BỆNH BẠCH CẨU TỦY CẤP Bệnh bạch cầu tủy cấp (BCT cấp) nhóm bệnh máu ác tính khơng đồng nhất, biểu tăng sinh tế bào tiền thân tủy, dòng bạch cầu tủy, dòng bạch cầu đơn nhân to, dòng hồng cầu hay dòng mẫu tiểu cầu Bệnh BCT cấp bệnh tiên lượng xấu bệnh bạch cầu lympho cấp Dịch tễ, nguyên nhân Bệnh bạch cầu tủy cấp chiếm khoảng 15-25% trường hợp bệnh bạch cầu cấp trẻ em, tỷ lệ bệnh BCT cấp /bệnh bạch cầu lympho cấp (BCL cấp) khoảng 1/4 trẻ em Khác với bệnh BCL cấp, bệnh BCT cấp gặp nhiều trẻ lớn 10-15 tuổi, bệnh BCL cấp gặp nhiều trẻ tuổi; trừ thời kỳ sơ sinh bệnh BCT cấp nhiều BCL cấp Nhiều yếu tố nguy liên quan đến phát sinh bệnh BCT cấp, tiền tố mơi trường thứ phát sau tình trạng bệnh bẩm sinh hay mắc phải Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào lâm sàng xét nghiệm tủy đồ 2.1.1 Biểu lâm sàng Biểu triệu chứng lâm sàng hậu tăng sinh tế bào tủy ác tính suy tủy thứ phát - Các triệu chứng tủy bị xâm lấn: Tại tủy xương hậu tăng sinh nguyên bào ác tính, lấn át tế bào tủy bình thường nên có biểu hiện: + Thiếu máu vừa đến nặng, cần truyền máu; + Xuất huyết da, niêm mạc, chảy máu đường tiêu hóa, não màng não, giảm tiểu cầu, giảm yếu tơ đơng máu Chảy máu đơng máu rải rác mạch nhiễm khuẩn, giải phóng protein có hoạt tính chống đơng (giống hoạt tính thromboplastin) từ hạt tương bào ngun bạch cầu tủy Tình trạng đơng máu rải rác mạch thường gặp thể M3, bạch cầu cấp tiền tủy bào (APL: acute promyelocytic leukemia) + Sốt kéo dài, giải phóng chất gây sốt (pyrogen) từ tế bào bệnh bạch cầu, phản ứng thực bào bạch cầu lympho với nguyên bạch cầu (leukemic blasts), nhiễm khuẩn giảm bạch cầu hạt trung tính Mơi trường: BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II + Tia xạ + Phơi nhiễm hóa chất + Thuốc trừ sâu + Sản phẩm dầu mỏ + Hóa trị liệu độc tế bào (chất alkyl hoá, epipodophyllotoxin) + Thai bị phơi nhiễm với rượu trước sinh + Thai bị phơi nhiễm với cần sa (thuốc lá?) Di truyền: + Sinh đôi + Hội chứng Down + Thiếu máu Fanconi + Hội chứng Kostmann + Hội chứng Diamond-Blackfan + Bệnh u xơ thần kinh týp + Bệnh thất điều giãn mạch + Hội chứng Klinefelter + Hội chứng Li-Fraumeni + Hội chứng Bloom Không di truyền: + Thiếu máu bất sản tủy + Hội chứng loạn sản tủy + Đái hemoglobin kịch phát ban đêm - Các triệu chứng thâm nhiễm quan: + Gan to (50% bệnh nhân) + Hạch to nhiều (10-20% bệnh nhân) + Thâm nhiễm da, da có cục sần mảng sần khơng màu có màu xanh tím (dưới 10% bệnh nhân) + Quá sản lợi chân (10-15% bệnh nhân), thường thấy thể bạch cầu tuỷ cấp M4, M5 + Đau xương triệu chứng sớm hay gặp + Biểu u xanh (chlorome) hay sarcoma bạch cầu hạt (granulocytic sarcoma) triệu chứng đặc hiệu thấy bệnh BCT cấp, thường thấy hố mắt hay quanh hốc mắt BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II gây lồi mắt, sụp mi mắt U xanh sừng cột sống gây hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) liệt nhẹ chi tổn thương màng cứng tủy sống + Thâm nhiễm thần kinh trung ương gặp bệnh BCT cấp, khoảng 2% bệnh nhân, thường gặp BCT cấp thể M4 M5 + Thâm nhiễm tinh hoàn gặp bệnh BCT cấp 2.1.2 Xét nghiệm chẩn đoán Xét nghiệm có giá trị chẩn đốn xác định chọc hút sinh thiết tủy - Huyết đồ máu ngoại biên: + Hồng cầu, hemoglobin giảm vừa đến giảm nặng, hồng cầu đẳng sắc, kích thước bình thường; + Số lượng bạch cầu tăng cao, thường tăng 100 x 109/L, nhiên có trường hợp số lượng bạch cầu không tăng, tỷ lệ số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm, có