1 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BN BQ ĐM NQ Giải nghĩa Bệnh nhân Bàng quang Động mạch Niệu quản MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ U bàng quang loại u thường gặp loại u đ ường ti ết niệu Theo Hội ung thư Mỹ, năm 1994 có khoảng 51.200 b ệnh nhân mới, có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong Trung bình hàng năm có khoảng 10.000 bệnh nhân tử vong u bàng quang Tỉ lệ tử vong người da đen thấp người da trắng Tỷ lệ mắc bệnh nam nhiều nữ, khoảng 3:1 Ở nam giới, u bàng quang xếp hàng thứ số ung th ư, n ữ xếp hàng thứ Người da đen có tỉ lệ u bàng quang khảng 1/2 người da trắng Ở Việt Nam, u bàng quang ngày phát nhiều h ơn Bệnh thường gặp nhiều người lớn từ 40-70 tuổi (78%) nam nhiều nữ U bàng quang có hai loại: lành tính ác tính, nhiên, u có xu hướng dễ trở thành ác tính Do u bàng quang cần chẩn đoán sớm, điều trị sớm, tích cực tiên lượng tốt Theo y văn giới, tỉ lệ sống năm u nơng 52-73%, gi ảm xuống 25-47% thể sâu U bàng quang hay tái phát Tỉ lệ tái phát khoảng 52-73% t 3-15 năm, chế độ theo dõi bệnh nhân có u bàng quang chế độ theo dõi suốt đời Ung thư bàng quang loại ung thư bắt đầu bàng quang, quan hình cầu vùng xương chậu chứa nước tiểu Ung th bàng quang bắt đầu thường xuyên tế bào lót mặt c bàng quang Ung thư bàng quang thường ảnh hưởng đ ến người l ớn tu ổi (trên 50 tuổi), xảy lứa tuổi Phần lớn bệnh ung thư bàng quang chẩn đoán giai đoạn đầu, khả điều trị bệnh ung thư bàng quang cao Tuy nhiên, giai đoạn đầu bệnh ung thư bàng quang có kh ả tái diễn Vì lý này, bệnh ung thư bàng quang thường trải qua kiểm tra theo dõi để tìm tái phát ung thư bàng quang nhiều năm sau điều tr ị Do tính chất thường gặp ảnh hưởng ngày lớn c bệnh nhận thấy cấp thiết chẩn đoán điều trị sớm ung th bàng quang nên đưa thảo luận chuyên đề ung th bàng quang với mục tiêu sau: Mô tả tổng quan chẩn đốn ung thư bàng quang Trình bày số phương pháp điều trị ung thư bàng quang hi ện NỘI DUNG SINH BỆNH HỌC 1.1 Ngun nhân Khơng ln ln rõ gây ung th bàng quang Ung th bàng quang có liên quan đến hút thuốc, nhiễm ký sinh trùng, b ức x phơi nhiễm hóa chất Ung thư bàng quang phát triển tế bào kh ỏe m ạnh bàng quang, thay phát triển phân chia cách có trật tự, t ế bào phát triển đột biến gây phát triển khỏi ki ểm sốt khơng chết Những tế bào tạo thành khối u bất thường 1.2 Yếu tố nguy Khơng rõ gây ung thư bàng quang, nh ưng bác sĩ xác định yếu tố làm tăng nguy ung th bàng quang Các yếu tố rủi ro bao gồm: - Lớn tuổi Có nguy tăng ung thư bàng quang theo độ tuổi Ung thư bàng quang xảy lứa tuổi, tìm thấy người trẻ 40 - Màu da Người da trắng có nguy ung thư bàng quang h ơn người chủng tộc khác - Giới tính Đàn ơng có nhiều khả phát triển bệnh ung th bàng quang so với phụ nữ - Hút thuốc Thuốc lá, xì gà làm tăng nguy ung thư bàng quang cách gây hóa chất độc hại tích tụ n ước tiểu Khi hút thuốc, q trình hóa chất khói th ải nước tiểu Những