1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn dịch, tổn thương màng hoạt dịch khớp biểu tình trạng viêm mạn tính tổ chức liên kết màng hoạt dịch, tổn thương chủ yếu khớp ngoại vi, bệnh tiến triển từ từ, dẫn đến teo biến dạng dính cứng khớp Đây bệnh phổ biến Việt Nam nhiều nước khác giới Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5-1 % dân số số nước Châu Âu khoảng 0,17-0,3% nước châu Á.[1, 2] Tuy nhiên, nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa rõ, bệnh coi bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố nhiễm vi khuẩn (Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột), virus (Epstein – Barr virus, Parvo virus, Lenti virus, Rubella virus …), địa (cơ thể suy yếu, chấn thương …), yếu tố môi trường, tuổi (trên 40 tuổi), giới (nữ), tính chất gia đình, HLA – DR4…[3] Kháng nguyên xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng tự miễn dịch, có tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập chung nhiều khớp bị tổn thương giải phóng cytokin Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất globulin miễn dịch, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng màng hoạt dịch khớp gây tổn thương khớp Trên giới có nhiều nghiên cứu vai trò gây bệnh yếu tố chưa thực rõ ràng Do việc sàng lọc, phát sớm chẩn đoán điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn, chủ yếu điều trị triệu chứng, làm chậm tiến triển bệnh thời gian điều trị kéo dài Bệnh diễn biến mạn tính, tiến triển nặng dần theo thời gian, đặc biệt bệnh dần dẫn đến teo biến dạng dính cứng khớp, khả lao động không hồi phục gây tàn phế Trong đó, Human Parvovirus B19 (B19) coi có ý nghĩa số bệnh sinh có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng, bệnh máu có vai trò chế bệnh sinh VKDT[3-9] Tỷ lệ nhiễm PV B19 tương đối cao nước giới: tỷ lệ dương tính huyết học B19 dao động từ 16,2% Singapore1994[10], Nhật Bản khoảng 38,8 % nhóm bệnh nhân viêm não[11], Bulgaria 22,0% bệnh nhân sốt phát ban[12] Nigeria 13,3 % đối tượng bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu hình liềm [13], Ở Thái Lan tỷ lệ kháng thể kháng virus parvovirus B19 IgG DNA tìm thấy bệnh nhân thalassemia 38% 13%[14] Ở Nhật Bản 1998 tác giả Yuichi Takahashi ghi nhận tỷ lệ dương tính DNA B19 mô hoạt dịch khớp bệnh nhân VKDT chiếm 30/39 bệnh nhân (76,9%) [15] , tỷ lệ dương tính huyết học B19 36,6% (11/30) dương tính dịch khớp 33,3% (8/24) huyết thanh[16]; Ở Đài Loan năm 2006, tỷ lệ dương tính huyết học B19 23,1% (18/78)trong số bệnh nhân VKDT [17] Ở Sudan 2014 tác giả Mohammed I Elsedig ghi nhận diện IgM anti-parvovirus B19 34,4% bệnh nhân chẩn đoán VKDT[18] Trong nghiên cứu 2016 tác giả Milda Naciut bệnh nhân VKDT tỷ lên dương tính huyết học với Parvovirus B19 25,4%[19] Năm 2017, tác giả Milda Naciute có nghiên cứu 167 bệnh nhân ( 118 bệnh nhân VKDT, 49 bệnh nhân khỏe mạnh) Kết Nồng độ IL-4, IL-10, IL-12, IL-2 TNFα cao huyết tương bệnh nhân VKDT so với nhóm chứng[20] Năm 2018, tác giả Tono, Toshihiro có báo cáo trường hợp người phụ nữ phát triển bệnh VKDT sau nhiễm Parvo virus B19 gia tăng kháng thể IgM huyết parvovirus B19[21] Ở Việt Nam có số nghiên cứu Parvovirus B19 tác giả Nguyễn Lĩnh Toàn 2006 áp dụng để khảo sát phổ biến kiểu gen B19 bệnh nhân đồng nhiễm virus viêm gan B[22] Tác giả cho thấy tỷ lệ nhiễm parvovirus B19- DNA bệnh nhân Việt Nam bị nhiễm HBV 99/463 (21,4%)[23] Cũng tác giả Nguyễn Lĩnh Toàn 2013 nghiên cứu trẻ em bị nhiễm kí sinh trùng sốt rét có đồng nhiễm Parvovirus B19 10,28 % [24] B19 thường lây lan qua đường hô hấp, đường máu (đặc biệt trình truyền máu), biểu bệnh lý nhiều quan viêm gan, ban đỏ nhiễm trùng (erythema infectiosum) hay bệnh thứ năm (fifth disease), phù bào thai (hydrops fetalis), tan