TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN KHOA: RĂNG HÀM MẶT CHUYÊN ĐỀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG RĂNG HÀM MẶT Học viên thực hiện: Thân Văn Hưng Lớp: CK1 – K21 TMH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 Sơ lược giải phẫu định khu vùng hàm mặt .3 Mạch máu thần kinh vùng hàm mặt .7 Chảy máu chấn thương Chảy máu kéo dài sau nhổ 11 Chảy máu từ lợi 15 KẾT LUẬN 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO .18 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Vùng mơi Hình 2: Vùng cằm Hình 3: Vùng má Hinh 4: Vùng vòm miệng Hình 5: Vùng quanh Hình 6: Vùng động mạch cảnh ngồi Hình 7: Băng ép .10 Hinh 8: Băng vòng cằm đỉnh 11 Hình 9: Cắn gạc sau nhổ .13 Hình 10: Chảy máu từ lợi 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu hàm mặt cấp cứu thường gặp chuyên khoa Răng Hàm Mặt, bệnh ảnh hưởng tới sức khỏe, tâm sinh lý mà máu nhiều ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh Nên cần phát sớm, điều trị, sơ, cấp cứu kịp thời Vùng hàm mặt nuôi dưỡng hệ thống mạch máu bạch huyết phong phú, bị chấn thương gây chảy máu nhiều lên cần phải cấp cứu, xử trí nhanh, kỹ thuật Chảy máu kéo dài sau nhổ răng, hay chảy máu từ lợi cần phải xử trí sớm tìm ngun nhân bệnh để điều trị triệt để Theo số tài liệu thống kê Việt Nam giới, tỷ lệ chấn thương vùng hàm mặt chiếm khoảng 10% tổng số chấn thương thường gặp, nguyên nhân gây chảy máu vùng hàm mặt [2] Nguyên nhân gây chảy máu chấn thương vùng hàm mặt chủ yếu tai nạn giao thông, theo viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội, tháng 10/2000 - Tỉ lệ tai nạn giao thông chiếm 80% - Tỉ lệ tai nạn lao động chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn sinh hoạt chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn nguyên nhân khác chiếm 4% Các tình trạng chảy máu hàm mặt thường nguyên nhân sau: - Chảy máu sau chấn thương - Chảy máu kéo dài sau nhổ - Chảy máu từ lợi Để hiểu rõ Chảy máu hàm mặt, xây dựng chuyên đề với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, tổ chức học, nguyên nhân chảy máu hàm mặt Chẩn đoán đưa hướng xử trí chảy máu hàm mặt Nhận thức chảy máu hàm mặt cấp cứu ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh, nên cần phải sơ, cấp cứu kịp thời NỘI DUNG Sơ lược giải phẫu định khu vùng hàm mặt Mặt phần trước sọ chia làm hai phần: - Phần gồm hai vùng: + Vùng mũi hốc mũi + Vùng hốc mắt - Phần hay phần miệng hầu Phần chia thành hai phần nhỏ: + Phần ngồi miệng gồm có vùng ngoại mơi, vùng cằm, vùng má, vùng cắn + Phần miệng có vùng chân bướm hàm, vùng cái, vùng lợi răng, vùng hạch nhân, vùng sau hầu, vùng cạnh hầu vùng sàn miệng (vùng lưỡi, lưỡi móng) [1] 1.1 Vùng môi Giới hạn mũi, rãnh cằm môi hai bên rãnh mũi má Vùng môi