hóa chất độc hại gây h ại niêm mạc c bàng quang, làm tăng nguy ung thư - Tiếp xúc với hóa chất định Thận đóng vai trò quan trọng lọc hóa chất độc hại từ máu di chuy ển chúng vào bàng quang Bởi điều này, số hóa chất có th ể làm tăng nguy ung thư bàng quang Hóa chất liên quan đến nguy ung th bàng quang bao gồm asen, hóa chất dùng sản xuất thu ốc nhuộm, cao su, da, dệt may sản phẩm sơn Những người hút thuốc tiếp xúc với hố chất độc hại có nguy cao h ơn mắc bệnh ung thư bàng quang - Đã điều trị ung thư Điều trị với cyclophosphamide, thuốc chống ung thư làm tăng nguy ung thư bàng quang Những người nh ận phương pháp điều trị phóng xạ nhằm vào xương chậu cho bệnh ung thư trước có nguy cao mắc ung th bàng quang - Viêm bàng quang mạn tính Nhiễm trùng đường tiểu viêm kinh niên lặp lại, chẳng hạn xảy với việc sử dụng lâu dài ống thông đường tiểu, làm tăng nguy c ung thư bàng quang tế bào vảy Ở số vùng giới, ung th biểu mô tế bào vảy liên kết với viêm bàng quang m ạn tính gây nhiễm trùng ký sinh gọi bệnh sán máng - Tiền sử cá nhân hay gia đình mắc bệnh ung thư Nếu bị ung thư bàng quang, có nhiều khả có lần Nếu thân nhân có lịch sử bệnh ung thư bàng quang, có th ể tăng nguy bệnh, bệnh ung thư bàng quang gia đình Lịch sử gia đình mắc bệnh ung th đại tr ực tràng khơng polyp di truyền (HNPCC), gọi hội chứng Lynch, làm tăng nguy ung thư hệ thống tiết niệu, đại tràng, tử cung, buồng trứng quan khác GIẢI PHẪU – GIẢI PHẪU BỆNH 2.1 Giải phẫu học bàng quang 2.1.1 Đại cương, vị trí, dung tích Bàng quang túi chứa nước tiểu từ thận xuống qua ni ệu quản, trước thải qua niệu đạo Bàng quang tạng rỗng nằm phúc mạc, ch ậu hơng bé, hồnh chậu, sau xương mu, trước tạng sinh d ục tr ực tràng Hình dạng, kích thước liên quan bàng quang phụ thu ộc vào lượng nước tiểu trạng thái tạng lân cận Bình thường bàng quang chứa khoảng 200- 250 ml n ước ti ểu có cảm giác buồn tiểu Nếu cố nhịn dung tích bàn quang tăng lên nhiều, bàng quang chứa đến 500ml nước tiểu mà không căng Trong trường hợp bí tiểu bàng quang có sức ch ứa tới vài lít n ước ti ểu Bàng quang nam thường có dung tích lớn bàng quang n ữ Khi bàng quang rỗng, bàng quang nằm hoàn tồn ch ậu hơng bé, nấp sau xương mu Khi đầy, bàng quang căng phồng lên kh ỏi x ương mu, nằm ổ bụng Ở trẻ sơ sinh, bàng quang có hình lê kéo dài nằm tương đối cao người lớn Lỗ niệu đạo ngang mức bờ kh ớp dính mu bàng quang quan nằm ổ bụng h ơn h ố chậu bé Kéo dài lên khoảng 2/3 khoảng cách từ khớp dính mu tới rốn treo ống niệu rốn Sau BQ hạ th ấp dần t ới v ị trí c người trưởng thành Hình 1: Giải phẫu bàng quang nữ (Nguồn: Atlas giải phẫu người, năm 2011, F.Netter, trang 360) 2.1.2 Hình thể ngồi liên quan 2.1.2.1 Bàng quang rỗng Có thể ví hình tứ diện tam giác hay hình tháp tam giác g ồm đỉnh, đáy mặt bên Phần giới hạn b ởi mặt nói gọi thân bàng quang - Đỉnh bàng quang: hướng trước lên trên, phía khớp mu Từ đỉnh có dây chằng rốn – di tích ống niệu rốn, chạy sát m ặt sau c thành bụng trước, treo bàng quang vào rốn Nếp phúc m ạc dây ch ằng niệu rốn đội lên gọi nếp rốn - Đáy bàng quang: gọi đáy đối lập với đỉnh phần thấp bàng quang mà mặt sau – bàng quang, hình tam giác hướng sau xuống - Ở nam, đáy bàng quang liên quan với trực tràng, song ngăn cách v ới trực tràng ổ lõm trực tràng – bàng quang hay túi Douglas, Ở túi tinh ống dẫn tinh khoảng tam giác gi ữa ống dẫn tinh, bàng quang ngăn cách với trực tràng vách trực tràng – bàng quang hay vách trực tràng – tiền liệt hay gọi m ạc tiền li ệt phúc mạc hay mạc Denonvillier - Ở nữ, đáy bàng quang liên quan chặt chẽ đến thành trước âm đ ạo - Cổ bàng quang: Là phần thấp phần cố định bàng quang Cổ bàng quang nằm bên khớp dính mu khoảng – 4cm (nghĩa mặt phẳng chậu hông bé chút) Cổ BQ b ị thủng lỗ lỗ niệu đạo co vị trí bị thay đổi bàng quang, trực tràng, gọi cổ khơng có ch ỗ th hẹp bàng quang vị trí Ở nam giới cổ BQ nằm liên ti ếp với đáy tuyến tiền liệt Ở nữ cổ bàng quang nằm mạc chậu bao quanh ph ần niệu đạo - Mặt bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bờ hai đường từ đỉnh bàng quang tới lỗ đổ hai niêu quản Một b sau tương ứng với đường nối hai lỗ đổ niệu quản - Ở nam, phúc mạc bao phủ toàn mặt BQ Ở sau, phúc mạc lan xuống phủ phần đáy BQ Ở hai bên phúc mạc liên tiếp v ới hai h ố cạnh BQ trước, liên tiếp với phúc mạc phủ thành bụng tr ước nếp rốn - Qua phúc mạc, mặt BQ liên quan tới quai ruột non cuối đại tràng Sigma - Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn mặt BQ, tới gần bờ sau m ặt lật lên phủ tử cung ngang mức eo tử cung tạo nên m ột ổ lõm hay túi bàng quang – tử cung Phần sau BQ khơng có phúc m ạc che phủ ngăn cách với phần âm đạo mô liên kết nhão - Các mặt bên bàng quang: + Ở phía trước: ngăn cách với xương mu khoang sau mu hay khoang Retzius chứa đựng khối liên kết mỡ nhão gọi mỡ sau mu Ở dây chằng mu bàng quang (ở nữ) hay dây ch ằng mu – tiền liệt (ở nam) Ngồi mạc mỏng ơm sát phía tr ước bàng quang dây chằng rốn giữa, căng dây chằng r ốn bà t rốn tới dây chằng mu bàng quang gọi mạc rốn tr ước bàng quang + Ở hai bên, xa phía sau: mặt sau bên c bàng quang ngăn cách với nâng hậu môn bịt m ạc hoành chậu 2.1.2.2 Bàng quang đầy Các bờ tròn lại biến mất, bàng quang hình trứng Phúc mạc thành bụng trước bị đẩy lên theo, phần tr ước mặt bên trở thành thành trước, khơng có phúc mạc ph ủ n ằm áp vào thành bụng trước, lên tới độ cao định kh ớp mu, tùy theo mức độ căng phồng bàng quang Khi bàng quang căng m ức đ ộ trung bình, vượt lên khớp mu khoảng cm Khi căng lên tới rốn trí cao 2.1.3 Hình thể Mặt bàng quang phủ lớp niêm mạc màu hồng nhạt, co lạ thành nếp nhăn bàng quang rỗng (do dính v ới l ớp bên lỏng lẻo) Các nếp nhăn bị xóa bàng quang đầy Riêng đáy bàng quang niêm mạc có vùng tam giác nh ỏ ln ln nhẵn (do dính chặt với lớp cơ) có màu đỏ vị trí khác gọi tam giác bàng quang Tam giác giới hạn lỗ niệu quản góc sau lỗ niệu đạo góc trước Nối lỗ niệu quản nếp cong nhẹ nếp gian niệu quản, tạo liên tục lớp áo dọc niệu quản vào thành bàng quang Khi soi bàng quang nếp gian niêu quản dải màu tái nh ạt mốc quan trọng để tìm lỗ niệu quản cần luồn ống thông 10 Các lỗ niệu quản thường có hình khe hẹp Khi bàng quang r ỗng hai lỗ cách khoảng 2,5cm có khoảng cách v ới l ỗ niệu đạo Khi bàng quang căng đầy khoảng cách tăng lên kho ảng 5cm Lỗ niệu đạo đỉnh tam giác bàng quang, vị trí th ấp bàng quang Lỗ có hình lưỡi liềm mặt c Ở nam giới nh ất qua tuổi trung niên niêm mạc sau lỗ niệu đ ạo có n ổi lên chỗ phình nhẹ đáy nho thùy c ến tiền liêt đội lên 2.1.4 Cấu tạo bàng quang Thành bàng quang có lớp chính: m ạc, c niêm m ạc (nếu kể niêm mạc lớp mạc l ớp) 2.1.4.1 Lớp áo mạc: phúc mạc mô tả trên, áp mạc lớp mạc 2.1.4.2 Áo cơ: gồm lớp tê bào trơn: lớp dọc ngoài, lớp vòng Các thớ giao lớp va th ực tế tách rời lớp Về mô học trơn tức mô 2.1.4.3 Áo niêm mạc: màu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, với niêm mạc niệu đạo Về mô học, lớp niêm mạc biểu mô lát tầng khơng sừng hóa v ới – lớp tế bào: lớp đáy tế bào vuông n ằm tựa nh m ột mô đ ệm nhiên lớp đáy lại không liên tục đặn; 1-2 lớp tế bào trung 24 - tuần lần tháng đầu sau cắt nội soi - 15 ngày lần tháng - tháng lần 15 tháng cuối 4.2.1 Ngoại khoa: * Cắt đốt nội soi điều trị u nông BQ Năm 1910 Beer người sử dụng dòng điện cao tần vào việc đốt u BQ Tiếp theo năm 1914 Luys năm 1923 Wappler c ải ti ến thêm phương pháp Năm 1926, việc sử dụng vỏ nhựa tổng h ợp không dẫn điện Walker Sterm M chế tạo máy cắt nội soi đ ầu tiên có vòng cắt dòng điện cao tần Kathey M.C (1931) c ải tiến thành dụng cụ hoàn chỉnh Ngày nay, với nhiều lần cải tiến máy cắt nội soi có camera, truy ền hình tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi phát triển đ ạt kết tốt điều trị Hiện chúng đươc coi ph ương pháp điều trị đơn giản, có hiệu u nông kể lần tái phát u chưa chuyển giai đoạn phát triển Với điều kiện: - Khối u xác định qua lâm sàng cận lâm sàng u nông, giai đoạn Ta – T1 theo bảng phân loại tổ chức ung th gi ới (UICC) - U đơn đọc, 2-3 u dạng u lan tỏa nh ưng kích th ước u 3cm - Bệnh nhân khơng có nhiễm trùng đường niệu 25 - Niệu đạo phải đủ rộng để đặt máy cắt dễ dàng - Bàng quang khơng dị dạng, khơng có túi thừa q lớn, u bàng quang không nằm túi thừa, khớp háng không bị xơ cứng * Điều trị u nông lazes Ưu điểm: - Hiệu điều trị cao, dễ thực - Ít đau, thực gây tê chỗ - Khơng gây kích thích thần kinh bịt - Khơng có nguy chảy máu, kơng gây tổn thương thành bàng quang nên đa số trường hợp đặt ống thông ni ệu đạo sau mổ - Lazes làm tắc bạch mạch khối u, làm giảm nguy c gieo rắc tế bào ung thư sang vị trí khác Hạn chế: - Chỉ áp dụng với u nơng, nhỏ có kích thước 1-2 cm Nh ững u lớn cần cắt nội soi sau dùng lazes để cầm máu - Không cho phép xét nghiệm tổ chức học 4.2.2 Hóa trị 26 Hóa trị có tác dụng tốt với u giai đoạn nơng, nh ằm