BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG THỊ THANH THẢO NGHIªN CứU KếT QUả ĐIềU TRị CYCLOSPORIN A TRêN BệNH NHÂN VIêM MàNG Bồ ĐàO NặNG CNG LUN VN THC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRNG TH THANH THO NGHIêN CứU KếT QUả ĐIềU TRị CYCLOSPORIN A TRêN BệNH NHÂN VIêM MàNG Bồ ĐàO NặNG Chuyờn ngnh: Nhón khoa Mó s: 60720157 CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Trọng Văn TS Vũ Tuấn Anh HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BANC Bệnh án nghiên cứu BMST Biểu mô sắc tố BN Bệnh nhân CMHQ Chụp mạch huỳnh quang ĐNT Đếm ngón tay ĐT Điều trị MBĐ Màng bồ đào MM Mống mắt ST Sáng tối TL Thị lực TTT Thể thủy tinh VKH Vogt-Koyanagi-Harada THA Tăng huyết áp BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể VMBĐ Viêm màng bồ đào ADR Advese Drug Reaction: Phản ứng phụ thuốc ERM Epiretinal membrane: màng trước võng mạc MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng bồ đào bệnh mắt phổ biến, thường có tổn thương nặng nề, nhiều biến chứng, hay tái phát, khó xác định nguyên nhân, nhiều trường hợp dẫn đến mù lòa Nguy hiểm nhóm viêm màng bồ đào nặng hay VMBĐ khó điều trị bao gồm trường hợp VMBĐ tiến triển đe dọa đến thị giác không nguyên nhân nhiễm trùng, điều trị thông thường với corticosteroid thuốc chống viêm khác khơng có kết gây tác dụng phụ khiến bệnh nhân không tiếp tục điều trị [1],[2],[10] Hiện Việt Nam giới thuốc ức chế miễn dịch/ gây độc tế bào định để điều trị trường hợp Viêm màng bồ đào “nặng - khó điều trị” Trong có Cyclosporin A - hợp chất thấy tự nhiên nấm đất sinh So với corticosteroid thuốc ức chế miễn dịch/gây độc tế bào khác thuốc có tác dụng đặc hiệu nhiều lên chức miễn dịch Vì có tác dụng ức chế hoạt hóa tuyển mộ tế bào T nên khơng gây ung thư biến chứng trầm trọng thuốc gây độc tế bào khác Các tác giả giới thực nhiều nghiên cứu chứng minh ứng dụng cyclosporin A bệnh lý cụ thể đưa nhận xét định Cyclosporin A cứu cánh nhiều trường hợp đặc biệt trường hợp viêm màng bồ đào nặng - mạn tính, tái phát nhiều lần khó điều trị với Corticosteroid không đáp ứng tác dụng phụ dung nạp Tại Việt Nam có trường hợp lâm sàng sử dụng cyclosporine hiệu chuyên khoa khác xương khớp hay huyết học, nhãn khoa có vài báo cáo ca bệnh Nhưng chưa có nghiên cứu việc sử dụng cyclosporin A nên bác sỹ Nhãn khoa Việt nam chưa có nhiều hiểu biết tác dụng thuốc hiệu thuốc điều trị viêm màng bồ đào nặng - mạn tính, khó điều trị Để hiểu biết thêm tác dụng thuốc hiệu thuốc điều trị bệnh, tiến hành: “Nghiên cứu kết điều trị cyclosporin A bệnh nhân viêm màng bồ đào nặng” Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm MBĐ nặng Đánh giá kết điều trị tác dụng không mong muốn thuốc cyclosporin A bệnh nhân viêm viêm màng bồ đào nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào Màng bồ đào gồm ba phần mống mắt, thể mi hắc mạc Trong mống mắt thể mi gọi màng bồ đào trước hắc mạc gọi màng bồ đào sau 1.1.1 Mống mắt Mống mắt có hình đồng xu thủng Mặt trước giới hạn phía sau tiền phòng, có màu nâu, xanh hay đen tuỳ theo chủng tộc Mặt sau mống mắt có mầu nâu sẫm đồng giới hạn trước hậu phòng Ở mống mắt có lỗ tròn gọi đồng tử Về mơ học mống mắt gồm lớp chính: - Lớp nội mơ - Lớp đệm - Lớp biểu vai trò mống mắt điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc thơng qua việc thay đổi kích thước đồng tử 1.1.2 Thể mi Thể mi phần nhô lên màng bồ đào nằm mống mắt hắc mạc Vai trò thể mi điều tiết giúp mắt nhìn rõ vật gần tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương tua mi Về tổ chức học, từ vào thể mi có lớp: - Lớp thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc - Lớp thể mi: gồm sợi trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke) hướng vòng (cơ Muller) - Lớp mạch máu: phát triển phong phú tua mi - Lớp màng kính: suốt - Lớp biểu mơ sắc tố: gồm tế bào hình trụ chứa nhiều myelin nằm lớp màng kính - Lớp biểu mơ thể mi: gồm tế bào hình trụ khơng có sắc tố phía sau gần ora serrata tế bào dài hơn, trước, gần tua mi tế bào ngắn trở thành hình lập phương - Lớp giới hạn trong: lớp 1.1.3 Hắc mạc Là màng liên kết lỏng lẻo nằm củng mạc võng mạc Hắc mạc có nhiều mạch máu tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ ni nhãn cầu biến lòng nhãn cầu trở thành buồng tối giúp hình ảnh thể rõ nét võng mạc Về tổ chức học hắc mạc gồm lớp: - Lớp thượng hắc mạc - Lớp hắc mạc danh có nhiều mạch máu - Lớp màng Bruch 1.1.4 Hàng rào máu mắt Động mạch: Có hệ thống động mạch mi ngắn sau động mạch mi dài sau Tĩnh mạch: máu từ màng bồ đào theo tĩnh mạch nhỏ dồn tĩnh mạch lớn gọi tĩnh mạch trích trùng ngồi nhãn cầu theo tĩnh mạch mắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang Bạch huyết: khơng có màng bồ đào 1.1.5 Thần kinh màng bồ đào Có loại sợi thần kinh mi dài thần kinh mi ngắn xuyên qua củng mạc cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh để vào hắc mạc 10 Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu Giác mạc Kết mạc Thể thủy tinh Dịch kính Củng mạc Hắc mạc Võng mạc Gai thị Hoàng điểm 10 Thể mi 11 Hậu phòng 12 Mống mắt 13 Tiền phòng 1.2 Bệnh viêm màng bồ đào 1.2.1 Định nghĩa viêm màng bồ đào Theo định nghĩa Catalan R.A, Nelsơn L.B (1992) [43] Viêm MBĐ tên gọi chung hình thái viêm nhiễm MBĐ Sự viêm nhiễm không giới hạn cấu trúc MBĐ mà bao gồm cấu trúc MBĐ như: dịch kính, võng mạc, mạch máu võng mạc, mơ sắc tố võng mạc, củng mạc thượng củng mạc 1.2.2 Nguyên nhân viêm màng bồ đào Theo Nussenbatt, Whit cup, Polestine (1996) [34] Nguyên nhân nhiễm trùng: - Vi khuẩn: lao, giang mai, liên cầu, não mô cầu - Virus: HIV, Herper, Rubella 31 BMI > 35: người béo phì độ III Tổng số 100 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh 3.2.1 Đặc điểm theo phân loại nguyên nhân Bảng 3.4 Đặc điểm phân loại theo nguyên nhân VMBĐ Phân loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) VHK Behcet Khó điều trị với corticoid Tổng số 100 3.2.2 Đặc điểm thị lực trước điều trị Bảng 3.5 Đặc điểm thị lực bệnh nhân trước điều trị Thị lực > 20/40 Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) ≤ >20/100- 20/40 ≤ >20/400- 20/100 ≤ >ĐNT 1m- 20/400 ≤ ST (+)- ĐNT 1m Tổng số 3.2.3 Đặc điểm nhãn áp trước điều trị 100 Bảng 3.6 Đặc điểm nhãn áp bệnh nhân trước điều trị Nhãn áp 21 mmHg Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 3.2.4 Đặc điểm triệu chứng mắt Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng mắt Triệu chứng Nhìn mờ Số BN Tỷ lệ % 32 Đỏ mắt Đau nhức mắt Kích thích chảy nước mắt 3.2.7 Đặc điểm triệu chứng thực thể khác mắt Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng thực thể mắt Triệu chứng Cương tụ rìa Dính mống mắt Đục dịch kính Gai thị phù BVM nội khoa Số BN Tỷ lệ % 33 3.2.8 Đặc điểm chụp mạch huỳnh quang Bảng 3.9 Đặc điểm phân bố chụp mạch huỳnh quang Tổn thương Giảm HQ hắc mạc kéo dài Tổn thương BMST Bong dịch