máu nặng (aplastic crisis) bệnh nhân rối loạn tan máu mạn tính, thiếu máu mạn tính (chronic anaemia) bệnh nhân suy giảm miễn dịch bệnh nhân leukaemia, viêm khớp (đau khớp gặp 8% trẻ nhiễm 80% người lớn), viêm tim, viêm mao mạch, viêm cầu thận, rối loạn hoạt động cơ, rối loạn hệ thống thần kinh, thiếu máu bẩm sinh, viêm gan [6, 7, 25] Trên giới có nhiều nghiên cứu vai trò B19 chế bệnh sinh VKDT thông qua việc tăng sản xuất IL-6, gây số biến đổi mặt huyết học, hóa sinh lâm sàng bệnh nhân VKDT[7, 26, 27] Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu Human Parvovirus B19 tình trạng nhiễm virus B19 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tác động bệnh nhân VKDT Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng nhiễm parvovirus B19 đáp ứng miễn dịch bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” Mục tiêu: Nghiên cứu tỉ lệ nhiễm Parvovirus B19 bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp Đánh giá tình trạng đáp ứng miến dịch chống virus bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1Bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Dịch tễ học VKDT Viêm khớp dạng thấp bệnh tự miễn dịch, viêm mạn tính tổ chức liên kết màng hoạt dịch, tổn thương chủ yếu khớp ngoại vi, bệnh tiến triển từ từ, dẫn đến teo biến dạng dính cứng khớp Viêm khớp dạng thấp bệnh khớp mạn tính phổ biến Việt Nam nước khác Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5 -1% dân số số nước châu âu khoảng 0,17-0,3% nước châu Á; miền Bắc Việt Nam 0,28% Bệnh thường gặp nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến Theo nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 – 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi chiếm đa số từ 36 – 65 (72,6%) Một số trường hợp mang tính chất gia đình[2] 1.1.2 Nguyên nhân VKDT Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, bệnh coi bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokm Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm IgG, số thuộc nhóm IgM), từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng màng hoạt dịch khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hoá đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào trên, đến lượt lại giải phóng loạt enzym conagenase, stromelysin, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp, xương Các cytokin tế bào lympho T tiết hoạt hố tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết tính thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm đến lượt lại giải phóng cytokin khác… Hậu trình hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus) Pannus tăng sinh phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương sụn gây nên tổn thương bào mòn xương (erosion) hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp Hiện nay, dựa hiểu biết chế bệnh, thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế loại tế bào, loại cytokin, coi điều trị theo mục tiêu Cho đến nay, nguyên nhân bệnh VKDT chưa biết rõ Người ta coi VKDT bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố: - Yếu tố tác nhân gây bệnh: Parvovirus B19, virus Epstein–Barr khu trú tế bào lympho, chúng có khả làm rối loạn q trình tổng hợp globulin miễn dịch - Yếu tố địa: bệnh có liên quan đến giới tính tuổi - Yếu tố di truyền: từ lâu yếu tố di truyền bệnh VKDT ý tỷ lệ mắc bệnh cao người thân gia đình bệnh nhân; cặp sinh đôi trứng mối liên quan kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA DR4 với bệnh VKDT 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Phản ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học VKDT chưa rõ Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch (mà nguyên nhân ban đầu khởi phát phản ứng miễn dịch chưa rõ) xảy màng hoạt