ngăn ngừa tái phát u, tránh u chuyển đổi từ giai đoạn u nông sang u thể sâu Khi u thâm nhiễm hóa trị có tác dụng h ợn, ngăn ng ừa h ạn ch ế phát triển u điều trị tổn thương chỗ Hóa trị liệu dùng đường tồn thân (uống tiêm) điều trị chỗ Đối với ung thư bàng quang, phương pháp bơm hóa chất vào bàng quang nhiều tác giả lựa chọn áp dụng Hiện có nhiều hóa chất sử dụng điều trị ung th bàng quang như: Methotrexate, Cisplatine, Adriamycine, Doxorubicine,Thiotepa, Mitomycin C Nhưng thông dụng tác giả áp dụng Mitomycin C thiotepa với phác đồ khác * Thiotepa: - Nồng độ Thiotepa dùng để bơm vào bàng quang thường 1mg/1ml Liều thường dùng 30mg Thiotepa + 30ml Natriclorid 0.9% hay 60mg Thiotepa + 60 ml Natriclorid 0.9% Sau b ơm bệnh nhân phải giữ thuốc bàng quang gi - Phác đồ điều trị: + lần/ tuần 6- tuần sau + lần/ tháng 12 tháng - Kết quả: Tỷ lệ tái phát u sau cắt đốt nội soi có dùng Thiotepa theo Bouffioux C 52% Tỷ lệ tái phát u nông nguyên phát sau 27 dùng Thiotepa năm 47% so với tỷ lệ tái phát nhóm bệnh nhân khơng dùng thuốc 73% * Mytomycin C - Liều thông thường Mitomycin C bơm bàng quang 30 mg + 50 ml nước cất Natriclorid 0,9% bơm vào bèng quang gi ữ nước tiểu bàng quang Liệu trình Bơm tuần/ lần tháng Bơm tuần/ lần tháng Bơm lần/ tháng tháng tiếp - Kết bơm Mitomycin C vào bàng quang có hiệu tốt điều trị u nơng Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với Mitomycin C 40% đáp ứng phần 40% Đồng th ời Mitomycin C có hiệu bệnh nhân điều trị thất bại với Thiotepa * BCG: Từ năm 1959 BCG đac nghiên cứu ứng dụng điều trị số bệnh ung thư nhiên kết bước đầu khơng kh ả quan nên quan tâm Đến năm 1976, Alvaro Morales công bố kết thử nghiệm ông điều trị u nông bàng quang BCG cho b ệnh nhân có k ết tốt 28 BCG điều trị ung thư bàng quang giải thích theo c chế: - BCG gây phản ứng viêm tức thì, đại th ực bào đ ược hoạt hóa liên tiếp tác dụng BCG mà khơng thông qua can thiệp Lympho T - Phản ứng mẫn chậm đại thực bào ăn BGC kích thích tế bào lympho T tạo Lymphokin tạo nên hoạt đ ộng miễn dịch BCG gây phản ứng viêm đặc hiệu v ới tế bào u đó, BCG kích thích tế bào Lympho T tạo nên s ự t ương tác với đại thực bào để ăn BCG mảnh khối u - Những diện phản ứng mẫn chậm bơm BCG vào bàng quang cho thấy có liên quan đến hiệu điều trị BCG Lamm cộng (1982) nhận thấy hiệu điều trị bệnh nhân u nơng bàng quang Những có phản ứng PPD (purifired protein derivative) chuyển dương (phản ứng liên quan đến phản ứng mẫn) bị u tái phát nh ững tr ường hợp PPD âm tính (6% tái phát so với 38%) - Khi bơm BCG vào bàng quang hoạt hóa q trình miễn nhiễm làm giảm khả u nông chuyển sang u thâm nhiễm Chống định bơm BCG vào bàng quang: Trong y văn có ghi nh ận trường hợp bơm BCG vào bàng quang nguyên nhân cho đưa BCG ngấm vào máu, tuyệt đối khơng dùng BCG cho bệnh nhân có nguy ngấm BCG vào máu như: - Đái máu 29 - Thơng tiểu có sang chấn - Viêm bàng quang cấp - Nhiễm trùng máu - Mới điều trị cắt