VM Tăng HQ gai thị Số BN Tỷ lệ % 3.2.9 Đặc điểm OCT Bảng 3.10 Đặc điểm OCT Tổn thương Phù HĐ-VM Bong BMST Bong VM dịch Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 3.2.10 Đặc điểm siêu âm Bảng 3.11 Đặc điểm siêu âm Tổn thương Đục dịch kính Dày hắc mạc Bong võng mạc Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 3.2.11 Đặc điểm ERM-màng trước võng mạc Bảng 3.12 Đặc điểm ERM-màng trước võng mạc ERM Trước ĐT Sau tuần Sau tháng Sau tháng Màng Giả nang màng Phù võng mạc Tổng số 3.3 Đặc điểm kết điều trị 3.3.1 Diễn biến thị lực Bảng 3.13 Diễn biến thị lực trình điều trị Thị lực > 20/40 Trước ĐT Sau tuần Sau tháng Sau tháng 34 ≤ >20/100- 20/40 ≤ >20/400- 20/100 ≤ >ĐNT 1m- 20/400 ≤ ST (+)- ĐNT 1m Tổng số 3.3.2 Diễn biến nhãn áp Bảng 3.14 Diễn biến nhãn áp sau điều trị Nhãn áp < 10 mmHg 10-21 mmHg > 21 mmHg Tổng số Trước ĐT Sau tuần Sau tháng Sau tháng 3.3.3 Diễn biến Tyndall tiền phòng Bảng 3.15 Diễn biến tyndal tiền phòng sau điều trị Tyndal Trước Sau Sau Sau ĐT tuần tháng tháng 0: Khơng có tế bào viêm 1+: 10 tế bào viêm +: 10-dưới 20 tế bào viêm +: 20-30 tế bào viêm +:Tế bào viêm nhiều, đếm 3.3.4 Diễn biến bong võng mạc nội khoa Bảng 3.16 Diễn biến bong võng mạc nội khoa Điều trị Có kết Khơng có kết Tổng số Sau tuần Sau tháng 3.3.5 Đặc điểm biến chứng Bảng 3.17 Đặc điểm biến chứng Sau tháng 35 Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ ( %) Đục thủy tinh thể 3.3.6 Đặc điểm tái phát trình điều trị 3.4 Đặc điểm tính an tồn thuốc Cyclosporin A 3.4.1 Diễn biến BMI Bảng 3.18 Diễn biến BMI Thời gian BMI < 18: người gầy BMI = 18,5 - 23: người bình thường BMI = 24 - 29,9: người béo phì độ I BMI = 30 - 34,9: người béo phì độ II BMI > 35: người béo phì độ III Tổng số Trước Sau Sau Sau ĐT tuần tháng tháng 36 3.4.2 Diễn biến huyết áp Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo mức độ THA(JNC 7) Thị lực Trước ĐT Sau tuần Sau tháng Sau tháng Bình thường Tiền tăng huyết áp Tăng huyết áp độ Tăng huyết áp độ Tổng số 3.4.3 Diễn biến chức thận 3.4.4 Diễn biến nhiễm trùng hội 3.4.5 Diễn biến chức gan 37 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VMBĐ nặng điều trị cyclosporin A Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân VMBĐ nặng điều trị cyclosporin A Kết điều trị cyclosporin A bệnh nhân VMBĐ nặng 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VMBĐ nặng điều trị cyclosporin A Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân VMBĐ nặng điều trị cyclosporin A Kết điều trị Thuốc cyclosporin A bệnh nhân VMBĐ nặng DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Dẫn Cộng (2008) Nhãn khoa giản yếu, NXB Y học, Tập 1, Tr.220 – 231 Hồng Thị Hạnh (2002) Tình hình viêm màng bồ đào Viện Mắt Trung ương năm 1992 - 1996, Nội san nhãn khoa 1999, Số 2, Tr.3-7 Phùng Thị Huyền (2002) Thay đổi nhãn áp bệnh nhân viêm màng bồ đào trước điều trị khoa đáy mắt bệnh viện Mắt Trung ương Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Văn Khang (2001), Góp phần nghiên cứu hình thái viêm màng bồ đào nội sinh trẻ em, Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cự Nhẫn Naị (1972), Bệnh học màng bồ đào thủy tinh dịch, Nhãn khoa tập 1, NXB Y học, Tr.270 – 3003 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1974), Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Trọng Nhân (2006), Tuyển tập cơng trình nghiên cứu, NXB Y học, Tập 1, Tr.147 – 152 Vũ Thị Thoa (1996), Đánh giá hiệu