gồm môi môi dưới, cấu tạo mơi; bó có động mạch vành mơi nhánh thần kinh mặt vào bám da môi Hình 1: Vùng mơi [1] 1.Nhánh động mạch vành môi; Động mạch vành môi; 3 Rãnh cằm - môi Khi cắt ngang qua môi, ta thấy từ vào trong: -Da tổ chức da -Lớp vòng mơi, mặt sâu thấy động mạch vành môi -Lớp tổ chức niêm mạc niêm mạc mơi 1.2 Vùng cằm Giới hạn phía rãnh mơi cằm, phía bờ xương hàm, hai bên đường thẳng kéo từ mép mơi xuống Hình 2: Vùng cằm [1] 1.Hố cằm; Rãnh cằm; Bờ xương hàm 1.3 Vùng má Giới hạn phía bờ ổ mắt; bở bờ xương hàm dưới; sau bờ trước cắn; trước rãnh mũi má, mép môi đường thẳng từ mép môi đến bờ xương hàm 1.Bờ ổ mắt; Bờ xương má; Động mạch mặt; Ống Sténon; Bờ xương hàm dưới; Bờ trước cắn; Bờ trước cành lên xương hàm Hình 3: Vùng má [1] 1.4 Vùng cắn: Giới hạn cung tiếp, bờ xương hàm, sau bờ sau cành cao xương hàm dưới, trước bờ trước cắn Từ nông vào sâu vùng ta thấy: - Da tổ chức da có vài mạch máu thần kinh nông qua - Cân cắn, lớp cân có ống Stenon Ống chéo qua bờ trước cắn 1cm cung tiếp - Cơ cắn mạch máu, thần kinh - Lớp xương: quai hàm xương hàm Khi sờ nắn, ta thấy góc sau vùng cắn có lồi: lồi cầu xương hàm trên, nhai thấy cử động Ở góc trước vùng cắn có gờ xương má [1] 1.5 Vùng châm bướm hàm: Là vùng nguy hiểm nhà phẫu thuật Có thể hình dung vùng hình tháp, trên, đỉnh quay xuống 1.6 Vùng hàm ếch (Khẩu cái): Dưới hạn phía trước hai bên cung răng, phía sau bờ tự buồng hàm ếch Từ hốc miệng đến hốc mũi, ta thấy hàm ếch gồm có lớp sau đây: Hinh 4: Vùng vòm miệng [1] Lỗ trước; Thân kinh mũi cái; Động mạch mũi cái; Động mạch trên; Thân kinh trước; Lỗ sau - Lớp niêm mạc hàm ếch đính với màng xương tổ chức sợi có động mạch thần kinh - Lớp xương, sợi gồm từ trước sau: + Xương vòm miệng tạo nên mỏm xương hàm 2/3 trước mảnh ngang xương 1/3 sau + Cân vòm hàm ếch mềm 1.7 Vùng quanh Vùng quanh gồm: Lợi, dây chằng, xương ổ - Lợi: Lợi gồm lợi tự lợi dính Lợi tự gồm nhú lợi viền lợi, áp sát vào khơng dính vào tạo lên túi ảo sâu từ 0,5 đến 1,5 ly gọi túi lợi sinh lý, đáy túi lợi lợi dính Lợi dính phần lợi tự do, gồm hai phần: Phần bám vào chân phần bám vào xương ổ Hình5: Vùng quanh - Dây chằng qoanh Là bó sợi keo có nguồn gốc trung mơ, có chức giữ ổ vùng quanh răng, gồm nhóm: + Nhóm ngang + Nhóm chéo + Nhóm cương + Nhóm chân - Xương ổ Là phận xương hàm, gồm xương thành huyệt ổ gọi cứng (lamina dura) có nhiều lỗ cho mạch máu thần kinh từ xương hàm vào dinh dưỡng cho vùng quanh răng, tổ chức xương chống đỡ xung quanh ổ phía ngách lợi, hàm ếch lưỡi tổ chức xương đặc hay lớp vỏ Giữa xương thành huyệt vỏ xương xốp Xương có q trình tiêu bồi đặp cân sinh lý Trong trường hợp bệnh lý, trình tiêu xương nhanh mạnh trình bồi đắp dẫn đến tiêu xương ổ xương bị phá hủy dần -Xương Được hình thành trình