt Đánh giá khả - Tư phù hợp vận động dây - Đúng kỹ thuật Phát hiện chứng lác mắt xem có phối hợp với liệt dây Đánh giá vận động nhai, thái dương Đánh giá khả cảm giác da - Khám vị giác 2/3 trước lưỡi Đánh giá vị giác 2/3 trước lưỡi - Khám phản xạ giác mạc Đánh giá phản xạ giác mạc 2.6 Dây – Dây vận nhãn ngồi Đánh giá khả vận đợng dây 2.7 Dây – Dây thần kinh mặt - Khám vận động - Dấu hiệu Pierre Marie Foix - Dấu hiệu Charles Bell 2.8 Dây – Thần kinh thính giác Khám thính giác - Đúng kỹ thuật Phát hiện có liệt vận đợng khơng? - Đúng kỹ thuật Phát hiện rối loạn cảm giác da - Đúng kỹ thuật Phát hiện rối loạn vị giác - Đúng kỹ thuật Phát hiện tổn thương phản xạ giác mạc - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát hiện lác mắt Đánh giá khả - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát vận động hiện liệt vận động? Bên liệt? Đánh giá khả - Tư phù hợp vận động - Đúng kỹ thuật Phát hiện rối loạn vận động Đánh giá khả - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát thính giác hiện rối loạn thính giác 115 STT Nội dung Nghiệm pháp Schwabach 2.9 Dây – Thần kinh lưỡi hầu - Kiểm tra vị giác 1/3 sau lưỡi - Gây phản xạ hầu 2.10 Dây 10 – Thần kinh phế vị 2.11 Dây 11- Thần kinh gai - Khám liệt thang - Khám liệt ức đòn chũm 2.12 Dây 12 – Thần kinh hạ thiệt Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Đánh giá sức nghe - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát hiện tổn thương thính giác Đánh giá tổn - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát thương dây hiện tổn thương vị giác phản xạ hầu Đánh giá khả - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát vận động dây 10 hiện rối loạn vận động Đánh giá khả - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát vận động dây 11 hiện rối loạn vận động Đánh giá khả - Tư phù hợp - Đúng kỹ thuật Phát vận động dây 12 hiện rối loạn vận động 116 NHẬN ĐỊNH CHĂM SÓC HỆ VẬN ĐỘNG (KHÁM CƠ – XƯƠNG - KHỚP) MỤC TIÊU BÀI HỌC Sau học xong sinh viên có khả năng: Hỏi phát triệu chứng năng, nhu cầu chăm sóc bệnh hệ vận động Khám qui trình, kỹ thuật, phát dấu hiệu bình thường, số bất thường vận động Thể thái độ ân cần, tôn trọng người bệnh nhận định chăm sóc hệ vận động NỘI DUNG Khám 1.1 Triệu chứng - Mỏi cơ, yếu cơ: Đây thường dấu hiệu khiến NB khám Người bệnh tự cảm thấy vận động yếu, dấu hiệu yếu thể hiện tuỳ theo vị trí tổn thương: chi dưới, làm cho lại kém; chi làm giảm khả mang, vác… thường tồn thân, gây giảm đợng tác Có thấy kèm theo rối loạn cảm giác (đau, tê bì, bỏng rát) - Đau cơ: Những bệnh gây đau, trừ bệnh viêm Đau khu trú một thường viêm cơ; đau lan toả khó xác định gặp mợt số bệnh tồn thân; cần lưu ý mợt số vị trí đau gân, bao gân, dây chằng dễ nhầm với khớp xương - Chuột rút: Là hiện tượng co cứng đau mợt hay mợt nhóm Là triệu chứng cơ, thiếu Ca, Na, làm việc sức kéo dài - Máy run thớ cơ: Run thường gặp trường hợp tổn thương thần kinh ngoại biên - Loạn trương lực cơ: Biểu hiện khó khởi đợng - Khai thác tiền sử thân NB gia đình nhằm phát hiện bệnh khác 1.2 Triệu chứng thực thể + Teo cơ: teo triệu chứng hay gặp bệnh cơ, bệnh khác gây teo liệt thần kinh vận động ngoại biên, bất động lâu… Thăm khám cách quan sát, ý vùng rõ denta vai, mông, cẳng chân sau, bàn tay…khi teo, ta thấy phần xẹp lõm xuống Tốt nhất dùng thước đo so sánh hai bên, so sánh với cân đối toàn thân so sánh với người bình thường Cũng có teo lại thể hiện hiện tượng phì đại, trường hợp teo kèm theo rối loạn tổ chức liên kết mỡ gây nên triệu chứng giả phì đại Teo bệnh cơ, nói chung hai bên đối xứng, tồn thân vùng mặt, thắt lưng Teo bệnh cơ, bệnh teo 117 Duchenne, bệnh Landouzy, bệnh Steiner: khơng có hiện tượng run thớ cơ, ngược lại teo tổn thương thần kinh (liệt thần kinh ngoại biên, bệnh bại liệt) thường cóhiện tượng (xem bảng so sánh) + Giảm lực Trong phần lớn bệnh cơ, có teo cơ, thường có giảm lực Nói chung, hiện tượng giảm lực đồng lần làm đợng tác có mợt thể đặc biệt giảm dần qua lần làm đợng tác, thí dụ bệnh nhược cơ, người bệnh làm đợng tác lần đầu mạnh bình thường lần thứ hai giảm nhiều, lần ba giảm đến mợt vài lần khơng làm (chóng mỏi), hiện tượng gặp bệnh suy vỏ thượng thận (Addison) Thăm khám lực, ta quan sát đợng tác người bệnh lại, mang, vác, nằm, ngồi, làm nghiệm pháp chống đối sử dụng dụng cụ đo lực Ta khám cơ, vùng, nhóm cơ, đoạn Sau chia làm nhiều mức đợ: - Cơ lực mất hồn tồn - Nặng: cử đợng nhẹ khơng làm động tác - Vừa: làm động tác yếu - Nhẹ: làm động tác không kéo dài được… Hiện tượng giảm lực tồn thân, vùng: vùng, nên gây thay đổi, rối loạn vận động, biểu hiện nét mặt… - Giảm lực vùng chậu đùi: người bệnh khó khăn, nghiêng bên đặt chân, bước lên bậc cao khó chậm, ngồi xuống khơng bình thường mà để rơi xuống ghế, ngồi đứng dậy phải chống hai tay - Giảm lực vùng chậu đùi thắt lưng: với tư nằm ngửa muốn đứng lên phải quay nghiêng, chống hai tay xuống giường, chống vào cẳng chân, gối đùi ngồi lên - Giảm lực vùng lưng, vai ảnh hưởng đến động tác cánh tay: chải đầu, mặc áo - Giảm lực vùng bàn tay: cầm nắm kém, cụ thể hoá cách dùng lực kế để đo sức bóp bàn tay, so sánh với bên kia, so sánh lần bóp so sánh với ngường thường (cơ lực bàn tay người Việt Nam bình thường: Nam = 34kg, Nữ = 20kg) - Giảm lực quanh cột sống, làm thay đổi độ cong cột sống (ưỡn, gù, vẹo) - Giảm lực mặt mắt: gây sụp mi, nét mặt khơng thay đổi, nói, cười, nhai khó - Giảm lực nội tạng: hầu, thực quản, gây nuốt khó + Mật đợ cơ: bình thường chun Cơ mềm nhẽo thớ lỏng, rắn, cứng, xơ viêm (giả phì đại) + Co rút cơ: hiện tượng kèm theo teo cơ, làm giới hạn vận động gây biến dạng khớp vĩnh viễn Tổn thương cẳng chân gây duỗi bàn chân liên tục: bàn chân ngựa 118 + Khám phản xạ cơ: bình thường dùng búa phản xạ gõ vào thân ta thấy co nhẹ, gây mợt đợng tác nhỏ, phản xạ hay phản xạ tự Trong bệnh có teo cơ, phản xạ vùng teo giảm mất phản xạ gân xương Ngược lại teo tổn thương thần kinh, phản xạ tồn tại lâu phản xạ gân xương thay đổi rất sớm + Hiện tượng rút co cơ: một số bệnh cơ, nhất teo lan rợng, ta gõ phản xạ gây nên hiện tượng một số sợi co nhanh khu trú tạo nên một u lên, tồn tại vài dây ta gọi nút co + Hiện tượng cứng (myotone) Là hiện tượng đặc biệt mợt số bệnh có teo (Steiner) Giãn khó chậm sau co, khác với cḥt rút xuất hiện sau co không đau, cứng tồn thân với đợng tác, thường khu trú nhất bàn tay bình thường mở khó chậm - Hiện tượng cứng mất sau làm nhiều lân, lại thể