phương pháp tiêm Gentamyxin Depersolon vào dịch kính điều trị mủ nội nhãn, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Hội nhãn khoa Mỹ (1993), Viêm nội nhãn viêm màng bồ đào, Giáo trình khoa học sở lâm sàng tập 9, người dịch: Bác sỹ Nguyễn Đức Anh 10 Dược Thư quốc gia Việt Nam (2015), Cyclosporine A, Nhà xuất Y học, Tr 156-157 11 Bonnet: Phẫu thuật viêm màng bồ đào Hội nghị bàn tròn khoa Mắt Bệnh viện Paris Ngày 15/11/1969 Bản dịch tiếng Việt Phan Đức Khâm 12 Annonier P and Brini A (1987) Contribution of cyclosporine A to the treatment of severe posterior uveitis Ophtalmol Organe Soc Francaise Ophtalmol, 1(2), 309–310 13 Nussenblatt R.B., Palestine A.G., and Chan C.C (1985) “Cyclosporine therapy for uveitis: long-term followup J Ocul Pharmacol, 1(4), 369–382 14 Quentin C.D Vogel M (1986) Cyclosporin treatment in uveitis Klin Monatsbl Augenheilkd, 188(3), 248–250 15 Fite K.V., Pardue S., Bengston L et al (1986) Effects of cyclosporine in spontaneous, posterior uveitis Curr Eye Res, 5(10), 787–796 16 Binder A.I., Graham E.M., Sanders M.D et al (1987) Cyclosporin A in the treatment of severe Behỗets uveitis Br J Rheumatol, 26(4), 285–291 17 Lee S.H., Chung H., and Yu H.G (2012) Clinical Outcomes of Cyclosporine Treatment for Noninfectious Uveitis Korean J Ophthalmol KJO, 26(1), 21–25 18 Feutren G., Bach J.F (1987) Cyclosporin and autoimmune diseases 2: Human autoimmune diseases Rev Med Interne, 8(1), 99–107 19 Graham E.M., Sanders M.D., James D.G et al (1985) Cyclosporin A in the treatment of posterior uveitis Trans Ophthalmol Soc U K, 104 ( Pt 2), 146–151 20 Mathews D., Mathews J., and Jones N.P (2010) Low-dose cyclosporine treatment for sight-threatening uveitis: Efficacy, toxicity, and tolerance Indian, J Ophthalmol, 58(1), 55–58 21 Amer Acad Ophth (1996), Intraocular Inflammation and Uveitis, Basic and Clinical Science Course, Section 9, pp.1-142 22 Amer Acad Ophth (1996), Pediatric ophthalmology and strabismus, Basic and Clinical Science Course, Section 6, pp.84 – 101 23 Anbert V., Baudet D., Baudouin Ch., et al (1997), Les uve'ites de l'enfant, J-P Boissin, B.S.O.F 24 Arruabarrena C., Munoz-Negrete F.J., Marquez C., Rebolleda G (2007), Results of nonpenetrating deep sclerectomy in inflammatory glaucoma: one year follow-up, Arch.Soc.Esp.Oftalmol.; 82(8): 483-487 25 Asbury T (1989), Diffuse Uveitis, General Ophthalmology Prentice Hall International Inc, pp 141 - 143 26 Bohigian G.M., Olk R.J (1986) Factors associatet with a poor visual resutl in endophthalmitis Am.j Ophthalmol 101: 332-341 27 Bor R.D (1993), Clinical suspected Endophthalmitis, Pdiatric Ophthamology, pp 248-250 28 Hogan L.E , Zimmerman L.E (1962), The Uveal Tract, Ophthalmic Pathology an atlas and TextBook, W.B Sauders Company, pp.344-405 29 Kanski J.J (1997), Uveitis, Clinical Ophthalmology, pp 152-200 30 Nussenblatt R.B., Whitcup S.M., Polestine A G (1996), Infection Uveitis Conditions, Uveitis, Part 4, Mosy – Year Book, pp 155 – 264 31 Nussenblatt R.B., Whitcup S.M., Polestine A G (1996), Diagnosis uveitis, Uveitis, Part 2, Mosby – Year Book, pp.51-91 32 Nussenblatt R.B., Whitcup S.M., Polestine A G (1996), Non infection Uveitis condition, Uveitis, Part 5, Mosby – Year Book, pp.365-395 33 Zhang Z., Yang P.Z., Zhou H.Y., Yu Q., Huang X.K., Li B (2005), The clinical feature, diagnosis and treatment of uveitis associated with juvenile chronic arthritis, Zhonghua Yan Ke Za Zhi; 41(4): 346-349 34 Adenis J.P., Denis F.