hình thành chân răng, dạng đặc biệt xương, có thành phần hữu vơ chiếm tỷ lệ ngang Xương bao phủ gà chân dày vùng cuống mỏng vùng cổ Xương đắp dày thêm từ từ đặn theo tuổi ngồi yếu tố khác như: Kích thước trình viêm, hóa chất chuyển hố Mạch máu thần kinh vùng hàm mặt 2.1 Động mạch Mặt máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt động mạch cảnh Động mạch cảnh gốc, đại đa số trường hợp, đến bờ sụn giáp trạng tách đơi thành động mạch cảnh động mạch cảnh Động mạch cảnh ngoài: tách từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh phía trước động mạch cảnh Động mạch lên ngồi phía góc hàm, vào vùng tuyến mang tai Khi đến gần cổ lồi cầu xương hàm dưới, phân làm hai nhánh tận: Động mạch thái dương nơng động mạch hàm Trên đường có nhánh ngang sau đây: - Động mạch giáp trạng - Động mạch lưỡi - Động mạch mặt - Động mạch hầu lên - Động mạch chẩm - Động mạch tai sau - Động mạch tuyến mang tai Hình 6: Vùng động mạch cảnh ngồi [1] Động mạch cảnh ngoài; Động mạch cảnh trong; Động mạch đốt sống; Động mạch giáp trạng trên; Động mạch lưỡi; Động mạch mặt; Động mạch chẩm; Động mạch tai sau; Hai nhánh tận động mạch cảnh ngoài; 10 Động mạch thái dương nông; 11 Động mạch hàm trong; 12 Động mạch Động mạch lưỡi: phát sinh từ động mạch cảnh ngồi gần sừng lớn xương móng Động mạch mặt: Phát sinh từ mặt trước động mạch cảnh Động mạch hàm trong: nhánh động mạch cảnh 2.2 Tĩnh mạch Ở vùng hàm dưới, động mạch có tĩnh mạch kèm theo, riêng tĩnh mạch hàm thường tạo thành đám rối tĩnh mạch quan trọng hố chân bướm hàm Nói chung, tĩnh mạch vùng đầu, cổ, mặt chạy vào ba tĩnh mạch chính: -Tĩnh mạch cảnh ngồi tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch hàm trong, tĩnh mạch tai sau hợp thành - Tĩnh mạch cảnh trước bắt nguồn từ tĩnh mạch cằm nông nhánh nối với tĩnh mạch mặt - Tĩnh mạch cảnh nhận máu mặt phần lớn vùng trước cổ tạo nên hệ thống tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi, tĩnh mạch hầu tĩnh mạch giáp trạng [1] 2.3 Thân kinh vùng hàm mặt Vùng hàm mặt chi phối hệ thống thần kinh dày đặc dây II, III, IV, V, VI, VII chấn thương tổn thương dấy thần kinh gây cảm giác liệt mặt vùng tương ứng [2] Chảy máu chấn thương 3.1 Nguyên nhân Nguyên nhân gây chảy máu vùng hàm mặt chủ yếu tai nạn giao thông, theo viện hàm mặt trung ương Hà Nội, tháng 10/2000 thì: - Tỉ lệ tai nạn giao thơng chiếm 80% - Tỉ lệ tai nạn lao động chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn sinh hoạt chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn nguyên nhân khác chiếm 4% [2] 3.2 Xử trí Cần khẩn tương xác định vị trí chảy máu từ phần mềm hay phần xương dể xử trí Cầm máu tạm thời cách ép gạc lên vết thương; chẹn đường dộng mạch; Động mạch mặt (vết thương má - môi) ấn điểm giao bờ xương hàm bờ trước cắn; Động mạch thái duong nông (vết thương thái dương trán) ấn vào vùng thái dương trước nắp tai; Động mạch cảnh (viết thương rộng nửa mặt) ấn vào rãnh cảnh [6] Hình 7: Băng ép [7] Tiến hành khâu cầm máu viết thương phần mềm Nếu chảy máu nhiều từ mũi xoang phải nhét méche mũi trước cửa mũi sau Nếu chảy máu nhiều từ xương phải tiến hành cố định tạm thời đường gãy: thép (buộc - răng) vòng cằm đầu - Gãy xương hàm dưới: Nắn chỉnh cố định tạm thời xương gãy nhằm làm cho bệnh nhân giảm đau, chống choáng, bớt chảy máu tránh di lệch thứ phát Có thể dùng thép buộc luồn qua kẽ hai bên ổ gãy băng cằm đỉnh trước vận chuyển bệnh nhân Cần đặc biệt ý bệnh nhân gãy hai đường cành ngang bên - Gãy xương hàm trên: Bất động tạm thời băng cằm đỉnh dùng ngáng gỗ đặt ngang qua miệng cố đỉnh lên đỉnh đầu 10 Thắt động mạch cảnh áp dụng chảy máu ạt sử dụng biện pháp khơng hiệu Hình 8: Băng vòng cằm đỉnh [7] Chảy máu kéo dài sau nhổ Sau nhổ răng, ổ lại lớp vỏ xương phủ sợi dây chằng nha chu bị đứt, viền biểu mô quanh cổ Trong đầu tiên, cục máu đơng hình thành, lấp kín ổ răng, đảm bảo cầm máu bảo vệ viết thương Sau nhổ bệnh nhân thường có số biểu sau: - Phản ứng đau - Chảy máu - Sưng - Sốt: từ 38 – 39,5 độ C Khoang miệng nơi nuôi dưỡng hệ thống mạch máu phong phú, sau nhổ để lại viết thương mở mô xương mơ mềm nhiều lý khác mà chảy máu sau nhổ tai biến hay gặp Xử 11 trí bệnh nhân chảy máu kéo dài sau nhổ thông thường không phức tạp phần lớn nguyên nhân chỗ[3], [4] 4.1 Nguyên nhân chảy máu kéo dài sau nhổ * Nguyên nhân chỗ: - Do bênh nhân: cắn gạc khơng vị trí, khơng đủ thời gian cần thiêt, sau bỏ gạc khơng chăm sóc ổ Ví du: mút chíp, sờ tay vào huyệt ổ răng, súc miệng mạnh nhiều lần, ngậm nước muối sau nhổ răng, …[5] - Do thủ thuật: + Do nhổ làm tổn thương tổ chức quanh răng: rách nát mô mềm, vỡ xương ổ răng, vỡ lồi củ xương hàm trên, … + Do dị vật ổ răng: mảnh cao răng, mảnh vỡ + Do sót tổ chức u hạt vùng cuống - Do bệnh lý: u máu xương vùng nhổ - Do hết tác dụng thuốc co mạch: chảy máu sau nhổ – giãn mạch sau hết tác dụng co mạch Adrenalin thuốc tê [6] * Nguyên nhân toàn thân: - Bệnh liên quan đến rối loạn thời gian máu chảy, máu đông: điều trị với thuốc chống đông máu (nhồi máu tim, viêm tĩnh mạch, …), hemophilia, … - Tăng huyết áp - Sốt: sốt phát ban, … 4.2 Triệu chứng Chảy máu sảy sau nhổ răng: máu tiếp tục ri rỉ chảy, cắn chặt gạc bớt đi, bỏ gạc máu lại chảy, nhổ nước bọt thấy có cục máu đơng vết máu, người bệnh có cảm giác mặn miệng [6] Chảy máu sau vài ngày sau nhổ 12 Chảy máu nhiều, kéo dài làm người bệnh no lắng, hoang mang, hoảng hốt Mất máu khiến bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, chống 3.3 Xử trí Khám Cần khám kỹ để xác định nguyên nhân chảy máu Hỏi bệnh