dịch, đóng vai trò bệnh VKDT Tổn thương xuất sớm nhất, nguyên nhân dẫn đến tổn thương khác bệnh viêm khớp dạng thấp, tình trạng viêm khơng đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch khớp Tình trạng viêm khơng đặc hiệu màng hoạt dịch khớp lúc đầu phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm Sau thời gian tượng phù nề thay trình tăng sinh phì đại hình lơng lớp liên bào phủ Các hình lơng màng hoạt dịch tăng sinh phì đại phát triển xâm lấn sâu vào đầu xương phần sụn khớp gây nên thương tổn phần Hậu trình viêm tiến triển tổ chức xơ phát triển thay tổ chức viêm dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp Có hai loại đáp ứng miễn dịch miễn dịch dịch thể (dẫn đến tạo thành phức hợp miễn dịch) miễn dịch tế bào Đây nguyên nhân giải phóng enzyme gây phản ứng viêm phá hủy khớp Các tương bào (plasmocytes) màng hoạt dịch viêm khớp dạng thấp tiết mức globulin miễn dịch Một số số yếu tố dạng thấp, đa số thuộc nhóm IgG, số thuộc nhóm IgM Các globulin miễn dịch màng hoạt dịch tiết tham gia tạo nên phức hợp miễn dịch, phát phương pháp khác nhau, máu dịch khớp; dường dịch khớp có nồng độ cao huyết Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokine Vai trò cytokine tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokine trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các cytokine hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokine khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ … tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào trên, đến lượt giải phóng loạt enzyme collagenase, stromelysin, elastase … gây hủy hoại sụn khớp, xương Các cytokine tế bào lympho T tiết hoạt hóa tế bào nội mơ mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm đến lượt lại giải phóng cytokine khác … Hậu trình hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hóa, dính biến dạng khớp Cơ chế bệnh sinh VKDT Yếu tố nhiễm khuẩn: có số giải thuyết cho rằng, số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh Mặc dù vài nghiên cứu tìm thấy số chứng vai trò virus Epstein-Barr virus, Parvo virus, Lenti virus, Rubella virus … vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột, song chưa có xác tác nhân nhiễm khuẩn chứng minh Các yếu tố ảnh hưởng: Giới: bệnh VKDT, tỷ lệ nữ cao nam giới Sự chênh lệch giảm đôi chút theo tuổi Yếu tố di truyền: từ lâu người ta nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình Nhiều nghiên cứu cha mẹ người mắc bệnh VKDT cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao đến lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, tất nghiên cứu khẳng định phù hợp Một nghiên cứu lớn hàng ngàn cặp sinh đôi Phần Lan (1986) cho thấy phù hợp 12% cặp sinh đôi đồng hợp tử 3,5% cặp dị hợp tử Điều cho thấy có tương tác yếu tố di truyền không di truyền Trong năm gần có nhiều cơng trình nghiên cứu nói lên mối liên quan bệnh VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA, điều chứng tỏ yếu tố di truyền bệnh Tỷ lệ kháng nguyên DR4 tăng rõ nét nhóm bệnh nhân VKDT huyết dương tính: 50 - 60% 15 – 25% nhóm chứng Nguy tương đối kết hợp với DR4 – 12% người da trắng Cũng có kết hợp người Nhật, người da đen người châu Mỹ la tinh Một số nghiên cứu khác lại cho thấy có mối liên quan với HLA DR1 Cuối cùng, khơng có mối liên quan theo kết nghiên cứu chủng tộc Ấn, Hy Lạp, Bắc Ý, Thái Chưa có nghiên cứu người Việt Nam mối liên hệ nhóm HLA nguy mắc bệnh VKDT Nói chung, DR4 dường xuất thường 10 xuyên thể nặng: tỷ lệ DR4 cao bệnh nhân có yếu tố dạng thấp rõ, có hạt da, có tổn thương viêm mạch, có tổn thương phổi hội chứng Felty Nhiều cơng trình cho thấy bệnh nhân mang DR4 Dw4 thường biểu tổn thương bào mòn xương người không mang yếu tố này… Human Parvovirus B19 Năm 