đốt nội soi (dưới tuần) - Lao tiến triển - Suy giảm miễn dịch (AIDS, ung thư máu, ung thư hạch) Cách sử dụng BCG: Sử dụng BCG theo phác đồ Morales gồm: - Tiêm da 5mg BCG - Bơm vào bàng quang 150 mg BCG pha loãng 50ml Natriclorid 0.9% qua ống thông bàng quang tuần l ần tu ần sau kiểm tra lại qua nội soi - Phác đồ nhiều quan điểm nên dùng hay 12 tu ần Hiệu quả: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 78% cho điều trị tuần 90% cho 12 tuần Theo Haaf EO (1986) tỷ lệ l 69 90% * Interferon: Interferon dược coi chất chống tăng sinh kích thích mi ễn dịch, chế tác dụng BCG cho qua trung gian interferon Interleukin II Mặc dù theo nhiều nghiên c ứu ch ưa cho kết rõ ràng tác giả thử nghiệm ứng dụng 30 Interferon điều trị số ung thư bao gồm: Ung thư nông bàng quang Torti (1988) ghi nhận Interferon đơn không ph ối h ợp với phẫu thuật cho đáp ứng hoàn toàn 25% bệnh nhân Interferon alpha 2b coi có tác dụng điều hòa miễn d ịch có tác dụng carcinom in situ Glashan (1990) thử so sánh Interferon alpha 2b liều 10 triệu đơn vị với liều 100 triệu đơn vị với phác đồ lần/tuần 12 tu ần, sau lần/tháng 12 tháng để điều trị carcinom in situ nh ận thấy liều cao có tác dụng tốt (43% lui bệnh so với 5% lui bệnh) 4.3 Điều trị u bàng quang giai đoạn T2 – T3 4.3.1 Nguyên tắc: - Cắt bàng quang toàn bán phần - Phẫu thuật chuyển dòng tiểu sau cắt bàng quang có thể: + Tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey II + Túi nước tiểu tự chủ: Kock, Indiana Pouch + Phẫu thuật Bricker + Đưa niệu quản da 4.3.2 Phẫu thuật cắt bán phần bàng quang điều trị u bàng quang Chỉ định cắt bàng quang bán phần điều trị ung th bàng quang - U thâm nhiễm giai đoạn đầu khu trú thành đám nh ỏ 31 - U nông bàng quang vị trí khó cắt nội soi hay túi thừa bàng quang U sát miệng niệu quản cần phải mổ đ ể cắm lại niệu quản - Khi bệnh nhân không đồng ý cắt bàng quang tồn Chống định: - Có nhiều u rải rác khắp bàng quang - Khi u thâm nhiễm hết vùng tam giác bàng quang, khơng đ ủ điều kiện để cắt rộng quanh chân u - Khi xác định u lan khỏi thành bàng quang - Khi dung tích bàng quang nhỏ - Khi u thâm nhiễm niệu đạo tiền liệt tuyến Cắt bàng quang bán phần có số biến chứng (11 – 19%) nh ư: - Gieo rắc tế bào u vào phẫu trường - Rò bàng quang âm đạo trực tràng - Tắc mạch phổi - Nhồi máu tim - Thận ứ nước sau cắm lại niệu quản Tỷ lệ tái phát sau cắt bàng quang bán phần khoảng 35 – 78% Ng ười ta nhận thấy tỷ lệ tái phát giai đoạn Ta 1/5, giai đoạn T2 1/3 32 Phương pháp sử dụng 4.3.3 Phẫu thật cắt bàng quang toàn bộ: Cắt bàng quang toàn phương pháp bao gồm: cắt bàng quang, tiền liệt tuyến, túi tinh nam giới cắt bàng quang, t cung, buồng trứng phần niệu đạo nữ giới, bóc hết lớp mỡ xung quanh bàng quang cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu Sau cắt bỏ bàng quang, việc chuyển lưu dòng tiểu làm theo h ướng là: t ạo hình bàng quang ruột chuyển dòng tiểu Cắt bàng quang toàn điều trị