nhân có cắn bơng kỹ 20 phút, có vi phạm điều dặn dò sau mổ bệnh nhân mút chíp, súc miệng mạnh, vận động mạnh sau nhổ Khám vết thương phải lấy hết máu cục miệng ổ răng, xem chảy máu ổ hay niêm mạc (nếu chảy niêm mạc cần khâu lại đủ ), nên gây tê để khám kỹ Nếu cần phải chụp phim X quang [8] Biện pháp chỗ : Nạo lại ổ thật kỹ, lấy tổ chức lạ, tổ chức viêm, lau khô ổ cho bệnh nhân cắn gac tẩm oxy già 10 thể tích thật chặt 30 phút Trước cắn gạc xử lý thêm : Đặt vào ổ miếng gelatin tẩm dung dịch thrombin miếng oxydized cellulose cắn gạc [10] Hình 9: Cắn gạc sau nhổ [6] Nếu ổ nhiễm khuẩn cho thêm viên penicilin 200.000 đơn vị bẻ nhỏ cho vào ổ răng( không cần thiết vi vết thương chậm lành) Nếu chảy máu tiếp tục càn xử lý khâu vết thương lại, khuyên bệnh nhân nằm đầu cao nghỉ ngơi 13 Đa số trương hợp chảy máu nguyên nhân chỗ xử trí cầm máu trường hợp [10] Biện pháp toàn thân : Nếu máu tiếp tục chảy, sau sử trí chỗ, cho làm xét nghiệm máu : số lượng tiểu cầu, thời gian chảy mau đơng máu, thời gian Quick Bình thường : Số lượng tiểu cầu 200.000-300.000/mm3 máu Bất thường 15 phút Thời gian chảy máu 2-4 phút Bất thường > phút Thời gian Quick 12-15 phút # 75%-100% Prothrombin lượng prothrombin < 50% gây chảy máu Nếu bất thường phải chuyển đến bệnh viện để chăm sóc truyền máu [6] Nếu mức bình thường tức khơng có bệnh máu có rối loạn cầm máu, cần hỗ trợ thêm thuốc như: Tiêm vitamin K giúp gan sản xuất thêm prothormbin tiêm bắp 50100mg hay tiêm tĩnh mạch chậm Vitamin C : tăng sức bền mao mạch : uống hay tiêm Carbazochrome ( Adresnoxyl) 1.500µg, tiêm bắp ngày 1-3 ống trẻ em từ 1/2 đến ống ngày có tác dung cầm máu 4.4 Dự phòng Cần hỏi kỹ trước nhổ răng, đặc biệt trẻ em chưa phát bệnh máu, tính trạng phụ nữ, bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn Dùng thuốc chống đông máu hay dùng nhiều acid salicilique ( Aspirine) thời gian trước nhổ làm máu chảy kéo dài Nếu cần thiết nên cho uống hay tiêm loai thuốc hỗ trợ cầm máu trước nhổ vài ngày [5] 14 Chảy máu từ lợi 5.1 Nguyên nhân - Do viêm lợi - Do tăng huyết áp - Bệnh máu - Sốt xuất huyết 5.2 Triệu chứng Khởi đầu bệnh nhân thấy có máu lẫn nước bọt, mức độ chảy máu ngày tăng khiến cho bệnh nhân lo lắng, hốt hoảng Càng mút chíp máu chảy nhiều [2] Hình 10: Chảy máu từ lợi [4] 5.3 Xử trí Trong chờ kết xét nghiệm máu điều trị bệnh toàn thân có, cần xử trí chỗ: - Loại bỏ ngun nhân gây viêm: Cao răng, chất hàn, giả, - Bơm rửa lợi o xy già 5- 10 thể tích, thấm khơ, chấm AST 30% (Axit Trichlosalicylic 30%) vào vùng tổn thương Sau kiểm tra lại 15 chảy máu chấm thuốc lần lần dùng tẩm giọt Adrenaline đặt chỗ [7] 5.4 Phòng bệnh - Nên khám miệng định kỳ (6 tháng/lần) để bác sĩ kiểm tra vệ sinh miệng chẩn đoán điều trị nguyên nhân khác - Bên cạnh