1974, Cossart xác định Human Parvovirus B19 (PB19) đánh giá xét nghiệm kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B[28] B19 mô tả độc lập Nhật Bản năm sau virus “Nakatani”, xét nghiệm chứng minh hai loại virus giống hệt nhau[29] Trải qua nhiều thập kỷ nghiên cứu mối liên quan human parvovirus B19 với bệnh nhiễm trùng phát ban trẻ em, với bệnh máu hồng cầu hình liềm, với nhóm bệnh tự miễn, nhiễm trùng ban đỏ, viêm khớp dạng thấp…B19 gây tình trạng bệnh lý đa dạng lâm sàng nhiều quan viên gan, ban đỏ nhiễm trùng (erythema infectiosum), phù bào thai (hydrops fetalis), tan máu nặng (aplastic crisis) bệnh nhân rối loạn tan máu mạn tính thiếu máu mạn tính (chronic anaemia) bệnh nhân ức chế miễn dịch bệnh nhân leukaemia, viêm khớp (đau khớp gặp 8% trẻ nhiễm 80% người lớn), viêm tim, viêm mao mạch, viêm cầu thận, rối loạn hệ thống thần kinh, thiếu máu bẩm sinh [24].[30] Mối liên quan Parvovirus B19 với số bệnh Mối liên quan nhiễm virus B19 bệnh khớp đề cấp có mối liên quan với khởi phát bệnh khớp cấp tính [31-33] Ở trẻ em bị ban đỏ nhiễm trùng tỷ lệ đau khớp khoảng 10%, nghiên cứu gần cho thấy 19% trẻ em bị viêm khớp gần khởi phát cho thấy chứng nhiễm B19 Trong đau khớp viêm khớp biểu 18 Sơ đồ cấu trúc phiên mã B19 *Nguồn: theo D Heegaard (2002) Sự đa dạng kiểu gen virus B19 thấp khác 1-2% trình tự nucleotid Hiện nay, ba kiểu gen riêng biệt B19 xác định khác lớn 10% trình tự xếp nucleotide [17] Kiểu gen cho kiểu gen phổ biến tồn giới, kiểu gen báo cáo bệnh nhân từ số nước châu Âu, Mỹ Brazil [14], [15], [16] Kiểu gen phát bệnh nhân từ Pháp Brazil, máu người cho máu [16], [17], [18] Tại Việt Nam theo nghiên cứu Nguyễn Lĩnh Toàn cộng phân tích gen nhiễm B19 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B Việt Nam Khi phân tích kiểu gen 49 trình tự gen vùng NS1/VP1 hai vùng mã hóa NS1-VP1/VP2 thấy có kiểu gen phân bố Việt Nam với ưu kiểu gen 47/49 (chiếm 96%) kiểu gen 2/49 (chiếm 4%), kiểu gen chưa xác định Kiểu gen phân loại thành hai phân nhóm B19-1A B19-1B [19], [20] với khác biệt nucleotid ước tính > 5% nhóm, hình thành ngành khác 19 Tỷ lệ khác axit amin nhóm B19-1A B19-1B > 2% [19] 1.2.2 Sự nhân lên B19 B19 nhân lên tế bào tóm tắt hình 1.4 Sau bám (attachment) xâm nhập (penetration) vào tế bào đích, B19 loại bỏ protein vỏ (uncoating), gen DNA-B19 di chuyển vào nhân tế bào, sau phiên mã (transcription) tạo thành mRNA, vận chuyển bào tương dịch mã (translation) tạo protein, tiếp đến đóng gói (assembly) thành hạt virus (virions), cuối phá vỡ tế bào đích giải phóng khỏi tế bào hồn thành chu trình nhân lên B19 Bám vào vật chủ Xâm nhập vào tế bào đích Loại bỏ lớp vỏ DNA virus B19 di chuyển vào nhân tế bào Phiên mã Dịch mã Tạo virus Phá vỡ tế bào đích Hình 1.4 Sơ đồ nhân lên giải phóng B19 tế bào đích *Nguồn: Theo D Heegaard (2002) [11] 1.2.3 Các tế bào đích B19 B19 có khoảng tế bào đích hẹp cho phép virus xâm nhập, nhân lên gây bệnh bao gồm tế bào tiền thân dòng hồng cầu, B19 chủ yếu nhân 20 lên tủy xương, tế bào mẹ dòng hồng cầu BFU-E (erythroid burst forming units), CFU-E (erythroid colony forming units) nguyên hồng cầu (erythroid precursor cells) B19 có khả gắn với thụ thể kháng nguyên nhóm máu P (P-blood group antigen, globoside, tetra-hexoseceramide) tế bào Vì vậy, tế bào có kháng ngun P tế bào đích B19 Kháng nguyên P tìm thấy nguyên hồng cầu, hồng cầu lưới, mẫu tiểu cầu tế bào nội mô, tế bào tim phôi thai, nguyên bào gan, tế bào thận, tế bào tua Tuy nhiên, tất tế bào biểu kháng nguyên P cho phép B19 nhân lên tạo thành sản phẩm virus mà bị chặn lại tế bào nguyên hồng cầu Tuy nhiên, thụ cảm thể cho phép B19 xâm nhập vào tế bào đích [11], [21] Trong tế bào, B19 nhân lên nhiều lần trước giải phóng, phá vỡ tế bào lan tràn