BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ BÍCH DIỆP NGHI£N CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU THUậT THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI V TH BCH DIP NGHIÊN CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU THUậT THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mã số: 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Thị Hải Vân HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa .3 1.2 Một số đặc điểm bệnh thơng sàn nhĩ thất tồn .3 1.2.1 Đặc điểm phôi thai học 1.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu .4 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 1.2.4 Phân loại 1.2.5 Điều trị 1.2 Đặc điểm số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn phần 1.2.1 Hệ thống dẫn truyền xung động tim9 1.2.2 Một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ:11 11 1.3 Một số yếu tố nguy gây rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa bệnh nhân TSNT toàn 20 1.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TSNT toàn giới Việt Nam 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu .26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: .26 2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 27 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .27 2.3.4 Các biến nghiên cứu 28 2.3.5 Các biến số cho mục tiêu 29 2.4 Xử lý số liệu 31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 33 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi cân nặng: 33 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp: 34 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim trước phẫu thuật 35 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương điện tâm đồ: .35 3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo kích thước lỗ thơng liên nhĩ: 36 3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo kích thước lỗ thông liên thất: 36 3.1.8 Phân bố theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật: 36 3.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất 37 3.2.1 Tỷ lệ chung rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa thơng sàn nhĩ thất tồn .37 3.2.2 Tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật: .37 3.3 Diễn biến điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất 38 3.3.1 Thời gian xuất rối loạn nhịp 38 3.3.2 Thời gian tồn rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật: 38 3.3.3 Sự tái phát rối loạn nhịp tim 39 3.3.4 Ảnh hưởng rối loạn nhịp tim lên huyết động: 40 3.3.5 Diễn biến điều trị rối loạn nhịp tim: 41 3.4 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn trẻ em 42 3.4.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở theo tuổi, cân nặng 42 3.4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ suy tim mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật .43 3.4.3 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ thông liên thất lỗ thông liên nhĩ 43 3.4.4 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ hai nhóm có rối loạn nhịp không rối loạn nhịp 44 3.4.5 Mối liên quan xuất rối loạn nhịp tình trạng điện giải – toan kiềm .45 3.4.6 Mối liên quan xuất rối loạn nhịp sử dụng thuốc vận mạch: .45 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 4.1.1 Giới .46 4.1.2 Tuổi phẫu thuật .46 4.1.3 Cân nặng phẫu thuật 46 4.1.4 Dị tật bẩm sinh phối hợp kèm theo .46 4.1.5 Mức độ suy tim trước phẫu thuật 46 4.1.6 Mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật 46 4.1.7 Kích thước lỗ TLT lỗ TLT trước phẫu thuật .46 4.1.8 Thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 46 4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật vá thông liên thất .46 4.2.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim nói chung 46 4.2.2 Tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3 Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3.1 Thời gian xuất rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3.2 Thời gian tồn rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3.3 Sự tái phát rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3.4 Diễn biến điều trị 46 4.3.5 Diễn biến kết điều trị lúc viện 46 4.4 Các yếu tố làm xuất rối loạn nhịp sau phẫu thuật thơng sàn nhĩ thất tồn 46 4.4.