hiện kh làm động tác sau một thời gian nghỉ - Về mức độ: với động tác nhẹ (viết chữ) không biểu hiện, mà thấy làm động tác mạnh (nắm chặt) - Cứng thể hiện ta kích thích: thí dụ gõ vào mơ bàn tay, ngón khép vào nhanh giãn vị trí cũ rất chậm từ từ Khám xương 2.1 Cơ - Đau xương: đau xương có thễ gặp bệnh xương gặp bệnh khác Tính chất đau là: - Đau sâu - Lan dọc theo chiều dài xương - Đau tăng lên hoạt động, ấn bóp vào - Gãy xương tự nhiên: mợt số bệnh, đồ bền xương giảm nhiều (bệnh mềm xương, rỗ xương ), xương có thễ gãy tự nhiên qua mợt va chạm, chấn thương nhỏ có vận đợng mạnh bình thường làm gãy Loãng xương, đa u tuỷ xương, ung thư di vào xương… đốt sống biểu hiện tình trạng xẹp đốt sống chèn ép vào tuỷ hay rễ thần kinh 2.2 Triệu chứng thực thể Kết hợp quan sát sờ nắn, ta phát hiện triệu chứng: + Những thay đổi hình dáng kích thước: xương có thễ thay đổi hình dạng cong, gập…hoặc thay đổi kích thước dày mỏng, dài, ngắn bình thường… khám nên đối chiếu so sánh hai bên, so sánh đoạn so sánh với người bình thường + Phát hiện khối u xương: ta có thễ thấy mợt hay nhiều khối u đặc điểm khối u xương là: - Cố định thân xương khơng có di đợng - Mật đợ thường rắn xương, đơi mềm (bệnh đau tuỷ xương Kahler) 119 - Những u nơng có nhiều mạch máu, làm cho vùng da ngồi nóng sờ - Trong mợt số khối u xương (ác tính) khám tìm thấy mợt dấu hiệu đặc biệt lép bép tay nắn, thớ xương ròn mỏng + Phát hiện vùng xương bị phá huỷ: nói chung khó phát hiện lâm sàng, trừ trường hợp vùng phá huỹ rộng nơng (vòm sọ, bệnh đau tuỷ xương), ta sờ thấy một vùng xương bị khuyết Gãy xương chi dễ phát hiện lâm sàng, ngược lại gãy xương sâu (sườn, lún cột sống…) thường kín đáo khó thấy Tóm lại triệu chứng lâm sàng xương nói chung khơng phong phú, khơng đầy đủ, có tính chất gợi ý chẩn đốn, muốn đánh giá tình trạng tổn thương, nguyên nhân tổn thương bệnh xương, nhất định phải dựa vào phương pháp cận lâm sàng, Xquang đóng mợt vai trò rất quan trọng Khám khớp 3.1 Cơ + Đau khớp: dấu hiệu hay dùng nhất Vị trí, tính chất mức đợ thay đổi theo loại bệnh; hướng lan, dọc theo xương dài Về phân loại, ta chia - Đau có tính chất giới: tăng hoạt đợng, bớt nghỉ ngơi: thoái khớp, đau sau chấn thương - Đau có tính chất viêm: đau liên tục lúc nghỉ ngơi, tăng nhìêu đêm sáng sớm Hầu hết loại viêm khớp đau kiểu + Những rối loạn vận động Người bệnh cảm thấy khó vận đợng khớp, đau khơng đau Hoặc có cảm giác vướng, làm cho đợng tác phải dừng lại mợt lát sau sau tiếp tục (tổn thương đĩa đệm diện khớp) Hoặc cảm thấy không làm một số động tác thông thường hàng ngày Đôi người bệnh thấy tiếng lắc rắc khớp (thoái khớp) 3.2 Triệu chứng thực thể Trong vào thăm khám thực thể, ta cần xem xét vị trí khớp bị tổn thương: một khớp, hai khớp hay nhiều khớp, khớp lớn hay nhỏ, có đối xứng hay khơng? Vị trí khớp bị tổn thương có mợt giá trị chẩn đốn khơng nhỏ, thí dụ thấp khớp cấp viêm đa khớp, nhiều khớp bị, thoái khớp, viêm khớp vi khuẩn thường thấy một vài khớp + Sưng khớp: trừ một số khớp sâu khó thấy hiện tượng sưng khớp háng, vai Còn nói chung khớp khác sưng quan sát Ta chia hai loại sưng khớp viêm sưng khớp không viêm - Sưng khớp cho viêm: thường có dấu hiệu nóng, đỏ, đau tổ chức