súc miệng thêm nước muối sinh lý nước súc miệng trị viêm nướu, bổ sung thêm vitamin C để nướu khỏe mạnh - Về vấn đề vệ sinh miệng hàng ngày, nên chải sau bữa ăn (trong khoảng tiếng sau) Nên lựa chọn loại bàn chải có phần lơng thật mềm chải nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương nướu gây mòn - Dùng bàn chải mềm để tránh làm tổn thương lợi chải lần/ngày - Ngừng hút thuốc - Uống nước tráng miệng sau bữa ăn- Đồng thời, nên kết hợp sử dụng nha khoa để làm vùng kẽ thay dùng tăm [4], [9] 16 KẾT LUẬN Nắm vững giải phẫu vùng hàm mặt cần thiết, giúp người thầy thuốc chẩn đồn xử trí chảy máu hàm mặt Chảy máu hàm mặt cấp cứu hay gặp chuyên khoa hàm mặt, cần phải xử trí sớm, tìm ngun nhân bệnh, để tránh ảnh hưởng tới sức khỏe tính mạng người bệnh Để giảm nguyên nhân gây chảy máu hàm mặt, cần tuân thủ biện pháp phòng bệnh như: khám sức khỏe miệng định kỳ, vệ sinh miệng hàng ngày cách, tham giao thơng cần tn thủ luật lệ an tồn giao thơng, … 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học y Hà Nội (2004), Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất y học, Hà Nội Bộ môn Răng Hàm Mặt, Trường đại học y dược Thái Nguyên (2010), “Chấn thương hàm mặt”,, Giáo trình Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Đại học quốc gia, tr 56 – 59 Bộ môn Răng Hàm Mặt, Trường đại học y khoa Hà Nội, Bài giảng Răng hàm mặt, Nhà xuất y học, 2005 Bộ môn Răng Hàm Mặt, Trường đại học y khoa Huế, Bài giảng Răng hàm mặt, 2000 Lê Đức Lánh (2011), “Phẫu thuật miệng, gây tê nhổ răng”, tập 1, Nhà xuất y học Lê Văn Sơn (2013), “Bệnh lý vả phẫu thuật hàm mặt”, Trường đại học y Hà Nội, Nhà xuất giáo dục VIệt Nam TIẾNG ANH Berkovitz B.K.B, Moxham B.J (1988), The zygomatic bories, A textbook of Head and Neck anatomy, Edition Year Book Medical Publishers, pp 33-35 Hole J.W (1993), Facial skeleton and major skeletal muscles, Human anatomy and physiology, Edition Wm.C Brown, Melboume Mimi T Chao, MD; Chief Editor: Al Aly, MD, Sports-Ralated Facial Trauma 18 10 Fonseca RJ (2000), “Oral and Maxillo facial Surgery” – Volume 3, Philadelphia, W.B Saunders 19 ... LUẬN Nắm vững giải phẫu vùng hàm mặt cần thiết, giúp người thầy thuốc chẩn đoàn xử trí chảy máu hàm mặt Chảy máu hàm mặt cấp cứu hay gặp chuyên khoa hàm mặt, cần phải xử trí sớm, tìm nguyên nhân... 4% Các tình trạng chảy máu hàm mặt thường nguyên nhân sau: - Chảy máu sau chấn thương - Chảy máu kéo dài sau nhổ - Chảy máu từ lợi Để hiểu rõ Chảy máu hàm mặt, xây dựng chuyên đề với mục tiêu sau:... Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, tổ chức học, nguyên nhân chảy máu hàm mặt Chẩn đoán đưa hướng xử trí chảy máu hàm mặt Nhận thức chảy máu hàm mặt cấp cứu ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh, nên cần