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi cân nặng 46 4.4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo dị tật bẩm sinh phối hợp 46 4.4.3 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo mức độ suy tim mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật 46 4.4.4 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo kích thước lỗ thơng liên thất thơng liên nhĩ ban đầu 47 4.2.5 Tương quan thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ với rối loạn nhịp tim 47 4.2.6 Tương quan tình trạng sử dụng thuốc vận mạch với rối loạn nhịp tim 47 4.2.7 Tương quan tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm rối loạn nhịp tim 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi cân nặng 33 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ suy tim trước phẫu thuật .35 Tỷ lệ bệnh nhân theo tổn thường điện tâm đồ 35 Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước lỗ thơng liên nhĩ .36 Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước lỗ thơng 36 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng ALĐMP .36 Thời gian xuất rối loạn nhịp sau phẫu thuật 38 Thời gian xuất loại rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở 38 Thời gian tồn rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 38 Thời gian tồn loại rối loạn nhịp tim 39 Các trường hợp tái phát rối loạn nhịp 40 Tỷ lệ rối loạn huyết động loại loạn nhịp .40 Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo loại rối loạn nhịp 41 Bảng 3.13 Kết điều trị bệnh nhân có rối loạn nhịp 41 Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 42 Bảng 3.15 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo cân nặng 42 Bảng 3.16 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ suy tim trước phẫu thuật .43 Bảng 3.17 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật 43 Bảng 3.18 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ TLT 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ rối loạn nhịp theo kích thước lỗ TLN 44 Bảng 3.20 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ nhóm có rối loạn nhịp nhóm khơng có rối loạn nhịp 44 Bảng 3.21 Tương quan rối loạn nhịp tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm 45 Bảng 3.22 Tương quan rối loạn nhịp tim tình trạng sử dụng thuốc vận mạch 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo giới 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi phẫu thuật 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng phẫu thuật 34 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp .34 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thơng sàn nhĩ thất tồn 37 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim 37 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 39 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TSNT Thông sàn nhĩ thất ĐMC Động mạch chủ ĐRTP Đường thất phải ECMO Trao đổi oxy qua màng thể (Extracoporeal Membrain Oxygenator) TLN Thông liên nhĩ Pace Đặt máy tạo nhịp tạm thời SVT Nhịp nhanh thất TLT Thông liên thất TTT Thổi tâm thu ĐẶT VẤN ĐỀ Thông sàn nhĩ thất bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 4-5% khuyết tật tim bẩm sinh đứng hàng thứ số bệnh tim bẩm sinh khơng tím có luồng thơng trái phải [1] Trung bình 10.000 trẻ sinh có 3-4 trẻ chẩn đốn mắc bệnh thông sàn nhĩ thất [2] Tuy nhiên đến năm 1954, Lillehei cộng người phẫu thuật thành công trường hợp thông sàn nhĩ thất đầu tiên, tiếp sau Kirklin vào năm 1955 Tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao, lên tới 50% Trong biến chứng thường gặp sau phẫu thuật block nhĩ thất hoàn toàn, hở van lá, hẹp đường thất trái nặng Ngày nay, phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn thực nhiều nơi giới đạt kết khả quan Tại bệnh viện Nhi Trung ương, phẫu thuật TSNT toàn thực từ năm 2009 đến có nhiều tiến Cùng với phát triển kỹ thuật y học, đặc biệt phẫu thuật tim mở đem lại hội cứu sống cho trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh Tuy nhiên vấn đề hồi sức sau phẫu thuật gặp nhiều khó khăn cân nặng phẫu thuật có xu hướng hạ thấp, tình trạng tăng áp phổi nặng, phối hợp thêm hội chứng Down, đặc biệt nguy rối loạn nhịp sau phẫu thuật lớn Việc phát điều trị sớm rối loạn nhịp sau phẫu thuật TSNT toàn quan trọng giúp làm giảm tỷ lệ tử vong thời gian nằm hồi sức Trên giới có số nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở nói chung có nghiên cứu riêng rối loạn nhịp sau phẫu thuật sửa chữa TSNT toàn Ở Việt Nam nghiên cứu rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở trẻ em chưa có nghiên cứu xác định yếu tố liên quan để dự báo rối loạn nhịp bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa thơng sàn nhĩ thất tồn Do tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ mô tả diễn biến loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn trẻ em 43 3.3.5 Diễn biến điều trị rối loạn nhịp tim: Bảng 3.12 Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo loại rối loạn nhịp: Phương pháp điều trị Loại rối loạn nhịp Tự Dùng Đặt Shock Thuốc khỏi thuốc pace điện + Pace Thuốc + Không Shock điều trị điện đặc hiệu Tổng Tổng Nhận xét: Bảng 3.13 Kết điều trị bệnh nhân có rối loạn nhịp Kết Về nhịp xoang hồn tồn Block nhĩ thất cấp Còn tồn Block nhĩ thất cấp rối loạn Block nhĩ thất cấp nhịp Nhịp nhanh kịch phát thất Nặng xin tử vong rối loạn nhịp Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % 44 3.4 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn trẻ em 3.4.