nhiều ngun bào (blasts) + Tiểu cầu giảm 100 x 109/L - Tủy đồ: + Số lượng tế bào tuỷ tăng + Tăng sinh nhiều nguyên bào (blasts) (trên 25% tế bào tủy), tùy theo thể bệnh, tăng nguyên tủy bào, tiền tủy bào, nguyên bào đơn nhân to, nguyên hồng cầu hay nguyên mẫu tiểu cầu; tế bào trung gian trưởng thành giảm; + Có tượng lấn át dòng tế bào tủy bình thường; bạch cầu tủy, hồng cầu, mẫu tiểu cầu trưởng thành, biệt hóa 2.2 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt bệnh BCT cấp với BCL cấp dựa vào hình thái học hóa học tế bào (xem bệnh bạch cầu lympho cấp) Chẩn đoán phân biệt bệnh BCT cấp với tình trạng bệnh khơng ác tính ác tính khác Tùy biểu lâm sàng cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, thiếu máu bất sản tủy, giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh hay mắc phải, giảm tế bào máu tự miễn, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, phản ứng tăng bạch cầu thứ phát nhiễm khuẩn nặng, tăng nguyên bạch cầu-hồng cầu máu ngoại biên nhiễm khuẩn hay bệnh có thâm nhiễm tủy xương, hội chứng tăng sinh tủy thoáng qua trẻ em bội thể 21 Tùy theo tuổi, biểu bệnh, phân biệt trường hợp di tủy u nguyên bào thần kinh, sarcoma vân, u nguyên bào võng mạc, u lympho không Hodgkin, hội chứng loạn sản tủy, bệnh bạch cầu tủy bán cấp hay mạn tính 2.3 Chẩn đốn phân loại BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II 2.3.1 Phân loại theo FAB Phương pháp phân loại nhóm bệnh BCT cấp sử dụng phổ biến phân loại theo hệ thống FAB (French American British system) Phương pháp phân loại chủ yếu dựa vào hình thái học, nhiên thực hành sử dụng phương pháp tế bào dòng chảy (flow cytometry) để xác định kháng nguyên bề mặt tế bào kỹ thuật di truyền tế bào phân tử để chẩn đốn xác hơn, chọn phương pháp điều trị thích hợp Bảng Các thể bệnh bạch cầu tủy cấp theo phân loại FAB Thể bệnh Tên gọi phổ biến M0 Bệnh BCT cấp khơng biệt hóa M1 Bệnh BCT cấp chưa trưởng thành (without maturation) M2 Bệnh BCT cấp trưởng thành (with maturation) M3 Bệnh BCT cấp thể tiền tủy bào (promyeloblastic) M4 Bệnh BCT cấp thể tủy bào-đơn nhân to (myelomonocytic) M5 Bệnh BCT cấp thể đơn nhân to (monocytic) M6 Bệnh BCT cấp thể hồng cầu (erythroleukemia) M7 Bệnh BCT cấp thể mẫu tiểu cầu (megakaryocytic) Nghiên cứu trẻ em Việt Nam, Nguyễn Công Khanh cộng (2005) thấy thể phổ biến M0, M1, M2, M4, M5; thể M3, M6, M7 gặp 2.3.2 Kiểu hình miễn dịch BCT cấp thể bệnh theo FAB Bảng Đặc điểm kiểu hình miễn dịch bệnh BCT cấp Các thể HLA -DR CD 11b C D 13 CD 14 CD 15 CD 33 CD 34 + + + + + + + + + + + Gluco phorin CD 41 CD 42 CD 61 + + + M0 M1/M2 M3/M3 V + + M4/M5 + + + + M6 + + M7 + + + + + + + + + BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II 2.3.3 Sự biến đổi di truyền tế bào Sự biến đổi di truyền tế bào bệnh BCT cấp sử dụng để phân loại nhóm nguy tiên lượng Biến đổi di truyền tế bào BCT cấp thường gặp chuyển đoạn Bảng Chuyển đoạn nhiễm sắc thể bệnh bạch cầu tủy cấp Chuyển đoạn Tần số (%) Bệnh cảnh lâm sàng t(8;21)(q22;q22) 8-10 Thể M3, sarcoma hạt, CD13+, CD19± Inv(16)(p13;q22) 8-10 Thể M4, CD13+, CD14+, biểu thần kinh trung ương, đáp ứng tốt với hóa trị liệu t(9;11)(p21-22;q23) 7-9 Thể M4 hay M5, CD15+, CD4+, trẻ nhỏ, biểu thần kinh trung ương, rối loạn đông máu t(15;17)(q22;q11-21) 6-10 Thể M3, CD33+, CD2±, trẻ lớn, bạch cầu giảm, rối loạn đông máu, đáp ứng với ATRA t(1;22)(p13;q13) 2-3 Thể M7, trẻ nhỏ, tiên lượng xấu inv(3)(q21;q26) hay t(3;3) (q21;26)