quanh khớp thường có phù mềm, túi dịch bao hoạt dịch bap hoạt dịch bị viêm đau Trong một số trường hợp ổ khớp có nước (hay gặp khớp gối) - Sưng khớp không viêm: thường thay đổi đầu xương khớp (mọc thêm) loạn sản xương, sụn, quanh khớp, có mơ xơ mỡ phát triển Khám thấy khớp to không đều, khơng cân đối, mật đợ cứng khơng nóng, khơng đỏ, đau 120 + Dị dạng khớp Dị dạng khớp nhiều chế khác gây nên - Những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, làm thay đổi đầu xương diện khớp, dẫn đến thay đổi trục khớp - Những thay đổi vỏ xơ, dây chằng, gân quanh khớp (liệt cơ, xơ, sẹo) kéo lệch khớp, gây nên sai khớp bán sai khớp - Khớp lỏng lẻo (giãn dây chằng) có thay đổi dạng khớp + Giới hạn động tác Là phần khám quan trọng, để đánh giá chức khớp Cần thăm khám khớp, động tác (gấp, đuôi dạng, khép, quay…) so sánh hai bên Khi khám động tác một khớp, ta để phần hay phần gốc khớp cố định, phần di đợng, thí dụ khám khớp háng: cố định phần xương hông di động phần xương đùi, khớp khuỷu cố định phần xương cánh tay Tốt nhất khám động tác, nên dùng dụng cụ đặc biệt để đo (dùng compa, giác đợ kế) Mỗi khớp bình thường có mợt giới hạn hoạt đợng nhất định (thí dụ khớp háng gấp 130 độ, dạng 80 độ, khớpp gối gấp 130 độ, dạng 50 độ…) (xem thêm bảng động tác) Hiện tượng giới hạn động tác người bệnh chủ động cử động, thụ động thầy thuốc tác đợng vào, thường nhau, củng có trường hợp động tác chủ động bị giới hạn thụ đợng lại bình thường (thí dụ người bệnh tự gấp háng 100 độ, thầy thuốc khám đẩy đùi gấp vào 130đợ) ngun nhân hiện tượng khơng có tổn thương khớp mà tổn thương cơ, gân + Khớp lỏng lẻo: bệnh khớp gây lỏng khớp Thường gặp tổn thương dây chằng quanh khớp bao khớp Hiện tượng lỏng khớp hay phát hiện khớp gối cổ chân (xem thêm khám khớp gối) + Đau khám: nói chung bệnh khớp, đau tăng vận đợng nên người bệnh có xu hướng bất đợng Ta gây đau thăm khám, làm đợng tác thụ đợng, tìm điểm đau nhất định (diện khớp, túi dịch, bao hoạt dịch, dây chằng, đầu xương…) + Tiếng lắc rắc khám: khơng có giá trị đặc hiệu, mợt số người bình thường có Nếu kết hợp với đau nghĩ đến tổn thương sụn khớp + Teo cơ: một số bệnh khớp, nhất bệnh viêm khớp, thường phối hợp với teo quanh khớp, có teo nhanh nhiều, bệnh khớp khơng có viêm gây teo rất chậmvà Teo phối hợp với co cứng phản ứng + Một số biểu hiện khác: một số triệu chứng kèm theo một số bệnh khớp nên ý khám - Hạch: hạch vùng gần khớp - Các hạt quanh khớp: hạt Meynel, Haydenberg - Các biểu hiện da: ban đỏ, vẩy nến, xơ cứng bì - Mắt: viêm kết mạc, viêm mống mắt - Tim mạch: tổn thương van tim - Thần kinh: múa vờn, hội chứng chèn ép 121 122 ... hành kỹ y khoa , bao gồm 12 kỹ y khoa chia thành phần: kỹ giao tiếp, kỹ nhận định chăm sóc Cấu trúc chung bài, bao gồm: tên kỹ năng, kiến thức đại cương liên quan đến kỹ năng, bước thực. .. viên học thực hành thành thạo kỹ y khoa trước tiếp xúc với người bệnh thật tại bệnh viện Bộ môn Huấn luyện kỹ y khoa thành lập vào tháng 04 năm 2005 với nhiệm vụ giảng da y kỹ cần thiết... thật hiệu V y làm để học kỹ hiệu nhất? - Các em cần có sách Thực hành kỹ y khoa trước bắt đầu khóa học - Theo dõi chương trình da y- học kỹ tại bộ môn Huấn luyện kỹ y khoa - Đọc học