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở theo tuổi, cân nặng Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Rối loạn Không rối loạn nhịp tim nhịp tim Tổng Tỷ lệ % < tháng tháng đến≤ 1tuổi Tổng Trung bình (tháng) Nhận xét: Bảng 3.15 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo cân nặng Cân nặng ≤ 3kg kg đến ≤ kg > kg Tổng Trung bình (kg) Nhận xét: Rối loạn Khơng có rối nhịp tim loạn nhịp Tổng Tỷ lệ % 45 3.4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ suy tim mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật Bảng 3.16 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ suy tim trước phẫu thuật Mức độ suy tim Tổng Loạn nhịp Tổng Tỉ lệ % Nhận xét: Bảng 3.17 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật ALĐMP < 25 mmHg 25-45 mmHg 45-65 mmHg > 65 mmHg Tổng Nhận xét: Loạn nhịp Tổng Tỉ lệ % 3.4.3 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ thơng liên thất lỗ thơng liên nhĩ Bảng 3.18 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ TLT Kích thước lỗ thơng Nhỏ Trung bình Lớn Tổng Nhận xét: Loạn nhịp Tổng Tỉ lệ % Bảng 3.19 Tỷ lệ rối loạn nhịp theo kích thước lỗ TLN Kích thước lỗ thơng Nhỏ Trung bình Lớn Tổng Nhận xét: Loạn nhịp Tổng Tỉ lệ % 46 3.4.4 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ hai nhóm có rối loạn nhịp không rối loạn nhịp Bảng 3.20 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ nhóm có rối loạn nhịp nhóm khơng có rối loạn nhịp Chỉ số (phút) Không loạn nhịp Thời gian phẫu thuật Thời gian chạy tuần hoàn thể Thời gian kẹp ĐMC Nhận xét: Có loạn nhịp p 47 3.4.5 Mối liên quan xuất rối loạn nhịp tình trạng điện giải – toan kiềm Bảng 3.21 Tương quan rối loạn nhịp tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm Rối loạn nhịp tim Yếu tố n Không rối loạn nhịp tim % n % Sốt Toan máu nặng Tăng K+ > 5,5mmol/L Hạ K+ < 3,5mmol/L Tăng Ca++ > 1,5 mmol/L Hạ Ca++ < 0,7 mmol/L Tăng Na+ > 150mmol/L Hạ Na+ < 130mmol/L Tăng Mg+ >1,1mmol/L Hạ Mg+ 65 - Tình trạng hẹp đường thất trái: (1) Có (2) Không - Phân suất tống máu thất trái(EF): 1.2 Biến số liên quan tới trình phẫu thuật: Chẩn đoán trước mổ: Chẩn đoán sau mổ: Phương thức phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: (phút) 10 Thời gian chạy máy CEC: (phút) 11 Thời gian cặp động mạch chủ : (phút) 12 Thời gian ngừng tuần hồn: (phút) 13 Sốc điện : (1) Có số lần… (2) Khơng 14 Chạy máy lại: (1) Có (2) Khơng 1.2 Biến số liên quan tới q trình sau phẫu thuật: Thời gian thở máy sau phẫu thuật: Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật : (giờ) (ngày) (ngày) Sốt Ngày < 38 độ 38 – 39 độ Trên 39 độ Thuốc vận mạch: Thuốc 0h Milrinon (mcg/kg/m) Adrenalin (mcg/kg/m) Noradre (mcg/kg/m) Dopamin (mcg/kg/m) Dobutamin (mcg/kg/m) Vassopresin 6h 12h 18h 24h 30h 36h 42h 48h (mcg/kg/m) Tổng số thuốc VIS Xét nghiệm 0h 6h 12h 24h 30h 36h 42h 48h Ph Hct Lactat Ca Na K Mg Siêu âm tim sau phẫu thuật: - Kích thước buồng tim: kích thước thất phải thời kì tâm trương kích thước thất trái thời kì tâm trương - Mức độ hở van nhĩ thất: Khơng Có(Nhẹ/vừa/nặng) - Mức độ TALĐMP: (1) < 25 (2) 25-45 (3) 45-65 (4) > 65 - Tình trạng hẹp đường thất trái: có khơng - Shunt tồn lưu sau phẫu thuật: Shunt tồn lưu TLT shunt tồn lưu TLN Khác - Phân suất tống máu sau phẫu thuật: III Tình hình rối loạn nhịp tim: Dạng rối loạn nhịp: Thời gian xuất hiện: (1) < 6h (2) 6h - 24h (3) 24h - 48h (4) ≥ 48h Thời gian tồn : (1) < 24h (2) 24h – 48h (3) ≥ 48h Tình trạng rối loạn huyết động: Có Khơng Xử trí: (1) Tự khỏi (2) Dùng thuốc (a) Cordarone (b) Lidocain (c) Thuốc khác: (3) Đặt pace (a) Tạm thời (b) Vĩnh viễn (4) Shock điện: Liều… (a) Đồng (b) Khơng đồng (5) Điều trị khác: (hạ nhiệt độ,an thần,điều chỉnh điện giải) 6.Kết điều trị: (1) Về nhịp xoang (2) Còn rối loạn nhịp (3) Tử vong Sự tái phát rối loạn nhịp tim: (1) Có (2) Khơng Số lần tái phát:………………………………………… Lần 2: Chẩn đốn: ……………………………… Khoảng cách với lần 1: (1) < 6h (2) – < 24h (3) 24 – < 48h (4) ≥ 48h Thời gian tồn tại: (1) < 24h (2) 24 – < 48h (3) ≥ 48 h Xử trí : …………………………………… Kết quả:………………………………………………… Lần 3: Chẩn đoán :……………………………… …… Khoảng cách với lần 2: (1) < 6h (2) – < 24h (3) 24 – < 48h (4) ≥ 48h Thời gian tồn tại: (1) < 24h (2) 24 – < 48h (3) ≥ 48 h Xử trí : ………………………………… Kết quả:………………………………………………… Lần 4: Chẩn đoán: …………… …………………… Khoảng cách với lần 3: (1) < 6h Thời gian tồn tại: (1) < 24h (2) – < 24h (3) 24 – < 48h (4) ≥ 48h (2) 24 – < 48h (3) ≥ 48 h Xử trí : …………………………………… Kết quả:……………………………………… ... loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở nói chung có nghiên cứu riêng rối loạn nhịp sau phẫu thuật sửa chữa TSNT toàn Ở Việt Nam nghiên cứu rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở trẻ em chưa có nghiên cứu. .. báo rối loạn nhịp bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa thông sàn nhĩ thất tồn Do chúng tơi tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thơng sàn nhĩ thất tồn trẻ em Bệnh. .. loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3 Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3.1 Thời gian xuất rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46 4.3.2 Thời gian tồn rối loạn nhịp tim