ung th bàng quang phương pháp nhiều tác giả ủng hộ, lựa chọn từ năm 1962 để điều trị triệt để, lâu dài trường hợp u bàng quang tiến tri ển u bàng quang chỗ (Cis) trường hợp u nông bàng quang chuy ển giai đoạn biệt hóa Ngày nhờ tiến gây mê hồi sức phẫu thuật, cắt bàng quang toàn nhiều tác giả sử dụng để điều trị triệt bệnh nhân cao tuổi Trong nhiều hội nghị Tiết niệu châu Âu, châu Á, vấn đề chất l ượng sống ý nhiều nên trường hợp chảy máu nhiều, tái phát, ảnh hưởng tới tâm lý sinh hoạt đời sống người bệnh Nhiều tác giả sử dụng phương pháp cắt bàng quang toàn để cầm máu thiện chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bàng quang toàn phẫu thuật lớn phức tạp, sau cắt bỏ bàng quang việc lựa chòn tạo hình thay th ế 33 bàng quang chuyển lưu dòng tiểu ngồi phải cân nhắc l ựa ch ọn phù hợp với trường hợp sức khỏe bệnh nhân Chỉ định cắt bàng quang toàn bộ: Ung thư giai đoạn tiến triển từ T2 – T4 kh ối u vùng - tam giác cổ bàng quang U nông tái phát nhiều lần sau cắt nội soi ph ương pháp khác - khơng có kết Ung thư bàng quang chảy máu nhiều, tái phát, điều trị cầm máu - khơng có kết 4.3.4 Một số phương pháp phẫu thuật thay bàng quang ruột phẫu thuật chuyển lưu dòng tiểu Có nhiều phương pháp tạo hình bàng quang quang đ ược áp dụng 4.3.4.1 Phẫu thuật tạo hình bàng quang hồi tràng (Camey) Camey dùng quai ruột hồi tràng khoảng 60 cm Sau x ẻ d ọc, gập lại giữa, khâu nối lại kiểu, u để làm bàng quang có dung tích lớn sức chứa tốt Cắm niệu quản vào bàng quang m ới t ạo hình niệu quản kiểu tận – bên vào mặt sau bàng quang m ới Ch ống trào ngược rãnh lớp niêm mạc Le Duc – Camey Khâu n ối bàng quang tạo hình vào niệu đạo kiểu tận bên vào điểm th ấp Sau khoét mảnh tổ chức vào thành ruột v ừa v ới kh ẩu kính c niệu đạo mũi khâu riêng rẽ, loại tổng h ợp dễ tiêu (các nút buộc đưa vào trong) Có đặt ống dẫn lưu Silicone đ ục nhiều 34 lỗ đầu đưa qua niệu đạo Đặt ống thông niệu quản kép đường xuyên hồi tràng thành - thành bụng qua niệu đạo Khâu cố định đầu phải trái bàng quang tạo hình vào thành sau bên hố chậu, cạnh eo xương chậu Hình 4: Phẫu thuật tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey 4.3.4.2 Phương pháp đưa thẳng niệu quản da Đường vào niệu quản phúc m ạc, h ầu hết phúc mạc trường hợp cắt bàng quang tồn Vị trí đưa lỗ niệu quản da ở: Hố chậu phải hố ch ậu trái, cách gai chậu trước – cm vùng h ố th l ưng đ ường nách trước, điểm sườn mào chậu Cũng đưa vùng rốn, 35 Thường đưa niệu quản kiểu nòng súng (Thomson) Khi niệu quản phải đủ dài * Kỹ thuật tạo miệng niệu quản: Ở thành bụng cắt bỏ da, cân đủ rộng để đưa niệu quản da Niệu quản kéo dài cm ngồi thành bụng Đính niệu quản vào da theo phương pháp sau: - Hình nụ: khâu lộn niệu quản vào da tổng hợp chậm tiêu - Hình núm vú (Boyarsky), cắt vạt da có chân ni chỗ kht, kéo khâu đính với niệu quản đoạn niệu quản thò ngồi Cũng ph ải khâu lộn mép niệu quản, hình núm vú mũi rời ch ỉ tổng h ợp chậm