thể 1.2.4 Dịch tễ học Đường lây nhiễm B19: Đường lây nhiễm B19 qua đường hô hấp, từ mẹ sang con, đường máu [22], ghép tạng trường hợp người nhiễm B19 mà chưa có triệu chứng lâm sàng Sự lây thường xảy người gia đình có người nhiễm virus B19, người chăm sóc người bị bệnh trường học Trong trường học gia đình nhiễm B19 gây bệnh ban đỏ nhiễm trùng khoảng 50% trẻ em 20-30% giáo viên Những đối tượng có nguy có cao nhiễm B19 thường gặp người có tiếp xúc gần gũi với trẻ em, nhân viên chăm sóc y tế nội trợ (9%), phụ nữ làm việc mơi trường khác có nguy thấp khoảng 4% [11] Nồng độ virus cao 1013 copies/ml tìm thấy máu người khơng có triệu chứng thời gian đầu thời kỳ cấp tính Có nhiều báo cáo lây truyền từ chế phẩm máu, nguy lây nhiễm từ sản phẩm máu điều chế từ đơn vị máu người cho riêng biệt khối hồng cầu thấp nhiên chế phẩm máu sản xuất từ 21 nhiều đơn vị máu riêng lẻ khối tiểu cầu, khối huyết tương tỷ lệ dương tính DNA - B19cao lây nhiễm tương quan với nồng độ cao B19 Thời gian lây nhiễm: Tỷ lệ lây nhiễm B19 biến đổi theo mùa, xảy chủ yếu tháng cuối mùa đông đầu mùa xuân Tỷ lệ lây nhiễm tăng lên theo chu kỳ dịch 3-4 năm/lần, thể gia tăng số lượng trẻ em bị ban đỏ nhiễm trùng bất sản hồng cầu gây thiếu máu mạn tính cộng đồng Số lượng ban đỏ nhiễm trùng xảy 10% trường hợp xảy trẻ em < tuổi, 70% trường hợp xảy trẻ em từ đến 15 năm 20% trường hợp xảy bệnh nhân lớn tuổi 1.2.5 Các bệnh B19 gây B19 gây tình trạng bệnh lý đa dạng lâm sàng nhiều quan viên gan, ban đỏ nhiễm trùng (erythema infectiosum), phù bào thai (hydrops fetalis), tan máu nặng (aplastic crisis) bệnh nhân rối loạn tan máu mạn tính thiếu máu mạn tính (chronic anaemia) bệnh nhân ức chế miễn dịch bệnh nhân leukaemia, viêm khớp (đau khớp gặp 8% trẻ nhiễm 80% người lớn), viêm tim, viêm mao mạch, viêm cầu thận, rối loạn hệ thống thần kinh, thiếu máu bẩm sinh[22, 24] Nhóm bệnh phổ biến gây B19 TT Bệnh Nhóm bệnh nhân Bệnh ban đỏ nhiễm trùng Trẻ em Bệnh khớp Người trưởng thành Tan máu nặng Bệnh nhân tăng sinh hồng cầu Thiếu máu mạn tính Phù bào thai Bệnh nhân suy giảm miễn dịch tình trạng giảm miễn dịch Thai nhi 22 * Nguồn: theo Bihari (2013)[30] Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu -Nhóm bệnh: gồm 120 bệnh nhân chẩn đoán viêm khớp dạng thấp điều trị Bệnh viên quân y 103 bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987 EULAR 2010 điều trị nội trú Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên -Nhóm chứng: người hiến máu tình nguyện khỏe mạnh (60 người) 2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn - Nhóm chứng : 60 người hiến máu tình nguyện, nam giới (tân binh) có độ tuổi từ 19 – 25, cân nặng từ 48 – 80 kg - Nhóm bệnh: Các bệnh nhân chẩn đốn xác định VKDT theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Thấp Khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 và/ tiêu chuẩn Liên Hiệp Hội Thấp khớp học Châu Âu (EULAR) 2010 Hiện tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi giới Việt Nam thể biểu nhiều khớp thời gian diễn biến viêm khớp tuần: Thời gian cứng khớp buổi sáng kèo dài Viêm số 14 khớp sau; ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến phải tuần 23 Trong số khớp viêm có khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay Có tính chất đối xứng Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết dương tính (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) X-quang điển hình khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, chất khống đầu xương) Chẩn đốn xác định: có ≥ tiêu chuẩn Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ tuần xác định thầy thuốc Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 67-72 % độ đặc hiệu 74 % bệnh nhân VKDT tiến triển Ở giai đoạn bệnh khởi phát, độ nhạy dao động từ 40 – 90% độ đặc hiệu từ 50- 90% Tiêu chuẩn EULAR 2010 Hội Liên hiệp Thấp khớp học Châu Âu Dự kiến số bệnh nhân khoảng 120 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không tự nguyện hợp tác - Phụ nữ mang thai - Bệnh nhân bị mắc bệnh kết hợp 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu -Địa điểm:Bệnh viên quân y 103 bệnh viện Trung ương Thái Nguyên -Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2018 đến 11 năm 2021 Xét nghiệm DNA-B19 phương pháp Nested PCR yếu tố đáp ứng miễn dịch khác thực môn Sinh lý bệnh học Học viện Quân Y 24 Xét nghiệm hóa sinh máu, tình trạng đạp ứng miễn dịch- hóa sinh miễn dịch, cơng thức máu Bộ mơn – Khoa Hóa sinh, Bộ mơn – Khoa Huyết học Bệnh viện Quân Y 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: - Mô tả cắt ngang có phân tích 2.3.2 Phương tiện, dụng cụ trang thiết bị nghiên cứu: - Máy dụng cụ nghiên cứu: + Máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 + Máy ly tâm + Dụng cụ: ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm, Micropipet 10µl, 100µl, 1000 µl, Eppendorf để bảo quản mẫu Hóa chất nghiên cứu: + Kít xét nghiệm DNA-B19 hãng Molecular biology + Xét nghiệm số hóa sinh, cơng thức máu hãng Bekman Coulter 2.3.3 Mẫu bệnh phẩm - Lấy máu vào buổi sáng, bệnh nhân VKDT nhóm chứng nhịn ăn sáng - Lấy ml máu tĩnh mạch cho vào ống chống đông EDTA - Ly tâm tốc độ 3000 vòng/phút phút tách huyết tương, huyết tương sau tách chia vào ống nghiệm: ống tiến hành xét nghiệm công thức máu; ống định lượng số hóa sinh ; ống định lượng B19 tương sau tách bảo quản - 800C Huyết 25 - Tất mẫu xét nghiệm DNA-B19 Xét nghiệm hóa sinh ,cơng thức máu : Xác định số WBC, HgB, CRP, Anti CCP, RF chụp X-Quang xương khớp tất bệnh nhân VKDT 2.3.4 Kỹ thuật Nested – PCR phát parvovirus DNA-B19 Xét nghiệm DNA-B19 phương pháp Nested PCR Xét nghiệm hóa sinh máu, hóa sinh miễn dịch, cơng thức máu : Định lượng WBC, HgB, CRP, ESR, Anti CCP, RF, tốc độ máu lắng (ESR), Kháng thể IgM IgG kháng nguyên B19V phát kỹ thuật ELISA huyết tương mồi đặc hiệu theo quy chuẩn, trình tự mồi B19V mơ tả Durigon et al (1993)[37] Các trình tự mồi là: F-out ATACACTGTGGTTTTATGGGCCG, R-out CCATTGCTGGTTATAACCACAGGT; F-in GAAAACTTTCCATTTAATGATGTAG, R-in CTAAAATGGCTTTTGCAGCTTCTAC PCR thực cách sử dụng Maxima Hot Start Polymerase (Thermo Scientific) theo khuyến cáo nhà sản xuất Định lượng yếu tố DNA B19V máu toàn phần, huyết thanh, kháng thể đặc hiệu B19V IgG Các mẫu máu thu thập xử lý chống đông K2EDTA thực xét nghiệm vòng sau thu thập Các mẫu máu toàn phần 0,5 ml mẫu huyết tương khoảng 0,2 ml đông lạnh bảo quản -80 ° C sử dụng để phân tích Mức độ hoạt động bệnh DAS 28; Thời gian mắc bệnh Định lượng yếu tố miễn dịch IgM, IgG 26 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu - Những số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học, phần mềm SPSS Các phương pháp tốn cơng thức sử dụng để so sánh hai số trung bình, so sánh tỷ lệ Giá trị số trình bày Mean ±SD - Xác định khác biệt dựa vào độ tin cậy p: • Chưa có ý nghĩa thống kê: Khi p > 0,05 (độ tin cậy < 95%) • Có ý nghĩa thống kê: p < 0,05: Độ tin cậy > 95,0% p < 0,01: Độ tin cậy > 99,0% p < 0,001: Độ tin cậy > 99,9 % Kết coi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 27 Chương KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo giới Phân tích số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VKDT có DNA-B19 3.2 Tình trạng nhiễm P B19 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhóm chứng - Phân tích số đặc điểm lâm sàng - Phân tích mốt số đặc điểm cận lâm ssàng - Giải trình tự gen xác định Parvovirus B19 3.3 Phân tích tình trạng đáp ứng miễn dịch chỗng virus PB19 bệnh nhân VKDT KIẾN NGHỊ BÀN