-Lendophtalmie Ellipses, edit., Paris 1998, 159 p 35 Amer Acad Ophth (1996), Intraocular Inflammation and Uveitis, Basic and Clinical Science Course, Section 9, pp.1-142 36 Asbury T (1989), Diffuse Uveitis, General Ophthalmology Prentice Hall INternational Inc, pp 141 - 143 37 Zhang Z., Yang P.Z., Zhou H.Y., Yu Q., Huang X.K., Li B (2005), The clinical feature, diagnosis and treatment of uveitis associated with juvenile chronic arthritis, Zhonghua Yan Ke Za Zhi; 41(4): 346-349 38 Annonier P Brini A (1987), Contribution of cyclosporin A to the treatment of severe posterior uveitis, Ophtalmol Organe Soc Francaise Ophtalmol, 1(2), 309–310 39 Conti S, Kerters P (2006), The use of intravitreal corticosteroids, evidence- based and otherwise, Curr Opin Ophthalmol, 17, pp 235–244 40 Ohguro N, Sonoda K.H, Takeuchi M, Matsumura M, Mochizuki M (2012) The 2009 prospective multi-center epidemiologic survey of uveitis in Japan, Jpn J Ophthalmol, Jul 2012 41 Catalan R.A., Nelson L.B (1992), Infections and Inflammation of the eye, Pediatric ophth, pp 301 – 344 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: - Họ tên…………………………… - Số BA: - Tuổi: - Giới: - Địa chỉ: - Điện thoại: -Vào viện: II Bệnh sử: - Nghề nghiệp: 1.Nam 2.Nữ - Nguyên nhân VMBĐ: - Thời gian từ lúc xuất triệu chứng viêm MBĐ đến lúc vào viện: - Bị lần thứ: - Tiền sử sử dụng thuốc: Corticosteroid Bao nhiêu lâu (tháng) Khơng đáp ứng Có  Khơng Tác dụng phụ khơng dung nạp Có  Khơng - Bệnh phối hợp III Khám: Cơ năng: * Tại mắt: Đau nhức  ; Nhìn mờ  ; Sợ ánh sáng  ; Cảm giác ruồi bay  * Các phận khác: Tăng huyết áp  ; Bình thường ; Tiền THA; THA độ I THA độ II; THA độ III BMI Cân nặng: (kg) Chiều cao: (cm) Các triệu chứng khác Thực thể: - TL : Khơng kính: MP Có kính MT : MP MT MP MT - Nhãn áp: - Mi mắt: Sưng phù  - Kết mạc : Phù ; Cương tụ rìa ; Cương tụ toàn  - Giác mạc: Phù  ; Tủa ; Loạn dưỡng  ; Thối hóa dải băng  - Tiền phòng : - Đồng tử : Nơng ; Sâu ; Méo  Tròn  Dính  Phản xạ  Tyndal  độ Dãn  - Ánh đồng tử: - TTT: Trong  - Dịch kính : Đục tồn  Đục phần Đục khu trú  Đục tồn  Tổ chức hóa DK  Bình thường   Khơng soi  - Đáy mắt : BVM  Vị trí…… Viêm HVM  Vị trí:…… Tính chất dịch… Phù gai  Xuất huyết cạnh gai  Hoàng điểm………………………………… IV Cận lâm sàng: Siêu âm: Dịch kính: Đục ;Khơng đục ;Võng mạc; Bong VM ;Không BVM  Chụp mạch huỳnh quang: OCT: Phù hoàng điểm  Tăng huỳnh quang gai thị Bong BMST ERM: Màng  chức thận:  Bong VM dịch Giả nang màng Phù VM ure máu Creatinin máu Chức gan: V Chẩn đoán: VI Điều trị: - Thuốc sử dụng: - Theo dõi sau điều trị: - Kết sau điều trị : Nhiễm trùng hội: có khơng  Về chức thị giác: TL khơng kính MP………… MT…………… TL có kính MT……………… Tác dụng phụ thuốc: MP………… ... thuốc cyclosporin A bệnh nhân viêm viêm màng bồ đào nặng 8 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào Màng bồ đào gồm ba phần mống mắt, thể mi hắc mạc Trong mống mắt thể mi gọi màng bồ đào. .. hành: Nghiên cứu kết điều trị cyclosporin A bệnh nhân viêm màng bồ đào nặng Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm MBĐ nặng Đánh giá kết điều trị tác dụng không... phản vệ TTT - Nhãn viêm đồng cảm: - Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada 1.2.5 Điều trị viêm màng bồ đào Điều trị viêm MBĐ vấn đề khó khăn điều trị phải d a vào chẩn đoán nguyên nhân mà nhiều trường