tiêu - Hình chữ Z (Lapides 1962): xẻ niệu quản hình chữ Z, khâu lợn mép da - Khâu hình cổ tay áo lộn ngược (Manchetter): Lộn niệu quản 1-2 cm, khâu đính mép niệu quản vào xung quanh m ạc ni ệu quản sau đính da - Dẫn lưu niệu quản hình nòng súng (Thomson 1963): Khâu đính đầu niệu quản với sau đưa da Tất kỹ thuật phải lựa chọn sonde có kích th ước phù hợp đặt dẫn lưu vào niệu quản 36 Thuận lợi phương pháp nhanh, kỹ thuật đơn giản Tuy có số biến chứng: Hẹp, tắc sonde, niệu quản tụt vào ổ bụng, hoại tử niệu quản 4.4 Điều trị ung thư BQ giai đoạn T4: 4.4.1 Nguyên tắc: - Tia xạ + cắt bàng quang - Đưa niệu quản da - Formolisation: định bàng quang khơng kh ả phẫu thuật chảy máu đe dọa tính mạng bệnh nhân bơm vào bàng quang 100ml dung dịch Formol 1% gi ữ 30 phút 4.4.2 Tia xạ điều trị ung thư bàng quang Tia xạ phương pháp sử dụng xạ ion hóa lượng cao nh sóng điện từ (tia X tia Gamma) gay âm điện có l ượng cao * Chỉ định: - Bệnh nhân từ chối phẫu thuật giai đoạn u tiến triển - Bệnh nhân có bệnh lý khơng cho phép điều trị phẫu thuật - Ung thư bàng quang tiến triển vùng khơng có khả ph ẫu thuật - Phối hợp trước sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn 37 * Kết điều trị: - Đối với u bàng quang giai đoạn T2 theo D.W.W Newling t ỷ l ệ sống năm 40% Di xa sảy 10% - Đối với u bàng quang giai đoạn T3 tỷ lệ sống năm 20% Tỷ lệ tái phát chỗ 50 – 70% - Đối với ung thư bàng quang giai đoạn T4 tỷ lệ sống năm 10% KẾT LUẬN Ung thư bàng quang loại ung thư th ường gặp, v ới t ỷ lệ m ắc bệnh ngày cao, ảnh hưởng nhiều đến độ tuổi trung cao tuổi Ung thư bàng quang có khả tiến triển nhanh tiên lượng xấu chẩn đoán điều trị muộn Tuy nhiên, việc ch ẩn đốn sớm khả điều trị tích cực ung thư bàng quang hạn chế tác động ung thư bàng quang lên cộng đồng Ung thư bàng quang điều trị tích cực mang lại hiệu cao trường hợp u nông v ậy c ần đẩy m ạnh công tác tuyên truyền chẩn đoán sớm ung thư bàng quang TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng giải phẫu học, tập 2, Nguyễn Quang Quyền, năm 2012, nhà xuất y học 38 Bệnh học ngoại khoa, đại học Y – Dược Thái Nguyên Bệnh học ngoại khoa sau đại học , đại học Y Hà Nội, năm 2006, nhà xuất y học Bệnh học tiết niệu, Hội thận học Việt Nam, năm 2014, nhà xuất y học Atlas giải phẫu người, Frank H Netter, năm 2011, nhà xuất y học ... bàng quang với mục tiêu sau: Mơ tả tổng quan chẩn đốn ung thư bàng quang Trình bày số phương pháp điều trị ung thư bàng quang hi ện NỘI DUNG SINH BỆNH HỌC 1.1 Nguyên nhân Không ln rõ gây ung th... mắc bệnh ung thư bàng quang - Đã điều trị ung thư Điều trị với cyclophosphamide, thuốc chống ung thư làm tăng nguy ung thư bàng quang Những người nh ận phương pháp điều trị phóng xạ nhằm vào xương... bàng quang có sức ch ứa tới vài lít n ước ti ểu Bàng quang nam thường có dung tích lớn bàng quang n ữ Khi bàng quang rỗng, bàng quang nằm hồn tồn ch ậu hơng bé, nấp sau xương mu Khi đầy, bàng quang