LUẬN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO Glant, T.T., K Mikecz, and T.A Rauch, Epigenetics in the pathogenesis of rheumatoid arthritis BMC Med 2014 Feb 26;12:35 doi: 10.1186/1741-7015-12-35 Lan, N.T.N., Viêm khớp dạng thấp Nhà xuất y học, 2017 6: p 107-122 Blumel, J., et al., Parvovirus B19 - Revised Transfus Med Hemother, 2010 37(6): p 339-350 Takahashi, Y., et al., Human parvovirus B19 in rheumatoid arthritis Int Rev Immunol, 1998 17(5-6): p 309-21 Kozireva, S.V., et al., Incidence and clinical significance of parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol, 2008 35(7): p 1265-70 Heegaard, E.D and K.E Brown, Human parvovirus B19 Clin Microbiol Rev, 2002 15(3): p 485-505 Servant-Delmas, A and F Morinet, Update of the human parvovirus B19 biology Transfus Clin Biol, 2016 23(1): p 5-12 Sasaki and Takahashi, Human parvovirus B19 and rheumatoid arthritis Article in International Reviews of Immunology, 2007(200711-29) Hsu, T.C., et al., Increased expression and secretion of interleukin-6 in human parvovirus B19 non-structural protein (NS1) transfected COS-7 epithelial cells Clin Exp Immunol, 2006 144(1): p 152-7 10 Matsunaga, Y., et al., Low prevalence of antibody to human parvovirus B19 in Singapore Epidemiol Infect, 1994 113(3): p 537-40 11 Watanabe, T and H Kawashima, Acute encephalitis and encephalopathy associated with human parvovirus B19 infection in children World J Clin Pediatr, 2015 4(4): p 126-34 12 Ivanova, S.K., et al., Insights into epidemiology of human parvovirus B19 and detection of an unusual genotype variant, Bulgaria, 2004 to 2013 Euro Surveill, 2016 21(4): p 1560-7917 13 Iwalokun, B.A., et al., A study on the association between parvovirus B19 infection, serum tumour necrosis factor and C-reactive protein levels among Nigerian patients with sickle cell anaemia Singapore Med J, 2012 53(11): p 726-31 29 14 Siritantikorn, S., et al., The prevalence and persistence of human parvovirus B19 infection in thalassemic patients Asian Pac J Allergy Immunol, 2007 25(2-3): p 169-74 15 Yuichi Takahashi, et al., Human parvovirus B19 as a causative agent for rheumatoid arthritis PNAS, 1998 14: p 8227-8232 16 Peterlana, D., et al., The presence of parvovirus B19 VP and NS1 genes in the synovium is not correlated with rheumatoid arthritis J Rheumatol, 2003 30(9): p 1907-10 17 Yueh-Sheng Chen and S.-N.L Pei-Hsi Chou, Wen-Chan Tsai, KueiHsiang Lin, Kun-Bow Tsai, Jeng-Hsien Yen and Hong-Wen Liu, Parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis in Taiwan The Journal of Rheumatology, 2006 33(5): p 887-891 18 Mohammed I ELsedig, et al., Seroprevalence of Human Parvovirus B19 Antibodies among Sudanese Patients with Rheumatoid Arthritis American Journal of Ethnomedicine, 2014 1(No 6) 19 Milda Naciute, et al., Frequency and significance of parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis Journal of Genneral Virology, 2016 97: p 3302-3312 20 Naciute, M., et al., Parvovirus B19 infection modulates the levels of cytokines in the plasma of rheumatoid arthritis patients Cytokine, 2017 96: p 41-48 21 Tono, T., An adult case of human parvovirus B19 infection developed ACPA-positive rheumatoid arthritis Modern Rheumatology Case Reports, 2018 22 Toan, N.L., et al., Phylogenetic analysis of human parvovirus B19, indicating two subgroups of genotype in Vietnamese patients J Gen Virol, 2006 87(Pt 10): p 2941-9 23 Toan, N.L., et al., Co-infection of human parvovirus B19 in Vietnamese patients with hepatitis B virus infection J Hepatol, 2006 45(3): p 361-9 24 Toan, N.L., et al., Co-infection of human parvovirus B19 with Plasmodium falciparum contributes to malaria disease severity in Gabonese patients BMC Infect Dis, 2013 13(375): p 1471-2334 25 Neal S Young, M.D and M.D Kevin E Brown, Review Article The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, 2004(Mechanisms of disease Parvovirus B19): p 586-596 30 26 Erik D Heegaard and K.E Brown, Human Parvovirus B19 American Society for Microbiology, ed C.M REVIEWS Vol 15 2002, American Society for Microbiology 27 Muhlemann, B., et al., Ancient human parvovirus B19 in Eurasia reveals its long-term association with humans Proc Natl Acad Sci U S A, 2018 2(1804921115): p 1804921115 28 Cossart, Y.E., et al., Parvovirus-like particles in human sera Lancet, 1975 1(7898): p 72-3 29 Summers, J., S.E Jones, and M.J Anderson, Characterization of the genome of the agent of erythrocyte aplasia permits its classification as a human parvovirus J Gen Virol, 1983 64(Pt 11): p 2527-32 30 Chhagan Bihari, et al., Parvovirus B19 associated hepatitis Hepatitis Research and Treatment, 2013(472027) 31 White, D.G., et al., Human parvovirus arthropathy Lancet, 1985 1(8426): p 419-21 32 Dijkmans, B.A., et al., Human parvovirus B19 DNA in synovial fluid Arthritis Rheum, 1988 31(2): p 279-81 33 Tyndall, A., W Jelk, and H.H Hirsch, Parvovirus B19 and erosive polyarthritis Lancet, 1994 343(8895): p 480-1 34 Kakurina, N., et al., Use of exploratory factor analysis to ascertain the correlation between the activities of rheumatoid arthritis and infection by human parvovirus B19 Medicina (Kaunas), 2015 51(1): p 18-24 35 Page, C., et al., Human parvovirus B19 and autoimmune diseases Review of the literature and pathophysiological hypotheses J Clin Virol, 2015 72: p 69-74 36 Naciute, M., et al., Increased Numbers of CD4(+)CD25(+) and CD8(+)CD25(+) T-Cells in Peripheral Blood of Patients with Rheumatoid Arthritis with Parvovirus B19 Infection In Vivo, 2017 31(2): p 181-185 37 Durigon, E.L., et al., Multiple primer pairs for polymerase chain reaction (PCR) amplification of human parvovirus B19 DNA J Virol Methods, 1993 44(2-3): p 155-65 31 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Dịch tễ học VKDT 1.1.2.Nguyên nhân VKDT 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .7 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 12 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 15 1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VKDT 16 1.2 Human Parvovirus B19 .17 1.2.1 Cấu trúc B19 .17 1.2.2 Sự nhân lên B19 .19 1.2.3Các tế bào đích B19 19 1.2.4Dịch tễ học 20 1.2.5Các bệnh B19 gây 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu .24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: .24 2.3.2 Phương tiện, dụng cụ trang thiết bị nghiên cứu: .24 2.3.3Mẫu bệnh phẩm .24 32 2.3.4Kỹ thuật Nested – PCR phát parvovirus DNA-B19 25 2.3.5Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 3.2 Tình trạng nhiễm P B19 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhóm chứng .27 3.3 Phân tích tình trạng đáp ứng miễn dịch chỗng virus PB19 bệnh nhân VKDT .27 KIẾN NGHỊ 27 BÀN LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 28 ... trạng nhiễm parvovirus B19 đáp ứng miễn dịch bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mục tiêu: Nghiên cứu tỉ lệ nhiễm Parvovirus B19 bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp Đánh giá tình trạng đáp ứng miến dịch chống... có nghiên cứu Human Parvovirus B19 tình trạng nhiễm virus B19 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tác động bệnh nhân VKDT Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình trạng nhiễm. .. virus bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. 1Bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Dịch tễ học VKDT Viêm khớp dạng thấp bệnh tự miễn dịch, viêm mạn tính tổ chức liên kết màng hoạt dịch,